人免疫缺陷病毒感染性肾损害--掌上医讯

解释收起

概述：人免疫缺陷病毒感染又称艾滋病，是AIDS的译音，全名为acquired immunodeficieney syndrome，意思是获得性免疫缺陷综合征。1981年首先由Gattbilieb等报告男性同性恋者中，常患有卡氏肺囊虫肺炎和卡波西(Kaposi) 肉瘤，这类患者被证实均有严重的免疫缺陷，且不同于原发性免疫缺陷，故首次提出—获得性免疫缺陷―的概念。同年Masur报道了11例相似的病例，其中5例为静脉注射药物依赖者，4例有同性恋史。—获得性免疫缺陷―即艾滋病可严重破坏机体的免疫功能，导致多种病原体感染和发生恶性肿瘤，从而引起死亡。 1983年法国首先发现了病原体，1984年美国也证实了艾滋病的病原体是病毒。由于患者不断增多，流行范围不断扩大，对本病的防治已得到各国政府和世界卫生组织的极大关注。然而迄今仍未有效地控制其流行，且在本病防治上仍无突破性进展。艾滋病已成为20世纪的新流行病。 AIDS患者是由于获得性免疫缺陷，主要表现为条件性致病感染和恶性肿瘤，且常伴有肾脏并发症，根据肾活检或尸体解剖结果发现为20%ｖ30%。人类免疫缺陷病毒相关肾病(HIVAN)最早由Rao等(1984)报道，在AIDS患者中部分病例具有HIVAN特征。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：HIV是一种嗜T 淋巴细胞病毒，感染后选择性攻击CD4细胞。HIV侵入CD4 淋巴细胞后病毒与组织膜上HIV受体结合而进入胞内，并脱去包膜。在胞内，病毒RNA反转录成DNA，然后整合至宿主细胞染色体上。当受感染细胞被激活时，此整合的前病毒DNA即转录RNA，合成蛋白质，最后组成完整的HIV颗粒，以芽生形式从细胞表面释入血循环，再感染新的CD4细胞。致使患者CD4细胞大量破坏导致免疫缺陷。同时，失去对B 淋巴细胞的辅助作用引起体液免疫紊乱，失去正常免疫功能。CD4细胞的减少可引起相对的CD4/CD8(抑制T 淋巴细胞)的倒置。

AIDS由于细胞免疫功能的抑制，易发生各种感染，特别是条件性致病感染；由于丧失免疫监视功能和自我稳定功能，常并发恶性肿瘤。两者都是导致死亡的主要原因。

有关HIVAN的发病机制尚未阐明。大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯，使整个肾实质细胞受累，造成多种肾脏病理形态改变。Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合。晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在。故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说。其机制还包括免疫性损伤、感染、肿瘤、药物毒性、长期静脉注射毒品，以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和(或)间接原因。

1.AIDS患者最常见的条件性致病感染为卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒(CMV)、鸟型分枝杆菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及疱疹病毒、新隐球菌脑膜炎，弓浆虫病，贾第鞭毛虫感染等。根据文献报道在免疫复合物肾病中常可检出CMV，证明CMV 感染也可引起肾炎，可伴严重的肾小管间质病变，有人发现CMV可借肾移植扩散，体外培养显示CMV可感染肾小球系膜细胞并加以复制。也有在肾小球中发现HBsAg和HBeAg的报道。

2.毒品静脉注射二醋吗啡引起肾病早已见文献报道，且AIDS患者约50%有毒品成瘾史，加上HIVAN与HAN的病理形态改变十分相似，常难以区别比较这两种肾病病理改变。主要不同点如表1所示。

HIVAN早期即有肾小球损害如肾小球节段硬化，毛细血管塌陷和球囊间歇扩张，且小管病变严重，包括微囊扩张，含血浆蛋白管型，在超微结构上有细胞浆的包涵体和核的改变，以及典型的管状网状结构，Chander认为HAN不存在管状网状结构。

此外，HIVAN肾脏大小不论是早期或晚期均较正常增大，而HAN晚期肾脏明显缩小；进行至终末期肾衰的时间前者大都为3ｖ4月，后者为2ｖ4年；且前者一般不出现高血压，后者常有高血压；两者预后也有明显差异，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相对稳定，经透析治疗可延长生命。

