妊娠期糖尿病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期间发现或发病的由不同程度糖耐量异常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。根据其定义，该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的2类，同时它既包括糖尿病，又包括糖耐量减低(impaired glucose tolerance，IGT)和空腹血糖不良(impaired fasting glucose，IFG)。部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。为方便研究妊娠与糖尿病的关系，提高临床诊断和防治水平，分类时应该按照如下原则进行：第1步，按照糖耐量减低或糖尿病的诊断与妊娠的时间关系，分为妊娠期糖尿病(妊娠期间诊断)和糖尿病合并妊娠(妊娠前即已诊断)。第2步，将糖尿病合并妊娠患者的糖尿病按照1997年WHO公布的标准进行分类，如1型，2型和特殊类型糖尿病。第3步，将妊娠期糖尿病分为妊娠前即已经发生但未诊断和随妊娠而发生的两类，前者按照第2步的方式进行分类。妊娠期糖尿病患者，大多数分娩后血糖恢复正常，所以GDM患者产后6周都要重新检测血糖或进行葡萄糖耐量(OGTT)试验，以便分为糖尿病、IGT、IFG和正常血糖。
糖尿病是一组以血浆葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及(或)胰岛素作用缺陷。妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病(称之为糖尿病合并妊娠)和妊娠糖尿病(GDM)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：妊娠期糖尿病是于妊娠期诊断的糖耐量减低和糖尿病的总和。糖耐量减低的程度随妊娠进展而不同，多数孕妇于产后糖耐量很快恢复正常。妊娠期糖尿病患者再次妊娠发生糖尿病的可能性很大，同时产后糖耐量恢复正常的妇女多年后诊断为 2型糖尿病的几率很高。综合以上妊娠期糖尿病的特点和妊娠期糖尿病病因学特点，妊娠期糖尿病与 2型糖尿病在许多方面相似，胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是重要的发病机制。在研究妊娠期糖尿病的发病机制时，还要考虑妊娠这一特殊生理条件对妊娠期糖尿病的影响，妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。

1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化

(1)孕妇内分泌腺体的变化：妊娠期胰岛增大，?细胞数目增多，孕中期血浆胰岛素水平开始增高，孕末期达高峰，同时Ω细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体的体积和重量由第7孕周开始，最终体积增加20%ｖ40%，重量增加1倍。垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大，孕期增加65%，血液中结合型T ₃和T ₄的总量增加，而游离T ₃和T ₄的水平不变或略低。妊娠期肾上腺体积虽然无明显增大，但肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高，但游离激素水平并不升高。

(2)胎盘的内分泌作用：胎盘除作为胎儿与母体进行物质交换的重要器官以外，还是妊娠期重要的内分泌器官。胎盘合成和分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均与糖代谢有关，胎盘生乳素最重要。胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化，血中游离脂肪酸增加，加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原；胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以利胎儿利用。另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶，胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。

    妊娠期母体各内分泌腺体分泌的激素变化和胎盘分泌的生物活性物质中，仅胰岛素具有降糖作用，而胎盘生乳素、胰高血糖素、胎盘分泌的甾类激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等均有拮抗胰岛素的作用。另外胎盘胰岛素酶还可以加速胰岛素降解，更加削弱了降糖机制的能力。在上述因素的共同作用下，妊娠期的糖代谢呈现以下特点：
    ①孕妇处于相对低血糖状态，造成低血糖的原因是由于胎儿对葡萄糖的大量需求和孕妇肾脏由于肾糖阈的下降而过量滤出，所以孕妇经常出现低血糖特别是在饥饿时。低血糖随妊娠的进展而加剧，非妊娠期间的血糖值高于早期妊娠，而早期妊娠高于晚期妊娠。
    ②孕妇处于低血糖状态，低血糖可以导致胰岛素分泌量下降，又由于血容量的增加，出现低胰岛素血症，低胰岛素血症引起脂肪分解，使游离脂肪酸和酮体升高，所以孕妇容易出现酮症或酮症酸中毒。
    ③血糖和血胰岛素比值下降。血糖下降是导致血糖/胰岛素比值下降的一个原因，而导致该值下降的主要原因是胰岛素水平和胰岛素总量所需的增加。
    ④妊娠期妇女给予葡萄糖负荷后，血糖峰值高于非妊娠期妇女并延迟到达，恢复正常水平时间也较长，血胰岛素的浓度变化与血糖变化类似。根据糖耐量试验，相同的糖负荷，孕妇释放的胰岛素量明显多于非妊娠状态，所以孕妇处于胰岛素抵抗状态，但这种胰岛素抵抗是多种其他激素拮抗的结果，并非胰岛素、胰岛素受体和第二信使系统异常所致。同时应该强调，这种胰岛素抵抗是正常的和生理性的，它能在维持孕妇代谢平衡和血糖正常的情况下保证胎儿生长和发育的需求。

