发病机制：暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在我国 病毒性肝炎是暴发性肝衰竭发生最常见的原因，其中乙型 肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为细胞毒性T 淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应细胞。CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV 感染的肝细胞，受主要组织相容复合物(major histocompatibility complex，MHC)-?的限制。受攻击的肝细胞膜上需同时表达HBV的膜抗原HBcAg及MHC-?，CTL也必须同时识别这两种抗原才能与靶细胞结合，释放 穿孔素及其他淋巴因子攻击溶解靶细胞；CTL细胞表面还有 淋巴细胞功能相关性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l，LFA-l)，肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l，ICAM-l)，使得肝细胞可吸引表达LFA-l的CTL细胞，并使其与肝细胞黏附，促进CTL与肝细胞的双识别，强化CTL对肝细胞的毒性反应；肝细胞膜上还存在Fas抗原，可与CTL膜上的Fas配体相互作用，诱导肝细胞的凋亡；在肝脏遭受以上的免疫损伤时，其解毒功能受损，容易形成内毒素血症，导致肝脏内外的单核-巨噬细胞系统释放多种细胞因子，加重肝脏损害，其中最重要的是 肿瘤坏死因子-?(tumornecrosis factor-Ω，TNF-?)，TNF-?可与肝细胞膜上表达的TNF-?受体结合，激活蛋白酶及磷脂酶A ₂，诱导自由基产生，导致膜性结构损伤和DNA断裂，还可与窦内皮细胞膜上的受体结合，损伤窦内皮细胞，促使肝血窦内纤维蛋白沉积和微 血栓形成，造成肝细胞的微循环障碍细胞坏死，TNF-?还可诱生一氧化氮损伤肝细胞，HBV 感染则可促进肝细胞对TNF-?的敏感性；另外，HBV前C区的突变使HBeAg的合成中断，血清中HBeAg消失，由于HBeAg与肝细胞膜上表达的CTL的靶抗原HBcAg对CTL有交叉反应，血清中HBeAg的对CTL的干扰和抑制作用消失，使得更多的CTL得以攻击HBcAg阳性的肝细胞，导致大量肝细胞死亡。HCV 感染导致的暴发性肝衰竭发病机制与HBV 感染相似。甲型 肝炎的发病机制也是以免疫反应为主，在早期由于HAV在肝细胞内大量增殖及CTL细胞的毒性作用共同导致肝细胞损伤，病程后期由内源性γ-干扰素诱导被 感染的肝细胞膜上的MHC-?表达，促进CTL的作用，杀伤肝细胞，清除HAV。HDV与HBV重叠 感染易致大块肝坏死，可能是HDV对肝细胞的直接致病性与机体的 免疫病理损伤共同作用所致。HEV 感染所导致的肝细胞损伤可能是由细胞免疫反应所致，孕妇 感染HEV容易引起暴发性肝衰竭的原因可能是由于孕妇血清免疫球蛋白水平低下或对HEV的敏感性和反应性增高有关。GBV-C/HGV与TTV导致暴发性肝衰竭的发病机制仍然不清。

    直接肝毒性药物可直接损伤肝细胞，或经肝细胞转化后其中间产物具有肝细胞毒，这些物质与肝内的谷胱甘肽结合而解毒，当肝细胞的谷胱甘肽被耗竭时，则发生肝细胞 中毒坏死；还有的药物作为半抗原与体内蛋白结合成为全抗原，引起免疫反应造成肝损害。直接肝毒性药物如对乙酰氨基酚，其中间代谢产物具有明显的肝毒性，在过量服用或饥饿时，肝内谷胱甘肽被耗竭，导致肝细胞 中毒死亡，诱发肝衰竭。这类药物引起的 肝脏损伤有明确的量-效关系。特异质性药物则无明确的量-效关系，如异烟肼在肝脏经乙酰化反应形成异菸酸和乙酰肼，乙酰肼能与肝细胞内的大分子结合导致细胞死亡，其确切的机制尚不清楚，可能与药物作为半抗原引起的免疫损伤有关，也可能与药物中间代谢产物有关，还可能与机体的状态有关。

    Wilson病为常染色体隐性遗传病，患者肠道对铜的吸收超常，而肝脏仅能合成极少铜蓝蛋白，血清中呈直接反应的铜增多，导致过多的铜沉积于组织，引起肝、脑、肾组织损伤及 角膜K-F环的形成。 肿瘤细胞肝内浸润导致暴发性肝衰竭的机制仍待进一步研究，有人发现在此种患者肝内肝细胞的坏死较 肿瘤细胞坏死严重，且与 肿瘤对肝血窦的侵犯程度有密切的关系，因此认为肝细胞缺氧坏死是 肿瘤肝转移引起暴发性肝衰竭的原因之一。另外暴发性肝衰竭时常有内毒素血症存在，内毒素可引起肝内的胸腺和激活调节的化学增活素(thymus and activation-regulated chemokine，TARC)活性增高，TARC对CD4 的2型辅助T细胞有化学吸引作用，使CD4 的2型辅助T细胞对肝实质的浸润增多，进一步加重肝细胞的坏死。

