糖尿病心脏病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：糖尿病心脏病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在 2型糖尿病患者中。广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。糖尿病心脏病与非糖尿病患者相比，常起病比较早，糖尿病患者伴冠心病常表现为无痛性心肌梗死，梗死面积比较大，穿壁梗死多，病情多比较严重，预后比较差，病死率较高；如冠状动脉造影和临床排除冠状动脉病变，糖尿病患者出现严重的心律失常、心脏肥大、肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是难治性心力衰竭，临床可考虑糖尿病心肌病。以下重点介绍糖尿病冠心病和糖尿病心肌病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：糖尿病性心脏病的发病机制尚未完全阐明，但从糖尿病代谢紊乱、病理生理、无创伤性心功能检查以及病理解剖资料等发现，认为糖尿病性心脏病的发生主要与以下因素密切相关：

1.大血管病变糖尿病大血管病变是动脉粥样硬化发展加速形成的，它是糖尿病病人心肌梗死、中风、肢端坏疽发生增加的原因。糖尿病病人动脉硬化加速形成及心肌梗死发生率增加的确切原因还不清楚，血管壁、血小板、某些凝血因子、红细胞、脂质代谢等因素的异常均被认为起一定作用，此外，吸烟、高血压等共存的危险因素在疾病发展进程中可能也起了重要作用。脂类、黏多糖等代谢紊乱，特别是血浆LDL、甘油三酯等增高、HDL等降低，常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机制中的重要因素。著名的心脏保护研究(heart prevention study，HPS)已证实，给予他汀类药物严格控制血脂(尤其是LDL)的病人组，其心血管事件发生率明显低于血脂控制不佳组，而糖尿病病人从中获益更大。 2型糖尿病常存在胰岛素抵抗继发的高胰岛素血症，过高的胰岛素水平会增加肾小管对钠的潴留，加重或导致高血压发生，高胰岛素血症也会促进肝脏极低密度脂蛋白(VLDL)生成增多，导致高甘油三酯血症(相继引起HDL-胆固醇水平下降)，由此产生一系列代谢综合征(高血糖、高胰岛素血症、脂代谢紊乱和高血压伴随发生)的改变，高胰岛素血症亦可刺激内皮和血管平滑肌细胞的增生??通过胰岛素对生长因子受体的作用，导致动脉粥样硬化发生；近年来的研究发现，糖尿病本身以及糖尿病易并发的糖、脂肪代谢紊乱及神经纤维病变等是发生冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)的高危因素，在最近发布的成人高胆固醇血症查出、评估及治疗第3版报道(ATP?)中已明确提出：建议将无CHD的糖尿病病人提高到相当于CHD危险的高度(即CHD的等危症)来对待。

2.微血管病变是指由于毛细血管基底膜增厚导致的毛细血管以及毛细血管前小动脉病变，心肌微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛缺血、灶性坏死、纤维化，称为糖尿病性心肌病。在BB鼠、链佐星、四氧嘧啶动物实验已证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变，其机制尚待研究。近年来临床观察发现，部分糖尿病病人可以发生严重的心力衰竭和充血性心肌病，但动脉造影未见冠状动脉病变，甚至尸检后也未见冠状动脉阻塞与心肌梗死，部分病例可见广泛心肌病变(灶性坏死)，提示可能与心肌内微血管病变有关。微血管病变的发病机制包括多种因素，如血液流变学改变，高灌注，高滤过，微血管基膜增厚，血液黏稠度增高，凝血机制异常，微循环障碍以及近年来倍受关注的氧化应激增强和对多种血浆和组织蛋白发生的非酶促糖基化作用，如糖化血红蛋白(HbA _1c)，糖化脂蛋白，糖化胶原蛋白，自由基产生增多，最后导致糖基化终产物(AGE)的积聚，组织损伤和缺氧等。微血管病变的发展和进程与血糖控制状况直接相关，若血糖控制良好，微血管病变的发生可延缓、减轻甚至逆转。

3.自主神经病变自主神经病变在病史较长的糖尿病病人中很常见，可影响到多个脏器功能，可出现直立性低血压、安静状态下固定的心动过速、心血管系统对Valsalva动作的反应能力下降、胃轻瘫、腹泻(常常在夜间发作)与便秘交替发作，膀胱排空困难和阳萎。糖尿病病人常发生无痛性心肌梗死，尸检发现心脏的交感与副交感神经均有不同程度的形态学改变，如神经念珠样增厚伴嗜银性增加，神经纤维呈梭形伴有碎裂，数量可减少20%ｖ60%。糖尿病性心脏自主神经病变其主要变化是施万细胞变性，常伴有神经纤维脱髓鞘及轴突变性，此与糖尿病性周围神经的病理改变相似。临床观察发现，早期为迷走神经功能损害，易出现心动过速，后期交感神经亦可累及，形成类似无神经调节的移植心脏，以致发生无痛性心肌梗死、严重心律失常，常导致心源性休克、急性心力衰竭甚至猝死。

总之，糖尿病病人，由于冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心脏自主神经功能紊乱、心肌代谢异常、血液流变学改变和合并存在的高血压等，可导致心脏的器质性和功能性改变。