    2.胰岛素分泌相对缺陷和胰岛素抵抗妊娠期糖尿病是以遗传、年龄和肥胖等因素为基础，由妊娠这一特定环境或内分泌代谢状态决定的糖耐量异常综合征，其重要特点如下：
    ①妊娠期发生；
    ②妊娠期糖耐量减低的水平不断变化；
    ③妊娠结束后多数糖耐量减低恢复；
    ④再次妊娠则糖尿病的发生率很高；
    ⑤妊娠期糖尿病患者多年以后发生 2型糖尿病的几率很高；
    ⑥ 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的重要的危险因素。所以在研究妊娠期糖尿病的发病机制的过程中，不但要考虑其与 2型糖尿病的关系，同时还要考虑妊娠这一特殊的生理状态，同时对妊娠期糖尿病的研究能更好地揭示 2型糖尿病的秘密。妊娠期糖尿病的发病机制目前考虑主要为胰岛素分泌相对减少和胰岛素敏感性下降。

(1)胰岛素分泌相对减少：孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高，到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍，但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少。妊娠期糖尿病患者除空腹胰岛素水平相对增加量减少外，糖负荷后血浆胰岛素水平或胰岛素/葡萄糖比值或胰岛素原指数下降。目前，这种胰岛素分泌相对减少的原因不清，可能与患者的遗传异质性有关。这种遗传异质性在非妊娠的状态下保持静止状态，在妊娠的刺激下，转变成显性状态，出现胰岛素分泌相对减少的情况，妊娠终止后又回到原来的状态。除了妊娠，其他因素如年龄增长、体重增加的等同样可以导致该遗传异质性的激活。

(2)胰岛素抵抗：和 2型糖尿病的胰岛素抵抗一样，妊娠期糖尿病的胰岛素抵抗也需要考虑受体前、受体和受体后等多环节和多因素的过程，各个环节和因素造成胰岛素抵抗的机制和特点也应该按照 2型糖尿病的胰岛素抵抗去分析。由于多数妊娠期糖尿病患者多年后发展成 2型糖尿病的关系，所以二者的许多病因和机制应该是相同或相似的；相反，部分患者糖耐量恢复正常而且以后不发展成糖尿病，所以二者又有不同之处。

多数妊娠期糖尿病患者孕前糖耐量正常，妊娠期间出现糖尿病，妊娠结束后糖耐量恢复正常，所以妊娠对糖耐量的影响很关键。妊娠期间高胰岛素水平是胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降的标志之一。妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一。妊娠期间，大量升糖激素产生，如垂体激素、胰高血糖素、胎盘生乳素和甾类激素等等。妊娠期间，血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加，二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶，可以降解胰岛素。在糖耐量正常的孕妇，上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常，而对于妊娠期糖尿病患者，上述机制中任何一个环节异常，均可以导致糖尿病的发生。

妊娠期糖尿病的病因和发病机制是复杂的，它以一定的遗传因素和环境因素为背景，在妊娠这一特殊的生理条件发生的以糖代谢异常为主要特征的综合征。研究妊娠期糖尿病必须与 2型糖尿病相结合，而妊娠期糖尿病的跟踪研究有助于对 2型糖尿病病因、发病机制和发病过程的研究。

【病因】

病因：妊娠期糖尿病是指妊娠期间发现或发病的糖耐量异常、空腹血糖异常和糖尿病的总称，妊娠期糖尿病的控制不良可以导致严重的母体和胎儿近期和远期并发症和合并症。目前研究表明，年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。

1.年龄因素高龄妊娠是目前公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。Vereellini等发现，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20ｖ30岁孕妇的8.2倍。其他学者还有较多的类似发现。年龄因素除影响糖尿病的发生外，年龄越大，孕妇诊断妊娠期糖尿病的孕周越小。Berkovitz等发现，在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%( P＜0.01＝。

2.肥胖肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠期糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。

目前衡量肥胖的指标常用体质指数(BMI)。由于目前向心性肥胖越来越受到重视，腰围、髋围和腰髋比(waist-hipratio，WHR)已经成为重要的指标，特别是WHR。Jang等研究结果显示，BMI?20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI?19.1者的2倍。Berkovitz等研究发现，BMI＞32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.3ｖ32.9组的2.82倍，是BMI＜27.3者的3.82倍。Branchtein等对孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的一项研究显示，WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0.06，后者为8cm，血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L。Zhang等以WHR 0.629ｖ0.705为参考对妊娠前孕妇WHR与妊娠期糖尿病的关系进行研究发现，WHR 0.706ｖ0.742组相对危险度为2.74，WHR 0.743ｖ1.020组为4.02。该研究说明，WHR可能是妊娠期糖尿病极其重要的危险因素。

3.种族和成人的 2型糖尿病与种族的关系类似，妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比，印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外，不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。

4. 糖尿病家族史和不良产科病史糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素，有糖尿病家族史者妊娠期糖尿病的危险是无糖尿病家族史者的1.55倍，一级亲属中有糖尿病家族史者升高到2.89倍。

