传染性单核细胞增多症--掌上医讯

解释收起

    传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)是由Epstein Barr病毒(EBV)引起的急性传染病。EBV侵入人体后先在咽部淋巴组织内复制，然后进入血循环形成病毒血症。EBV主要感染B淋巴细胞并使之增生，引起全身许多脏器组织小血管周围淋巴细胞浸润，出现多个脏器病变。临床主要表现为不规则发热、咽峡炎、全身淋巴结和肝脾肿大、周围血白细胞分类中各种单个核的细胞增多并出现异型淋巴细胞。本病全年均可发生。多为散发，偶见暴发。密切接触口、咽分泌物是主要传播途径。在暴发流行过程中，飞沫传播起主要作用，潜伏期5～15日。本病多见于儿童与青少年，6岁以下儿童多呈隐性感染或轻型感染，15岁以上感染者多呈典型症状，35岁以上很少患本病。病后可获得持久性的免疫。
诊断思路

    (一)病史要点及查体要点
    1．以发热起病，热型不定，持续1～2周或3～4周后骤退或渐退。
    2．咽峡炎    常有咽痛、咽部充血。
    3．淋巴结肿大常见，全身淋巴结均可累及，颈外侧区最常受累。
    4．肝脾肿大30%～60%的病例有肝大，多数伴肝功能损害。24%～65%有脾大，肝脾肿大多数在肋下3cm以内。
    5．皮疹10%～20%的病例有皮疹，多数为斑疹或丘疹。
    传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)是由EB病毒(Epstein-Barr viru5，EBV)感染所引起的一种急性的单核一吞噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。主要临床特征为不规则发热、咽痛、肝、脾、淋巴结大、外周血液中淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EBV的抗体。在青年与成年发生的EBV原发性感染者，约有半数表现为传染性单核细胞增多症。
病因学
    EBV是1964年Epstein和Barr等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt lyrephoma)组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现的一种新的人类疱疹病毒，1968年确定为本病的病原体。EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成，主要侵犯B细胞，电镜下呈球形，直径150～180nm，病毒核酸为双链DNA，其线性分子能整合于宿主细胞染色体DNA中，而环形分子游离于宿主细胞DNA之外，两种形式的病毒DNA分子依据宿主细胞不同可单独存在或并存。EBV对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。EBV 基因组编码5个抗原蛋白：衣壳抗原(viral capsid antigen，VCA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、早期抗原(early antigen，EA，可再分为弥散成分D和局限成分R)、EBV核抗原(EBV nuclear antigen，EBNA)和淋巴细胞检出的膜抗原(Iymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)。其中VCA-IgM抗体早期出现，在1～2个月后消失，是新近被EBV感染的标志。EA-IgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志。

    传染性单核细胞增多症(intections mononucleosis，IM)是一种急性的单核细胞一吞噬细胞系统增生性病症，简称传单。发病以15～30岁年龄组为多，我国各地均有发病，以南方多见。临床表现为不规则发热、咽痛、淋巴结、肝脾肿大。病程常呈自限性，预后大多良好。血中淋巴细胞增高，伴有异型淋巴细胞。此病由EB病毒引起。血清中可测得抗EB病毒抗体，嗜异性凝集试验检测阳性。

1 临床表现展开

临床表现：潜伏期5～15天不等，多数为10天。起病急、缓不一，近半数有全身不适、头痛、头昏、畏寒、畏寒、寒战，热可渐退或骤退，病程早期可有相对缓脉。
2.淋巴结肿大 90%以上患者有淋巴结病变，其中60%的患者有浅表淋巴结肿大。全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，淋巴结偶亦可累及。直径1～4cm不等，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称。肿大淋巴结消退徐缓，通常在3周之内，偶可持续较长的时间。
3.咽峡炎约半数患者有咽、腭垂(悬雍垂)、扁桃体等充血、水肿或肿大，少数有水肿阻塞罕见。
4.肝、出血性。多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹，未见脱屑。比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。
6.神经系统症状神经系统极少被累及，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。预后大多良好，病情重危者痊愈后也多不留后遗症。
本病的病程自数日至6个月不等，但多数为1～3周。偶有复发，复发时病程较短，病情也轻。少数病例的病程可迁延数月，甚至数年之久，称之为慢性活动性 EB 病毒感染。
    潜伏期儿童9～11天(5～15天)，成人通常为4～7周。起病急缓不一，症状呈多样性，约40％有全身不适、头痛、头昏、畏寒、畏寒、寒战，热程不一，数日至数周，也有长达2～4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。
    2．淋巴结肿大 70％患者有明显淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，淋巴结偶尔亦可累及。直径1～4cm。呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称。肠系膜淋巴结受累时可引起充血溃疡或假膜形成，伴有咽痛，出血性。多见于躯干部，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹，未见脱屑。比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。
    6．其他患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见腹泻。

