糖尿病性肾病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：糖尿病肾脏病变是糖尿病患者的一个重要并发症，其中最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症，即所谓的糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一。此外，糖尿病尚可导致肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染及造影剂性肾病等发生的机会明显增加，以下重点介绍糖尿病肾病。
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。用放射免疫法测定尿微量白蛋白排出量>200ug／min，此期叫早期肾病。如能积极控制高血压及高血糖，病变可望好转。如控制不良，随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.代谢紊乱包括糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，主要为高血糖。

(1)肾小球组织蛋白的非酶糖化：蛋白质的非酶糖化可改变GBM和系膜区基质蛋白的理化特性，促进GBM通透性增加、GBM增厚和系膜区基质增加。上述作用已在动物实验中应用氨基胍直接阻断组织蛋白的非酶糖化而证实。

(2)山梨醇旁路代谢的活化：可损害肾小球毛细血管内皮细胞和足突的功能和结构，破坏GBM结构的完整性，尿蛋白排泄增加。醛糖还原抑制剂对其有一定的防治作用。

(3)蛋白激酶C活性增加：高血糖可激活细胞内蛋白激酶C信息传导途径，导致一系列生化和病理生理改变，参与DN的发生和发展。应用其拮抗药或抑制剂可一定程度上防治DN的发生。高血糖的上述病理生理作用详见第十二章糖尿病慢性并发症的发生机制。

(4)高血糖可使肾小球系膜细胞表达和合成胶原蛋白(?型、?型和?型胶原蛋白)，层黏蛋白及纤维连接蛋白等增加，加之非酶糖化使上述蛋白的降解减慢，促进系膜区细胞外基质增加和扩张。

(5)细胞因子：体外试验、动物实验及一些临床病理分子生物学研究报道，高血糖可使肾实质细胞(主要包括系膜细胞和肾小管细胞等)表达和合成多种细胞因子如?-转化生长因子(TGF-?)、结缔组织生长因子(CTGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、内皮素(ET)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及白介素-8(IL-8)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)等增加，因此在细胞因子水平阻断其病理作用，是今后值得研究的防治DN的重要途径之一。

①TGF-?：是一种活性多肽，已证实其在组织细胞表达和分泌增加与机体多种组织器官的纤维化有关。糖尿病时，体外和动物实验显示在高血糖和肾内血管紧张素?(Ang-?)浓度增高等多种因素刺激下，肾小球系膜细胞表达TGF-? ₁mRNA增强，TGF-? ₁合成分泌增加，来自DN患者的肾小球显示有相似的TGF-? ₁mRNA表达增加。肾组织TGF-?产生增加与系膜区细胞外基质堆积有关，并促进肾小球硬化。TGF-γ几乎刺激所有组织细胞对细胞外基质成分如?ｖ?胶原蛋白、各种糖蛋白和纤维连接蛋白的表达；抑制蛋白酶的活性，延缓细胞外基质的降解，此外，其尚有抗炎和抗细胞分化的功能等。在糖尿病动物模型中，应用胰岛素使血糖获得良好控制和服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或AT ₁拮抗药可降低肾小球升高的TGF-?mRNA的表达，降低肾组织TGF-?的水平，减少TGF-?诱导的细胞外基质蛋白的产生。进一步动物实验应用TGF-?抗血清和拮抗药亦显示可预防或减少肾小球多种基质蛋白的产生，减轻糖尿病肾病的发生。另外，通过将TGF-?基因转染给正常大鼠肾脏可升高肾小球TGF-?的产生和导致较快的肾小球硬化，而应用生物学技术敲除TGF-?基因可明显防治肾小球的纤维化。鉴于上述结果有人提出应用TGF-?拮抗药防治DN的观点，但尚待研究观察。

