沙雷菌肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：沙雷菌肺炎(serratia pneumonia)是由沙雷菌感染所致，多为医院内获得性感染，近几年来发病率明显增多，且耐药菌株增多，治疗困难。现已引起人们广泛注意。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：沙雷菌为条件致病菌。现已知沙雷菌可使家兔、马、水牛和鹿致病，在实验条件下可引起鼠、猫、豚鼠、仓鼠、海龗和狗生病。小白鼠实验结果表明：LD ₅₀为1.5×10 ⁶ｖ2.6×10 ⁷，加入黏蛋白(mucin)后LD ₅₀为4.7×10 ⁵ｖ5.3×10 ⁷。黏蛋白似有增强毒力作用，沙雷菌所产生的内毒素可引起机体发生病理生理改变，使肺组织坏死。并使血小板聚集，脆性增加，从而使循环中的血小板急剧减少，导致各器官出血，有时影响凝血因子产生DIC，严重者抑制骨髓造血功能。此外，黏质沙雷菌所产生的溶血素，蛋白酶及含铁血黄素巨噬细胞在致病中也起重要作用，给豚鼠或小白鼠接种蛋白酶后出现肺水肿及出血，这些和人的肺炎症状相似。用抗蛋白酶的免疫血清可保护动物，如用蛋白酶种入家兔角膜，角膜产生炎症坏死。蛋白酶对机体免疫功能还有破坏作用，人体中有一种Ω ₁-蛋白酶抑制剂具有增强巨噬细胞杀伤能力，而黏质沙雷菌所产生的蛋白酶可降解此种Ω ₁-蛋白酶抑制剂，当沙雷菌进入肺部后，可产生数种蛋白酶如卵磷脂酶、蛋白酶、几丁质酶，引起吞噬细胞浸润和组织破坏，削弱和破坏机体的免疫功能，引起原发性或继发性沙雷菌肺炎。

支气管肺炎，弥漫性肺出血，继发肺泡壁损害，气管及支气管炎症，在支气管周围可有炎性细胞浸润，斑片状出血和坏死。伴多发性微小肺脓肿，直径2ｖ3mm，并有肺不张。坏死后的肺广泛纤维化伴机化性肺炎，肺呈蜂窝状改变。

【病因】

病因：沙雷菌为肠杆菌科沙雷菌属。1896年Lehmann和Newmann最早发现Serratia plymuthica，当时称bacterium plymuthicca，1978年后归于沙雷菌属。目前分为7种：黏质沙雷菌 ( Serratia marcescens)、液化沙雷菌( Serratia liquefaciens)、红色沙雷菌( Serratia rubidaea)、 Serratia ficaria、Serratia odorifera、Serratia plymuthica和 Serratia fonticola，其中黏质沙雷菌是引起医院获得性感染的主要病原体。7种沙雷菌及主要生物型的区别见表2。

随着DNA杂交技术的应用。近来又将液化沙雷菌分为3种： Serratia proteamaculans、Serratia grimesii 和 Serratia liquefaciens。Serratia proteamaculflns又分两个生物型： Serratia proteamaculanssubsp proteamaculans和 Serratia proteamaculans subsp quinovora。Serratia grimesii和 Serratia liquefaciens已从临床标本分离出，通常无临床意义。 Serratia proteamaculans两个亚型均从昆虫，土壤、啮齿动物、植物分离出，可引起肺炎，晚近又发现 Serratia odorifera又可分为两个生物型： Serratia odorifera biogroup-1和 Serratia odorifera group-2，可引起医院获得性感染。沙雷菌现已从病人不同的临床标本中分离出(表3)。

1.形态与染色沙雷菌有动力，能运动，部分菌株有荚膜、鞭毛。许多菌株产生粉红色或红色色素。黏质沙雷菌形态上一般比其他肠道菌小，无荚膜。为革兰染色阴性短杆菌，偶尔呈长丝状，(0.7ｖ1.0)×0.7cm大小。

2.培养与生化反应沙雷菌对生长的培养基要求不高。在营养琼脂、远藤琼脂，麦康凯琼脂、血琼脂平板上均可生长。黏质沙雷菌菌落圆形，略呈粗糙有黏性。在低于37?的温度培养时，鞭毛较易发育。为需氧或兼性厌氧菌。