2 病因和发病机制展开

发病机制：其发病原理尚未完全阐明。病毒进入口腔先在咽部、涎腺的上皮细胞内进行复制，继而侵入血循环而致病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面具EB病毒的受体(CD21)，故先受累，急性期时每100个B 淋巴细胞就有1个感染病毒，恢复期时这一数字则降至1/100万。有资料显示记忆B 淋巴细胞尚可长期携带病毒，可能与病毒的潜伏感染有关。病毒侵入B细胞后导致其抗原性改变，继而引起T细胞的强烈反应，后者可直接对抗被 EB病毒感染的B细胞。外周血中的异常淋巴细胞主要是T细胞。 CD4 T细胞下降，CD8 T细胞增加。

在感染的控制中，细胞介导免疫可能较体液免疫发挥了更重要的作用。在疾病早期，NK细胞、非特异的细胞毒T细胞(CTL)对控制 EB病毒感染的B 淋巴细胞增生播撒十分重要；疾病后期，HLA限制的CTL可以特异性的破坏病毒感染的细胞。

【病因】

病因：1920年病理学家Sprunt和Evans首次描述了IM的临床特征，1932年Paul和Bunnell在IM患者的血清中发现了一种可使绵羊红细胞发生凝集的嗜异性抗体，1964年Epstein，Achong和Barr从非洲Burkitt 淋巴瘤患者培养的原始淋巴细胞中发现DNA病毒，后发现该病毒也可存在于其他疾病，故称为EB病毒(Epsteinbarr virus，EBV)。EB病毒属疱疹病毒科，又称人疱疹病毒4型(HHV-4)，为双链DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核(nucleoid)、膜壳(capsid)、壳微粒(capsomere)、包膜(envelope)所组成。类核含有病毒DNA；膜壳是二十面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衍生而来，分三层，表面有放射状棘突(图1)。

EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。但EB病毒能使抗体阴性者淋巴细胞或胎儿淋巴器官中的淋巴细胞转化为母细胞系，其中含有病毒颗粒，故脐血淋巴转换试验可用以检查EB病毒。此外，应用细胞DNA和 ³H标记的病毒DNA杂交试验或以细胞的DNA和EB病毒的RNA杂交试验，可以发现EB病毒基因能整合于宿主细胞的基因组内。当用缺乏精氨酸的培养液或培养液内加溴脱氧尿核苷时，可增加病毒基因的表达幅度。

EB病毒有六种抗原成分，如病毒壳体抗原(viral capsid antigen，VCA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、早期抗原(early antigen，EA，可再分为弥散成分D和局限成分R)、补体结合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原(nuclear antigen，NA)、淋巴细胞检测的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)，前五种均能产生各自相应的抗体；LYDMA则尚未测出相应的抗体。

神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。

3 流行病学展开

流行病学：本病呈世界性分布广泛，多呈散发性，一年四季均可发病，在青年学生中则以晚秋至初冬发病较多。在幼儿机构、学校、军队等团体中易有较大规模的流行。1956年上海曾有本病流行。

1.传染源病毒携带者和患者是本病的传染源。 EB病毒感染人体后，可在人口咽部上皮细胞(包括涎腺上皮细胞)内长期存在，并在上皮细胞内繁殖而释放病毒至唾液内，排毒时限可长达数月。

2.传播途径经口密切接触为主要传播途径，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血传播，曾观察到心脏手术大量输血后发生传染性单核细胞增多症的病例。也有作者对1万名大学生的调查发现性接触的学生的本病发生率明显高于无性生活的学生，提出性接触可能也是传染性单核细胞增多症的传播途径之一。关于宫内传播的意见尚不一致。