②CFGF：人类CTGF由Bradham首次于1991年在人体静脉内皮细胞的培养液中发现。它广泛表达于成人各种组织器官如心、脑、肺、肝、肾等，特别在肾脏有较高表达。CTGF蛋白为肝素结合型，含349个氨基酸，是一种富含半胱氨酸的内分泌型多肽，可由成纤维细胞、平滑肌细胞和内皮细胞合成分泌，它具有趋化细胞、促进细胞黏附、促进成纤维细胞增殖和生长、促进细胞外基质(如?型胶原、纤维连接蛋白和整合素等)合成分泌等作用，与肾脏的肾小球硬化有十分密切的关系。CTGF是TGF-?的下游因子，介导TGF-?的作用，同时TGF-?尚能进一步刺激肾小管上皮细胞和肾小管间质细胞等合成和分泌CTGF增加，后者又可通过旁分泌和自分泌的形式发挥作用。在生理状态下，肾小球壁层和脏层上皮细胞、肾间质成纤维细胞、肾小管上皮细胞和管周毛细血管内皮细胞均可分泌少量的CTGF，但在一些病理状态下，特别是在伴有细胞增生和细胞外基质合成的肾小球系膜区和肾小管间质病变区，CTGF表达量明显增加。动物实验显示糖尿病大鼠或小鼠肾小球CTGFmRNA水平明显增高，高糖培养的肾小球系膜细胞CTGFmRNA表达明显增多；临床研究也发现糖尿病肾病患者，其肾小球和肾小管间质区CTGFmRNA表达显著增加。阻断TGF-?的作用可减轻或延缓肾小球硬化，但TGF-?作用的靶细胞较多，功能比较复杂，完全阻断其作用可能产生一些不良作用，而CTGF在生理状态表达水平较低，生物学效应较单一，可能仅介导TGF-?的促纤维化效应，因此，阻断CTGF的表达或抑制其活性可能是一种更特异、更有效的防治肾小球硬化的手段。

③PDGF：是一种多肽类生长因子，主要来源于血小板，现已知其他组织细胞如巨核细胞、内皮细胞和肾小球系膜细胞等亦合成和分泌PDGF，系膜细胞不仅能合成和分泌PDGF，同时拥有PDGF受体并通过自分泌机制促进其自身合成和分泌PDGF。它在许多刺激物，如高血糖、TGF-?、TNF、Ang-?、ET、凝血酶、LDL、蛋白激酶C激动药等及其自身的刺激下表达增强。在糖尿病早期肾脏肥大和DN的发生机制中占据一定位置。PDGF是强有力的促有丝分裂原，是系膜细胞分裂增殖的启动信号，系膜细胞PDGF和PDGF受体的表达增强维持着系膜细胞的持续增生，结果表现为系膜细胞的持续增生和肾小球肥大，加之PDGF可趋化继发性巨噬细胞的参与，最终促进肾小球硬化。此外，将PDGF输入离体灌流的肾小球中可以引起血流速度减慢和阻力增加，导致肾小球毛细血管内压力显著升高；PDGF还可直接或间接通过释放其他生长因子而调节肾小球系膜细胞的代谢，近来研究发现PDGF可以刺激肾小球系膜细胞释放TGF-?，而TGF-?已被证实是一种调节肾小球多种系膜基质蛋白的重要细胞因子。

④IGF：又称生长介素(somatotropin)，包括IGF-?和IGF-?，循环中IGF主要由肝脏合成和分泌。研究证实肾脏组织中存在IGF-?和IGF -?受体，而且亦是IGF-?的一个重要合成部位，甚至在培养的肾小球系膜细胞上亦存在IGF-?受体，并可通过自分泌机制反馈刺激其自身合成和分泌IGF-?，因此IGF-?亦是一种自分泌因子。直接给大鼠输注IGF-?可使肾血流量和肾小球滤过率迅速升高，并在停止输注后仍可持续大约100 min。IGF-?尚通过促进系膜细胞生长增殖和分泌基质，使肾脏体积和肾小球系膜区扩大；IGF-?尚可使Ang-?与系膜细胞上的受体亲和力增强，间接刺激系膜细胞增殖和分泌细胞外基质，说明IGF亦参与了DN的发生和发展。

⑤TNF：是一种与TGF-?有许多相似特性的一种多功能的生物活性因子。动物实验报道糖尿病大鼠肾小球合成和分泌TNF增加，而氨基胍类药物可使其产生减少，提示TNF产生增加可能与蛋白质非酶糖化终末产物形成增加有关。TNF对系膜细胞的影响是多方面的：可单独或与白介素-1协同增加系膜细胞前列腺素的合成，改变系膜细胞的结构和功能；促进系膜细胞增殖和合成分泌细胞外基质；同时对系膜细胞内活性氧代谢产物的形成亦具有促进作用，其中包括过氧化物阴离子和过氧化氢的形成，造成组织的损伤。