3. 肿瘤 Pardo等在36例AIDS患者尸检中，发现17例有肾小球病理改变，其中10例有 Kaposi肉瘤。Bennett等在170例AIDS患者尸检中，发现25例有FSGS的病理改变，其中2例伴有 Kaposi肉瘤。此外还发现有淋巴瘤和肾细胞癌的病例。

4.肾毒性药物肾毒性药物可造成AIDS患者的肾损害，因此对AIDS患者使用肾毒性药物，特别是氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、环胞素，以及化疗药物时应慎重。肾毒性药物除了对肾脏直接毒性作用外，还可引起变态反应性间质性肾炎。

5.血流动力学改变体液的丢失或分布异常，败血症、休克等均可引起AIDS患者的肾脏损害，因此对易引起血容量改变的病因应予以重视。

6.免疫功能异常 AIDS患者免疫功能异常，业已证明。肾病综合征发病可能与T 淋巴细胞功能有关，淋巴细胞产生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且对肾小球基膜有直接毒性作用；有关体液免疫在HIVAN中的作用，有人认为与免疫复合物相关的发病机制无关，但在少数病例中常可在肾小球毛细血管或系膜内检出颗粒状免疫球蛋白和补体的沉积。

在以上各致病因素中，有些比较明确，如肾毒性作用，但有些因素是复合起作用。鉴于AIDS是一种多因素影响的疾病，因此对肾脏的损害也必然由多种因素引起。

【病因】

病因：1983年法国Montanier从患者分离出的病原体，命名为LAV，美国Gallo于1983年发现而于1984年报告的AIDS病原体命名为HTIV-?，研究证明这两种病毒是同一种病毒，至1986年国际艾滋病病毒命名委员会建议命名为人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus；HIV)统一了病原体的命名。

HIV为RNA反转录病毒，多为圆形或椭圆形，具有9213个核苷酸结构和9749个碱基对。HIV抗原性较强，侵入人体后可迅速占有游离免疫球蛋白。感染后可刺激机体产生抗体，分为抗病毒抗体和中和抗体两种，个体的血清抗体效价差异很大，严重的AIDS病例效价反较轻症病例为低。在疾病初期，病毒可引起淋巴细胞增殖，以后辅助T 淋巴细胞(CD4细胞)被杀死，失去辅助B细胞的功能，使抗体产生功能减弱。故HIV对CD4细胞的破坏是AIDS致病的中心环节。

3 流行病学展开

流行病学：

1．AIDS发病率与流行情况从WHO公布的患者数可看出AIDS发病率与流行情况，从1985年的16640例增加到1988年3月的81434例，两年半增加4.89倍。1989年8月WHO宣布全世界已有151个国家向WHO报告，此时AIDS累计数为50多万，而全球感染HIV的人数超过500万。据保守估计到2000年全世界将有HIV 感染者3000万ｖ4000万，而AIDS患者可达1200万ｖ1800万，其增长速度令人吃惊。我国HIV 感染者至1995年3月累计有1774人，以云南省最多。由于全世界HIV 感染者迅速增多，且国际交往日趋频繁，我们更应提高警惕，加以防范。

有关AIDS病传播途径包括：

(1)血液传播：常见于静脉毒品成瘾(IVDA)者及多次接受输血或血液制品患者，皮肤黏膜破损处污染患者血液。

(2)性接触传播：主要见于同性恋及异性恋者。

(3)母婴传播：除胎盘宫内感染外，分娩时产道感染及出生后乳汁喂养感染也均有可能。

(4)其他：器官移植也可能是HIV的传播途径。

2.人类免疫缺陷病毒相关肾病(HIVAN) 最早由Rao等(1984)报道，在92例AIDS患者中9例具有HIVAN特征。据美国资料纽约和迈阿密等地发病率为8%ｖ11%，甚至达32%。而旧金山及贝塞斯达等地低于2%。调查发现这种地域性差异的原因，与导致AIDS的危险因素及人种相关。静脉毒瘾较其他因素(如同性恋)更易引起HIVAN；黑种人及海地裔较白种人易发生HIVAN。这种现象是否与遗传因素及HLA表相型相关，尚待进一步研究。HIVAN男∮女=10∮1，此外从围生期感染HIV的儿童发生HIVAN需2.5ｖ4.9年。至今已报道HIVAN达数百例。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.AIDS的诊断除流行病学资料、详细病史和全面体格检查外，关键是HIV的实验室检查以及结合临床表现综合分析方能帮助确诊AIDS。