3.易感人群不论种族、性别均可感染本病。发病以15ｖ30岁的年龄组为多，男女之比为3∮2，但20岁以下组以女性略多。6岁以下多呈不显性感染，或表现为轻症咽炎或上呼吸道炎，体内出现EB病毒抗体，但无嗜异性抗体。15岁以上青少年显性感染与隐性感染的比例为1∮2ｖ1∮4，体内同时有EB病毒抗体和嗜异性抗体。35岁以上患者少见。

一次得病后可获较持久的免疫力，再次发病不常见。但EB病毒和其他疱疹病毒一样，在原发感染后通常继以潜伏性感染(或带病毒状态)，病毒可在单核一巨噬细胞系统和扁桃体内繁殖，因此是否会因人体免疫力减低而引起再感染(不一定表现为典型的传染性单核细胞增多症)仍值得研究。

    本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病，亦可引起流行。

    (一)传染源
    人是EBV的贮存宿主，病人和EBV携带者为传染源。病毒在口咽部上皮细胞内增殖，故唾液中含有大量病毒，排毒时间可持续数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可持续或间断排毒达数年之久。

    (二)传播途径
    主要经口密切接触而传播(口-口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可通过输血传播。

    (三)易感人群
    本病多见于儿童和少年，但近年16～30岁青年患者占相当大比例。6岁以下幼儿多呈隐性感染或轻症感染，体内出现EBV抗体，但无嗜异性抗体。15岁以上青年中多呈现典型发病，EBV抗体和嗜异性抗体均阳性。35岁以上患者少见。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血象白细胞总数高低不一。病初起时可以正常，发病后 10ｖ12天白细胞总数常有升高，高者可达60×10⁹/L ，第3周恢复正常。
在发病的第1ｖ21天可出现异常淋巴细胞，其占外周血有核细胞数的比例可达 10%ｖ30% ，在10%以上或绝对值大于1×l0⁹/L 时具有重要意义。
异常淋巴细胞依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型(图2)，尤以前两者多见。这种异常细胞可能起源于 T 细胞，亦可见于其他病毒性疾病，如淋巴细胞，采用流式细胞仪对一组27名传染性淋巴细胞凋亡(88.9%) ，而对照组这一比例仅为 3.75%。因此，外周血中出现凋亡的淋巴细胞可能是诊断传染性淋巴细胞减少，大多见于病程的第 1 个月内。可能与异常免疫反应有关。淋巴细胞出现，但此现象亦有可能为外周血液稀释所致。在骨髓偶可发现肉芽肿病变。
3.淋巴细胞中可培养到EB病毒，但由于正常人和其他疾病患者亦可分离出病毒，故诊断意义不大。
6.其他应用牛红细胞溶血试验测定血清中溶血素的效价，如滴度在1∮400以上对诊断本病有相当价值。在本病急性期尚可测得多种自身抗体，约70%的患者有抗I冷凝集素，一般可持续6周左右，大多数患者还可出现淋巴细胞为主，也可发现异常淋巴细胞，糖和氯化物变化不大，蛋白可略升高。

    (一)血象
    血象改变是本病的重要特征，早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为(10～20)×10⁹／L，亦有高达(30～50)×10⁹／L者，分类时单个核细胞可高达60％以上，其中具有诊断意义的是异型淋巴细胞增多，可达10％～30％，异型淋巴细胞超过10％或其绝对数超过1.0×10⁹／L，具有诊断价值。依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但其百分比一般低于10％。此外，常见单核细胞嗜异性凝集试验也可呈阳性结果(除血清病外，抗体效价均较低)，但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。少数病例(约10％)的嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻型，尤以儿童患者为多。
    2．EB病毒抗体测定近年用免疫荧光法和EIA法可检测EBV特异性抗体，有助于嗜异性抗体阴性EBV感染的诊断；膜壳抗体IgM型灵敏性与特异性高，是新近EBV感染的标志。
    3．EBV DNA 检测 Southern印迹法可检测整合的EBV DNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBV DNA。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

并发症：

1. 神经系统神经系统并发症是早期传染性单核细胞增多症死亡的首要因素。被波及时主要表现为急性脑膜炎、神经根炎、脑干脑炎等，其发生率约1%，通常发生于起病后1ｖ3周；临床表现为头痛、眩晕、失眠、惊厥、昏迷、偏瘫、脑膜刺激征等。偶可出现急性小脑综合征、横贯性脊髓炎，表现为言语不清、眼球震颤、步态蹒跚、共济失调、截瘫等。出现神经系统并发症的虽病情较重，但大多数患者可完全恢复，且很少留后遗症。