⑥ET：是由21个氨基酸组成的一种具有强烈缩血管和促进细胞生长增殖的活性多肽，1988年首先由猪的主动脉血管内皮细胞分离获得，称ET-1，随后发现此家族尚有ET-2和ET-3。内皮细胞是合成和分泌ET的组织细胞，近来研究发现，肾脏多种实质细胞(血管内皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞和肾小球旁细胞等)亦丰富地表达ET基因，合成和分泌ET，并拥有ET受体，尤其是ET-1，参与多种肾脏疾病的病理生理过程。糖尿病动物模型显示，糖尿病大鼠肾实质细胞表达ET-1mRNA随病程的延长而增加，明显高于非糖尿病对照组；临床研究亦发现糖尿病患者尿ET排泄随尿白蛋白的排泄增加而明显增加。应用胰岛素控制血糖或给予特异性ETa受体拮抗药或服用ACEI或AT ₁拮抗药阻断Ang-?的作用可减轻糖尿病肾组织细胞增高的ET表达、合成和分泌，减少DN患者尿ET排泄。ET对肾脏具有多种病理生理作用：直接收缩肾血管，尤其是肾小球出球小动脉，升高肾小球内压；活化系膜细胞磷脂酶A ₂，促进血栓素X ₂的合成，亦致肾小球血管阻力增加；促进系膜细胞DNA合成和有丝分裂而产生生长增殖作用，并使其合成和分泌细胞外基质增加，促进肾小球上皮细胞合成蛋白多糖增加，致系膜区扩张和GBM增厚；促进系膜细胞合成和释放TNF和PDGF；刺激肾髓质细胞产生氧自由基和过氧化氢增加；促进肾小球脏层上皮细胞分泌纤维蛋白溶酶原活化因子和刺激血管内皮细胞合成和释放凝血酶，促进血小板聚集和微血栓形成。

⑦白介素(IL)：肾小球系膜细胞和上皮细胞均可合成和分泌IL-1，且系膜细胞表面拥有IL-1受体，亦可通过自分泌的形式作用于系膜细胞本身，产生一系列生化和生理功能反应。IL-1与其他细胞因子协同刺激系膜细胞分裂增殖和合成分泌基质蛋白；促进系膜细胞分泌中性蛋
【病因】

病因：DN的病因和发病机制目前尚不十分明确，一般认为可能为多因素所致，主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等，其中代谢紊乱可能为其先决条件。

3 流行病学展开

流行病学：1936年Kimmelstie和Wilson首先在 2型糖尿病患者中描述了典型的糖尿病肾病的病理改变。半个世纪前，几乎50%的 1型糖尿病患者最终都发生DN，近年来虽治疗条件明显改善，但 1型糖尿病患者临床蛋白尿的患病率仍在30%左右，若不采取适当治疗，临床蛋白尿平均7ｖ10年进展至末期肾功能衰竭(ESRD)。 1型糖尿病患者DN的发生与病程明显有关，第一个十年期间临床DN发生率很低。有报道 1型糖尿病患者起病18年后，DN的年发生率升至2%ｖ3%；发病高峰在糖尿病病程的15ｖ20年；20ｖ30年后，20%ｖ40%的患者表现为不可逆性肾衰。既往认为 2型糖尿病患者发生DN的危险小，但最近有研究对 1型糖尿病和 2型糖尿病患者进行了长达30年随访，发现不论 1型糖尿病还是 2型糖尿病患者，蛋白尿和肾衰的发生率相似。来自德国的报道，在病程大于20年的糖尿病患者中， 1型糖尿病和 2型糖尿病患者血清肌酐大于1.4mg/L的发生率分别为59%和63%，因此， 2型糖尿病患者发生ESRD亦是常见的。文献报告 2型糖尿病患者5%ｖ10%因肾病致死，由于 2型糖尿病患者常占糖尿病总数的90%左右，故糖尿病伴ESRD的患者大多数为 2型糖尿病。据美国、日本和大多数发达国家报告，糖尿病现已成为全球ESRD需透析或肾移植单个最主要的原因。依据1995年美国肾脏资料系统报告，1992年205798例接受透析治疗或肾移植的病人中，54586例为糖尿病患者，1992年全年新发生的54586例ESRD患者中，19790例(占36.35%)被诊断为与糖尿病有关(表1)。

20世纪不同年代慢性肾衰的主要病因：

    70年代：
    ① 慢性肾炎；
    ② 慢性间质性肾炎；
    ③ 糖尿病肾病；
    ④其他。

    90年代：
    ① 糖尿病肾病(USA 40%)；
    ② 高血压肾病(USA 33%)；
    ③ 慢性肾炎(USA约10%)；
    ④ 慢性间质性肾炎；
    ⑤缺血性肾病；
    ⑥其他：如囊性肾病。