沙雷菌能发酵葡萄糖，但只有部分菌株产生少量气体。不发酵乳糖、卫矛糖、阿拉伯糖、棉子糖及鼠李糖，可发酵甘露醇、水杨苷及山梨醇，对侧金盏花醇及肌醇发酵力不一致。不形成吲哚，大部分菌株甲基红反应为阴性，在氰化钾培养基内生长。大部分菌株迅速液化明胶，少数为迟缓反应。具有赖氨酸和鸟氨酸脱羧酶。但不形成精氨酸双水解酶及苯丙氨酸脱氨酶，不利用丙二酸钠，能利用枸橼酸盐，VP反应阳性，在三糖铁培养基上(TSI)产酸不产气。能产生细胞外DNA酶，脂肪酶。

沙雷菌产生红色色素，在低于37?培养时，色素产生往往更丰富，但多次传代后产生色素的能力减弱，甚至消失。1902年Kroft提取该色素并命名为—灵菌红素―(prodigiosin)，因而黏质沙雷菌过去称为灵杆菌。直到1960年才被Rapoport和Hollen阐明其化学结构。灵菌红色素溶于酒精、乙醚、氯仿等有机溶剂，不溶于水。灵红菌素是一种脂多糖，有报道它具有提高白细胞数量和消炎作用。产生色素与不产生色素菌株均可致病，可引起败血症、尿道及呼吸道感染，骨髓炎及术后伤口感染。

3.抗原与分型沙雷菌有菌体—O"抗原和鞭毛—H―抗原。现已知有15种O和13种H，共46个血清型。

4.诱发因素沙雷菌肺炎多发生在原有基础疾病的住院病人。A11en等在Temple大学医院观察了135例黏质沙雷菌感染，89%病例与宿主抵抗力降低有关。凡能导致机体免疫功能损害的情况都可能成为引起感染的诱因，如各种严重疾病，恶性肿瘤、白血病、糖尿病、肝硬化、心衰、慢性支气管炎、肺心病、尿毒症及烧伤等；长期滥用类固醇激素、免疫抑制剂、损害全身免疫功能；部分有创性检查和治疗，如大手术，留置导尿管、静脉插管，血液及腹膜透析等；呼吸科治疗措施，如气管插管、气管切开、机械通气、雾化吸入等可使沙雷菌直接吸入到肺脏。此外，长期使用广谱抗生素及麻醉品成瘾者，使沙雷菌易于呼吸道寄殖，导致感染发病的可能，特别是在新生儿、耉年人及孕妇。

3 流行病学展开

流行病学：沙雷菌属(Serratia species)广泛分布于水、土壤及食物，也寄生于正常人肠道、皮肤及低位尿道。曾被认为是无害的腐生菌。直到1913年Woodward和Clarke首次报道沙雷菌呼吸道感染( 支气管扩张)。人们逐渐对该菌有了正确的认识。认为是条件致病菌。当机体抵抗力降低时引起感染。1951年Wheat首次报道11例黏质沙雷菌引起医院内感染。1957年Robison和Wolley等报道了—假咯血综合征―和1958年Waisman和Stane报道了wisconsin大学医院婴儿发生的—红色尿布综合征―。后均证实为沙雷菌引起的呼吸道和泌尿系感染，因沙雷菌产生红色色素。美国几个医学中心报道了1965年以来沙雷菌引起的菌血症(表1)。

国际医院获得性感染研究组织，1984年报道医院获得性感染中，60%以上是由需氧性革兰阴性杆菌引起，黏质沙雷菌占5.8%，Duggan等于1984年报道某医院新生儿室在1年内，共发生32例黏质沙雷菌感染，其中肺炎5例。Saito等于1989年报道118例癌症发生沙雷菌血症，原发病多为急性白血病，多为医院内获得性感染，61%病人入院前10天用过抗生素治疗，38%病人伴有肺炎。Watanakunakorn于1989年报道44例沙雷菌菌血症，因下呼吸道感染引起者有11例。Sokalsk等于1992年报道14例病人心脏外科手术后发生黏质沙雷菌感染，其中肺炎9例。国内过去有关沙雷菌感染报道较少，但近10年来报道逐渐增多。李氏1989年报道沙雷菌肺炎败血症1例。尹氏等1992年报道黏质沙雷菌感染27例，其中肺部感染17例且均为院内感染。赵氏于1994年报道36例下呼吸道感染分离出31株细菌，沙雷菌5株。现在沙雷菌已成为医院获得性肺炎的主要病原体之一。据报道在医院获得性感染中，沙雷菌引起大约4%的菌血症性下呼吸道感染。沙雷菌引起呼吸系统感染的类型有肺炎、肺脓肿，支气管扩张、脓胸。其外沙雷菌还可引起脑膜炎、关节炎、骨髓炎、败血症、皮肤伤口感染等。本菌感染的病死率高，有报道达30%。