    传统认为暴发性肝衰竭的病理基础是大块肝坏死，但近年来的研究证实暴发性肝衰竭的肝脏病理改变有明显的多样性。临床诊断为暴发性肝衰竭者，病理上可分为3型：即大块肝坏死、亚大块肝坏死和 肝硬化。大块肝坏死型大体观肝脏明显缩小，包膜皱缩，肝实质色彩斑驳，切面可见不规则的残余肝组织；镜下可见小叶内肝细胞消失，网状支架塌陷，在门管区外围和肝小叶周边偶见狭窄的肝实质和少量 水肿 变性的肝细胞并有胆汁淤积，肝窦内有稀疏的慢性 炎症细胞、肥大的Kupffer细胞及巨噬细胞，门管区有不同程度的小胆管增生。亚大块肝坏死型大体观肝脏萎缩程度较轻，切面见融合性坏死面积占30%ｖ90%，形成不同程度的亚大块肝坏死；镜下肝细胞广泛 肿胀，常见假腺泡样转化及显著的胆汁淤积，有时可见巨细胞转化，门管区小胆管普遍增生，炎细胞浸润，有时可见小胆管炎反应。 肝硬化型肝脏外观及切面呈典型的 肝硬化特征，镜下显示在 肝硬化的基础上有不同程度的 炎症反应。

    值得注意的是在暴发性肝衰竭患者肝脏坏死区的分布和各肝叶坏死程度呈极显著的非均质性，在不同部位肝穿刺活检的结果可以完全不同，因此肝穿刺活检对确诊和判断预后的价值是有限的；临床表现相同的暴发性肝衰竭其肝脏组织病理表现可完全不同；残留的肝细胞的多少可能并不能决定存活率的高低；另外暴发性肝衰竭也可发生于 肝硬化的基础上。

病因：暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为 感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。

    1. 感染性  病毒感染，尤其是 病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因，其他病毒也偶有发现。

    (1) 肝炎病毒：目前发现的 肝炎病毒有7种，依次分别为甲型 肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)、乙型 肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型 肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、丁型 肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)、戊型 肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)、庚型 肝炎病毒(hepatitis G virus，HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写)。单纯HAV 感染很少引起暴发性肝衰竭，其危险性约为0.01%ｖ0.1%，1988年我国上海甲型 肝炎流行，共发病30余万人，死于单纯HAV 感染者仅25例。但甲型 肝炎合并其他 慢性肝炎时发生暴发性肝衰竭的危险性明显增加，尤其是合并慢性活动性乙型 肝炎、慢性丙型 肝炎或 肝硬化，但HBsAg携带者合并甲型 肝炎则预后良好。单独HBV 感染或HDV同时 感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因。当HBV前C区第1896位发生G?A点突变时，使原来为色氨酸的密码TGG变为终止密码TAG，导致前C蛋白的合成中断，HBeAg转为阴性，此突变株可引起HBeAg阴性的暴发性乙型 肝炎，HBeAg阳性的暴发性乙型 肝炎则是由野生株引起。HDV是一种缺陷病毒，需要HBV的表面抗原HBsAg作为其病毒的外壳，所以HDV的 感染可以是与HBV同时 感染，也可以是慢性HBV 感染者重叠 感染HDV，HDV 感染者发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV 感染者，HBV慢性携带者在 感染HDV后也可发生暴发性肝衰竭。HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确，在日本等亚洲地区HCV 感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等对血清甲肝抗体阴性的163例慢性乙型 肝炎和432例慢性丙型 肝炎进行了为期7年的随访，其中有10例慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重叠 感染了甲肝，在所有77例重叠 感染甲肝的 慢性肝炎患者中，有7例慢性丙肝重叠 感染甲肝的患者发生了暴发性肝衰竭，而慢性乙肝重叠 感染甲肝者中，无一例暴发性肝衰竭发生。在戊型 肝炎流行地区，HEV 感染可引起暴发性肝衰竭，妊娠妇女，尤其是妊娠第三期患戊型 肝炎，发生暴发性肝衰竭的危险性高达20%ｖ40%。在非妊娠妇女，HEV 感染也可导致暴发性肝衰竭。德国的一项研究证实，在22例暴发性肝衰竭患者中，11例血清GBV-C/HGV RNA阳性，7例暴发性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA阳性，10例暴发性非甲-戊 肝炎中5例GBV-C/HGV RNA阳性，其他作者也在少数暴发性肝衰竭患者中发现有GBV-C/HGV存在。据1998年Hadziyannis对全球报道的22篇文献364例患者的分析，在原因不明的暴发性肝衰竭中GBV-C/HGV的 感染率为20%，但在暴发性乙、丙、丁型 肝炎中GBV-C/HGV的 感染率相似或更高，因此推断在暴发性肝衰竭时GBV-C/HGV的出现是一种继发 感染或同时 感染，而不是暴发性肝衰竭的病因。TTV DNA在原因不明的暴发性肝衰竭患者中的阳性率为19%ｖ27%，且可在发病初时检测到，因此不能排除TTV作为暴发性肝衰竭的病因。