产科因素中与妊娠期糖尿病有关的因素有高产次、巨大儿、死产史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史，具有这些病史的孕妇患糖尿病的危险是正常孕妇的2.0倍、5.8倍、8.5倍、22.5倍和23.2倍。

总之，妊娠期糖尿病的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的 2型糖尿病有明显的相似之处。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，其诊断与其他疾病一样需要综合征状、体征、病史、实验室检查结果和其他资料，其中血糖测定至关重要。但多数妊娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致漏诊。另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映机体的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查，异常者进行口服糖耐量试验确诊。

1.妊娠期糖尿病的筛查 GDM筛查时间、办法及标准尚未完全统一。

(1)妊娠期糖尿病的筛查方法：目前最常采用的筛查方法为50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test，GCT)简称50g糖筛查，该方法是由Osullivan 1964年提出的。进行筛查时随机口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下)，服糖后1h取静脉血查血糖。国外学者推荐进食后和空腹均可进行糖筛查，为避免早餐和50g葡萄糖同时服用，影响筛查结果，目前国内一些医院建议空腹状态下服用50g葡萄糖，或者早餐仅含少量碳水化合物。有文献报道GCT与OGTT结果不甚一致，GCT?10.2mmol/L的妊娠妇女，有43% OGTT正常。另有报道，GCT?11.1mmol/L仍不能诊断GDM，其中20%的妊娠妇女OGTT仍正常，GCT高达13.3mmol/L，OGTT仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)与OGTT相关性更好，FBG?5.6mmol/L，96%经OGTT诊断为GDM。Agarwal等研究显示：GDM高发人群，可以以FBG代替GCT，此法仅3.7%妊娠妇女诊断错误。目前，我国仍以50g糖筛查方法对妊娠期糖尿病进行筛查，空腹血糖可作为参考。

    (2)筛查人群的选择：哪些妊娠妇女须行GDM筛查一直存在争论，第
    一、
    二、三届国际GDM会议建议对全部妊娠妇女均行GDM的筛查，第四届国际GDM会议则建议行选择性筛查。美国糖尿病协会(ADA)将高龄、肥胖、一级亲属有糖尿病患者、有GDM史、巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为GDM危险因素洧上述危险因素者应作为GDM筛查的重点人群；认为在非GDM高发种族中，同时具有以下特征者为GDM低危人群：
    ①年龄＜25岁；
    ②体重正常(妊娠前BMI?25)；
    ③无糖尿病家族史；
    ④无不良孕产史( 巨大儿、死胎、死产及畸胎史)，不必作为筛查对象。

但有研究发现，具有上述4项低危特征者仅占妊娠妇女总数的10%ｖ11%，为减少10%的筛查人群，却可能使4%GDM漏诊。Baliutaviciene等的研究亦证实，根据ADA的建议，对低危人群不进行GCT、筛查，将使10.9%的GDM漏诊。目前，国内经济条件较好的地区多数进行普遍筛查，而一些偏远落后地区尚未开展GDM筛查，具体行普遍筛查还是选择性筛查，各地可根据具体条件而定。

(3)筛查时间的选择：目前公认的筛查时间是妊娠24ｖ28周，多数学者认为妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌孕激素对胰岛素有拮抗作用，其分泌高峰为妊娠24ｖ28周，此时妊娠妇女对胰岛素的需要量达高峰，表现是糖耐量受损，在此期间容易检出GDM。Nahtim等对255例妊娠妇女于妊娠14ｖ18周行50g糖负荷试验(GCT)，如服糖后1h血糖?7.5mmol/L视为GCT阳性。随后行100g糖的口服糖耐量试验(OGTT)诊断GDM，GCT阴性者于妊娠24ｖ28周重复上述步骤，此法56%GDM患者于妊娠16周左右得到诊断并进行必要治疗，为改善妊娠结局争取时间。Bartha等对3986例妊娠妇女于第1次产前检查即进行GCT，以服糖后1h血糖?7.8mmol/L为阳性。随后进行100g糖的OGTT，统计有27.7%GDM较早得到诊断，改善其妊娠结局，从而建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前，未诊断者于妊娠24ｖ24周重复检查1次。目前国内的筛查时间为妊娠24ｖ28周，如果该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32ｖ34周再复查。对具有多饮、多食、多尿者以及孕早期空腹尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者，应在首次孕期检查时进行血糖筛查以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。

(4)50g糖筛查界值的选择：目前国内以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值，如服糖后1h血糖?7.8mmol/L应进一步行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)。Coustan等报道以7.8mmol/L做为界值，GDM的检出率为80%ｖ85%。如果将界值降至7.2mmol/L，敏感性达100%，但特异性较差，需要行OGTT的孕妇由14%增加至23%。国内有学者对1257例孕妇进行50g葡萄糖负荷试验结果表明，血糖值在7.20ｖ7.79mmol/L之间者，应结合有无GDM高危因素考虑是否须做OGTT。50g葡萄糖负荷试验血糖值?11.1mmol/L的孕妇，患有GDM的可能性极大，这部分孕妇应首先检查空腹血糖，空腹血糖正常者再行OGTT。空腹血糖异常者，不须再做OGTT。

