高血压病伴发的精神障碍--掌上医讯

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概述：原发性高血压伴发的精神障碍(psychonosema caused by hypertension)是血管病伴发的精神障碍中最多见的一种。指患原发性高血压的同时，伴随其出现的精神障碍。由于原发性高血压使脑血管壁、血液成分和血流动力学发生改变，影响脑部血液的正常供应引起精神障碍，一般进展缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，故其临床相多种多样，但最终常发展为痴呆。原发性高血压伴发的精神障碍主要表现为神经症样综合征，也可出现抑郁综合征、幻觉、妄想状态等。当血压急剧增高出现高血压危象时，常表现有意识障碍。就高血压病的病因目前尚不明确，而情绪不稳，精神紧张等因素又常使病人血压持续升高。高血压病人对精神因素的这种敏感性，临床上有人认为很可能是高血压病人出现精神障碍的促发原因。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：在高血压病血管壁病变的基础上，加上睡眠障碍、脱水、休克、心力衰竭、心律失常、红细胞增多等多种因素，可引起血压下降、血流缓慢、血黏度增加或血凝固性异常等因素，常常发生脑梗死，导致脑功能障碍。资料显示脑血流量降低的程度与痴呆严重程度呈正相关。多发性梗死的梗死灶数量面积对痴呆发生有重要作用。痴呆根据颅内血管病损范围，病理分类为：

1.弥漫性病变引起的痴呆以大脑基底节多发性梗死较多见。病理解剖常见不同病期的多发性腔隙性梗死灶，血管可见广泛性粥样硬化。

2.局限性病变引起的痴呆与病变大小和部位有关。主要病理所见为脑动脉硬化。除了脑实质及脑血管病变外，也可累及视网膜与心肾等脏器。随着脑动脉硬化的严重发展可产生弥漫性脑萎缩。

【病因】

病因：原发性高血压目前病因尚不明。可能与年龄增长、心理社会因素、遗传因素、高热量饮食等有关。多发生于40ｖ50岁。无性别差异。在脑血管壁病变和血液成分、血流动力学改变基础上，加上长期情绪不稳、持久的精神紧张等因素，可引起血压持续升高，造成细小动脉痉挛及细小动脉硬化，并由此而产生脑组织供血不足甚至缺血，以致神经细胞发生营养障碍，产生一过性脑血管危象或导致精神障碍。一般发病急，进展缓慢，病程波动呈阶梯样，临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.按照世界卫生组织(WHO)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收缩压大于或等于160mmHg(21.3kPa)，舒张压大于或等于95mmHg(12.6kPa)为高血压；血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141ｖ159mmHg(18.9ｖ21.2kPa)之间，舒张压在91ｖ94mmHg(12.1ｖ12.5kPa)之间为临界高血压。诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅1次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。WHO的新标准：理想血压：＜120/80mmHg；正常血压：＜130/85mmHg；正常高值：130ｖ139/85ｖ89mmHg；达到收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg就是高血压了(须连续2次以上)。

2.精神症状出现以前，有明确的高血压史。即在患原发性高血压的基础上，病人出现脑衰弱综合征，或出现焦虑、抑郁、幻觉、妄想状态及意识障碍等表现，且精神症状随血压和躯体症状波动，也就是症状的起伏与血压的波动关系密切。

3.早期以脑衰弱综合征为主，晚期常有意识障碍。

4.病人无意识障碍时情感鲜明，接触良好，但判断力欠缺。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：原发性高血压伴发的精神障碍关键在于预防原发性高血压的发生和发展。高血压的一级预防是指对存在有引起高血压的危险因素，但尚未发生高血压的人群采取有效的预防措施，控制或减少发生高血压的危险因素，以减少发病率。二级预防是指对已患有高血压的人采取有效的治疗措施，预防高血压病情进一步发展和并发症的发生或复发。三级预防是指对重度高血压的抢救，以预防其并发症的发生和患者的死亡。三级预防中包括有康复治疗。一级预防的目的有
    二：
    ①找出将来可能要发生高血压的人，即高危人群，在血压未升高前进行预防；
    ②对整个社会人群进行预防。高危人群指的是那些具有明显的高血压家族史者，儿童少年时血压即已偏高者及有发生高血压倾向的人，如肥胖者。

1.一级预防措施

(1)合理调整饮食：

①限制钠盐过量摄入。

②增加钾的摄入。

③增加钙的摄入。低钙摄入能使血压升高，每天钙摄入量如增加100毫克，则收缩压可降低0.33kPa(2.5mmHg)，舒张压降低0.17kPa(1.3mmHg)。建议每人每天钙摄入量为800mg，通过饮用牛奶，增加豆类和新鲜蔬菜及木耳、香菇、虾皮、紫菜等，可以增加钙的摄入量。另外，蔬菜中还含有大量的维生素C，有降低血胆固醇、减轻动脉粥样硬化的作用，有些蔬菜如芹菜、荸荠等还有降压的作用。