    糖尿病性心脏病的病理改变特点如下：
    ①心肌毛细血管基底膜增厚达(100ｖ110)×10 ^-9m[一般为(63ｖ95)×10 ^-9m]；
    ②心肌纤维化，包括间质纤维化，血管周围纤维化和局灶性瘢痕状纤维化3种；
    ③心肌纤维间隙有较多的PAS染色阳性物质沉着和脂质集聚，可影响心肌的顺应性；
    ④广泛心肌内小动脉病变，内皮细胞增生变性，黏多糖物质在内皮下沉积，管腔变窄；
    ⑤心肌细胞肥大；
    ⑥血液黏稠度增加，红细胞变形性降低，从而影响组织灌流及氧合作用，也加重血液流变学的异常，导致心脏病变。综上所述，心肌细胞肥大、心肌纤维化和心肌内小动脉病变是糖尿病性心肌病的特征。糖尿病病人心脏中不仅有冠状动脉粥样硬化，尚有广泛的微血管、中小血管病变，导致心肌灶性坏死，纤维化，心肌血管壁增厚，有较多脂肪、钙盐和糖蛋白沉积，使管腔狭窄，心肌供血不足，功能失常。故本病并非单纯冠状动脉粥样硬化引起。

糖尿病性心脏病的发病机制尚未完全阐明，但从糖尿病代谢紊乱、病理生理、无创伤性心功能检查以及病理解剖资料等发现，认为本病的早期可能为心血管系自主神经调节失常所引起的功能性紊乱，相继发生心肌病变，而冠状动脉粥样硬化常属晚期表现(图1)。

近年来，通过大规模流行病学的调查和研究，发现和同龄对照组相比，糖尿病病人心血管疾病的发病率和病死率较非糖尿病者高2ｖ3倍，且发生心脏病较早，发展较快，病情较重，预后较差。糖尿病患者心肌梗死的发生率要高出3ｖ5倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管系并发症或伴随症，心肌梗死是 2型糖尿病病人的首要致死病因。

【病因】

病因：糖尿病患者加速的动脉粥样硬化性心脏病和心肌病的发生除高血糖之外，主要还与其常合并脂质代谢异常、高血压发生率增加、血液流变学异常及胰岛素抵抗或高胰岛素血症等有关。

1.脂质代谢异常

(1)胆固醇(Ch)：胆固醇升高是动脉粥样硬化的重要危险因素已为众多流行病学调查和临床研究证实。多数临床研究报告，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者血胆固醇常无明显变化，但糖尿病如合并糖尿病肾病，常存在高胆固醇血症。多危险干预治疗研究显示在任何相同的胆固醇水平，糖尿病人群心血管死亡的危险性比非糖尿病患者明显增高，同时，干预治疗亦表明降低血胆固醇水平能够明显减少糖尿病人群心血管病的发生和心脏事件的发生。

(2)甘油三酯(TG)：高甘油三酯血症是糖尿病患者最常见的脂代谢紊乱，尤其在初发和血糖控制不佳的患者中。有关TG水平增高和动脉硬化关系近年来有较多的研究，多数认为高甘油三酯与动脉硬化的发生肯定有关。一致的观点是如果TG增高伴高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)下降肯定是心血管疾病危险因素，在糖尿病患者中，单纯血清高TG血症亦预示心血管疾病发生的危险性增加。另外，糖尿病患者TG增高可增加细小低密度脂蛋白(IDL)分子的比例而促进动脉硬化的发生。

(3)极低密度脂蛋白(VLDL)：糖尿病患者常表现为VLDL增高。VLDL主要在肝脏合成，少量在肠黏膜合成，其所含成分以内源性TG为主，血浆中的TG主要来自VLDL，因此，VLDL的生成和清除速度是决定血中TG浓度的主要因素。糖尿病时，由于胰岛素绝对或相对不足，肝脏合成VLDL的速度明显大于其清除和分解速度，同时，由于脂蛋白酯酶的活性下降，甘油三酯的分解缓慢，使富含TG的VLDL和乳糜微粒分解代谢受阻，造成VLDL在血中浓度升高。

(4)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：糖尿病患者常有LDL-C增高，尤其是非酶糖化和氧化修饰的LDL-C水平增高，明显增高其对血管内皮细胞和平滑肌的毒性作用。LDL系VLDL的降解产物，主要含内源性胆固醇，约占50%，胆固醇通过胆固醇转酰酶的作用，在血浆中被酯化，酯化后的胆固醇多数储存在LDL颗粒中，LDL被肝外组织细胞摄取，成为细胞膜胆固醇的主要来源。肝外细胞膜上有识别LDL的ApoB受体，LDL与该受体特异性结合后向细胞内转移，并在细胞内分解代谢，成为全身组织细胞胆固醇的主要来源，这亦是LDL分解代谢的主要途径。在持续高血糖状态，LDL的氧化和糖化修饰可损害肝细胞LDL受体对它的识别或降低它与组织细胞受体的亲和力，导致LDL的清除减少，并优先被巨噬细胞LDL受体识别、摄取和降解，从而导致胆固醇酯在巨噬细胞内堆积，使其转化为泡沫细胞，促进动脉粥样硬化发生；另外，LDL的糖化可导致LDL易被进一步氧化修饰。相反，HDL的糖化可升高其清除速度，使其半衰期缩短。