总之，对非糖尿病孕妇应用50g葡萄糖负荷试验作为筛选GDM的方法，具有简单易行、敏感性及特异性高等优点，值得推广。

2.妊娠期糖尿病的诊断对于50g糖筛查实验异常的孕妇须进一步行葡萄糖耐量实验，葡萄糖耐量实验所采用的葡萄糖负荷量及诊断标准目前国际上还不统一。常用的葡萄糖负荷量及诊断标准如表1所示。多数学者按下述标准诊断：2次或2次以上空腹血糖达到或超过5.8 mmol/L；或者OGTT4项值中至少2项达到或超过标准，可诊断为妊娠期糖尿病。按美国糖尿病资料组标准，空腹血糖正常而服糖后2h血糖为6.7ｖ9.1mmol/L时，诊为妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance test，GIGT)。按照WH0推荐的OGTT诊断标准，2次血糖值中任何一项异常可确诊妊娠期糖尿病；如果空腹血糖＜7.8mmol/L而服糖后2h血糖为7.8ｖ11.1mmol/L，诊断GIGT。OGTT4项值中任何一项异常都会对围生儿有影响，但国际上尚无统一命名，有人称之为GIGT或妊娠期糖耐量单项异常。妊娠期糖尿病患者产后6周及3年内须复查空腹血糖和餐后2h血糖来区分糖尿病，糖耐量减低和正常血糖。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：疾病的预防通常是针对病因和诱发因素制定针对性的预防措施，从而在尚未发病时或疾病的早期防止疾病发生和继续进展。然而对于妊娠期糖尿病的患者，由于其发病的特殊性，预防措施应该针对以下2方面。

1.糖耐量异常发展成为糖尿病根据家族史、过去不良生产史、年龄、种族、肥胖程度等将孕妇分为妊娠期糖尿病的高危人群和正常人群。对正常人群定期进行糖耐量筛查试验，对高危人群制定详细的筛查和严密监测的方案，以便及早发现糖耐量减低和糖尿病的孕妇。对上述孕妇早期制定包括精神、饮食、运动和胰岛素等治疗措施组成的综合治疗方案。

(1)使糖耐量减低者糖耐量恢复正常，避免发展成为糖尿病；对糖尿病患者实施胰岛素为基础的治疗，使血糖维持正常水平。

(2)最终目的是降低或完全避免孕母和产妇并发症和合并症，降低和避免胎儿和新生儿各种异常。

2.再次妊娠和多年以后发生糖尿病妊娠期糖尿病患者妊娠结束后，糖耐量通常恢复正常，但再次妊娠再次发病的几率高，多年后发展成糖尿病的几率高，对妊娠期糖尿病患者产后应该多年跟踪。

上述预防措施的执行是相当复杂的，它不可能完全依赖于某个综合医院的产科来完成，它是一个社会问题，需要国家卫生政策的支持，组成专门的机构、人员，在全国建立系统和全面的多级网络系统，它需要多年的努力。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1. 糖尿病患者能否妊娠糖尿病是一种有遗传倾向的、糖代谢异常的疾病，长期患病可以影响心、肾、眼等全身器官。在1920年Banting推荐应用胰岛素以前，特别是幼年型糖尿病患者，婚配的机会很少，常因酮症酸中毒等并发病而在青春期早年夭折，即使有婚配的机会，青春期后的糖尿病妇女，生育能力也低，首先是妊娠率低，仅为2%ｖ6%；其次是流产、死产率高，即使受孕后也常因并发症，造成母体死亡(当时死亡率高达50%)，或因病或被迫中止妊娠而流产，或因畸形等造成死亡。

20世纪90年代，由于胰岛素广泛地应用于临床，以及各科专家的同力合作，已使糖尿病患者婚配的几率、受孕的概率、正常足月分娩的几率，几乎达到与非糖尿病者相同的水平，孕妇死亡率和胎儿及新生儿死亡率明显降低，糖尿病孕妇的死亡率已由50%下降到0.4%左右；胎儿产前死亡率也由50%下降到1.6%ｖ2%。

现在糖尿病妇女妊娠和生育已不足为奇，只要糖尿病病情控制满意，无心、脑、肾、眼及其他严重的并发症者，可以怀孕，没有必要仅仅因患糖尿病而中断妊娠或绝育。不过，糖尿病孕妇胎儿畸形、早产、围生期死亡率、妊娠高血压综合征比非糖尿病孕妇多，因此为预防以上妊娠并发症，糖尿病妇女应在怀孕前严格控制糖尿病，使血糖降至正常水平。但糖尿病的控制在妊娠期远较非孕期困难，患糖尿病的妇女能否成功地妊娠分娩与其疾病的病程，与糖尿病严重程度密切相关。所以，如在妊娠前糖尿病病程已很长，肾功能有了明显异常，或眼底已有了视网膜新生血管，或已累及心脏或血糖控制不好，甚至反复有酮症酸中毒时，尤其孕早期血糖很高时怀孕，则胎儿畸形发生率高，胎儿巨大、胎死宫中、孕妇发生并发症的危险性均会明显地增加。

