老年人肝硬化--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。

2.残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则节结肝细胞。

3.子汇管区和肝胞膜有大量的纤维结缔组织增生，形成假小叶。

4.由于上述改变，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉肝静脉和肝动脉小指三者之间失去正常关系，并相互出现交变吻合支，形成严重的肝血循环障碍，加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病的进一步发展。

【病因】

病因：引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所至肝硬化为主，国外以酒精中毒多见，常见病因为：
    ① 病毒性肝炎：主要为乙型，丙型和丁型病毒重叠感染；
    ② 酒精中毒：长期大量饮酒，每天摄入乙醇80g达10年以上即可发生肝硬化；
    ③胆汁淤积；
    ④循环障碍；
    ⑤工业毒物或药物：长期接触四氯化碳，磷，砷等或服用甲基多巴、四环素等；
    ⑥代谢障碍，入肝豆状核变性、血色病、Ω1-抗胰蛋白酶缺乏病和半乳糖病；
    ⑦营养障碍；
    ⑧免疫紊乱；
    ⑨血吸虫感染；
    ⑩原因不明者称隐源性肝硬化。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.超声波检查肝硬化时显示均匀的、弥散的密集点状回声、晚期回声增强、肝脏缩小，门静脉增宽，脾脏增厚等。
2.食管X线钡餐检查观察有无食管、胃静脉曲张。有静脉曲张时，钡剂于黏膜上分布不均，出现虫蚀样充盈缺损。胃底静脉曲张时，钡剂呈菊花样充盈缺损。
3.CT扫描对晚期肝硬化，认为CT诊断可以代替腹腔镜和肝活检。表现为肝变形，各肝叶大小比例失调，左叶增大，尤为尾叶明显。肝门增宽和胆囊移位，肝内脂肪浸润时肝密度降低与脾密度相等，甚至低于肾脏。可波及全肝，或一叶或灶性，有腹水时一圈呈低密度影，门脉高压症脾脏肿大，超过6个肋单元，在肝门和胃、脾门、镰状韧带、脐旁和前腹壁，可见球形或虫形软组织影为侧支静脉。
4.磁共振成像(MRI) 磁共振成像与CT相似，能看到肝形态、脂肪浸润、腹水及血管是否通畅。两者各有肝硬化很少选用。可反应肝硬化的程度、范围和类型，并与肝硬化合并门静脉高压测量自由压及嵌入压研究。
6.核素扫描肝脏Kupffer细胞摄取和吞噬核素功能有改变。可示肝外形改变，常见有右叶萎缩，左叶增大，脾及骨髓显影，代偿期可见肝影增大，晚期肝影缩小，脾影增大。
7.胃镜检查诊断率较食管X线钡餐检查为高，可直接观察食管胃静脉曲张的程度、静脉曲张色调，有无红色征象及纤维素样渗出、糜烂、有助于预测出血的判断。
8.肝穿刺活组织检查可以确定诊断，了解肝硬化的组织血类型及肝细胞受损和结缔组织形成的程度。
9.腹腔镜检查可直接观察肝外形，表面、色泽、边缘及脾等改变，亦可用拨棒感触及硬度，直视下对病变明显处做穿刺活组织检查，对明确肝硬化病因很有帮助。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：鉴别诊断主要与引起肝脾肿大的疾病及腹水的疾病相鉴别。

1.肝脾肿大的疾病

(1) 慢性肝炎：慢性肝炎与早期肝硬化常为移行的过程，无明显界限，故可在同一病人并存。若血清中反映肝纤维化的指标明显升高，超声波检查有门脉高压，直肠门静脉核素闪烁显像测定心/肝显像比值及肝活组织检查发现假小叶，有助于诊断肝硬化。

(2) 原发性肝癌：肝硬化患者常可并发肝癌，某些肝细胞再生结节在影像学上不易与肝癌鉴别，若AFP定量＞200µg/L持续8周，＞500µg/L持续4周以上；B超或CT或MRI发现有占位性病变，在B超引导下细针穿刺作病理学检查等皆有助于诊断肝癌。