传染性单核细胞增多症偶可因抑制免疫而激活潜在的麻疹病毒，导致亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。

2.呼吸系统约占5%，主要为肺门淋巴结肿大和肺部出现斑点状阴影，少数伴胸腔积液。患者可出现干咳，抗菌药物治疗无效，病理变化与其他病毒性肺炎相似，一般在1ｖ4周内自行消退。

3. 心血管系统并发心肌炎时心电图示T倒置、低平及P-R间闭期延长，并可致猝死，尸检发现心肌纤维呈严重坏死性炎症改变。

4.肾可累及肾实质与间质，急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现似一般肾炎，主要表现为迅速出现的水肿、尿中出现蛋白、颗粒管型和细胞管型，尚可引起一过性尿素氮、肌酸酐升高，但急性肾功能衰竭罕见，肾脏病变一般可逆，预后良好。

5.腮腺肿大多见于病程1周左右，为双侧性，伴中度压痛，不化脓，约1周消退。其他并发症尚有胃肠道出血、心包炎、溶血性贫血、粒细胞缺乏症、血小板减少症、继发感染、脾破裂等。

6.其他约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。脾破裂发生率约0.2%，通常多见于疾病的10ｖ21天内。约6%的患者并发心肌炎。

约30％患者可并发咽峡部溶血性链球菌心肌炎。

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

    参照中华医学会血液学会50位知名专家2007年共拟标准。

    一、国内诊断标准

    (一)临床表现
    1．发热：热型不定，持续1～4周或更长后骤退或渐退。
    2．咽峡炎：常有咽痛、咽部充血。
    3．发热、咽炎、发热(38～40℃)，经10～14天或更长时间后消退。33％有咽炎，25％～65％有腭部淤点，80％～90％有对称性颈淋巴结肿大。
    3．50％有肝大。

    (二)血液学检查
    1．70％有相对性和绝对性淋巴细胞增多，分类异型淋巴细胞可达30％，但有的病例很少或没有，有的病例高达90％以上。
    2．60％～90％有轻度的相对性和绝对性血清病患者血清中也存在嗜异性抗体，但其抗体既可被牛红细胞吸附，也可被豚鼠肾吸附。
    2．抗EB病毒特异性抗体
    (1)抗VCA—lgM抗体：90％～100％的病例在病程早期，抗VCAIgM抗体滴度≥1：10，在临床发病时即达高峰，持续4～8周后消失。抗VCA—IgM抗体阳性是急性期诊断的重要指标。
    (2)抗VCA—I 抗体：在临床发病时达高峰，滴度≥1：80提示急性感染。抗体在疾病恢复期继续存在，并持续终身。
    (3)抗早期抗原(early antigen，EA)抗体：感染(lyticinfeetion)时，病毒抗原是按一定顺序先后表达的，最早表达的一组称早期抗原。EA抗体有两种成分，弥漫性(difuse，D)和限制性(restrict，R)。抗EA—D抗体70％的患者阳性，其出现的时间较抗VCA抗体迟，发病后3—4周达高峰，3—6个月后完全消失。抗EA—R抗体偶见于本病患者。抗EA—D及抗EA—R抗体均可见于不典型或迁延感染的病例。
    (4)抗EB核抗原(Epstein—Barr nuclear antigen，EBNA)抗体：所有患者在病程后期均呈现抗EBNA抗体阳性，在发病后3～4周达高峰，并终身存在。
    (5)EB病毒中和抗体：在发病6～7周达高峰，并终身存在。

    (四)快速诊断技术DNA杂交或单克隆抗体的应用如临床表现和血液学检查符合，血清学检查的第1项血清嗜异性抗体阳性，滴度≥1：40，可诊断本病。如临床表现和血液学检查符合，血清嗜异性抗体阴性，应根据病期适当选择抗EB病毒特异性抗体检查：发病早期检测抗VCA—IgM抗体和VCA—IgG抗体，阳性时可诊断本病；如为病程后期，可检测EA—D抗体或抗EBNA抗体，阳性时可诊断本病；如临床高度疑似本病而血液学不典型，血清嗜异性抗体阳性，应根据病期检测抗EB病毒特异性抗体，阳性时有助于诊断。此外，DNA杂交或单克隆抗体快速诊断技术的应用有助于本病的诊断。

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关症状展开

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