枸橼酸杆菌肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：枸橼酸杆菌肺炎(citrobacter pneumonia)是由枸橼酸杆菌感染所致。为医院常见的获得性感染。近几年来，发病率有上升趋势。且该菌对多种抗生素耐药，治疗较困难，预后差。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：枸橼酸杆菌的致病力不肯定。有认为该菌的致病力弱，也有认为有的菌株毒力很强。动物实验模型中发现，引起人类脑膜炎的异型枸橼酸杆菌的毒力明显大于不引起脑膜炎的菌株，且引起人脑膜炎的菌株有外膜蛋白。同时枸橼酸杆菌产生内毒素。这些均与发病机制有关。此外，枸橼酸杆菌的致病性与宿主的状态，纤毛运动及清除功能，气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查、气道吸痰、吸氧、机械通气及雾化吸入等。这些均有利于二枸橼酸杆菌在上呼吸道寄殖，或直接吸入到肺脏，或经血源性播散到肺部。引起原发性枸橼酸杆菌肺炎或继发性枸橼酸杆菌肺炎。病理改变主要表现为支气管肺炎，可有肺泡壁破坏形成小脓肿及局灶性出血。

【病因】

病因：枸橼酸杆菌为肠杆菌科枸橼酸杆菌属。最早于1932年由Werkman和Gillen描述。它包括3种，即异型枸橼酸杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌和无丙二酸枸橼酸杆菌(citrobacteramalonaticus)。1979年发现无丙二酸枸橼酸杆菌有一个生物型，称无丙二酸枸橼酸杆菌生物型-1(citrobacter amalonaticus biogrouPI)。均与人类疾病有关，它们之间的区别见表2。

1.形态和染色枸橼酸杆菌为有动力，无芽孢，革兰染色阴性的需氧或兼性厌氧杆菌。

2.培养与生化反应枸橼酸杆菌在simmons枸橼酸盐培养基中生长。可在含有KCN(氰化钾)的培养基内生长。在jordoni酒石酸盐培养基中生长产酸。弗劳地枸橼酸杆菌可产生硫化氢。枸橼酸杆菌能发酵葡萄糖、甘露醇，通常产气。此外，还可发酵山梨醇、阿拉伯糖、鼠李糖、麦芽糖、木糖、蕈糖、纤维二糖及甘油。还原硝酸盐。不发酵戊五醇及肌醇。对乳糖、蔗糖及水杨酸的发酵能力各菌株间不一致。不能使赖氨酸和苯丙氨酸脱氨基。无DNA酶。不液化明胶。多数菌株能缓慢产生尿素酶。吲哚反应阴性。MR(甲基红)反应阳性。V-P反应阴性。硝基半乳糖苷(Onitrophenyl-?-D-galactoside)半乳糖酶(ONPG)试验为阳性反应。

3.抗原与分离枸橼酸杆菌的特征与沙门菌有相似之处，其中有的细菌具有Vi抗原，而被称为巴勒卢普沙门菌(salmonell balIerup)。此群菌株的主要成员曾一度被称为贝萨斯达-巴勒卢普沙门菌(salmonellbethesda-ballerup)。而作为埃希菌属的一个菌种(弗劳地埃希菌)。通过对贝萨斯达-巴勒卢普菌群进行研究。建立了32个—O―群和75种—H―抗原。后来Sedlak及Slajsova又发现了10个新的—O―群，其中有些是原来划分为埃希菌的菌株。目前大约有40个以上的—O―群。本群菌株的—O―抗原与沙门菌属及埃希菌属中的一些—O―群有交叉抗原性。