    (2)其他 病毒感染：免疫低下、免疫抑制、新生儿及AIDS患者 感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭。如 单纯疱疹 病毒感染，尤其是新生儿的播散性 感染及免疫功能低下者可导致致死性的暴发性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者 感染 水痘- 带状疱疹病毒，可导致 水痘性 肝炎，发生暴发性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr) 病毒感染引起的暴发性肝衰竭已有16例报告，免疫功能正常者也可发生，其病死率高达87%。其他如巨细胞病毒、副黏 病毒感染也可导致暴发性肝衰竭。

    2.毒素性

    (1)药物的特异质反应：许多药物可引起暴发性肝衰竭，其中常见的药物有麻醉药氟烷、异氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗结核药物如异烟肼、利福平，抗 抑郁药如苯乙肼及苯妥因钠、可卡因、氯丙嗪等，抗凝药如双香豆素，磺胺类药物如水杨酸偶氮磺胺吡啶，非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide， 酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋兰姆(disulfiram)，娱乐性药物—舞蹈药―ecstasy，降压药乙肼苯哒嗪，抗 癫痫药丙戊酸，以及抗 甲状腺药物、非固醇类抗炎药物、二性霉素B、甲基多巴、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巯基嘌呤、镇静药等。

    (2)毒性反应：对乙酰氨基酚（醋氨酚）是最常见的药物之一，也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因，在 营养不良或饥饿状况下，肝脏谷胱甘肽减少，对药物的敏感性增加，甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭。还有非那西丁和水杨酸盐等。某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、 酒精、四环素、磷等，后者包括某些草药及毒蕈(如瓢蕈、白毒伞蕈、粟茸蕈等)、黄曲霉毒素、细菌毒素等。

    3.代谢性  引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是 Wilson病，亦称为 肝豆状核变性，可伴有 溶血性贫血或溶血危象， 角膜可有Kayser-Fleischer环，血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低，有时可有 视野模糊及无结石性胆囊炎。

    4.浸润性  包括脂肪浸润和 肿瘤浸润，均可导致暴发性肝衰竭的发生。脂肪的肝浸润包括 妊娠急性脂肪肝、 Reye综合征等，大量脂肪滴占据了肝细胞体积的绝大部分，使肝细胞不能发挥正常功能，应用丙戊酸或静脉应用大剂量四环素也可引起类似病变。肝脏 肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现，肝脏的原发性或转移性 肿瘤均可引起，包括 黑色素瘤、 恶性淋巴瘤、 小细胞肺癌、尿道上皮癌等，有时 肿瘤可广泛性地转移到肝血窦，而在肝内探查不到转移结节，临床表现为暴发性肝衰竭。

    5.自身免疫性  自身免疫性肝病是指一系列累及肝脏的免疫性疾病。包括 自身免疫性肝炎、自身免疫性硬化性胆管炎及 肝移植后 自身免疫性肝炎，临床检查可有平滑肌抗体、抗核抗体及肝肾微粒体抗体阳性。前二者主要是由于基因方面的异常易于产生自身免疫，其肝脏自身抗原多肽被T 淋巴细胞识别后产生针对肝脏的自身免疫性损伤。 肝移植后 自身免疫性肝炎的发病机制仍然不清。一种类风湿性疾病成年发病的Still病，有时也累及肝脏导致暴发性肝衰竭。

    6.缺血性  血管性因素导致暴发性肝衰竭很少见。肝脏缺血可由全身性血流动力学改变(如 心源性休克、 中暑及反复发生的 心律失常等)所致，也可由局部性的血流动力学障碍(如急性肝前静脉阻塞)引起。