由于医疗水平的提高及生活方式的改变，近年来导致慢性肾衰的病因已出现了较大变化。20世纪70年代，慢性肾功能衰竭(CRF)最主要的病因是慢性肾炎，而到20世纪90年代，在美国CRF病人中糖尿病肾病已占到40%，成为第1位的病因。在我国，目前虽然慢性肾炎还在肾衰患者中占多数，但随着糖尿病病人的不断增加，糖尿病肾病的发病率也将越来越高，其导致CRF的危险性将显著增加。

有关资料提示糖尿病病程2年以上，临床虽无肾病表现，而肾小球基膜已有增厚，糖尿病10ｖ20年，糖尿病肾病的发生率为30%ｖ50%。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)病人病程(15.3±1.1)年，可出现肾功能不全，20年以上50%ｖ80%的病人出现肾功能不全，其中45%在55岁之前死于尿毒症或心脏病。出现临床蛋白尿的病人约7年内有50%进入终末期肾病(ESRD)，其中多数需要作肾透析或肾移植治疗。非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)20ｖ40岁的病人中，病程在10年以内者3%，10ｖ20年50%，20ｖ25年约50%ｖ60%出现临床糖尿病肾病，糖尿病肾病病人有66%死于尿毒症。在美国60%NIDDM肾功能不全者中，有35%的糖尿病肾病病人进行肾移植。糖尿病肾病的病死率为非糖尿病病人的2倍。在欧洲以及美国和日本等国家，因糖尿病肾病行肾移植者为肾移植的第2位。耉年NIDDM病人中50%有糖尿病肾病，为IDDM病人的8倍。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。在新诊断的糖尿病人，通过精确的肾功能检查、X线及超声测量肾体积，可发现有GFR增高和肾脏体积增大，这种改变是可逆的，还不能据此诊断为糖尿病肾病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比无此改变者以后更容易发展为糖尿病肾病。

和GFR上升和肾脏体积增大相比，尿蛋白仍是诊断糖尿病肾病的主要线索，尤其微量自蛋白的测定(UAE)，能在常规方法测出尿蛋白之前，早期发现肾脏损害。UAE＜20µg/min，为正常白蛋白尿期；若UAE20ｖ200µg/min，即微量白蛋白尿期，临床诊断为早期糖尿病肾病。目前主张采用过夜晨尿标本比留24h更精确和方便。判定时至少应在血糖控制良好的情况下6个月内连续查2ｖ3次尿，如果均显示有微量白蛋白尿方可诊断。

UAE既是诊断糖尿病肾病的重要指标，也是判断糖尿病肾病预后的重要指标，一般出现微量白蛋白尿时，平均糖尿病病程已5年，约80%的微量白蛋白尿的患者在随后10年内进展为临床糖尿病肾病。当UAE持续＞200µg/min或常规尿蛋白定量＞0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。但即使是大量蛋白尿对临床糖尿病肾病也不具特异性，因此临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比，临床糖尿病肾病尿蛋白的排出，不因肾功能好或坏转而减少。另外糖尿病肾病通常没有严重的血尿，因此当有明显的血尿时，必须考虑除外其他肾脏疾病如肾乳头坏死、肾肿瘤或免疫复合物介导肾炎等。

另外糖尿病人的血和尿的? ₂-微球蛋白(简称? ₂-MG)也可有改变。? ₂-MG是100个氨基酸残基组成的低蛋白分子蛋白，存在于人的血液内，正常人体内? ₂-MG非常恒定，合成与降解平衡，能自由通过肾小球滤过，99.9%由近端肾小管重吸收和降解不再返回血循环，因此正常尿中极微，但当肾小球滤过和肾小管重吸收功能有改变时，可引起血和尿中? ₂-MG的改变。我们观察常规尿蛋白检查阴性的糖尿病病人，运动后30min和60min尿中? ₂-MG较非糖尿病对照组明显增加，随诊5年后28例中22例(78.6%)出现大量白蛋白尿，尿蛋白定性阳性。因此，在无白血病、淋巴瘤、胶原病等全身性疾病的病人，测血和尿中? ₂-MG改变也可作为糖尿病肾病的一项临床检查指标。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：糖尿病肾病的发展应符合DN的自然病程，即病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等。此外，DN还有一些值得注意的特点，如血尿少见、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾脏体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行(应与肾淀粉样变学作鉴别)。对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时，诊断应结合糖尿病其他脏器系统如糖尿病眼底病变和外周神经病变等，有肾损害表现但可排除其他病因所致者才能诊为糖尿病肾病。必要时作肾穿刺活组织检查。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早可检测的临床指标，但并不完全等同于糖尿病肾病。事实上，未经干预的具有微量白蛋白尿的 2型糖尿病患者中只有20%ｖ40%进展到显性蛋白尿(肾病)进而发展到肾功能损害，这说明微量白蛋白远非特异，这一结论已得到了肾穿刺活检的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而简单地诊断为DN，而不经肾穿刺要排除其非糖尿病性肾脏病变(NDRD)的把握也不大。