2.与引起腹水疾病的鉴别诊断肝硬化为漏出性腹水，但可并发感染(自发性腹膜炎或结核性腹膜炎)，此时腹水有漏出性及渗出性两种成分，不同病人或不同病期两者比例不尽相同，若漏出成分明显多于渗出成分，则腹水检查偏于漏出性改变，因此使诊断发生困难。表1列出渗出液与漏出液的鉴别点。肝硬化亦可并发癌性腹膜炎，其鉴别要点见表2。表中数值可因不同检测方法而不同，故仅为参考值。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长其代偿期，对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。

1.常规治疗

(1)一般治疗：

①休息：肝功能代偿期病人可参加一般轻工作，注意劳逸结合，定期随访。肝功能失代偿期或有并发症者需要休息或住院治疗。

②饮食：以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。每天需热量125.5ｖ167.4J/kg(30ｖ40Cal/kg)，食物热量分配应选碳水化合物、脂肪各占40%，蛋白质20%，严禁饮酒，动物脂肪摄入不宜过多，肝性脑病者应严格限制蛋白质食物。有腹水者，应予少钠盐或无钠盐饮食。有食管静脉曲张者，应避免粗糙坚硬食物。

(2)去除病因：药物中毒引起的肝损害时应停药。继发与其他疾病的肝损害，应先治疗原发病。寄生虫感染引起的肝损害，应治疗寄生虫病。营养不良引起的肝损害，应补充营养。细菌感染引起的，应以抗生素治疗。有慢性肝炎活动时，应控制肝炎，必要时抗病毒及免疫调整治疗，如干扰素、阿糖腺苷等。

(3)抗纤维化治疗：临床较为肯定的药物有泼尼松(强的松)、铃兰氨酸、秋水仙碱、青霉胺(D- 青霉胺)。中药有葫芦素、B木瓜蛋白酶、丹参、冬虫夏草、粉防己碱等，自由基清除剂有明显的抗肝纤维化作用。

(4)补充维生素：肝硬化时有维生素缺乏的表现，适当补充维生素B ₁，B ₂，C，B ₆，烟酸，叶酸，B ₁₂，A、D及K等。

(5)保护肝细胞，防治肝细胞坏死，促肝细胞再生的药物葡醛内酯( 葡萄糖醛酸内酯)，可有解除肝脏毒素作用，此外还有肌苷，辅酶A，均有保护肝细胞膜的作用，能量合剂、蛋白同化剂等均有促进肝细胞再生的作用，近年研究证明，肝细胞生长素、地诺前列酮( 前列腺素E ₂)、硫醇类( 谷胱甘肽、半胱氨酸)、维生素E等，有抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生作用。

(6)腹水的治疗：

①限制钠水摄入：每天摄入钠盐500ｖ800mg( 氯化钠1.2ｖ2.0g)，进水量限制在1000ml/d左右，如有显著性低钠血症，则应限制在500ml以内，约15%患者通过钠水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。

②利尿剂：以保钾利尿剂与排钾利尿剂联合，间断应用为主。如单独使用排钾利尿剂，注意补钾，利尿治疗以每1天减少体重不超过0.5kg为宜，剂量不易补充过大，利尿剂速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病，肝肾综合征等。而且耉年人应用利尿剂要注意发生体位性血压改变，而且内环境稳定性差，易发生水电解质及糖代谢紊乱，应定期监测电解质。

③放腹水加输注人血白蛋白：每天或每周3次放腹水，每次4000ｖ6000ml，亦可以1次放10000ml，同时静脉输注人血白蛋白40g，比大剂量利尿治疗效果好，可缩短住院时间且并发症少。

④提高血浆胶体渗透压：每周定期少量，多次静脉输注鲜血或人血白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退有帮助。

⑤腹水浓缩回输：可放腹水5000ｖ10000ml，通过浓缩处理或500ml，再静脉回输，除可清除部分潴留的钠和水分外，可提高血浆蛋白浓度和有效血容量，改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。