    7.放射损伤性  放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见，急性 放射病或肝脏局部大剂量放疗有时也可引起暴发性肝衰竭。

    8.其他  乙肝病毒携带者在应用干扰素和免疫抑制药治疗时，肝功能可恶化，有时导致暴发性肝衰竭。另外，除以上病因外，还有约1/3的暴发性肝衰竭患者病因不明，一般认为这部分患者的病因与 肝炎病毒有关，可统称为非甲-庚 肝炎。

流行病学：在我国85%ｖ90%的暴发性肝衰竭是由暴发性 病毒性肝炎引起的。在欧美，除英国外，情况也类似。英国的药物 中毒性约占50%，1979年美国一组188例暴发性 肝炎（急性重型 肝炎）中，乙型占50%，丙型占34%，甲型占2%，甲型、乙型混合 感染占2%。我国一组资料显示，经病理证实的121例暴发性 肝炎中，甲型占0.8%，乙型占81.8%，丙型占14.9%，甲型乙型混合 感染占2.5%。由此可见，在我国由乙型 肝炎引起者占绝大多数。但日本的情况有所不同，根据Yssutoshi等报道，丙型 肝炎 病毒感染占暴发性 肝炎的63%(17/27)，因此，不应忽视丙型 肝炎导致的暴发性肝衰竭。

    近年研究认为，HBV 感染可以直接引起暴发性肝衰竭，也可由无症状慢性携带者发展而成。HBV 感染组突变与暴发性肝衰竭的发生有密切关系，常为HBV-DNA前C区突变，产生终止密码，停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对 感染肝细胞的免疫反应而引起暴发性肝衰竭。此外，在血清学标志仅HBsAg阳性的许多患者中，血清学检查证实在FHF发展过程中有HDV 感染，提示此 病毒感染也易引起暴发性肝损伤。

诊断：

    1.肝衰竭的诊断?暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有 黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。腹部 超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。由于这类病人有严重的凝血机制障碍，肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。

    2.并发症的诊断

    (1) 肝性脑病的诊断： 肝性脑病的诊断根据临床表现不难作出，关键在于早期发现早期治疗。一些临床检查有助于早期发现 肝性脑病，其中有：

   
    ①数字连接试验：在一张纸上画25个圆圈，在圈中随意标上1ｖ25，让患者用笔依次从1至25连接起来，计算完成时间，正常为10ｖ66s。

   
    ②签名试验：让患者每签自己的名字，检查字迹规整程度。

   
    ③用火柴棍搭五角星，或画简图、做简单的加减法。

    (2) 脑水肿的诊断： 脑水肿的诊断主要依靠临床表现，颅内压升高是监测 脑水肿的重要指标，若颅内压＞20mmHg应考虑 脑水肿发生并进行积极治疗。

    (3)继发 感染的诊断：继发 感染的诊断依靠临床诊断和细菌学诊断两方面。临床诊断主要包括各种 感染征象，如 发热、外周血白细胞计数升高、原有病情急剧恶化及各系统 感染所出现的特殊症状。细菌学诊断主要依据标本细菌培养结果。

    (4) 原发性腹膜炎的诊断： 原发性腹膜炎的诊断依据为：

   
    ② 腹水细菌培养阳性。

   
    ③排除腹腔内的继发性 感染。

    若 腹水细菌培养阴性，符合以下条件可诊断为培养阴性的 中性粒细胞性 腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)： 腹水 中性粒细胞计数＞0.5×10 ⁹/L； 腹水细菌培养阴性；无腹腔内 感染的明显原因；30天内未用过抗生素；能除外其他原因如胰腺炎、结核、腹膜癌及腹腔内 出血等。在暴发性肝衰竭患者若出现不明原因或不同程度的 腹痛，进行性或难治性 腹水，突然 休克， 肝性脑病或短期内 黄疸明显加深应考虑合并 原发性腹膜炎。

    原发性腹膜炎主要的鉴别诊断为：

    结核性腹膜炎：腹壁柔软或有揉面感； 腹水白细胞增多以 淋巴细胞为主； 腹水培养或动物接种结核菌阳性。

    继发性腹膜炎： 腹水涂片染色发现多种细菌； 腹水糖含量＜2.2mmol/L； 腹水LDH＞血清LDH，尤其是＞血清LDH的正常高限； 腹水蛋白＞10g/L，尤其是＞20g/L；治疗期间 腹水培养连续阳性；与 原发性腹膜炎治疗后 腹水多形核粒细胞通常有实质性下降的表现不相符。