目前，由于糖尿病的高发病率，其合并NDRD的情况已经得到了广泛的关注。

原发性肾小球疾病常有一些特征性病理改变，一些病理类型有明显血尿；高血压肾小动脉硬化主要累及入球小动脉，且常已有眼底动脉硬化及左心室肥大。原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在，在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退，尤其对于糖尿病早期、尿蛋白＜1g/24h者。

对于 2型糖尿病合并肾脏损害的患者存在NDRD的真实比例和预测因子，各家报道颇不一致，可能和入选病人的偏倚很有关系。Olsen等研究了33例因蛋白尿接受肾活检的2-DM病人，发现4例NDRD。得出结论是总体的2-DM病人中NDRD比例很少，应从严掌握活检指征。Maksk等前瞻性地研究了香港51例尿蛋白＞1g的2-DM病人，发现33.3%的NDRD，提出镜下血尿和非肾病综合征范围蛋白尿为DNRD的较佳预测因子。Schwartz 等前瞻性地研究36例蛋白尿、高血压合并肾功能不全的2-DM病人，活检资料中有6%的NDRD。Nzerue等筛查预期存在NDRD的美国黑种人糖尿病患者30例，发现NDRD患病率为58.1%。Prakash J筛查了印度260例合并肾脏损害的2-DM病人，发现NDRD的患病率为12.3%，糖尿病视网膜病变为预测NDRD的特异性指标。Castellano等分析了西班牙20例 2型糖尿病肾活检资料，其中NDRD比例为55%，性别、DM病史、是否胰岛素治疗、糖化血红蛋白水平、尿蛋白、肾病综合征存在与否、高血压、血清IgA水平、肾脏大小均无鉴别意义。但NDRD者血尿较多、较年轻、较肥胖，肾功能总体较好。视网膜病变则为DN特异。Premalatha分析了南印度16例有尿蛋白定量超过1g/d但无糖尿病视网膜病变的 2型糖尿病病人，发现NDRD的比例是50%。

事实上，很多研究已经指出，糖尿病可以合并的NDRD的疾病谱非常广， IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化、微小病变、高血压性肾小动脉硬化、淀粉样变、血管炎性肾损害等均可见到，我国仍以IgA的发病率最高(43.8%)，这个数字与不合并 2型糖尿病的原发性肾小球肾炎相近，更提示该 IgA肾病是独立于糖尿病的原发性疾病。

因此，在临床工作中，应重视NDRD的存在，对于血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合并症特别是视网膜病变不显著、突发的肾病综合征等线索存在的疑诊病例应慎重，适当放宽进行肾活检的指征。

8 预防展开

预防：糖尿病性肾病的防治遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则，防重于治，包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施，包括控制饮食，限制蛋白摄入，避免各种危险因素，强化血糖控制，纠正代谢紊乱，要求血糖达到理想控制。同时，有计划有目的地定期检测糖尿病性肾病的预测指标如血压、GFR等，必要时进行肾活检。

1.预防感染糖尿病性肾病患者，一般营养状况欠佳，免疫功能减退，在疾病过程中极易发生感染。因此，做好患者的基础护理和一般治疗措施至关重要。

(1) 皮肤护理：糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高，宜于细菌繁殖，再加上尿素霉沉积，对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后，极易感染，故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。勤换衣裤、被单。对卧床者要尽可能做到隔天用温水擦浴1次，出汗后及时擦洗更换内衣，排便后及时给予肛周及会阴部清洁，并注意不要擦破皮肤，每周洗头1次，皮肤干燥，涂护肤油加以保护。保持口腔清洁，防止牙龈及口腔黏膜发炎，早晚给患者用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，早晚餐后必漱口，去除口臭，减少恶心，防止细菌和真菌生长。