⑥腹腔-颈静脉引流，又称Le Veen引流法。

⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)：是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。

(7)并发症治疗：

① 上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血最为凶猛，严重威胁患者生命，现详述其治疗方法：

A.降低门静脉高压的药物治疗：

a.血管收缩药物，垂体后叶素：对内脏血管有收缩作用，可使门静脉压下降30%ｖ60%，血流下降50%，持续静脉点滴0.6U/min，持续24ｖ48h，止血率50%ｖ70%，再发出血率高，治疗中发生严重的并发症，如心力衰竭，心肌缺血甚至心肌梗死，使血压升高，发生脑血管意外，周围脏器和小肠坏死，损害凝血机制等，为减少心血管的作用，静滴垂体后叶素(0.6U/min)的最初6h内给硝酸甘油(0.6mg)舌下含服，并能逆转加压素对心脏和体循环的毒性效应，又能保留或增加加压素对内脏血管的效应-降低门静脉的压力。

b. 生长抑素- 奥曲肽(善得定，Sandostain)：是人工合成具有SS同样生物活性的长效制剂，它降低肝硬化和门静脉高压病人的肝静脉楔入压(WHVP)，提示可能对控制急性静脉曲张出血有帮助。用法：初剂量25ｖ50δg，后每小时25δg，均匀滴注，维持3天。

B.双囊三腔管压迫止血是门静脉高压进食管、胃静脉曲张破裂出血治疗的传统方法，目前对基层医院仍为一重要方法，止血效率为70%左右。

C.食管胃静脉曲张硬化剂治疗：是止血的有效治疗法，急诊止血效果达85%ｖ95%，远比三腔二囊管优，且痛苦小，重复治疗病例，复发出血明显减少，常用的硬化剂有5% 鱼肝油酸钠1%ｖ1.5%聚多卡醇(乙氧硬化醇)，95% 酒精等。

D.经内镜曲张静脉结扎治疗(EVL)：具体方法；在内镜前端安装一特殊装置，与食管黏膜贴紧并且吸起曲张静脉，再套上一有弹性的—O―形环，将食管下段静脉绞窄坏死，首先可结扎8ｖ12处，以后重复结扎，直到曲张静脉消失或变小。

E.组织结合剂注射：氰酸盐胶治疗食管静脉曲张破裂出血，可是早期在出血率从30%减少至20%从而使院内死亡率明显降低。这种方法适用于胃底静脉曲张和在出血率高的重度食管静脉曲张治疗。

F.经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular intrahepatic portalsystemil stent shunt，TIPSS)是指从颈静脉穿刺，在肝内建立一条连接肝静脉分支和门静脉分支的管道，并在此管道内植入内支架(stent)的门体分流方法。估计全世界进行TIPSS治疗的病人已超过千人。TIPSS是一有效、可行的降低门脉压和控制静脉曲张出血的治疗方法，尤其适用于对硬化剂治疗无效的食管静脉曲张破裂出血，也可作为肝移植前门脉高压患者的辅助治疗以及综合征顽固性腹水的治疗。

G.手术治疗可分为两类，一类是通过各种不同的分流手术减低门静脉压力，另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而

10 并发症展开

并发症：

1. 上消化道出血是最常见的并发症，多表现为突然发生呕血，黑便，引起失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。其病因除胃底静脉曲张破裂外，部分为急性出血胃炎及消化道溃疡。

2. 肝性脑病又称肝性昏迷，是严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱综合征。常有明显诱因，如感染、上消化道出血，利尿、大量排钾、放腹水、高蛋白饮食等。肝病脑病的发病机制尚未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞的功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒或清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。

    目前肝性脑病的学说有：
    ①氨中毒学说；
    ②r-氨基丁酸/苯二氮草复合体学说；
    ③胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用；
    ④假神经递质学说；
    ⑤氨基酸代谢不平衡学说。