3 流行病学展开

流行病学：枸橼酸杆菌属(citrobacter species)是肠道正常菌群。广泛分布于自然界，如动物、水、土壤、食物均可分离出本菌。一般不致病。但当其进入肠道以外组织器官时可引起疾病，为条件致病菌。过去有关枸橼酸杆菌引起感染的报道较少，近10年来，本菌感染所致的疾病明显增多。Marco等于1985年报道弗劳地枸橼酸杆菌(citrobacter freundii)引起1例社会获得性肺炎，经治疗无效而死亡。Imaizumi和Balsara于1989年报道1例出生后26h的新生儿突然死亡，经尸检证实为弗劳地枸橼酸杆菌所致的肺炎。Samonis等于1991年报道65例癌症病人发生枸橼酸杆菌菌血症，其中38%伴有肺炎。Zuniga等于1991年报道1例61岁女性局限性胃癌手术治疗后，发生异型枸橼酸杆菌肺炎。国内学者于1991年报道菌血症性革兰阴性杆菌肺炎29例，其中枸橼酸杆菌肺炎1例。李氏于1991年报道104例耉年性细菌性肺炎，其中枸橼酸杆菌肺炎占3.85%。原发病有肺气肿，肺心病，脑血管疾病。侯氏于1992年报道372例医院获得性肺炎中，224例分离出致病菌，枸橼酸杆菌占1.4%。原发病有恶性肿瘤，白血病，慢阻肺，肝硬化、糖尿病、心衰、再障等。刘氏等于1994年报道耉年性肺部感染100例，培养出致病菌13种107株，其中枸橼酸杆菌6株。枸橼酸杆菌除引起肺炎外还可以引起脑膜炎、脑脓肿、败血症、蜂窝组织炎等。

枸橼酸杆菌现已成为医院获得性感染的主要细菌，特别是医院获得性肺炎。本菌主要通过内源性吸入进入到肺脏，或经机械通气，雾化吸入，纤维支气管镜检查等使细菌直接进入到肺脏。也可经菌血症或败血症播散到肺脏。在医院内，病人是主要传染源，医护人员的手、医疗器械是病人间交叉感染的主要途径。现已从病人体内分离出各种枸橼酸杆菌(表1)。异型枸橼酸杆菌及弗劳地枸橼酸杆菌是引起肺炎的主要菌种。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：枸橼酸杆菌肺炎的诊断应根据临床表现，胸片结合病原学结果综合判断确定。凡临床上出现发热、畏寒、咳嗽、咳黄痰或白黏痰，胸痛，气促，查体双肺或一侧肺有湿性啰音或下肺闻及支气管呼吸音；胸片示支气管肺炎，或双下肺浸润阴影，或有肺小脓肿形成；外周血象白细胞及中性粒细胞增高；痰涂片有大量革兰阴性杆菌；应考虑有本病可能。但对医院获得性枸橼酸杆菌肺炎病人，病人肺炎症状不典型或缺乏。然而如在其原发病过程中出现高热、呼吸衰竭，或原发病病情突然加剧，咳大量脓痰；查胸片如有两肺新的浸润病灶，特别是对于原有白血病、肿瘤、糖尿病等耉年病人。也应考虑有本病可能。应反复查痰、血、胸腔积液培养或直接采集下呼吸道分泌物培养。凡连续2次或2次以上痰培养出枸橼酸杆菌；或痰、血、胸腔积液均培养出枸橼酸杆菌；或直接下呼吸道分泌物培养出枸橼酸杆菌；或生前痰培养和死后尸解从肺脏分离出枸橼酸杆菌，结合上述临床表现和胸片结果即可确诊。但对于偶尔一次痰培养阳性，而没有肺部感染表现及胸片浸润病灶者，不一定是枸橼酸杆菌肺炎，应考虑有枸橼酸杆菌上呼吸道寄殖可能，特别是住院病人及原有各种严重基础疾病的病人。对这部分病人应注意防止其发生肺炎。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗原则是选用敏感的抗生素杀灭病原体，加强支气管分泌物的引流，改善肺气体交换，加强原发病及营养支持治疗，防治并发症。

1.抗生素治疗早期选用敏感抗生素是治疗的关键。曾对枸橼酸杆菌有效的抗生素如庆大霉素，卡那霉素，氯霉素，氨苄西林(氨苄青霉素)，羧苄西林(羧苄青霉素)，头孢噻吩，吡哌酸及磺胺药物，现在已发现有耐药现象。