(2)足部护理：糖尿病性肾病患者，通常伴有血管病变，可引起肢体缺血或血管阻塞，在感染或外伤的基础上易发生组织坏死。因此，每晚用温水(39ｖ42?)泡脚20min，然后用软毛巾轻轻擦干，防止任何微小损伤。趾甲不宜过短，以免损伤甲沟引起感染，遇趾甲干燥变脆时，可涂植物油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。

(3) 水肿及褥疮的护理：糖尿病性肾病患者因长期低蛋白血症，易发生水肿，加之血管病变引起精神营养不良，易导致皮肤破损，甚至发生褥疮。因此，应对症处理，对水肿轻者，限制活动；重者，卧床休息，抬高下肢，做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分后进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置上，穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压，至液体不外渗为止。预防褥疮，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，对已出现褥疮的患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。

    2.饮食管理遵守糖尿病饮食原则，在糖、脂肪供应上基本同一般糖尿病。但在蛋白质供应上应有所不同：
    ①肾功能正常有蛋白尿者，要适当增加蛋白质1ｖ1.5g/(kg·d)。
    ②肾功能不全时，蛋白质摄入要限制，方法是限量保质，取优质蛋白0.6ｖ0.8g/(kg·d)。
    ③ 肾病综合征，因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者，可增加蛋白摄入量1.5ｖ2g/(kg·d)，并选择易吸收的动物蛋白，必要时输注血浆、白蛋白。
    ④禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物，以免体内代谢为尿酸，加重肾脏负担。
    ⑤氮质血症者，要注意摄入含必需氨基酸的优质低蛋白-麦淀粉饮食，有利于改善氮质的潴留，饮食要—二高四低一平―(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐1ｖ2g/d，补充水溶性维生素。此外，应帮助患者做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者的饮食习惯和经济条件，以保证患者摄取营养而平衡的膳食，注射胰岛素的患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。

3.控制血糖的护理糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药物格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖，使血糖控制在7ｖ8 mmol/L。这对稳定病情非常重要，并可以防止高钾，避免由于高血糖引起患者口渴导致过多的液体摄入。糖尿病性肾病患者随着肾功能的下降，对胰岛素用量可适当增加，这可能与糖原异生增加、葡萄糖生成增多有关。因此，医务人员应根据患者的不同情况，如患者的血糖水平和胰岛素的敏感性等，正确合理地使用胰岛素。所以，在皮下注射胰岛素后，护士应严密观察胰岛素的效果和不良反应。夜间低血糖不易被发现，护士应加强巡视观察，以有利于及时发现、及时处理。若怀疑为低血糖时，立即抽血测血糖，最好备有便携式血糖仪以便患者使用。值得注意的是，该类患者GFR下降，绝大部分为少尿或无尿，在肯定患者糖尿病严重时，不能以尿糖检测结果为标准，而应以血糖检测为指标，同时，不能以尿糖结果作胰岛素用量调整的指标。在注射胰岛素半小时后，护士督促按时进食，防止出现低血糖。对出现低血糖的患者，应立即口服甜食或50%葡萄糖20ml左右，直到患者症状改善。为防止夜间低血糖，除睡前胰岛素剂量较小以外，提醒患者睡前加餐十分重要。

4.控制血压的护理高血压不是糖尿病性肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病性肾病的进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降，要求控制糖尿病的患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低5ｖ10 mmHg，以减轻肾小球—三高―状态延缓病情发展。另外，需注意低血压反应，特别是体位性低血压发生，应采取同时测立卧位血压效果满意。在降压药如卡托普利类应用中，其特殊的不良反应是痉挛性咳嗽，需注意与心衰、肺部感染所致咳嗽鉴别，告知医师及时调整药量或改用药物治疗，一般每6h测量血压1次，并做好详细记录。

5. 腹膜透析护理终末期糖尿病性肾病患者常有严重的肾脏外器官并发症，如心血管、脑血管、视网膜等病变，行腹膜透析既可保持内环境相对稳定，减轻心血管系统负荷，血压相对平稳，又能维持患者残余肾功能及不严格限制饮食、水。终末期糖尿病性肾病患者尤其是高血压或伴心脑血管疾病的耉年人应首选腹膜透析。能提高终末期糖尿病性肾病患者的生存率和生活质量。因此，术前预防是腹膜透析成功的关键。