肝性脑病临床表现主要归纳为5个方面：神经精神改变，个性与行为改变，智力功能改变，神经肌肉异常活动，扑耄样震颤。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病自轻微的精神改变致深度昏迷，分为4期：一期(前驱期)：轻度性格和行为异常。欣快激动或淡漠少言，或行为偶失常态，如衣冠不整、随地便溺。应答时间有吐词不清且较缓慢，可有扑击样震颤，脑电图多正常。历时数天或数周或更久。二期( 昏迷前期)：以精神紊乱、睡眠障碍，行为失常为主。定向力和理解力均衰退，对时、地、人的概念混乱，计算书写困难，言语不清。多有睡眠时间颠倒，日夜倒错，甚至幻觉，恐惧、狂躁、而被看成一般精神病。也可有不随意运动及运动失调。此期出现神经体征，例如腱反射亢进，肌张力增高，踝震挛及巴宾斯基征阳性等，扑击样震颤和脑电图异常均很明显，具有一定特征性。三期(昏睡期)：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续加重。患者大部分时间成昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可以应答问话，但常有神志不清或幻觉。扑击样震颤仍可引出，肌张力增强，四肢被动运动常有抗力，锥体束征阳性，脑电图也有异常发现。四期( 昏迷期)：患者完全丧失神志，不能唤醒。前昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反映，腱反射和肌张力仍亢进，有时成张目凝视状。由于患者不能合作，扑击样震颤不能引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发惊厥，踝震挛和换气过度。

3. 感染肝硬化病人抵抗力低下，常并发细菌感染如肺炎、肠道感染、大肠埃希菌败血症和自发性腹膜炎等。

4. 肝肾综合征失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重新分布等因素可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭，其特征是自发性少尿或无尿，氮质血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变，其发生原因如下：

(1)肾血流动异常：合并少尿和氮质血症的肝硬化腹水患者，肾血流量和肾小球滤过率严重低下，与此同时肾血管阻力明显增大。

(2)肾血管收缩：

①肾交感神经张力增高：在肝功能严重受损的情况下，下列因素可使肾交感神经张力增高。无论是血容量减少，还是由于内脏血流动力学改变，均使大量血液淤滞门脉系统，致使有效循环血量减少，从而反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性加强，肾血管收缩。

②肾素-血管紧张素系统活动增强：在肝病晚期一般有明显的肾素-血管紧张素增多。

③激肽释放酶-激肽系统活动异常：严重肝硬化患者血浆中激肽释放酶和缓激肽减少，而血浆肾素血管紧张素?活性增强。这些综合性变化，即血管扩张剂(缓激肽)活性降低而血管收缩剂(血管紧张素?)活性增强，在肝硬化患者发生功能性肾衰竭时特别明显。

④前列腺素合成不足：近年发现，肝性功能性肾衰竭患者尿中PCE2减少的同时TXA2水平明显增高，而不伴有功能性肾衰竭的肝硬化腹水患者则无此种改变，推测TXA2在发病中有重要作用。

⑤内毒素血症：应用LLT(鲎试验)方法检查有无内毒素血症存在，发现进行肝性功能性肾衰竭患者的LLT试验几乎均为阳性，而肾功能正常的患者均为阴性。存活者的内毒素血症一旦消失，肾功能随之改善。这些事实说明内毒素血症在功能性肾衰竭发病中的重要作用。

⑥假性神经递质蓄积：在肝功能衰竭时，由于外周神经末梢的正常神经递质-去甲肾上腺素不足或被假性神经递质所取代，引起小动脉扩张。由于肾血流量减少，激活了肾素-血管扩张素系统，以竭力维持其血液灌注，导致局部肾血管阻力增高，最后，肾皮质血流减少而发生功能性肾衰竭。

5. 原发性肝癌并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患者短期内出现肝迅速增大。持续性肝区疼痛，肝表面发现肿块或腹水呈血性，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查。

    6.电解质酸碱平衡紊乱常见的有：
    ① 低钠血症；
    ②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

11 病程和预后展开

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15 相关症状展开

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