(5)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：糖尿病患者常见HDL-C降低。已证实HDL-C具有抗动脉硬化的作用并发现其抗动脉硬化的作用主要与HDL-2亚型有关，而HDL-3变化很小。糖尿病患者HDL减少亦主要与HDL-2亚型下降有关。HDL主要含蛋白质，约占45%，其次为胆固醇和磷脂，各约占25%。血浆中HDL能与肝外组织的细胞膜结合，并同时摄取胆固醇，继而在胆固醇转酰酶及Apo A?的作用下，促使胆固醇由游离状态转变为胆固醇酯，新生的HDL盘状物可转变为HDL-3，然后在VLDL参与下，经脂蛋白酯酶的作用，VLDL表面成分和胆固醇转移到HDL-3上去，使其转变为HDL-2。糖尿病患者HDL降低可能与胰岛素量不足或胰岛素作用受损，脂蛋白酯酶活性降低使HDL-2合成减少及肝酯酶活性升高使HDL-2分解加速，加之HDL的糖化修饰使其清除速度增加有关。由于糖尿病患者常伴高TG血症，HDL颗粒中TG含量增高，TG部分取代了HDL颗粒中胆固醇的酯化部位，因而使HDL颗粒从周围组织转运胆固醇的能力进一步降低，使周围组织细胞如动脉血管壁内胆固醇堆积，促进动脉粥样硬化的发生(胆固醇逆向转运的关键是细胞内游离胆固醇被HDL颗粒摄取后必须被酯化才能与VLDL等颗粒进行交换)。

(6)脂蛋白Ω[LP(Ω)]：LP(Ω)是一大分子糖蛋白，由脂质、碳水化合物、ApoA和ApoB组成，由肝脏合成的一种富含TG的微粒代谢而来。ApoA和ApoB100两者由二硫键相连。Apo(Ω)和LP(Ω)的浓度均由遗传基因控制。LP(Ω)的生理功能尚不十分清楚，但与动脉硬化的发生密切相关。有关糖尿病患者中LP(Ω)的报道结果尚不一致。一般认为：LP(Ω)在 1型糖尿病和 2型糖尿病患者中可能升高，尤其在伴糖尿病肾病的患者中；在合并心血管疾病的 2型糖尿病患者中，LP(Ω)水平升高；LP(Ω)水平与糖尿病患者的代谢控制一般无关。见表1。

目前，比较一致的观点认为：糖尿病伴高胆固醇血症和LDL增高是肯定的心血管疾病的危险因素，但在糖尿病患者中，尤其是 2型糖尿病患者，血清TG升高和HDL-C降低更为常见，血清TG增高伴HDL-C下降亦是心血管疾病的肯定危险因素；不少流行病学研究表明，单纯血清TG增高亦预示心血管疾病发生的危险性显著增加，有学者认为糖尿病患者TG增高与心血管疾病的危险性较胆固醇增高更为密切，特别是在肥胖的 2型糖尿病患者中。由于TG的增高导致HDL和LDL量与质的改变(HDL-TG升高、HDL-C下降和LDL-TG升高)，更加剧了动脉硬化的发生。

2.血液流变学异常

(1)血小板功能亢进：研究证实与非糖尿病患者相比，糖尿病患者血小板聚集性原发性增强，血小板合成释放Ω-颗粒内容物(血栓球蛋白、血小板第四因子和血小板衍生生长因子)增加；对血小板激动剂如ADP、胶原蛋白、花生四烯酸、血小板活化因子及凝血酶的敏感性增强；血小板活化升高血栓素A ₂的合成和释放，加剧血小板的聚集。在被ADP等激活时，血小板表面可表达糖蛋白?b-?a复合物，它可与纤维蛋白原结合，该过程是原发性血小板聚集的一部分，不依赖于花生四烯酸途径和释放反应，与非糖尿病对照者相比，糖尿病患者的血小板与纤维蛋白原连接增强，这部分可能与血小板表面血小板糖蛋白?b-?a分子数量增加有关。

    (2)凝血和纤溶系统功能异常：抗凝血酶?和丝氨酸蛋白酶(肝素和硫酸肝素增强其活性)形成复合物并使其失活；蛋白C(被凝血酶-血栓复合物激活后)可使凝血因子?和因子?失活并刺激组织型纤溶酶原激活物(tPA重要的内源性纤溶系统的调节者)。糖尿病患者抗凝血酶?活性降低和获得性蛋白C的相对缺乏，使糖尿病患者易于形成血栓；由于凝血因子
    Ⅳ、
    Ⅲ、?及vonWillebrand因子浓度的增加，使糖尿病患者接触活化增强(内源性凝血途径)。