    术前护理应包括：
    ①了解患者病情及治疗情况，有无合并症及血糖控制情况；
    ②确定导管出口处位置，操作尽可能有利于患者自我护理；
    ③术后可能出现的并发症，如伤口难以愈合，发生腹透相关性腹膜炎、导管出口处感染、隧道炎等。

    术后护理：与非终末期糖尿病性肾病患者相比，前者感染机会多，伤口难以愈合，所以，预防感染是关键措施。
    ①置管后应暂缓使用，最好是2周后再进行透析，如病情危重，需立即透析，应做到每次灌入透析液量＜500ml；
    ②灌入透析液时体位取仰卧，勿站起或坐位，以免腹压增加，发生漏液继发感染；
    ③术后5ｖ7天内卧床，以利于伤口愈合；
    ④严格无菌操作；
    ⑤仔细检查腹透液质量，温度适宜(37?左右)；
    ⑥加强导管出口处护理：严格无菌操作，避免发生腹膜炎及出口处感染；置管后根据伤口情况更换敷料，出口处渗血渗液时及时更换敷料；一般3d后更换敷料；伤口?期愈合，10天后可拆线；置管7天至6周，隔天用生理盐水清洗伤口及导管出口处，6周后隔天用0.5%碘伏消毒导管出口处及更换敷料；每周消毒钛接头1次，更换短管半年1次，碘伏帽更换每次1个；保持个人卫生，淋浴时用防护洗澡贴膜覆盖出口处，以减少渗液的危险，一旦辅料有渗液，及时更换敷料；定期对患者进行鼻腔、导管出口处及腹透液细菌培养，一旦发现有金葡菌立即预防性用抗生素；
    ⑦准确填写腹膜透析记录，以便了解每天出入量；
    ⑧加强长期饮食指导与调理，控制血糖、鼓励患者

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.内科治疗

(1)对糖尿病的治疗：高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素，美国糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生。因此，目前对糖尿病肾病早期的基本治疗，仍是积极地控制糖尿病，包括饮食治疗、应用口服药和胰岛素。

饮食治疗：临床和实验研究均观察到高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变。低蛋白饮食可使增高的GFR下降，延缓糖尿病患者肾功能损伤的速度。因此，目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量0.8g/(kg·d)，对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取—少而精―即限量保质的原则，以每天每公斤体重0.6g/(kg·d)高生物价值的动物蛋白为主，必要时可适量给予氨基酸、血浆或全血，在胰岛素保证下，可适量增加碳水化合物的入量以保证有足够的热量，避免蛋白质和脂肪分解增加，脂肪宜选用植物油。

口服降糖药治疗：口服药宜选用格列喹酮(gliquidone，glurenorm)，此药为第2代磺脲类口服降糖药，口服吸收快而完全，并且主要在肝脏代谢形成羟基化和甲基化的代谢产物95%通过胆汁从粪便排出，只有不到5%由肾脏排出，因此，对肾脏的影响小而且日剂量范围大15ｖ20mg，对糖尿病肾病早期和临床期均可选用。其次是格列吡嗪(glipizide)也属第2代磺脲类口服降糖药，虽然其代谢产物部分由肾脏排出，但其代谢产物活性弱，故不易引起低血糖反应，比较安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齐特(gliclazide)的活性代谢产物均部分由肾脏排出，当肾功能不好排出延迟可引起顽固性低血糖反应，尤其是耉年人应慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期长(32h)，而且20%ｖ30%以原形由肾脏排出，因此，对糖尿病肾病患者禁用。双胍类口服降糖药中的苯乙双胍(降糖灵)，因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒，故对已有蛋白尿的临床糖尿病肾病病人不宜选用。

胰岛素的应用：糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展，因此，为了尽快控制好血糖，对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对1型糖尿病病人需要采用胰岛素强化治疗，使血糖能稳定地控制在良好的水平(GHbA1c＜7%)。但应注意当病人出现氮质血症时，要根据对血糖的监测及时减少和调整胰岛素剂量，因为这种情况下病人往往因食欲不好进食减少，另一方面因为胰岛素部分(30%ｖ40%)在肾脏代谢，胰岛素由肾小球滤过后，被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解，当肾功能不全尿毒症时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量，因此肾功能不全的糖尿病肾病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖。

(2)抗高血压治疗：高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。研究发现收缩压＞140mmHg时1型和2型糖尿病每年肾功能下降速度分别为6%和13.5%，而收缩压＜140mmHg时肾功能每年的下降速度1型和2型糖尿病均为1%；控制高血压能够减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程。因此，应力争将血压控制在130/80mmHg以下。