近几年来，耐药菌逐年增多，且为多重耐药。特别是医院内获得性感染者耐药现象更常见。枸橼酸杆菌能产生可诱生的?-内酰胺酶，这种诱导型酶系由染色体上一组Amp基因介导的，且在50% 枸橼酸杆菌中发现能转移耐药现象(R ^＋因子)因而产生广泛的耐药率。不仅对第一代头孢菌素耐药，而且对第三代头孢菌素也有耐药现象。如对头孢曲松( 头孢三嗪)、头孢哌酮和头孢他啶(头孢噻甲羧肟)的耐药率分别为36%，41%和37%。但现认为第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物，对枸橼酸杆菌仍有较强的抗菌活性。临床研究发现不同的枸橼酸杆菌种、株对抗生素的敏感性差异大。因此，抗生素应用应以药敏为依据，选用第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。在药敏前，经验性治疗可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)联合一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗菌药物。可选用的抗生素有：头孢曲松( 头孢三嗪噻肟)1.0ｖ2.0g/次静注， 1ｖ2次/d，头孢哌酮(头孢氧哌唑)2.0ｖ4.0g/次静注，2ｖ3次/d，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)1.0ｖ2.0g/次静注，2ｖ3次/d，环丙沙星200ｖ400mg/次静注，2次/d，氨曲南1.0ｖ2.0g/次静注，3次/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)15mg/(kg·d)，分2ｖ3次静注，头孢替坦2.0ｖ4.0g/d，分2次静注，头孢拉宗(头孢布宗)2.0ｖ4.0g/d，分2次静注，头孢特仑( 头孢特仑新戊酰氧甲酯)300ｖ600mg/d，分3次口服，头孢甲肟2.0ｖ4.0g/d，分2次静注。

广谱青霉素与?-内酰胺酶强效抑制剂复合制剂可于用治疗枸橼酸杆菌耐药株，常用的有阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)375mg口服，3次/d或1.0g静滴，3次/d，替卡西林/克拉维酸钾(泰门汀)每天9.6g，分3次静滴，舒他西林(优立新)(Unasyn)4.5ｖ9.0g/d，分2次静滴，哌拉西林/ 三唑巴坦(8∮1)和头孢哌酮/舒巴坦 (1∮1)也可用于治疗。新近开发的新型头孢菌素FK037对弗劳地枸橼酸杆菌的MIC ₉₀为6.25δg/ml，其对第三代头孢菌素有耐药的枸橼酸杆菌有强大抗菌活性。亚胺培南(伊米匹能,复方亚胺硫霉素)也可用于对第三代头孢菌素耐药的枸橼酸杆菌治疗。以亚胺培南(亚氨硫霉素)剂量表示，中度感染500mg静滴，3次/d，严重感染2.0ｖ4.0g/d，分3ｖ4次静滴。为了提高枸橼酸杆菌肺炎的抗生素治疗效果。在应用抗生素时应注意下列几点：

(1)用抗生素前送血、痰等作细菌培养及药敏试验，并询问过去有无应用抗生素，种类、剂量、用药方法及疗效，以便考虑有无耐药菌株。

(2)应定期查细菌及药敏，据药敏结果及疗效反应调整抗生素，对尚无药敏结果者可用阿米卡星联用一种第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素。

(3)应遵循早期、足量、静脉用药及足够疗程的原则，对危重病人宜二联联合用药，对伴有菌血症的枸橼酸杆菌肺炎宜用4ｖ6周。但要注意肝肾功能。

(4)对伴有中性粒细胞减少的病人，宜用哌拉西林/ 三唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素)，或拉氧头孢(羟羧氧酰胺菌素)2.0ｖ6.0g/d，分2次用，或用亚胺培南(伊米匹能)治疗。

2.促进排痰纠正缺氧。保护心、肾、肝及脑功能对于枸橼酸杆菌肺炎应鼓励病人咳嗽、排痰，对痰黏稠者可在补充水分同时雾化吸入排痰，应用支气管扩张药，祛痰药，以保持呼吸道通畅。吸氧纠正低氧血症，防治心、肾、肝及脑功能衰竭的发生。

3.加强原发病、并发症及营养支持治疗枸橼酸杆菌肺炎伴有原发病及并发症要有积极治疗，并补充足够营养，对严重病人可适当给输新鲜血浆、人血白蛋白、人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)，对粒细胞减少者可补给人血白细胞。并加强护理，防止交叉感染。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

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