因此，凡有糖尿病的妇女计划妊娠前必须到医院做全面、详细的孕前和产前检查，包括血压、心电图、眼底及肾功能进行糖尿病分级，了解目前糖尿病的严重程度以确定糖尿病患者能否妊娠以及分娩的时间、方式等十分必要。

糖尿病患者属White分级的A、B、C级，其血糖控制理想后可妊娠，孕期在产科和内分泌科医师的共同监护下可顺利度过妊娠期。若糖尿病孕妇伴有肾病、冠状动脉粥样硬化、眼底增殖性视网膜病变时属于White F、R、H级，以往多数学者认为一旦妊娠，孕妇病情可能加重，而且围生儿预后不良，不主张妊娠，已经妊娠者应尽早终止，如果伴有高血压，最好也要终止妊娠。但近年来许多研究资料表明：围生儿预后主要与孕期血糖水平相关，糖尿病F、R期患者，妊娠期经过严格控制血糖，加强监测，孕期血糖控制正常者，孕妇、围生儿预后均较好，认为不再是妊娠的禁忌证。但糖尿病患者不宜多次妊娠，因为每一次妊娠和分娩都会带来负担和风险。因为病程延长，并发症将渐渐加重，危险增多，所以不主张糖尿病患者晚育。

对于糖尿病合并非增殖性视网膜病变者或增殖期视网膜病变者孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠。糖尿病眼底病变主要与糖尿病病程及血糖控制情况有关，持续高血糖以及快速血糖正常化均加速病情发展。孕期血糖控制满意者眼底变化较小，妊娠期并发高血压时将加重眼底病变，而妊娠本身对其影响尚无定论。糖尿病合并非增殖性视网膜病变者，妊娠期眼底变化小，大多数能顺利度过妊娠期，仅少数病情发展至视网膜增殖期病变而且产后常能恢复。

糖尿病肾病者随时间进展即使未妊娠，肾小球滤过率也逐渐下降。有学者测定，从早孕至晚期这一阶段肌酐清除率下降幅度与非妊娠时相接近，孕期血糖控制理想时肾小球滤过率常能维持升高，故而认为妊娠对糖尿病肾病的预后无明显影响。至今未见资料报道妊娠加剧糖尿病肾病病情恶化。当血肌酐水平＞176.8δmol/L(2mg)，糖尿病患者若不经过透析及肾移植，5年存活率极低，尽量避免妊娠。所以对于糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能详细情况加以决定。

2. 糖尿病患者妊娠前处理糖尿病患者成功妊娠的关键是要有计划地怀孕，孕前要严格地控制血糖，尤其是从受孕到分娩这段时间内，需要非常严格地控制糖尿病病情，使母儿预后良好。如果只是在确定妊娠以后才进行严格的血糖控制，就会错过胚胎生命中最初几周的时间即胚胎组织开始生成的时期。

(1)孕前应予系列有计划的教育与指导：有专业的产科咨询医师针对每个患者的具体情况，对患者能否妊娠及妊娠前后的处理进行详细的指导(包括有关生育、流产、早产、子代糖尿病的发生率、先天性畸形儿发生率、巨大儿及存在的血管并发症对妊娠的不良影响等问题)，使患者充分了解到孕前至孕后整个围生期如何控制血糖及控制血糖对减少各类围生儿并发症发生率的重要性，并及时解除糖尿病妇女易出现的各种忧虑，同时全面评价有无血管并发症，权衡对母儿影响和制定相应防治措施。

(2)积极控制并维持血糖代谢达到或接近正常水平：受孕前血糖水平及孕早期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关。为确保受孕前及早孕期问血糖正常，妊娠前应将血糖调整到正常水平。指导糖尿病妇女正确掌握自我血糖测定监护与处理糖尿病的知识与技术，并根据当时情况调整控制饮食，胰岛素应用及注射的正确性和了解低血糖的先兆症状及其防治措施。

(3) 糖尿病患者血糖、尿糖控制满意、全身情况允许：可于计划受孕前3个月停服口服避孕药，以工具避孕代之，其中以避孕套较佳。糖尿病已控制并维持良好者才可终止避孕，并开始测定基础体温，以正确了解受孕日期。

(4)口服降糖药：如甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)、苯乙双胍(降糖灵)等均能通过胎盘，导致胎儿低血糖，且文献中有不少关于降糖药可能致畸的报道，有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合，使胆红素游离造成新生儿黄疸，同时双胍类降糖药具有导致胎儿乳酸中毒等作用，所以妊娠期不宜使用口服降糖药，应于怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。

(5)受孕后应做到：继续控制与维持血糖达到或接近正常水平；鉴于孕后胎盘分泌对抗胰岛素的各激素量随孕周的进展而增加以及胰岛素敏感度下降，故根据不同孕期血糖监护的结果，及时调整饮食计划和胰岛素的用量；谨慎使用一些对糖代谢有不利影响的药物，如噻嗪类、? 肾上腺素能制剂及类固醇等。