    (5) 肝肾综合征的诊断：临床诊断 肝肾综合征不难，但 肝肾综合征的诊断应与肾前性肾功能不全及 急性肾小管坏死相鉴别。 肝肾综合征与肾前性肾功能不全的区别在于后者经扩容治疗后肾功能有明显的改善；与 急性肾小管坏死的不同在于后者为等渗尿， 尿钠明显增加，且尿常规检查有明显异常。

    (6) 上消化道出血的诊断：暴发性肝衰竭 上消化道出血的诊断不难，对有条件的患者及时进行紧急内镜检查，有助于明确 出血部位并可进行局部止血治疗。

    (7)DIC的诊断：肝病发生DIC因其凝血因子减少，其实验室诊断标准与一般DIC不同，要求血小板＜50×10 ⁹/L， 凝血酶原时间＞75s或 部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上，纤维蛋白＜1.25g/L，优球蛋白溶解试验?120min，3P试验阳性或FDP＞60mg/L。另外 D-二聚体＞0.5mg/L(正常值＜0.25mg/L)时，对预示DIC的发生有较高价值。

    (8) 肝肺综合征的诊断： 肝肺综合征多发生于慢性肝病有明显的门脉高压者，暴发性肝衰竭也可发生但程度要轻， 肝肺综合征的诊断标准为：

   
    ①有门脉高压性肝病，肝功能障碍不一定很严重。

   
    ②没有原发性心肺疾病，胸片正常或有间质结节状阴影。

   
    ③肺气体交换异常：有或无低氧血症，但肺泡-动脉血氧压差增大超过2.0kPa(15mmHg)。

   
    ④静脉注射放射性标记的微球粒，核素扫描时在肺外器官有显示，或对比-增强超声心动图证明有肺内动静脉扩张。

鉴别诊断：

    1.精神病  以精神症状为惟一突出表现的 肝性脑病易被误诊为精神病。因此，凡遇精神错乱而原因不明的患者，应警惕 肝性脑病的可能。

    2.代谢性脑病  如 糖尿病酮症酸中毒、 低血糖、 尿毒症、 高钠血症、 低钠血症等。根据相应的基础疾病病史，结合相关实验室检查、血气分析有助于鉴别。

    3.颅脑病变  各种脑血管意外( 脑出血、 脑梗死、硬膜下 出血)、 颅内肿瘤、 脑脓肿、脑炎、脑膜炎等可出现 昏迷和昏睡。根据 神经系统的症状及体征，结合 头颅CT或MR检查，以及 脑脊液检查，大多数可明确诊断。

    4. 中毒性脑病  因 酒精中毒、药物 中毒、重金属 中毒而导致的脑病，根据酗酒史、用药史和特殊职业接触史，结合实验室检查，有助于鉴别诊断。尤其注意与 酒精相关性疾病的鉴别，如 急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与HE的表现类似，鉴别的关键是饮酒史、血中 酒精浓度升高，戒酒时心动过缓、 发热、震颤更显著。

预防：暴发性肝衰竭的预防首先应从病因开始，积极预防乙型 肝炎，进行普遍性的乙肝疫苗接种，尤其是对高危人群进行接种可有效地预防乙、丁型 肝炎；由于慢性丙型 肝炎重叠 感染甲型 肝炎易于引起暴发性肝衰竭，因此对慢性丙型 肝炎患者和非免疫的高危人群进行甲肝疫苗接种，可防止HAV引起的暴发性肝衰竭。预防药物引起的肝衰竭应对患者传授有关药物知识，尤其是在用药过程中出现新的症状时应及时停药。对伴有乙型 肝炎，尤其是HBeAg阴性的HBV突变株 感染的 肿瘤患者进行化疗时，合并应用Ω-干扰素可防止急性重型 肝炎的发生。其他包括慎食野生蘑菇、防止 中暑、治疗顽固性 心律失常、手术过程中避免肝脏切除过多等。

    另一方面是防止急性肝病患者发生暴发性肝衰竭。对凝血酶原活动度＜50%的患者，尤其是40岁以上有明显 黄疸者应及时收入院，针对病因积极治疗。如果应用镇静药、肝毒性和肾毒性药物的患者出现急性肝病的症状时应立即停药。如果患者出现 对乙酰氨基酚中毒的情况应立即静脉给予N-乙酰半胱氨酸以预防严重的肝损害。晚期妊娠妇女出现烦渴、恶心及 呕吐，应警惕妊娠 脂肪肝，宜尽快终止妊娠以挽救母子生命。年轻患者出现急性Wilson病时应尽快给予大剂量的D-青霉胺。对于 单纯疱疹性 肝炎应尽快静脉给予阿昔洛韦。