(1)同性恋史：患者有无典型病史,同性恋者中有无已确诊的AIDS患者。

(2)静脉注射毒品史：是否为药物依赖者，有无静脉注射毒品史，注射器是否严格消毒，是否互相串用注射器。

(3)输血或血液制品：也是AIDS的主要传染源，特别要注意血友病患者是否应用第?因子。

(4)其他：AIDS的感染因素，如异性及混乱性关系，妊娠HIV 感染，器官移植等。对AIDS可疑患者除了要作系统体格检查外，主要针对条件性感染和 Kaposi肉瘤的检查。

2.HIVAN的诊断 HIVAN首先要根据国际疾病控制中心(CDC)诊断AIDS标准确定AIDS的诊断，然后根据肾脏病的有关临床表现和化验结果综合分析做出本病诊断。如通过血清学和病毒研究证实有HIV 感染，许多HIV血清阳性但临床尚健康者有肾脏病的临床表现。HIVAN主要临床表现为蛋白尿，部分为肾病综合征，且在短期内肾功能迅速减退，肾活检有FSGS病理改变等及其他病因诊断，包括毒品成瘾、肿瘤、免疫因素及肾毒性等均可诱发和促使AIDS患者发生各种肾脏病变。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：预防AIDS已引起世界各国的重视，各国都成立了相应的防治研究机构，并采取了一系列预防措施。

1. 管理措施

(1)建立防治管理机构，目前WHO已成立专门委员会，我国于1986年也成立了预防艾滋病工作小组。

(2)限制同性恋等行为。

(3)查禁毒品、严禁吸毒。

(4)做好患者和感染者的管理工作，患者和感染者应实行性隔离，妊娠AIDS患者或感染者应中止妊娠。

⑤做好宣传工作，宣传AIDS知识，自觉保护自己，抵制同性恋及吸毒行为。

2.技术措施

(1)禁止进口和使用进口血液和血液制品。

(2)疫苗研制：目前正在利用基因工程研制AIDS疫苗，已获初步成果。

(3)做好海关检疫工作及AIDS检测工作，及时发现患者和感染者。

(4)做好患者家庭和医院消毒工作，实验证实HIV对消毒剂很敏感，应该对患者家庭、医院、患者污染的场所做必要消毒。如70%乙醇，3%过氧化氢，1%戊二醛，0.2%ｖ0.5%次氯酸钠，0.9%甲醛，0.08%氯化季胺，含氯石灰等均有杀灭HIV的作用。

总之，积极落实以上预防措施控制HIV 感染，以及对HIV患者进行早期治疗等，可有效降低其肾病发生和发展的危险性。

9 治疗方案及原则展开

治疗：AIDS迄今尚无特效药物，目前对AIDS的治疗主要方向是杀灭HIV病毒和增强机体的免疫功能。

1.一般疗法

(1)隔离传染源，以防止AIDS的不断增加。此外，医护人员的防护，做好消毒隔离工作，都很重要。

(2)对AIDS活动期患者并发各种感染和恶性肿瘤者应充分休息，高糖、高蛋白饮食，补充足够热量。

(3)对症治疗，高热时可用退热药及物理降温，患者常因恐惧AIDS，焦虑紧张，厌世等，脑部占位性病变者可产生精神障碍，宜适当应用镇静剂。

2.抗HIV治疗抗HIV是治疗AIDS的重要措施，但至今尚无特效药。

(1)舒拉明(Suramin)：是一种反转录酶的阻滞药，同时能保护CD4细胞抵抗HIV的细胞毒作用。但应早期用药，本药毒性较大，常出现肾脏受损，恶心、呕吐、虚脱，甚至猝死等毒副作用。

(2) 齐多夫定(Zidovudine，AZT)：是第二代反转录酶的抑制剂，可干扰HIV，阻止病毒核心蛋白质的合成。本药通过血-脑脊髓屏障，对脑部病变疗效较好。副作用较小。