纤溶酶原活化剂如tPA启动纤溶系统，使纤溶酶原转变为纤溶酶，始动血栓的分解，该过程被组织型纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1，以其活性的形式释放)、PAI-2和纤溶酶原抑制剂(Ω ₂抗凝血酶和Ω ₂巨球蛋白)所阻断。糖尿病患者tPA水平正常或增高，但因其与PAI-1连接增加，致其活性降低，另一方面，糖尿病患者PAI-1活性增高，也可能与胰岛素抵抗、高脂血症及内皮细胞受损等有关，加之，纤溶酶原的糖化降低其活化的易感性及蛋白C的相对缺乏亦降低tPA的

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

    1. 糖尿病冠心病诊断标准与非糖尿病患者相似，但糖尿病患者无痛性心肌缺血和心肌梗死的发生率较高；应予以警惕。其诊断条件主要如下：
    ① 糖尿病诊断明确；
    ②曾发生心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭；
    ③心电图显示S-T段呈水平或下斜型压低，且幅度?0.05ｖ0.1mV，T波低平、倒置或双相；
    ④多普勒超声提示左室舒张和收缩功能减退，室壁节段性运动减弱；
    ⑤ 冠状动脉造影提示管腔狭窄＞50%；是诊断冠心病最准确的方法；
    ⑥放射性核素(如 ²⁰¹ Tl)检查出现心肌灌注缺损，结合单光子发射计算机断层显像(SPECT)或正电子发射断层显像(PET)，可发现心肌的代谢异常，有助于提高诊断的准确性；
    ⑦核磁共振显像(MI)可提示心脏大血管病变和心肌梗死部位；
    ⑧排除其他器质性心脏病。

    2. 糖尿病心肌病临床诊断比较困难，与其他心肌病如高血压心肌病有时难以区别，以下几点可作为参考：
    ① 糖尿病诊断确立；
    ②有心律失常、心脏扩大或心力衰竭等发生；
    ③超声心动图提示左心室扩大、心脏舒张或收缩功能减退，心肌顺应性降低；
    ④放射性核素或MI提示心肌病存在；
    ⑤胸部X线显示心脏增大，可伴有肺淤血；
    ⑥ 冠状动脉造影排除冠状动脉狭窄；
    ⑦排除其他原因的心肌病。

    3. 糖尿病心脏自主神经病变缺乏特异性标准，临床诊断可参考以下指标：
    ① 糖尿病诊断确立；
    ②休息时心率大于90次/min，或心率快而固定且不受其他各种条件反射的影响，排除其他导致因素如心功能不全、贫血和发热等；
    ③ 直立性低血压，立位时收缩压降低?30mmHg和舒张压降低?20mmHg；
    ④深呼吸时每分钟心率差?10次；立卧位每分钟心率差?1O次；乏氏动作反应指数?1.1；立位时第30次心搏R-R间距与第15次心搏的R-R间距的比值＜1.03。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防或原发性预防糖尿病冠心病的一级预防实际上是预防动脉粥样硬化的易发病因。尸检证明动脉粥样硬化早从儿童时期已有发生，有的青年时期已相当严重，所以预防应从儿童时期开始。遗传学中已经证明，糖尿病为多基因遗传疾病。冠心病20世纪70年代后，国外已注意到其遗传学方面的问题，有的调查资料报告，父母1人有冠心病，其子女的冠心病发生率2倍于无冠心病家庭；父母2人有冠心病，其子女冠心病发生率5倍于无冠心病家庭。可见冠心病的发生与遗传家族因素有密切关系。因此，凡是家族中有近亲糖尿病、冠心病和高血压者，都应该采取的积极的一级预防措施，防止糖尿病冠心病的发生。

2.二级预防又称继发性预防，凡是已患糖尿病冠心病者，对于诱发或促进其病情发展的诸因素都应该避免，对于有症状者应该积极进行治疗，控制心绞痛，纠正心力衰竭和心律失常，改善心功能。

3.三级预防根据病因、病机演变的途径进行预防。糖尿病并发症的发生有其特定的原因，预防这些病因、病机的演变是防止糖尿病冠心病发展的重要措施。

(1)要注意饮食营养合理化，避免药物经常化：许多资料表明，体胖者易患糖尿病与冠心病，二者对肥胖者犹如姊妹形影相伴。根据石家庄城乡的普查，超过标准体重10%者为高体重；低于标准体重10%者为低体重；在平均标准体重以内者为正常体重。结果是高体重者患病率高(8.33%ｖ8.97%)。低体重者患病率低(2.33%ｖ2.92%)；正常体重者患病率介于二者之间(3.06%ｖ5.10%)；三者患病率中，低限为农村患病率，高限为城市患病率。北京地区对冠心病，心绞痛调查分析，肥胖者发生率为49.2%，体瘦者为10.1%。两组的调查结果提示，体重的高低与患病率有着密切关系，尤其是糖尿病冠心病更是如此。因此，防止体肥超重是预防糖尿病冠心病的重要措施。