3.妊娠合并糖尿病的孕期处理研究表明，如果能在妊娠早期给予积极的治疗，血糖水平控制在正常水平达3个月以上，其尿路感染、妊娠高血压综合征、剖宫产率均明显低于未控制组，且死胎、死亡率明显下降。由此可见，对妊娠合并糖尿病给予积极合理的治疗将直接改变妊娠的结局，保证母儿孕期、分娩前后的安全。

(1)1型糖尿病合并妊娠的孕期处理：1型糖尿病合并妊娠的孕期处理由于胰岛素的应用，1型糖尿病患者的治疗和预后发生了质的改变。1型糖尿病患者可以正常妊娠、顺利度过妊娠期和分娩期，但须要与产科医师和内分泌医师密切配合。

① 胰岛素的应用：妊娠合并1型糖尿病的胰岛素应用目的和原则：理想的胰岛素治疗目的是尽可能模拟内源性胰岛素的分泌使血糖得到最佳控制。

②妊娠合并1型糖尿病应用胰岛素的方法：妊娠合并1型糖尿病患者通常妊娠前已经应用胰岛素多年，并已经摸索出恰当的适合患者本人的胰岛素、饮食和运动治疗方案，妊娠期间可以在原有方案的基础上适当调整，同时包括饮食变化、运动量的改变和妊娠不同时期对血糖的影响，及时调整胰岛素的使用方案。妊娠期胰岛素的应用以皮下注射为主，必要时辅以静脉注射胰岛素。所使用的胰岛素以短效和中效为基础，胰岛素总量和每次注射量在妊娠前的基础上随妊娠进展作适当调整。妊娠期应用胰岛素的方案主要有以下几种：

A.餐前短效和睡前低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)的治疗方案：每餐前注射短效胰岛素，睡前注射低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)。为使白天获得稳定的胰岛素水平，1/3量的低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以于早餐前注射，这样3餐前短效胰岛素抵抗餐后高血糖，而低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)可以使体内在白天和夜间的其余时间维持稳定的胰岛素水平。此种方法妊娠期多采用。

B.短效和低精蛋白胰岛素( 中效胰

10 并发症展开

并发症：

1. 妊娠高血压疾病妊娠期糖尿病(GDM)和妊娠高血压疾病(pregnancy-induced hypertension，PIH)都是对孕产妇和围生儿构成严重威胁的疾病，二者在疾病发生发展中存在互动关系。

2. 早产早产是妊娠合并糖尿病的常见并发症，发生率为9.5%ｖ25%，明显高于非糖尿病患者，早产也是造成妊娠合并糖尿病围生儿病率及新生儿死亡的主要原因。

3. 糖尿病性巨大胎儿糖尿病性巨大儿是糖尿病孕妇最多见的围生儿并发症。随着妊娠期糖尿病发生率的逐年增高，糖尿病性巨大儿及其围生期与远期并发症的发生率也相应增加。近年来，妊期糖尿病的处理已获明显改善，但糖尿病性巨大儿的发生率仍高，达25%ｖ40%。

4. 羊水过多妊娠合并糖尿病羊水过多的发病率达13%ｖ36%，是妊娠合并糖尿病常见的并发症。

    5. 糖尿病急症糖尿病急症主要包括糖尿病酮症酸中毒( diabetic ketoacidosis，DKA)，糖尿病非酮症高渗性昏迷(nonketotic diabetic hyperosmolar coma，NDHSC)，糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis，DLA)，酒精性酮症酸中毒和糖尿病低血糖(diabetic hypoglycemia)等几种。对于妊娠期糖尿病患者同样可以因为各种原因出现上述糖尿病急症，但由于妊娠期糖尿病的特有的年龄段和生理特点，妊娠期糖尿病合并的糖尿病又具有其固有的特点：
    ①妊娠期糖尿病患者合并的糖尿病急症的种类主要是糖尿病酮症酸中毒和低血糖。
    ② 糖尿病非酮症高渗性昏迷主要见于一些患糖尿病的耉年人，在妊娠期患者少见；糖尿病酒精性酸中毒同样少见。
    ③ 糖尿病乳酸性酸中毒常和各种并发症同时存在，但对于普通糖尿病患者和妊娠期糖尿病患者，对乳酸性酸中毒都缺乏足够认识，需要引起足够的重视和进一步的研究。
    ④妊娠期糖尿病患者的糖耐量的程度随妊娠的进展和妊娠的终止而发生变化，所以糖尿病患者出现上述急症的诱因具有妊娠期的鲜明的特色。
    ⑤妊娠期糖尿病患者需要应用胰岛素治疗，口服降糖药物禁忌。
    ⑥妊娠期糖尿病患者的治疗过程中，应该以保证孕妇的生命安全为基础，胎儿的安全放于次要地位。