    第三方面应防止暴发性肝衰竭进一步恶化。当 肝性脑病出现时，即使在深夜所有上述措施也应尽快进行，并迅速转送到肝病治疗中心， 昏迷病人应尽早给予 气管插管，躁动者应采取限制措施，并采取一切可能的治疗措施来改变该病的自然病程。

治疗：国外强调 暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行 肝脏移植的专门的治疗中心进行，还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置 导尿管、鼻胃管，如果有?ｖ?级 肝性脑病还应进行 气管插管及其他监控措施。但这些措施明显地增加了细菌 感染的机会，因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。

    1.基础支持治疗? 暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10% 葡萄糖1500ｖ2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2ｖ3天输注新鲜血浆、 人血白蛋白或全血1次。由于血液制品的输入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的 感染加重病情，因此应严格筛选血制品。当有 肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入＜40g/d。 门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10ｖ20ml加入5%ｖ10% 葡萄糖250ｖ500ml内缓慢静滴，甘草甜素类药物如强力宁、 甘草酸二铵(甘立欣)及 甘草酸铵/ 甘氨酸/L-半 胱氨酸( 复方甘草甜素)等可抑制 肝脏的 炎症反应，可能会减少肝细胞坏死，减轻病情。 前列腺素E ₁可扩张 肝脏血管，改善 肝脏血液循环和肝功能，但疗效未得到公认，有人认为发病10天后用药无效，N-乙酰半 胱氨酸是一种非毒性的 谷胱甘肽前体，可增加鸟氨酸环化酶活性，增加组织利用氧，减少多器官功能衰竭的发生，改善存活率，多用于Wilson病引起的 暴发性肝衰竭。 促肝细胞生长素在 暴发性肝衰竭患者血浆含量很高，但其受体c-met的表达显著降低，因此补充外源性 促肝细胞生长素可能是无效的。胰高糖素/ 胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。对于自身免疫性肝炎早期应用 泼尼松龙(强的松龙)和 硫唑嘌呤似乎有效，但在发生 暴发性肝衰竭时，免疫抑制治疗效果很差， 肝脏移植是惟一有效的治疗方法。其他免疫抑制药或免疫调节药如 环孢素、tacrolimus或 鹅去氧胆酸的疗效有待进一步证实。近来有人报道 环丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促进 暴发性肝衰竭动物 肝脏再生的作用，但未见到 临床应用的报道。

    2.并发症的治疗

    (1) 肝性脑病的治疗：避免强力利尿，控制 感染，控制 上消化道出血，禁用镇静药，降低 血氨，严格限制饮食中的蛋白质，传统的降 血氨药物疗效不佳， 谷氨酸钠会加重脑 水肿及水钠潴留，且不能通过血-脑脊液屏障， 精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内 精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。 乳果糖是治疗 肝性脑病的基础药物之一，可以在结肠分解产生 乳酸，酸化肠道环境，减少氨的吸收，促进肠蠕动，加快肠道有毒物质的排出，常用剂量为50%的 乳果糖溶液80ｖ160ml/d，分3ｖ4次服，维持每天排糊状大便3ｖ4次及大便pH＜6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡，减轻 肝性脑病可能有一定作用。另外也可试用 左旋多巴200ｖ400mg/d静脉滴注。

    (2)脑 水肿的处理包括：头部抬高30°，增加通气保持 二氧化碳分压在3.3ｖ4kPa(25ｖ30mmHg)，避免 咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的诱因，控制 发热、 高血压及躁动，避免输液过多，纠正高碳酸血症和严重的低氧血症，也可使患者过度换气，动脉血 二氧化碳分压保持3.3ｖ4kPa(25ｖ30mmHg)。低温疗法。应用 甘露醇是治疗脑 水肿的主要方法，当颅内压升高到2.7ｖ3.3kPa(20ｖ25mmHg)时，若血浆渗透压＜320mOsm/L，应快速静推 甘露醇0.5ｖ1g/kg，5min内推完，并重复应用防止颅内压反跳，若血浆渗透压?320mOsm/L，则不适于用 甘露醇，在无尿患者， 甘露醇仅适用于 血液透析或连续动-静脉血液过滤时。反复应用 甘露醇等综合治疗无效者，应考虑用戊 巴比妥100ｖ150mg，每15分钟静推1次，共4次，然后持续静滴1ｖ3mg/(kg·h)。若病人脑 水肿继续恶化，应进行紧急 肝移植。