(2)体育运动经常化，防止好逸恶劳悠闲化：糖尿病是一种终身性新陈代谢性疾病，运动是糖尿病四大基本疗法之一。运动能够改善细胞膜的功能，改善细胞器的功能，也能改善各系统器官的功能。所以，运动是防治糖尿病冠心病、降低体重的重要措施。尤为重要的注重体育运动的经常化。生命在于运动是至理名言。好逸恶劳悠闲化应该避免，这是体力活动与脑力活动降低的温床。有人曾统计，我国从秦始皇至清朝末代皇帝有生卒年月可考的210人，其中70岁以上的仅有10人，占4.76%；40岁以内死亡的短命皇帝120人，占57.14%，其早亡的一个重要原因是好逸恶劳悠闲化。

(3)建立合理的生活制度：戒除烟、酒不良嗜好，避免精神紧张，情绪激动，养成稳定的心理素质。

主要包括生活方式和运动干预。适当参加运动或体力劳动，保持体重正常，避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助提高糖尿病患者心血管功能。有报告常规参加运动者心血管疾病的危险性降低35%ｖ50%；低盐(建议每天摄入食盐不超过6g)低脂饮食(多摄入不饱和脂肪酸)；戒烟，吸烟是心血管疾病的一重要危险因素，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早，不吸烟者生活在吸烟的环境中(被动吸烟)，亦易发生心血管疾病，停止吸烟可使心血管疾病发生的危险明显降低；戒酒，饮酒对心血管疾病产生的影响尚有一些争议，有认为少量饮酒(30ｖ60ml/d)可能减少心血管疾病的发生，但大量饮酒可升高血压和血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应尽可能地避免饮酒或不饮酒。

    1996年美国心脏病学会提出为减少心血管疾病发生的危险，建议一般人群的膳食及生活方式应争取达到以下目标：
    ①戒烟；
    ②适当的热量摄入和体力活动，防止肥胖，超重者减重；
    ③脂肪摄入量占每天摄入总热量的30%或更少，饱和脂肪酸占每天摄入总量的8%ｖ10%，多价不饱和脂肪酸摄入量占每天总热量达10%，单价不饱和脂肪酸摄入量占每天总热量达15%，胆固醇摄入量应在30 mg/d以下；
    ④热量的55%ｖ60%应来自复杂碳水化合物；
    ⑤饮酒者及不忌酒精者，每天饮酒不超过1ｖ2个酒精单位，不要使不饮酒者开始饮酒或增加饮酒量。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般治疗注意劳逸结合，低脂肪、高纤维饮食，戒烟酒，逐渐减肥，适当做有氧运动。

2. 糖尿病本身的治疗和纠正相关的危险因素

    (1) 糖尿病的治疗：高血糖是心血管疾病持续的危险因素之一，糖尿病病人患心血管疾病的危险性随血糖的升高而增加，随HbA _1c水平的增高，糖尿病病人心脏事件及并发症的发生率增加，不存在明显的发生并发症的血糖阈值。
    ①UKPDS研究的结果显示非胰岛素依赖型糖尿病病人强化血糖控制使心肌梗死等心血管终点事件发生的危险性明显降低，应采取各种积极措施将病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可诱发心绞痛或心肌梗死。为了预防动脉硬化，最重要的是正确选择治疗糖尿病的方法，饮食治疗是基本措施，不论糖尿病类型、病情轻重或有无并发症，也不论是否应用药物治疗，都应严格和长期执行，饮食总热量和营养成分须适应生理需要，进餐定时定量，以利于血糖水平的控制。
    ②体育锻炼也是糖尿病治疗的一项基础措施，按年龄、性别、体力、有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。在饮食和运动治疗的基础上，选择适当的口服降糖药物或胰岛素，力争血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治疗中既要控制高血糖，纠正酮症酸中毒，又要防止低血糖反应的发生，以改善心肌代谢状态，并且要稳定和加强循环系统功能，以上都是治疗心血管并发症的基本问题。

(2)控制高血压：UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究项目)研究表明，糖尿病伴高血压者，收缩压每下降10mmHg，并发症可明显减少，流行病学分析严格控制血压所获益处优于一般控制，但收缩压与并发症发生间无明确阈值，建议理想控制血压为130/85mmHg以下。近期公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)建议控制糖尿病高血压应以达到＜130/80mmHg为目标血压。由于使用短效降压药时24h内血压波动较大，而血压波动是导致靶器官损害的重要因素，所以，近年一般主张选用长效降压药。可选用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂和?受体阻滞剂，但应注意应用?受体阻滞剂可影响机体对低血糖的反应。

钙通道阻滞剂：除能降低糖尿病糖尿病的发生，保护靶器官保护肾功能，减少终点事件50%。

?受体阻滞剂：STOP，SHEP，MRC等研究已证实其与安慰剂相比可减少高血压病人的心血管患病率和死亡率。?受体阻滞剂除可降低血压外，还可减慢心率，降低心肌收缩力，从而减少心肌的氧耗量。用于糖尿病并冠心病者有减轻症状、减少心绞痛发作次数的作用。但其对糖代谢和脂代谢有不良影响，而且可掩盖低血糖症状和延缓低血糖的恢复，可能延误低血糖的诊断和及时处理，使用时需注意。?受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、急性心力衰竭、病窦综合征、休克和?度以上房室传导阻滞。