医院获得性肺炎的传播途径有：内源性吸入，外源性吸入和肺外病灶经菌血症播散至肺。以外源性吸入为主，如机械通气雾化吸入可将本菌直接吸入到肺脏。沙雷菌常易于在慢性严重住院病人的上呼吸道寄殖。呼吸道是沙雷菌入侵的主要门户。沙雷菌可经气溶胶传播吸入呼吸道引起感染。病人通过吸入含有沙雷菌的灰尘、空气而引起肺部感染。在医院可因使用了沙雷菌污染的静脉输液，外用消毒液，洗手液而引起皮肤伤口感染，菌血症，脑膜炎。经血行最后播散到肺部。此外，医生、护士和病人的手与手的传播在住院病人中也是主要的传播途径，可引起交叉感染。部分有创性操作如静脉输液，静脉置管、腰穿、导尿、血液和腹膜透析、气管插管、气管切开、主动脉内球囊反搏、输血等均可引起沙雷菌感染及流行。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗原则是：使用敏感抗生素，促进痰液引流保持呼吸道通畅，纠正缺氧，保护心、肾、肝功能，加强营养支持及原发病和并发症治疗。

1.抗生素治疗选用敏感的抗生素是治疗沙雷菌肺炎的关键，但自1973年第1次分离出耐药菌株以来，近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药，曾对沙雷菌有效的抗生素如选用敏感的抗生素是治疗沙雷菌肺炎的关键，但自1973年第1次分离出耐药菌株以来，近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药，曾对沙雷菌有效的抗生素如庆大霉素，氨苄西林，阿米卡星，头孢噻吩等现已有耐药现象，日本报道972株沙雷菌中90.3%对一种或多种抗生素耐药。且近年来发现沙雷菌对头孢呋辛(头孢呋肟)，头孢曲松，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)，头孢哌酮的耐药率分别为25%，7%，10%和7%，其耐药是因细菌产生诱生性的?-内酰胺酶，且由染色体上一组Amp基因介导，并可在细菌之间传递。因此，沙雷菌的耐药是多重而广泛，但国内用纸片法测定药敏结果表明，庆大霉素，阿米卡星，哌拉西林和头孢噻吩对沙雷菌仍显示较强的抗菌活性。第3代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物对沙雷菌仍有强大抗菌活性，如头孢曲松的MIC _{1.抗生素治疗选用敏感的抗生素是治疗沙雷菌肺炎的关键，但自1973年第1次分离出耐药菌株以来，近几年来沙雷菌耐药株已明显增多，且为多重耐药，曾对沙雷菌有效的抗生素如庆大霉素，庆大霉素，阿米卡星，阿米卡星联用一种三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。临床常用的抗生素有阿米卡星15mg/(kg·d)，分2ｖ3次静注。}

    广谱青霉素与?-内酰胺酶抑制剂可用于治疗沙雷耐药菌株，复方替卡西林(timentin)9.6g/d，分3次静滴；哌拉西林/ 三唑巴坦，4.0ｖ8.0g/d分2次静滴；亚胺培南/西司他丁钠( 伊米配能，Tienam) 2.0ｖ3.0g/d，分3次静滴.为了提高抗生素治疗效果.在沙雷菌肺炎应用抗生素时应注意以下几点：
    ①询问病人本次生病是否已用抗生素，其剂量，名称，疗程和疗效，以了解有无耐药可能。
    ②应定期查药敏，以便及时发现耐药现象及更换抗生素。
    ③疗程宜长，特别是对于医院获得性严重感染者宜3ｖ4周，用量要足，宜联用两种抗生素静注，但要注意肝肾功能。

2.对症治疗促进排痰保持呼吸道通畅，纠正缺氧，要鼓励病人咳痰，必要时雾化吸入，并给支气管扩张剂，祛痰剂，吸氧纠正呼衰，保护心、肾、脑、肝功能，防治多脏器衰竭。

3.积极治疗原发病及并发症，加强营养及支持治疗要积极治疗原发病及各种并发症，补足病人所需能量，适当输新鲜血浆，人血白蛋白，人血丙种球蛋白，粒细胞，近年来有报道用鼠单克隆抗体E ₅拮抗内毒素。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

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