6. 妊娠合并糖尿病低血糖糖尿病患者由于多种原因导致血糖下降，当静脉血浆葡萄糖浓度低于2.5mmol/L(45mg/dl)时诊断为低血糖。低血糖是个独立性疾病，多种原因可以导致低血糖发生，对于糖尿病患者主要是饮食、运动、口服降糖药和(或)胰岛素应用不当所致。妊娠期糖尿病患者同样可以发生低血糖，低血糖会对孕妇和胎儿产生严重后果，甚至死亡。

7. 感染性疾病糖尿病孕妇由于存在内分泌代谢紊乱及某些急、慢性并发症，使机体的防御功能显著减低，对感染的易感性比糖尿病孕妇明显增高。一旦发生感染，机体处于应激状态，必然增加血糖控制的难度，造成糖尿病恶化，危及母儿生命。在1921年前胰岛素问世之前，妊娠合并糖尿病是十分严重的情况，大部分孕妇病情得不到控制，多死于感染，围生儿死亡率极高。随着胰岛素的临床应用，妊娠合并糖尿病这一领域的研究取得了较大的进展，感染导致的糖尿病病死率、孕产妇及围生儿死亡率均有明显地下降。但在未获良好控制的糖尿病孕妇中，高血糖仍能导致感染的发生和急剧进展。因此，感染仍然是诱发和加重糖尿病并成为诱发酮症酸中毒等机型代谢紊乱的常见和重要原因。妊娠期糖尿病有关的常见感染：包括泌尿系感染、呼吸道感染、皮肤感染、产褥期感染及其他感染。

8.微血管疾病胰岛素治疗恢复了糖尿病妇女的受孕力。随着糖尿病治疗与产科技术的发展，孕产妇死亡率已明显下降。在胰岛素应用的早期，主要的担心急性并发症即酮症酸中毒和低血糖症的发生。糖尿病在小血管中引起变化，即微血管并发症逐渐地引起人们的注意。糖尿病孕妇代谢未获良好控制时受孕，妊娠期代谢进一步紊乱，可致糖尿病肾病与视网膜病变、心肌梗死、脑血栓、高血压等产生与加剧。孕产妇的预后与糖尿病病情有关，尤其与潜在的心血管或肾病等血管并发症相关。因此，随着糖尿病的分级进展，孕产妇的预后也越差。在有糖尿病的妊娠妇女中，视网膜疾病、肾脏疾病或神经疾病的发生率与非妊娠状态的糖尿病妇女相比，在流行病学中或在损害的严重程度上没有区别。糖尿病孕妇患有视网膜病变和肾脏病变不是受孕的禁忌证或终止妊娠的理由，但需要孕前咨询和在妊娠过程中周密的治疗方案，每月应进行眼科检查。

9.眼底病变糖尿病视网膜病变是糖尿病最早的合并症，流行病学研究发现糖尿病视网膜病变呈逐年增高的趋势，已成为致盲的主要原因。糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及糖尿病病程的长短有关。一般患糖尿病至少10年后才出现糖尿病性视网膜病变。非增生型糖尿病视网膜病变的糖尿病孕妇在控制糖尿病<

11 病程和预后展开

【预后】

预后：妊娠合并糖尿病属高危妊娠，在整个妊娠过程中均可对母婴造成极大的危害，在胰岛素问世以前，糖尿病孕产妇及围生儿死亡率都很高。随着人们对此疾病的不断深入了解以及胰岛素的广泛使用，使得糖尿病孕妇能减轻悲观情绪，缓解精神压力，积极配合医师的治疗，收效明显。尽管如此，因为糖尿病孕妇的临床过程仍较为复杂，虽然妊娠期经过严格控制血糖，产前加强胎儿监测，围生儿死亡率已基本与正常孕妇接近，但围生儿患病率仍较高。

目前妊娠合并糖尿病对母儿的影响主要是由于妊娠期糖尿病(GDM)漏诊或确诊晚。1990年国际妊娠期糖尿病会议建议所有非糖尿病孕妇应做50g葡萄糖筛查，异常者再行葡萄糖耐量试验(OGTT)，以便尽早诊断出GDM患者。现在我国的大部分地区已经开始使用这种方法。

1.妊娠对糖尿病的影响妊娠合并糖尿病包括2部分内容，即糖尿病患者妊娠( 糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病。糖尿病患者依病情轻重分为隐性糖尿病(又称为糖耐量异常)和显性糖尿病。由于隐性糖尿病孕妇孕期病情常加重，无糖尿病者妊娠期可能发展为GDM，而且产后糖代谢紊乱又恢复正常，故而有学者认为妊娠本身具有促进糖尿病形成的作用。妊娠的不同时期对糖尿病的影响不同。

孕妇循环血容量于妊娠6ｖ8周即开始增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，胰岛素分泌相对不足，使得空腹血糖较非孕期为低；加上恶心、呕吐等早孕反应的存在，摄糖量降低，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇如果未及时调整胰岛素用量，可能导致部分患者出现低血糖，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒、低血糖性昏迷。所以，胰岛素用量要依据不同患者病情进行适当调整。