ACEI：除可降低血压，减轻心脏的后负荷外，还可预防或逆转左心室肌的肥厚，在急性心肌梗死病人可改善心功能和预后，缩小梗死面积、降低恶性心律失常、不稳定型心绞痛、再梗死的发生率，并改善左心室的重构，阻止充血性心力衰竭的发生和发展。心脏后果预防评价研究(heart outcomesprevention evaluation study，HOPE)证明，使用雷米普利可显著降低心血管死亡、中风和心肌梗死、心力衰竭、血管重建术、新发糖尿病、糖尿病微血管并发症和糖尿病肾病的事件发生率，HOPE的亚组研究(SECURE)证实雷米普利能有效延缓动脉粥样硬化的进展，其效果具有剂量相关性，10mg/d疗效显著，且其延缓动脉粥样硬化的作用独立于降压作用，其另一个亚组研究(micro HOPE)证实雷米普利可使高危的中耉年糖尿病患者显著减少大、微血管病变血管重建和心衰，其益处附加与现有药物治疗之上，且不影响长期血糖控制，应用雷米普利的益处远远大于血压降低带来的益处，ACEI的预防作用可能是直接的血管保护带来的。

血管紧张素?(Ag?)：是心肌细胞肥大和成纤维细胞重构的主要原因，且可作用于血管壁、促进血栓形成。Ag?受体阻滞剂可减轻心肌的肥厚，减缓充血性心力衰竭的发展和降低其死亡率，减少急性心肌梗死的梗死面积，改善心室重构；且可明显减弱血管成形术后再狭窄的程度。氯沙坦高血压患者生存研究(LIFE， Losartan intervention forfendpoint reduction in hypertension study)来自945个中心，由研究者发起的前瞻性的以社区为基础的、多国家、双盲、双模拟、随机、活性药物对照的平行对照研究，其结论：氯沙坦与阿替洛尔治疗相比，具有超越降压以外的更优越的降低心血管患病和死亡危险(包括脑卒中)的保护作用，对高危人群(如糖尿病)和低危人群(如非血管性)均具有保护作用，可降低新发生糖尿病的几率，比阿替洛尔有更好的耐受性。

    (3)纠正脂代谢紊乱：对防治动脉粥样硬化有效。在赫尔辛基研究中，应用吉非罗齐(gemfibrozil)的2型糖尿病病人发展成心脏病者明显减少。在辛伐他丁(simvastatin)的生存研究中，4444名冠心病者中201人患糖尿病，糖尿病病人调脂治疗组冠状动脉事件发生率下降了54%，而全组仅下降30%；simvastatin治疗组死亡率为14%，而安慰剂组为25%。在糖尿病动脉粥样硬化干预研究(diabetic atherosclerosis intervention studv，DAIS)中给予具有2型糖尿病典型血脂谱的患者进行微粒化非诺贝特(力平脂)调脂干预治疗，可以预防动脉粥样硬化，降低糖尿病患者心血管疾病的发病率和死亡率，非诺贝特通过PPARΩ调节在脂代谢中起主要作用的基因的表达使小而致密的低密度脂蛋白减少，甘油三酯分泌减少，富含甘油三酯的脂蛋白降解增加，高密度脂蛋白增加，微粒非诺贝特治疗科明显改善高危人群的动脉粥样硬化进展，使局部病变进展降低40%，心血管事件降低23%，且可用于2型糖尿病的长期调脂治疗，安全耐受性好。目前，正在进行的阿伐他汀(立普妥)预防2型糖尿病患者冠心病终点研究(ASPEN，atorvastatin study prevention endpoints in NIDDM)在2型糖尿病病人，评价10mg阿伐他汀预防冠心病及非冠心病终点的作用(安慰剂对照)，进行随机、双盲、多国、多中心试验，从现有报告资料来看，预期强化降脂治疗可以减少非胰岛素依赖型糖尿病患者的心血管临床事件的发生。ATP?将糖尿病定为CHD的等危症，所以将糖尿病病人LDL治疗目标定为＜100mg/dl。美国糖尿病学会按治疗糖尿病血脂异常重要性制定的优先顺序为：
    ①降低LDL胆固醇，首选HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)，次选胆酸结合树脂。
    ②升高HDL胆固醇，包括减重，加强体育锻炼，戒烟等治疗性行为方式改变。
    ③降低甘油三酯，控制血糖，应用纤维酸衍生物或贝特类，他汀类亦中度有效。
    ④混合高脂血症首选改善血糖控制，加用高剂量他汀类药物，其次联合应用他汀类及纤维酸类，或他汀类和烟酸类。

(4)改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症：已知糖尿病大血管病变的发生与胰岛素抵抗有关，后者是一种独立危险因素。故改善胰岛素抵抗有助于糖尿病血管并发症的防治。胰岛素增敏剂噻唑烷乙酮类药物，如罗格列酮可增加胰岛素敏感性，改善血糖控制，显著降低血糖、游离脂肪酸和胰岛素水平。目前不断有证据表明，罗列格酮不仅对长期血糖控制有良好的作用，而且在减少心血管疾病风险方面也有