    继发 感染诊断成立后，若暂时无细菌药敏依据，一般先选用广谱抗生素治疗，较常用的有三代头孢菌素如 头孢曲松( 头孢三嗪)1ｖ2g，1次/d静滴，或 庆大霉素联合 哌拉西林，或 氨曲南(aztreonam)联合 万古霉素，剂量应根据 肾脏损伤程度及时进行调整，当细菌培养和药敏结果出来后，应根据药敏结果作相应的调整。真菌 感染推荐使用 氟康唑(fluconazole)和 伊曲康唑(itraconazole)治疗， 氟康唑用量为成人首剂400mg，以后200ｖ400mg/d，疗程7ｖ14天。

    (3) 原发性腹膜炎的治疗包括：

   
    ①一般支持及保肝治疗。

   
    ②应用抗生素治疗：腹水白细胞＞1×10 ⁹/L或 中性粒细胞＞0.5×10 ⁹/L；或临床症状符合，腹水白细胞＞0.5×10 ⁹/L或 中性粒细胞＞0.25×10 ⁹/L；或临床症状典型不论腹水细胞计数如何；符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一般推荐使用第三代头孢菌素，如 头孢噻肟2g，每8小时1次，或 头孢曲松( 头孢三嗪)2g，1次/d，对?-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G 球菌有效的药物(如 万古霉素或氯 林可霉素)加一种对G杆菌有效的药物(如 氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类)。

   
    ③利尿：

并发症：

    1. 肝性脑病  肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，相关的有氨 中毒学说、支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡及假性神经递质学说、γ-氨基丁酸学说等，其他一些神经毒性物质的增多，如硫醇类、短链脂肪酸、谷氨酰胺和Ω-酮戊二酸等，均与 肝性脑病的发生有一定关系。肝功能衰竭的晚期均可发生 肝性脑病，有广泛门-腔侧支循环或门-腔分流术的患者，进食蛋白过多或 上消化道出血也可诱发 肝性脑病。

    肝性脑病早期的症状包括性格改变、欣快或 抑郁、智力减退、睡眠习惯改变以及不适当的行为等，最具特征性的神经体征为扑耄样震颤，晚期可出现昏睡或 昏迷。根据临床表现可将 肝性脑病分为4期：

    (1)前驱期(?期)：轻度性格和行为改变，如沉默、淡漠或兴奋、欣快常无或仅有轻微的神经体征。

    (2) 昏迷前期(?期)：轻微精神错乱、行为反常、计算、定向及理解力减退。神经体征明显，如 反射亢进、肌张力增强、病理 反射阳性。出现肝臭和(或)扑耄样震颤。

    (3)昏睡期(?期)：以昏睡或浅 昏迷为主，各种神经体征持续或加重。少数有极度精神或运动性兴奋。

    (4) 昏迷期(?期)：呈 昏迷状态，对各种刺激均不起反应。

    2. 脑水肿  暴发性肝衰竭发生 脑水肿的机制尚未完全明了，可能是血管性及脑细胞毒性共同作用的结果，与血-脑屏障的崩解，脑细胞线粒体功能受损，脑细胞膜Na -K -ATP酶受抑制，胆汁酸-内毒素-氨的协同作用，致渗透性氨基酸-牛磺酸/谷氨酰胺在星形胶质细胞内堆集，脑渗透压调节功能受损，细胞外间隙扩大，脑血管内微 血栓形成及脑血管对二氧化碳的反应性丧失导致脑阻力血管扩张，脑血流的自动调节功能丧失有关。 脑水肿发生后患者 昏迷加深，有 呕吐、 血压升高、 视盘水肿等 颅内压增高的表现，可有瞳孔扩大、固定及呼吸变慢、心动过缓、锥体束征阳性、踝阵挛，严重者可形成 脑疝，如形成中脑幕疝，可出现陈-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔缩小、眼睛向上方凝视及性格改变，如形成大脑中叶勾突幕疝，可出现 意识丧失、瞳孔散大固定、半身 瘫痪等，如形成小脑扁桃体枕骨大孔疝，可导致 意识丧失、呼吸不规则甚至暂停，如不及时治疗可迅速死亡。

    3.继发 感染  由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发 感染。常见的继发 感染包括 肺部感染、 败血症、 尿路感染、胆道及肠道 感染、 真菌感染等。病原菌以G 菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为 表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等， 真菌感染则是导致患者死亡的主要原因之一。患者可出现 发热、外周血白细胞计数升高、 中性粒细胞分类增加、核左移、病情急剧恶化，并可出现各系统 感染的相应症状。

    4. 原发性腹膜炎  暴发性肝衰竭发生 原发性腹膜炎的原因可能与肠原性细菌易位(translocation)通过胃肠屏障进入血流及机体与腹腔抵抗力下降有关。有资料表明 腹水蛋白＜10g/L者发生 原发性腹膜炎的概率是 腹水蛋白＞10g/L者的10倍。 原发性腹膜炎的临床特点包括：