④降低脂肪的摄入量，特别是动物脂肪。

⑤增加优质蛋白质的摄入，如动物蛋白(如鱼类)和豆类蛋白。我国营养学家建议成年人每月每人摄入14kg谷类、3kg薯类、1kg蛋类、1.5kg肉类和0.5kg鱼类。

(2)戒烟和戒酒。

(3)减肥。

(4)开展体育锻炼。

(5)从儿童期就要开始预防高血压的发生，养成良好的生活习惯，积极开展体育运动，进行高血压预防的教育。

2.二级预防措施

(1)一定要落实一级预防的措施。

(2)进行系统正规的抗高血压治疗。

①通过降压治疗使血压降至正常范围内。高血压病人的血压控制到何种程度适宜，一般认为，对已有心脑并发症的患者，血压不宜降得过低，舒张压以11.47ｖ12.0kPa(86ｖ90mmHg)为宜，收缩压约18.67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。对于没有心脑并发症者，可以降得稍低一些。

②要保护靶器官免受损害。不同的降压药物虽然都能使血压降到同样的水平，但它们对靶器官的影响却不同，如血管紧张素转换酶抑制剂和?受体阻滞剂等，在降压的同时能逆转左心室肥厚，其他降压药物就不具备这种功能。同时，钙拮抗剂硝苯地平在治疗冠心病时，可使心肌梗死复发率增加，而异搏定则使之减少；噻嗪类利尿剂，在降压时可引起低钾血症和低钠血症以及低密度脂蛋白、三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白降低，这些副作用均对心脏不利。

③要兼顾其他危险因素的治疗。高血压的二级预防本身就是动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病的一级预防，而许多其他危险因素的并存，能使冠心病的发病成倍增长，因此，兼顾了控制吸烟，减少饮酒，控制体重，适当运动，保持心理平衡等综合治疗，才能取得最佳效果。

(3)选用比较好的测压方法，即在血压高峰时测压，以确保血压是真实的降至正常。

总之，对高血压的防治要高度重视，养成良好的生活方式，注意劳逸结合，防止精神过度紧张，进行力所能及的体育活动，不吸烟，不饮酒，注意劳逸结合。控制饮食，少食动物脂肪，降低血脂，防止肥胖，多食水果、蔬菜及富含碘和维生素的食物，保证充足睡眠，积极治疗与本病相关的疾病如高脂血症、糖尿病等，学习这方面的有关知识，定期到医院检查，了解病情发展变化情况，树立和坚持终身治疗和终身预防的观念，就一定能控制病情发展，防止并发症的发生。同时，提倡培养良好的性格，积极维护健康心理，对于防止出现原发性高血压伴发的精神障碍有积极意义。

9 治疗方案及原则展开

治疗：原发性高血压伴发的精神障碍以治疗高血压病为主，同时控制精神症状。

1.一般治疗

(1)目前无法根治脑血管病伴发的精神障碍，但治疗能延缓病情进展，减轻或消除疾病症状和心理社会性不良后果，并减少伴发疾病的患病率及病死率。

(2)应加强对脑血管病伴发的精神障碍的心理社会影响的了解和调整，识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。对早期及恢复期的患者，采用支持性心理治疗，让患者了解所患疾病的性质，消除顾虑、恐惧和悲观情绪，树立治愈疾病的信心，从而改善情绪，这有利于血压的稳定和降低。多食用低盐和素淡食物，少食用高脂肪、高糖及辛辣饮食。安排好工作和生活，保持充足的睡眠时间，戒烟戒酒，适当参加文体活动等，对高血压状态的缓解也大有裨益。

(3)根据病情调整综合性治疗护理，正确应用药物治疗、心理治疗、心理社会及康复干预等。制定全面的综合性治疗计划，并根据病情不断调整综合性的治疗护理，正确应用各种药物治疗，如溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等。降压是治疗本病的关键，降压药物的应用可选用：氢氯噻嗪12.5ｖ25mg，口服，3次/d；地巴唑10ｖ20mg，口服，3次/d；钙离子拮抗剂如氟桂利嗪(西比灵)5mg，每晚1次；卡托普利25mg，口服，3次/d，酌情增至100mg，口服，3次/d等。治疗高血压危象可用可乐定0.075mg，口服，3次/d，酌情增至每天0.2ｖ0.8mg，分3次服用，或缓慢静注0.15ｖ0.3mg；硫酸镁肌注等。目的是改善脑血流、预防脑梗死、促进脑代谢、缓解症状、阻止病情恶化。