10 并发症展开

并发症：糖尿病心肌梗死的症状是在糖尿病症状的基础上突然发生心肌梗死的，所以其病情理应偏重而复杂。但是糖尿病心肌梗死的症状往往比非糖尿病心肌梗死为轻。Bradly比较了糖尿病心肌梗死100例与非糖尿病心肌梗死100例，发现糖尿病心肌梗死轻、中度胸痛多见，无胸痛者非糖尿病组只有6名，糖尿病组却有46名，而且糖尿病组死亡率较非糖尿病组死亡率高。1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的临床症状，结果有33%无典型心绞痛症状，发作后一个月内有40%死亡。实际上并非糖尿病心肌梗死症状较轻，而是由于糖尿病患者同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经功能障碍的结果，掩盖了疼痛的症状，常常成为一种无痛性心肌梗死，所以其死亡率较高。此乃糖尿病心肌梗死发生后值得注意的临床特点。

1. 糖尿病心肌梗死

(1)先兆症状：有的出现胸闷、气短，或者原为阵发性变为持续性；有的出现心绞痛或者心前区不适感。根据一般心肌梗死观察，其先兆症状有早有晚。其先兆症状56.9%是在发病前1周；21.6%是在发病前2周；6.6%是在发病前3周；其余的是在发病前4周或更早。

先兆症状主要是心绞痛，占61.8%，其特点是疼痛频繁发作，疼痛程度逐渐加剧，发作时间逐渐延长。对于先兆症状宜密切观察，及时处理，对于心梗预后大有裨益。

(2) 胸痛：胸痛为心肌梗死的主要症状，多发生于情绪激动、精神紧张或劳累搬移重物之后。有时发生在熟睡中。其疼痛性质、部位酷似心绞痛，但其疼痛性质甚为剧烈。持续时间较长，通常在0.5ｖ24h。有时少数患者不典型疼痛，如上腹部、颌部、肩胛以及牙痛等。尚有个别患者尤其是耉年无任何疼痛，称为无痛性心肌梗死。这些不典型症状或无疼痛现象极易漏诊、误诊，应十分注意。

(3)消化道症状：糖尿病心肌梗死发病后，约有1/3患者伴发有恶心、呕吐、腹胀现象。偶尔甚至发生腹泻。这些消化道症状可能与自主神经功能障碍有关，或者缺血累及肠系膜动脉所致。

(4)体征：急性病容、焦虑不安、面色灰白，多汗、呼吸紧迫。发病12后，可有发热，次日体温可达38?，甚至39?。以后逐渐下降，约1周后恢复正常。脉细数，多数超过100次/min，血压下降，收缩压常在70ｖ100mmHg(9ｖ13kPa)，有时血压下降，预示休克可能发生。心律多数规律，心音微弱常有第二心音分裂，有时出现奔马律，心尖部可有收缩期杂音，多数提示乳头肌功能受损指征。少数病人可有

心包摩擦音心包摩擦音。约20%在梗死发生后几天并发心包炎。

(5)心电图检查：心电图检查对确诊心肌梗死的诊断有重要意义。90%以上病人发病后几小时，甚至十几小时可显示明确的异常心电图。但是，有时典型的心电图，常在24h后出现或更加明显。急性心肌梗死的心电图形常常是缺血型、损害型和坏死型先后综合出现。

①病理性Q波：提示坏死型改变，主要特征是面向心肌坏死区的导联显示出病理性Q波，宽度＞0.04s，可呈QR型或QS型且其深度＞1/4R波。

②S-T段抬高：为损伤型改变，其特点是面向损伤部的导联，显示出S-T段异常升高，可高达2ｖ15mm且呈凸形，弓背向上。其开始点为R波下降支，距R波尖端高低不一，有时离尖峰很近，呈凸形弓背向上的弧线，然后下降至等压线，因此，心电图形上称为单向曲线。S-T段的升高是心肌梗死早期出现的波型，有时可持续十几小时或几天的时间，才逐渐回到等压线上。

③缺血型T波：又称倒置T波，提示心外膜下缺血。当心电图S-T段呈单向曲线时，出现S-T段与T波融合，不易分清。待数天后，S-T段恢复至等压线时，T波倒置则显露出来，而且愈变愈深。经过很长时间，T波才逐渐由变浅而直立。

心电图面向梗死区的导联，出现上述三种典型图形，同时与之相对应的背向梗死区的导联，则R波增高，S-T段下降与T波高尖，称之为镜影图形。

④心内膜下心肌梗死图形：有些心内膜下心肌梗死，仅梗死心内膜下一薄层，不像穿壁性完全坏死，其坏死程度未及心外膜下的1/3厚度，心电图上并不出现?波，而是在相应导联上，有明显的S-T段下降现象，有时可以下降至3ｖ5mm，同时伴有T波倒置，并常有R波变低。这种变化通常可持续几天甚至几周。