    (1)急性起病而无空腔脏器 穿孔。

    (2) 发热，多为持续低热，也可有弛张高热及寒战。

    (3)可有 腹痛，肠鸣音减弱，也可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征，但大多较轻。

    (4) 腹水迅速增加，利尿效果不佳。

    (5) 腹水检查为黄色混浊，Rivalta试验阳性， 腹水白细胞计数＞0.5×10 ⁹/L，分类 中性粒细胞＞50%，或多形核粒细胞计数＞0.25×10 ⁹/L时有诊断意义， 腹水培养应采用床边接种10ml于血培养瓶中，以提高阳性率。

    (6)血培养阳性率为40%ｖ60%，同时尿培养也有一定的阳性率。

    (7)外周血白细胞计数升高， 中性粒细胞分类增加，但原有 脾功能亢进者白细胞计数可不增高。

    5. 肝肾综合征  肝肾综合征是在严重肝细胞坏死后，产生门脉高压，体内扩血管物质增加，外周血管阻力减小，有效循环血量相对减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感 神经系统活性增高及抗利尿激素分泌增加，产生 腹水和 水肿及肾脏血管收缩，超过肾功能的代偿功能，产生的功能性肾功能不全。暴发性肝衰竭患者产生 肝肾综合征多为急性型，发生于严重肝功能不全伴 腹水的患者，或伴发 肝性脑病、细菌 感染或 出血的患者，表现为少尿或无尿，血浆尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常规检查正常或轻微异常，尿/血浆渗透压比值＞1.0，尿钠浓度＜10mmol/L，尿/血浆肌酐比值＞30，常伴有 腹水、稀释性 低钠血症、 低血压和 黄疸，经扩容治疗不能获得持久的改善。

    6. 上消化道出血  暴发性肝衰竭患者有明显的凝血机制障碍，加上门脉高压的形成、肝脏对胃泌素和组胺等物质的灭活减少导致高胃酸分泌、内毒素血症等因素，极易发生 上消化道出血。暴发性肝衰竭患者发生 上消化道出血最常见的原因是急性弥漫性胃黏膜糜烂， 食管静脉曲张破裂 出血较少见。 出血往往较突然，一般无明显先兆征象，少数患者可有频繁 呃逆，表现为突然大量 呕吐鲜血， 血压迅速下降进入 休克状态。 出血发生后患者原有的肝脏损害进一步加重， 黄疸进行性加深，凝血酶原时间进一步延长，并在数天内出现 肝性脑病、 肝肾综合征或 原发性腹膜炎等严重并发症。 上消化道出血是暴发性肝衰竭最常见的致死性并发症，也是其他严重并发症的始因。

    7.凝血功能障碍  暴发性肝衰竭引起凝血功能障碍的原因与以下因素有关：

    (1)凝血因子生成减少或消耗过多。

    (2)血小板减少和功能障碍。

预后：暴发性肝衰竭的存活率因患者情况和病因不同而异，在年轻病人由 对乙酰氨基酚中毒或甲型 肝炎引起者存活率可达50%，在40岁以上的病人及由某些药物引起的 肝炎，存活率可低于10%，进行原位 肝移植后病死率降到了20%ｖ30%，1年生存率达55%ｖ80%。由于 肝移植可有效地挽救患者的生命，因此对于预后判断不良的患者应及时进行 肝移植，因而预后判断不良的指标即是进行 肝移植的指征。通常所用的标准仍然是英国皇家学院医院的标准，另外也有许多学者进行了预后判断指标的研究，有人认为放射线片上出现 脑水肿表明预后不良， 肝移植应在放射线片上出现明显 脑水肿之前进行；Dhinan等通过对204例暴发性肝衰竭的分析后提出， 病毒性肝炎伴发的暴发性肝衰竭患者在入院时若出现明显的颅内压升高表现、凝血酶原时间＞100s及年龄＞50岁、 肝性脑病的发生与 黄疸出现的间隔＞7天均提示预后不良；印度学者认为出现 脑水肿、胃肠道 出血、血清胆红素?15mg/dl、年龄?6岁或?40岁、 昏迷?度以上、出现 感染、凝血酶原时间较对照延长＞25s、凝血酶原浓度＜50%、血糖＜45mg/dl、血钠＜125mEq/L、血钾＞5.5mEq/L均提示预后不良；患者在病程中达到的国际标准化比值(international normalized ratio，INR)的最大值是判断预后最为敏感的指标，INR?4时病死率达86%，INR＜4时病死率为27%；入院时血清Gc蛋白(group-specific component)＜100mg/L也提示预后不良。