小儿肝性脑病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：肝性脑病(hepatic encephalopathy)又称肝性昏迷( hepatic coma) 或肝脑综合征，是由严重的急、慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础，伴有复杂的神经精神症状的综合征，其发生和发展常标志着肝衰竭，病死率很高。肝性脑病包括肝性昏迷先兆，肝性昏迷和慢性间隙性肝性脑病。各种原因的急、慢性肝病均可伴发肝性脑病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肝性脑病的发病机制尚不完全清楚。经临床与实验研究，初步认为是由于肝细胞发生广泛变性、坏死，导致一系列代谢方面的病理生化过程，其所产生的毒性物质积聚体内，作用于中枢神经系统，使脑组织的正常生理活动受到严重抑制。

1.血氨升高肝衰竭时，鸟氨酸循环发生障碍，肝脏不能正常合成尿素，致使氨在血中浓度增高。氨增高则干扰脑细胞的能量代谢，使脑内三磷酸腺苷生成减少，能量供给不足，致使中枢神经系统兴奋性降低、活动受抑制，以致昏迷。三磷酸腺苷减少则是由于氨与谷氨酸结合解毒过程中消耗大量三磷酸腺苷及辅酶?，后者是三磷酸腺苷合成所需要的成分。但小儿急性肝衰竭者血氨常不增高，故以此不能完全解释肝性脑病的发病机制。

2.γ-氨基丁酸增高 γ-氨基丁酸(GABA)是脑的抑制性递质，经观察发现，实验动物和人体出现肝性脑病时血清中γ-氨基丁酸明显升高。γ-氨基丁酸系由肠道内细菌所产生。死于肝性脑病患者的脑组织中，γ-氨基丁酸受体增加。

3.Na ⁺-K ⁺三磷酸腺苷酶活性受抑制对暴发性肝衰竭病人的研究发现，存在Na ⁺、K 和水分异常移动现象，即Na ⁺进入细胞内，K ⁺从细胞内移出。这些变化是由于患者血清中存在抑制Na ⁺-K ⁺三磷酸腺苷酶活性的物质，脑组织对此酶活性极为敏感，酶活性仅轻微降低即可影响神经传导功能。当脑组织中Na ⁺进入细胞内的同时水分随之进入，脑细胞肿胀，表现为脑水肿。此外，由免疫介导的病毒与细胞相互作用，造成细胞膜损伤，膜通透性增加；氨也有抑制细胞膜上Na ⁺-K ⁺三磷酸腺苷酶活性的作用；同时低钾血症等因素也可导致细胞内Na ⁺、K 及Na ⁺-K ⁺三磷酸腺苷酶活性改变，使中枢神经系统受抑制，导致昏迷。

4.氨基酸代谢异常肝病患者血中氨基酸谱紊乱，急性的或急性重症肝炎患者芳香族氨基酸浓度增高，且其中游离色氨酸明显升高；肝硬化病人支链氨基酸浓度降低，因而急、慢性肝病患者体内正常支链氨基酸(支)与芳香族氨基酸(芳)的平衡状态遭到破坏，使支/芳的摩尔比值由正常的3ｖ4降至1ｖ1.5以下。支链氨基酸能抑制芳香族氨基酸向脑内转运，前者减少则后者进入脑内增多，造成对中枢神经系统的抑制。至于支、芳比例失衡的原因，是由于肝功能衰竭。对芳香族氨基酸清除能力下降，其血中浓度可高于正常数倍或数十倍。而支链氨基酸在肌肉中降解的过程受胰岛素控制，肝功能衰竭时对胰岛素灭活能力下降，胰岛素在血中水平增高，促进肌肉组织利用支链氨基酸，使其在血中浓度降低。

5.假性神经介质正常脑干网状结构和交感神经节后纤维兴奋传导的介质主要是儿茶酚胺类，儿茶酚胺在中枢的合成过程为酪氨酸-左旋多巴-多巴胺-去甲肾上腺素。正常情况下，食物蛋白中的苯丙氨酸和酪氨酸经肠道细菌的氨基酸脱羧酶的作用，分解为苯乙胺和酪胺，进入肝脏经单胺氧化酶氧化分解而解毒。肝衰竭患者肝内酶系统受损，不能解毒，这些胺类进入脑内经?-羟化酶作用，分别形成苯乙醇胺和?-羟酪胺，二者具有与儿茶酚胺类相似的结构，可与之争夺受体，但二者为假性介质，在脑内异常增多并不能传导神经冲动，因而干扰脑干网状结构的正常活动，抑制脑功能，出现不同程度的意识障碍。临床曾用左旋多巴治疗肝性脑病，当患者脑内含量超过假性神经介质时，可恢复正常的神经传递活动，对神志恢复有一定效果，但左旋多巴治疗对肝脏又有损害。