⑤T波倒置：有些比较轻度的心肌梗死患者，心电图上并不出现?波，只有T波在动态观察下逐渐变为倒置，成为对称的深大T波。有时伴有轻度S-T段抬高，经过数周后逐渐恢复，由双向、平坦变为直立。这种情况提示可能为心内膜下梗死，或其梗死范围很小，所谓小灶性梗死。在梗死灶中尚有正常心肌纤维，故不出现?波。

病理性?波持续时间最长，常持续数年甚至终生不消失。然而当结缔组织在病灶收缩时，其面积将逐渐缩小，加之良好的侧支循环，?波有的逐渐变小，甚至在某些导联可以完全消失，出现γ波。

2. 心源性休克糖尿病心肌梗死并发心源性休克发生率并无专项报告，北京地区的资料为20.6%，休克死亡率为56.1%。

3. 充血性心力衰竭心力衰竭是急性心肌梗死的重要并发症之一。北京地区1971ｖ1975年对急性心肌梗死的分析，心力衰竭的发生率为16.1%ｖ23.8%，合并心肌梗死的病死率为18.2%ｖ45.1%。急性心肌梗死并发心力衰竭主要为左心衰竭，但是病情持续发展，亦会导致双侧心力衰竭或全心衰竭。

4. 心律失常心律失常是心肌梗死常见的并发症，其发生率约占80%左右。心律失常的类型约80%ｖ100%为室性期前收缩。近十几年来利用电子监护系统和冠心病监护病室(CCU)的发展，使心律失常早期发现及时处理，已经大大地降低了心肌梗死并发心律失常的死亡率。

5. 心脏破裂和乳头肌功能失调心脏破裂是急性心肌梗死的一种最危急的合并症。根据其破裂情况分成两种类型：其一为心室壁破裂，穿通于心包腔，引起心包填塞、心脏猝死；其二是心肌内结构断裂，包括乳头肌断裂和室间隔穿孔，常常突然发生心力衰竭或休克。

6.晚期并发症

(1)心室壁瘤：心室壁瘤并非真正瘤。其发生机制主要是由于心肌坏死后，病变部位被结缔组织取代形成瘢痕所致。

(2)梗死后综合征：急性心肌梗死的恢复期中，一般多在心肌梗死后第2ｖ11周，出现发热、胸闷、乏力、咳嗽等症状，称为梗死后综合征。常伴发三联征，即心包炎、胸膜炎( 胸腔积液)、肺炎。其原因多数认为自身免疫所致，发生率为1%ｖ4%。

糖尿病并发急性心肌梗死是一种严重的急性、慢性混合性疾病。病情重笃而复杂，难以控制，死亡率较高。所以治疗应全面及时合理。在抢救心肌梗死用药时要始终想到糖尿病；对

11 病程和预后展开

【预后】

预后：糖尿病患者较普通人心脏病的发病要早、病情更重、预后更差。

糖尿病伴AMI近期预后(其主要观察指标是AMI后4周的住院病死率)的改善，决定于AMI早期(发病后12h内，最迟不超过24h)能否尽早、尽快地使梗死相关血管充分而持续再灌注，这是抢救大部分濒临死亡的缺血心肌、减少梗死面积、保护心功能和降低住院死亡率的主要关键。在AMI围溶栓期的抗凝药、抗血小板药、抗心肌缺血药以及辅以必要的抗心律失常药最佳联合应用，对防治其早期再闭塞，减少其严重并发症，降低住院死亡率均起到了决定作用，使近期住院病死率下降至10%左右。

糖尿病伴AMI的远期预后(主要观察终点是心肌梗死患者远期的病死率和并发症发生率)的改善，应强调AMI早期重建血运的重要性，只有在AMI早期尽早、尽快地使梗死相关血管充分而持续再灌注，才能减少梗死扩展，挽救大量濒死的缺血心肌，并显著减少心力衰竭、心源性休克等严重并发症，不仅改善了AMI的近期预后，而且可望能改善其远期预后，提高患者生存率。通过对AMI后各种危险因素的判断分层，对一些影响预后的高危因素进行防治，尤其是对相当部分的AMI早期未作溶栓和重建血运的患者进行积极防治，更是十分重要。这将直接影响到这些患者的远期预后，加强心肌梗死后的治疗，即冠心病二级预防。

影响糖尿病伴AMI远期预后的高危因素：梗死的部位、范围、性质及类型：超过左室20%以上大面积梗死，左主干病变、左主干等同病变或三支血管病变，透壁性梗死，梗死扩展、再梗死所致梗死后心绞痛，室壁瘤并发体循环栓塞者，前壁梗死较下壁、前间壁梗死预后差，而长期血糖控制不良者预后更差，故大面积、透壁性广泛前壁心肌梗死常伴有心功能不全，预后极差。AMI并发症：心力衰竭、严重心律失常可发生在AMI急性期或恢复期。包括频发、复杂的室早、快速室上性心律失常，持续性室性心动过速或室颤，?度?型AVB或?度AVB，AMI并发束支传导阻滞伴心力衰竭者，晚期室性心律失常伴室壁瘤或有广泛室壁运动障碍者，常同时有心力衰竭，预后极差。其他：高龄患者伴糖尿病、高脂血症、高血压病经药物治疗效果不佳者。

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

相关关键词