(3) 利巴韦林(Ribavirin)：具有抗RNA病毒的功能，也有抑制HIV的作用，毒性较低，但不能通过血-脑脊髓屏障。

(4)其他：如HPA-23、三钠磷酸甲酸盐(Forcarnet)、异丙肌苷(Inosine pranobex，Imunovir)等，对HIV都有一定抑制作用和对免疫系统的调节作用。

以上抗HIV药物都存在一定局限性和缺点，故仍是一个尚未解决的治疗难题。

3.免疫增强疗法 HIV 感染主要是产生免疫抑制，因此增强和恢复机体的免疫功能是治疗AIDS的重要环节，但对AIDS有效的方法并不多。

(1)骨髓移植：只能达到免疫状况的暂时性改善，在短期内延长生命的作用，不能彻底改善免疫抑制状态。

(2)重组人干扰素X-A(rIFNX-A)：可抑制HIV增殖，同抗病毒药物合用或在AIDS早期治疗和预防可能有价值。

(3)阿地白介素(白细胞介素2)：体外试验证明可使AIDS患者的淋巴细胞对PHA、ConA以及混合淋巴细胞反应中的增殖反应升高，使用阿地白介素(IL-2)时必须与抗HIV药物合用。

(4)颗粒细胞性巨噬细胞克隆刺激因子(GMCSF)有免疫促进和抗病毒作用。

(5)其他：人血丙种球蛋白有助于增强患者的抵抗力，香菇多糖(Lentinan)可使干扰素生成增加，但都不能改变机体的免疫状态。

4.合并症治疗

(1)抗菌治疗：合并致病菌感染和条件性致病感染患者应选择敏感的抗菌药物治疗，努力控制感染病灶，防止扩散形成败血症。

(2)抗真菌治疗：根据真菌感染种类、部位选用相应抗真菌药物。

(3)抗原虫治疗：

①卡氏肺囊虫肺炎：可用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗，或喷他脒(Pentamidine)或磺胺甲噁唑(SMZ)加甲氧苄啶(TMP)治疗。常只能暂时控制病情，停药后容易复发。晚近应用Eflornithine抗原虫药获得成功。

②弓形虫病：用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗，两者均可通过血-脑脊髓屏障作用于脑，但药物只能杀灭滋养体，不能消灭包囊。

(4)抗病毒治疗：

①单纯疱疹：使用阿昔洛韦，更昔洛韦，吗啉胍，干扰素等均可。

② 带状疱疹：除上述抗病毒治疗外，再加维生素B ₁，镇痛剂治疗。

(5)抗肿瘤治疗：AIDS常并发Kaposi肉瘤和非霍奇金病淋巴瘤及脑淋巴瘤。常用药物为鬼臼毒素，长春碱，长春新碱等，这类抗肿瘤药物，只有近期疗效，常易复发，且在治疗过程中常会合并条件性致病感染。

6. 肾脏并发症的治疗获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者常伴有肾脏并发症，其分类如表2所示。

HIVAN目前缺乏有效的治疗措施，FSGS引起肾病综合征或其他类型肾病，对皮质激素均无效。有人提出试用Azidthymidine治疗HIVAN，可以阻止或减少HIVAN患者的FSGS的进展，但应在仅有少量蛋白尿患者肾功能尚未明显减退前使用。

急性肾衰的治疗：AIDS肾损害患者中急性肾衰的发病率约55%。急性肾小管坏死引起的急性肾衰，是由于肾缺血(常因体液或血液丢失，败血症引起休克)或肾中毒(常由药物的毒性引起如庆大霉素、两性霉素B、喷他脒等)所致。

此外，大量蛋白尿和严重低蛋白血症引起肾水肿，并发溶血性尿毒症综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、多发性骨髓瘤也可引起急性肾衰，原先存在的肾脏疾病也是引起急性肾衰的危险因素，其中最常见原因为脱水。

大多数急性肾衰患者可通过纠正脱水，抗休克治疗，调整用药后得到逆转，必要时用透析疗法。透析疗法可使急性肾衰的肾功能得以逆转，从而可延长患者的生命。但对慢性肾衰血透，仅能延长数月的存活，而不能使患者康复。总之血透对HIVAN肾功能衰竭的效果并不理想。有关HIVAN 肾移植问题由于病例较少，尚不能肯定其疗效，有个别获得成功报道。但肾移植患者条件性致病感染的发生率很高，影响预后。

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