6.短链脂肪酸增多实验证明，短链脂肪酸能诱发肝性昏迷，肝性脑病患者血和脑脊液中短链脂肪酸增多。短链脂肪酸能干扰脑细胞代谢和神经传导，与肝性脑病发生有关。总之，主要因肝功能衰竭，蛋白质、氨基酸、糖及脂肪等物质代谢障碍，产生的毒性物质聚积体内；以及肝脏对毒性物质的解毒作用减低等因素，影响中枢神经系统，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象。

【病因】

病因：在肝脏病变的基础上，某些因素可促使病儿发生昏迷，这些因素是：

1. 出血最常见为消化道大出血，因肝硬化时侧支循环的食管静脉曲张破裂，很易导致肝性脑病。

2. 感染严重肝病合并感染时，因病原体及其毒素损害肝脏，加重肝细胞坏死和功能障碍，又因代谢增强，使机体内源性氨生成增多。

3.血pH改变和低钾血症当血pH增高时，血氨增多，易透过血脑屏障进入脑细胞。低血钾时易发生碱中毒，增加氨的毒性。故呕吐、腹泻，使用利尿药或激素等,有排钾作用的药物均能促发肝性脑病。呼吸过度的呼吸性碱中毒也加重氨中毒。

4.药物由于肝脏解毒功能降低，许多药物如对乙酰氨基酚、氯丙嗪、利尿酸钠、氯化铝等都易诱发肝性昏迷。

5.大量放腹水肝硬化有腹水时，大量腹腔穿刺经放腹水，使腹腔内压骤然降低，门脉血管扩张，流回肝脏的血液减少，导致肝脏缺血，促发肝性脑病。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.超声检查虽然B型超声常不能精确测出肝或脾的大小，亦不能对肝的硬度进行诊断，但可对门静脉直径及其扭曲程度进行评估，且有助于检出少量腹水及肾脏结构是否异常。
行多普勒超声检查，在门静脉周围发现有侧支血管形成是肝外门静脉阻塞的一个征象。正常情况下可见到呼吸对门静脉血流有调节作用，如果此征消失提示门静脉高压。但出现此征亦不能绝对排除门静脉高压。颅脑超声对颅内病变有诊断意义。
2.食管X线钡剂造影食管X线钡剂造影检查能显示食管静脉曲张存在与否及其程度。曲张的静脉多位于食管的下2/3，显示钡剂充盈缺损的阴影。如静脉曲张严重且较广泛时则如数条交叉在一起的蚯蚓。静脉曲张的程度与病因或患儿的年龄无关。一般来讲，厚钡剂较薄钡剂显影为佳，但有时必须采用厚、薄两种钡剂使细致的食管黏膜纹路更加清楚地显示出来。
在成人，钡剂造影检出食管静脉曲张的敏感性约为70%。近年来由于内镜的广泛应用，此项技术已很少用于食管静脉曲张的检查，而且对上消化道活动性出血的检出价值极其有限。头颅X线摄片、脑室造影等可助颅内高压病变的诊断。
3.胃镜检查胃镜检查可直接观察食管静脉曲张存在与否及其程度。目前，对全部儿科年龄组的病人行内镜检查是可行且安全的、也是证实食管胃底静脉曲张存在的最准确、最敏感的方法。对上消化道出血的患儿，一旦病情平稳，应立即进行胃镜检查，以便尽快确定出血部位、病变性质及迅速行镜下止血治疗。
对无症状或处于稳定期的患儿亦可行胃镜检查以便预测静脉曲张出血的风险及选择预防性硬化治疗的时机。
4.选择性肠系膜上动脉造影经股动脉插入导管，行选择性肠系膜上动脉造影，正常情况下门静脉在10ｖ20s内即可显影。当门静脉血栓形成时，门静脉不能充盈。在伴有海绵状血管瘤样变异的病人，于闭塞的门静脉周围可见有许多细小的侧支血管形成。可能存在的血管影像还有：门静脉血流逆向流动、食管胃底静脉曲张以及其他部位门体间分流形成。
5.脑电图检查肝性脑病早期，患者即表现特异性脑电图波型，如慢波、三相波，且持续时间较长，有助于早期发现肝性脑病。
6.其他应做心电图检查，必要时做脑CT及磁共振检查等检查。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：对急性肝衰的治疗强调采取综合性治疗措施，除加强支持和对症处理外，清除毒性物质，纠正代谢紊乱，阻止肝坏死，使肝脏得以修复和再生。具体措施如下：

1.重症监护患儿应住隔离病室，病室应消毒，专人护理。对已有?级以上脑病症状出现，或有大出血、脑水肿等危象的病人，最好予以监护，以便及时发现严重的心肺功能失常，挽救病人的生命。