2.精神症状的治疗对于原发性高血压伴发的精神障碍，应根据其不同的临床特点给予不同的药物治疗。同时要注意安全，使其安静卧床、控制兴奋，防止衰竭和高血压危象及卒中发生。用药应从小剂量开始，缓慢加药，待症状改善后减药或停药，不宜长期应用。

(1)前驱期：

①一旦明确了脑血管病伴发的精神障碍的前驱症状，应立即治疗。但早期高血压虽然血压升高但不稳定，不一定应用降压药。可正确调节饮食和生活节奏，少进盐，素淡饮食，戒烟戒酒，保证睡眠和适当活动。

② 心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程。目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑、恐惧及悲观情绪，主动配合治疗。

③以适合病人及其家属的方式进行健康教育，并应贯穿整个治疗过程。

(2)急性期：

①尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能。

②一般治疗：应注意病人饮食、营养、水电解质平衡；鼓励适当活动，预防感染，尤其预防肺部和泌尿系统感染。

③药物治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、极化治疗，降压药物、益智药与脑代谢改善药等，应尽早使用。并用药物时需注意药物的合理配伍与相互作用，避免不良反应。治疗必须兼顾其他躯体疾病，如高血压病、高脂血症、糖尿病、青光眼及前列腺肥大等。根据高血压病临床分期选择适当的降压药，但不宜使收缩压降得太低。降胆固醇药有：维生素C、维生素B ₆，维生素E、亚油酸丸、氯贝丁酯，中药何首乌、山楂等。如有脑血管痉挛或血栓形成，可用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴，烟酸(菸酸)、烟酸肌醇(菸酸肌醇酯)、地巴唑，或中药丹参、当归、赤芍、桃仁、川芎等也可应用。应根据精神症状特点使用精神药物，如控制兴奋，以BZ类较好；对焦虑抑郁综合征，可适当合并使用抗抑郁剂与抗焦虑药；抗焦虑药可选用阿普唑仑、劳拉西泮(氯羟安定)和丁螺环酮等；抗抑郁药可选用副作用较小的第二代药物，如SSRI类的氟西汀，以及噻萘普汀、圣.约翰草提取物(路优泰)等。

对于幻觉妄想症状，可选用抗精神病药。给予锥体外系副作用较轻的非经典抗精神病药，如利培酮、奥氮平、奎硫平(奎的平)等。用量要小，增量要慢，症状控制后应尽早逐步减量或停药。对意识障碍可用改善脑细胞代谢药，可选用吡拉西坦、 γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)、胞磷胆碱以及三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、辅酶A等促进脑代谢，加速脑功能的恢复和精神症状的缓解。如伴有帕金森症，可用苯海索、金刚烷胺、左旋多巴等治疗。

(3)恢复期：

①减少应激、改善症状，减少恶化可能性，增强病人适应社区生活的能力。如一组药物已使病情缓解，应续用同量3ｖ6个月后，再考虑减量和维持治疗。

②避免过分迫使病人完成高水平(力不能及)的社会功能。因为这样可使病情恶化的风险增加。

(4)康复期：

①保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使重又出现的症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应。

②长期的药物治疗计划应仔细权衡药物不良反应与病情恶化的风险。

③对卒中发作后遗的瘫痪、失语等，可做针灸治疗及坚持恢复功能的训练。对智能损害病人或生活不能自理者应加强护理。

④以往非常忽视心理学，认为心理治疗对耉年人帮助不大或不合适，现在心理治疗已经成为治疗耉年疾病必须考虑的措施。心理治疗所针对的不只是临床症状，而且涉及耉年问题。器质性精神障碍越重和越危及耉年人的安全性与独立性，也就会越多地表现寻求依靠与帮助的退行性行为。需要注意，在对这些问题的处理中，不应对耉年人要求过高，以心理支持为主，丰富、充实的生活也有助于提高耉年人的心理承受能力。在耉年人的心理治疗中，应特别注意移情现象，对耉人的体贴、尊重是建立良好关系的基础，不仅要使耉年人感受到接纳和认同，而且要理解其弱点和奇特之处。对耉年病人的心理治疗技术重点为心理支持、援助和交往。

3.护理按照脑血管病伴发的精神障碍( 血管性痴呆)的护理程序进行护理。

(1)护理评估：

①评估主观资料：头昏、头痛、短暂性脑缺血发作病史；要求自理的动机和坚持程度；精神状态，如对突发性失语、偏瘫感到自卑、恐惧；进食、梳洗、沐浴、穿衣、修饰、如厕能力，或其他日常生活能力；家庭和社会支持。

②评估

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