高血压一般治疗：应包括限制钠的摄入，戒烟限酒，减轻体重和适当运动，特别是对于肥胖的2型糖尿病人，即使是轻度的减重也有利于血压控制。而大量饮酒可使血压上升和干扰糖尿病的控制。至于限钠对糖尿病高血压的好处甚至超过了给利尿药。

高血压药物治疗：糖尿病人降压药目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗药(CCB)和血管紧张素?受体拮抗药。特别是对已有高血压的糖尿病肾病病人，ACEI不仅安全有效，目前证明，此类药降压同时还通过减低肾小球内动脉压而改善GFR和减少UAE，甚至对血压正常但已有持续性微量白蛋白尿的糖尿病人，也能改善肾功能和减少UAE。此外还可能通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI药物有卡托普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利、西拉普利、依那普利等，ACEI的副作用包括低血压，特别是当血容量不足或肾血流量低时；可能引起高血钾；引起咳嗽是ACEI的特殊副作用，确切机制尚不明，可能是ACEI能抑制激肽降解，使激肽增加的结果。在使用ACEI的过程中应注意肾功能严重受损的患者ACEI应减量。

钙通道阻滞剂在糖尿病肾病的防治作用虽然没有ACEI明确，但也被推荐为治疗糖尿病高血压的一线药。在理论上和动物实验，钙通道阻滞剂抑制钙流通过细胞膜进入胰岛B细胞而影响胰岛素分泌，但在临床实际应用时，该药小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢，而且这类药没有对中枢神经系统和心血管系统的副作用，也不影响脂代谢。由于其扩张血管作用使肾血流量增加，减少钠潴留，也可能使糖尿病人肾血流动力学和尿蛋白排出得到改善。我们观察到有的糖尿病肾病高血压病人，在合用ACEI与钙通道阻滞剂后取得了明显的降压和减少尿蛋白的效果，因此，对大多数糖尿病肾病高血压病人，可首选ACE抑制剂与钙通道阻滞剂合用。

新近推出的血管紧张素?受体拮抗药(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亚)、缬沙坦、依贝沙坦等能直接拮抗血管紧张素?的作用，而无咳嗽的副作用，已开始在临床上用于糖尿病高血压治疗。

其他降压药如?受体阻滞剂可能影响胰岛素分泌，因为胰岛素释放通过? ₂ 肾上腺素能受体，而可能影响糖代谢，故一般选择用于有心跳快的年轻糖尿病高血压病人，或是合并有冠心病心动过速的糖尿病高血压病人。但后者如有充血性心力衰竭时不宜用，因?受体阻滞剂本身对冠心病或心肌病的病人可诱发心力衰竭。至于Ω受体阻滞剂，如Ω ₁受体拮抗药哌唑嗪，对糖尿病高血压有效而不影响糖和脂肪代谢，可用于治疗糖尿病高血压，但要注意用哌唑嗪初剂时可先暂时停用其他降压药，并最好在睡前服，长期服用有引起钠潴留的问题，往往需加利尿剂。可乐定和甲基多巴对糖尿病高血压也有效，但它们同属于Ω受体兴奋剂，Ω ₂受体兴奋能抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。

关于利尿剂，糖尿病高血压病人肾功能正常时，可以选用噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂通过增加钠的排出、减少血容量而抗高血压，但有引起低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢、和使低密度(LDL)和极低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用，噻嗪类利尿药的这些副作用存在量效关系，因此，强调用小剂量25ｖ50mg/d。对肾功能不全的病人则可选用襻利尿剂。

(3)其他药物治疗探索：如前所述，动物实验证明慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使胶原的非酶糖化增加，这些是使糖尿病肾病GBM增厚的原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改变恢复正常。此外，糖尿病病人前列腺素合成也增加，并可能参与糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过，因此，前列腺素合成抑制剂可消除糖尿病肾病早期肾小球血流动力学改变。已有人在糖尿病鼠模型中试用血栓素合成抑制剂-UK38485治疗，观察到UAE下降，但作用不持久停药后又上升。目前，尚在实验研究中的药物还有氨基胍，它能抑制胶原糖化蛋白共价交联形成的作用，以及抑制非酶糖化终产物的形成将来也有可能用于糖尿病肾病的治疗。

总之，对初期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病，目前有效的干预性治疗，首先是尽一切可能控制血

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