随着妊娠的进展，胎盘形成，胎盘分泌的激素量也逐渐增多，这些激素主要包括可的松、胎盘生乳素(human placental lactogen，HPL)、雌激素与孕激素及胎盘胰岛素酶等，它们均对胰岛素有拮抗作用，导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降而抗胰岛素作用逐渐加强，这就要求糖尿病孕妇不断增加胰岛素用量。一般情况下，这一时期母体对胰岛素的需要量可较非孕时增加近1倍。另外，胎盘生乳素具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病患者比较容易发生酮症酸中毒。若妊娠期合并感染更容易发生胰岛素抵抗、酮症酸中毒。妊娠期孕妇肾脏略增大，肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，造成肾排糖域降低，使约15%孕妇饭后出现尿糖，但血糖检查正常，故不宜单纯依靠尿糖多少来判断是否患有糖尿病、病情轻重及计算胰岛素用量。

孕妇临产后，阵发性宫缩消耗大量糖原，加上进食量少或同时伴有呕吐失水，使用常规剂量胰岛素容易造成低血糖；另外，孕妇临产后情绪紧张、疼痛、进食无规律等均可引起较大幅度的血糖波动，胰岛素具体用量不易掌握，最容易出现酮症酸中毒。产程中应严密监测血糖变化，必要时给予静脉补液治疗，以维持孕母血糖水平正常与所需能量摄入，防止酮症酸中毒发生。胰岛素用量应根据血糖的变化作相应的调整，这有助于防止娩出的新生儿因胰岛素过量分泌而致新生儿低血糖症产生。

分娩后随着胎盘排出体外，胎盘所分泌的具有拮抗胰岛素作用的激素在体内迅速消失，全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素用量也要尽快作出调整，减少使用，否则极易造成低血糖症甚至低血糖休克。

2. 妊娠合并糖尿病对孕妇的影响妊娠合并糖尿病对母儿影响严重，其影响程度与糖尿病病情程度和妊娠期血糖控制等处理密切相关。目前孕妇死亡率已明显减少，但并发症仍较多，其对孕妇的影响主要表现在以下几个方面：

(1) 自然流产：流产多发生在孕早期，只要是由于显性糖尿病患者病情严重，血糖未得到很好的控制即妊娠者，或糖尿病漏诊，就有可能出现流产。流产的主要原因是孕期血糖过高易影响胎儿发育，最终导致胚胎死亡、流产。其发生率可达15%ｖ30%，糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高也是导致流产原因之一。研究资料显示自然流产发生主要与受孕前后血糖水平相关，但与流产时血糖水平无关。目前医务人员已明确认识到这一点的重要性，所以建议糖尿病患者尽可能在血糖控制正常后再妊娠，以便明显减少自然流产的发生率。GDM孕妇血糖升高主要发生在孕中期以后，故对自然流产发生率影响不大。

(2) 妊娠高血压综合征：糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊娠高血压综合征，其发生率可为正常孕妇的3ｖ5倍，尤其糖尿病并发肾血管病变如糖尿病肾病时妊娠高血压综合征发生率可达50%以上；另外，妊娠可加速已确诊的隐匿型或未经治疗的增生型视网膜病变的进展与恶化。由此可见，妊娠高血压综合征发病率还应与糖尿病分级有关，分级越高，影响越大：
B、C、D、R及RF级的妊娠高血压综合征发生率分别为22.4%、34.8%、45.8%、52.9%与60%。

(3) 感染：糖尿病时，患者体内的白细胞发生多种功能缺陷，加上妊娠本身处于相对免疫缺陷状态，原来白细胞所具有的趋化作用、杀菌作用均明显下降，使得糖尿病患者抵御疾病能力降低，易合并感染。最常见的为泌尿系统感染，尤其是肾盂肾炎，有文献报道发生率可达7%ｖ18.2%。若肾盂肾炎得不到及时正确治疗，有可能引起早产，严重者有导致败血症的可能；小部分患者可发展为慢性肾盂肾炎，反复感染将严重影响其生活质量。

(4) 羊水过多：发生率比非糖尿病孕妇明显增加，报道范围差距较大，为13%ｖ36%，也有报道为10%，具体病因尚不十分清楚，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加有关，也有报道认为与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。若孕期严格控制血糖，则羊水过多发生率可显著减少。

(5) 巨大胎儿：据文献报道，巨大胎儿发生率很高，可达25%ｖ40%。常见于显性糖尿病，不伴有血管病变或妊娠期糖尿病患者。这主要是由于孕妇血糖高，高糖通过胎盘转运给胎儿，而孕妇体内分泌的胰岛素不能通过胎盘，故使胎儿长期处于高血糖状态，由此刺激胎儿胰岛?细胞增生，产生大量胰岛素；活化氨基酸转移系统，促进胎儿机体蛋白、脂肪合成增加但抑制脂肪分解，促进胎儿宫内生长发育过度，导致巨

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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