2.一般治疗

(1)饮食：不能进食者，每天供给液量不超过1200ml/m ²；热量最好达40ｖ60kcaL/(kg·d)。当病情好转时，饮食疗法按下述顺序逐渐改质、增量：

①10% 葡萄糖水口服。

②炒米煮汤加10% 葡萄糖。

③炒米煮粥加葡萄糖10g/dl。

④白米粥。

⑤无蛋白质的半流质。

⑥低蛋白半流质。

⑦普通半流食。

饮食的改质、增量过程约需2周，速度不宜太快。当口服量不足以维持机体的液体和热量所需时，以静脉输液补充之。

(2)补钾：为防止低钾应给10% 氯化钾溶液口服，明显低钾者按每天2ｖ4mmol/L补充，在数天内逐渐补足，禁食者给0.1%ｖ0.3%含钾液静脉缓慢滴注。肝性脑病病儿发生低钾血症的机会较多，但当合并有消化道出血或肾功能衰竭时又呈高钾血症，故应配合心电图和血生化检查，及时准确供钾，是抢救肝性昏迷的重要环节之一。

(3)纠正酸、碱中毒：对有酸中毒时应给碳酸氢钠注射液，不用乳酸钠注射液因其需经肝脏代谢才能转变为HCO ₃ ^-发挥作用；碱中毒时注意补钾，一般不需补充酸性溶液。

3.护肝治疗病儿昏迷期间热量来源主要靠静脉输入葡萄糖液，热量较充足可减少机体本身组织蛋白分解，减少对肝脏负担。

(1)输入人血白蛋白：有利于肝细胞再生，并能提高血浆渗透压，减轻腹水，促进利尿，对防止和减轻脑水肿、维持水和电解质平衡都有益。人血白蛋白又是良好载体，特别对胆红素的运转和代谢有利。一般每天或隔天输人血白蛋白0.5ｖ1g/kg，或输新鲜血浆25ｖ100ml/d。

(2)三磷腺苷(ATP)：能供给能量和参与体内代谢，有助于肝细胞的代谢和新生，1ｖ2次/d，每次20mg，肌注或静点。

(3) 葡醛内酯(肝泰乐，葡萄糖醛酸内酯)：能与肝内和肠内毒物结合成为无毒的葡萄糖醛酸结合物由尿排出，每次50ｖ100mg，1ｖ2次/d，可口服、肌注或静点。

(4)维生素C：可促进肝细胞再生和肝糖原合成，还有解毒和促进代谢作用。其他维生素B族、脂溶性维生素A、D、K、E等均应适量补充，脂溶维生素以肌注为宜。

4.控制脑水肿、降低颅内压应及早采取脱水疗法，一般给20% 甘露醇，辅以利尿药及高张葡萄糖液。有条件可行颅内压监护；进食或补液维持水、电解质和酸碱平衡；服缓泻剂避免排便费力；保持呼吸道通畅和吸氧，必要时行气管切开。

(1)降颅内压：控制脑水肿，对于轻型患者亦可口服用药，常用有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氨苯碟呤、呋塞米(速尿)等。浓缩2倍血浆100ｖ200ml或20% 人血白蛋白20ｖ40ml静脉注射，亦有消除脑水肿、降低颅内压的作用。

①静脉滴注20% 甘露醇，剂量为每次1ｖ2g/kg，视病情而定，且肾功能不良病人也可应用。

②30% 尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静滴2ｖ4次/d。

③ 呋塞米(速尿)20ｖ40mg，肌注或静脉注射，1ｖ2次/d。以上静脉给药，多用于重症患者。

(2) 肾上腺皮质激素：地塞米松5ｖ10mg，静注或肌注2ｖ3次/d；氢化可的松100mg静注，1ｖ2次/d。

(3)冬眠低温疗法。

(4) 巴比妥治疗：常用戊巴比妥或硫喷妥钠，初次剂量3ｖ5mg/kg静脉滴注，颅内压回升时应增补2ｖ3.5mg/kg。

(5)对症处理：头痛者可用镇痛药，但禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)。癫病发作要给予抗癫痫治疗。可同时应用头部降温和过度通气等。必要时脑脊液外引流。

5.降低血氨以往主张用抗生素—抑制肠道内细菌―，近年来一部分人主张—服用微生态制剂―，机制尚不明。

(1)限制蛋白质摄入：尤以动物蛋白，严重时应禁食。清洁肠道以减少氨的产生和吸收。可口服新霉素，或庆大霉素，甲硝唑(灭滴灵)等，抑制肠道内细菌，以减少细菌分解蛋白质。乳果糖(lactulose)在结肠分解为乳酸和醋酸，使肠道酸化阻碍氨的吸收，可口服或糖浆制剂灌肠。乳酶生也可抑制肠道细菌生长。

(2)清洁灌肠：以清除肠道内积存的蛋白质或血液，用生理盐水灌肠后灌入食醋10ｖ20ml(以等量盐水稀释)保留,可提高肠道酸性。

(3)促进血氨排出：有血氨增高者用精氨酸，可将氨合成尿素由肾排出，每天20ｖ40ml，以葡萄糖液稀释静滴，此药作用过程需有ATP和镁离子参加，故应同时使用。严重肝

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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