复发性口腔阿弗他溃疡--掌上医讯

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概述：复发性口腔阿弗他溃疡(recurrent oral aphthae)是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，祖国医学早有记载，归入— 口疮―范围内,患病率高达20%左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文—阿弗他―?? 灼痛。本病周期性复发但又有自限性，即多在1ｖ2周内自愈，愈后多不留瘢痕。为孤立的，圆形或椭圆形的浅表性溃疡。溃疡进展达顶峰时有剧烈的自发性烧灼样疼痛，遇刺激加重。频繁反复发作期多局限于某一年龄段，如青少年时期或月经期女性或绝经期后。同义名有：复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)，复发性口疮，复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitis，RAS)等。根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型阿弗他溃疡，重型阿弗他溃疡和疱疹样溃疡3种。

1 临床表现展开

临床表现：本病分型颇多，可依形态大小、溃疡多少、溃疡深浅分型，尚无统一分型。从临床实用观点出发，将溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU) 最常见。约占RAU的80%。溃疡不大，一般直径2～4mm。圆或椭圆形，周界清晰，孤立散在，数目不多，每次发作1～5个。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。角化程度高的龈、腭部较少发生。发作时溃疡有“凹、红、黄、痛”特征。即溃疡中央凹陷，基底不硬，周边围有约1mm的溃疡期。前驱期有黏膜局部不适，触痛或溃疡期；再经4～5天后溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期一般持续1～2周，具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一。因人而异。但一般初发间歇期较长，此后逐渐缩短。直至此起彼伏连绵不断。MiAU因刺激痛影响语言、进食、心情，从而对生活质量产生不利影响(图1～8)。
2.溃疡(herpetiform ulcer，HU) 又称阿弗他溃疡小而多，散在分布于黏膜任何部位，直径小于2mm，可达数十个之多，似有“满天星”感觉。邻近溃疡可融合成片，黏膜溃疡(major aphthous ulcer，MAU) 又称溃疡1～2个，大而深，直径可达1～3cm，深可达黏膜下层甚至达肌层，溃疡四周组织红肿，边缘略隆起，溃疡有灰白色假膜覆盖，触痛明显，经1至数月愈合，愈后留有明显瘢痕。发生在软腭、软硬腭交界处、腭垂或软腭与咽旁处，可见瘢痕，色白，呈挛缩状，或腭垂缺损而变形。如发生在颊部口角处，因瘢痕挛缩，张口受限。重型溃疡大而深，愈合时间很长，自发痛、激发痛较剧烈，但一般无全身症状。
有学者将重型溃疡或不规则深溃疡，表面可有黄白色假膜覆盖，或有白色角化损害(图16～31)。

2 病因和发病机制展开

发病机制：

【病因】

病因：病因复杂，存在明显的个体差异。研究报道的发病因素甚多，但尚无统一的确切说法。可能是多种因素的综合结果。

1.免疫因素

(1)细胞免疫异常：细胞免疫主要是指T 淋巴细胞介导的免疫应答反应。细胞免疫主要由两类不同的T细胞亚类参与，一类是细胞毒T细胞(CTL)，另一类是迟发型超敏T细胞(TDTH)。前者通过特异性的溶解破坏靶细胞，后者通过分泌淋巴因子引起非特异性效应细胞在特定部位集聚。因此，与细胞免疫有关的关键因素包括抗原、T细胞功能、淋巴因子以及机体的反应性。RAU是否与此相关。国内外学者围绕着上述4个关键因素进行了大量研究。首先，是对RAU有关的病原体(抗原)的研究。有人在RAU溃疡部分分离出了腺病毒，且在患者体内和循环免疫复合物(CIC)中发现了单纯疱疹病毒(HSV-1)的DNA。因而认为病毒是RAU的抗原。然而多数学者未能在RAU病损中分离出HSV。用RAU患者病损分离的腺病毒做淋巴细胞转化试验，亦与正常人的转化率无区别。因而不支持RAU与病毒等病原体感染有关的论点。因此，有人认为病毒感染至多只是一种诱因，而不能作为始动病因。有关这一领域的研究尚在探索中。其次，对T 淋巴细胞功能测定、T细胞亚群分析和淋巴因子的大量研究显示出细胞免疫异常与RAU发病相关的一些证据。例如：Lehner(1969)发现RAU前驱期病损区即有大量T 淋巴细胞浸润。其中，溃疡前期是T辅助细胞(CD4，Th/i)占多数，溃疡期则T毒性细胞(CDR，Ts/C)为主，愈合期又回复到CD4为主。提示T 淋巴细胞在RAU的发病中起重要角色。其后，不断有人采用免疫组化法，运用抗淋巴细胞表面的单克隆抗体OKT系统对RAU病损区或患者外周血中的T 淋巴细胞亚群进行研究，虽然研究结果并不完全一致，但总的来说，在溃疡前期、溃疡发作期和间歇期，CD3(总T 淋巴细胞)、CD4、CDR以及CD4∮CD8均有不同程度的异常变化。证实了T 淋巴细胞及其亚群之间的构成关系失去平衡介导了免疫应答反应。又如：有人对RAU患者外周血用3H-FdR掺入法检测PHA诱导的淋巴细胞增殖能力表明，患者的T 淋巴细胞增殖能力显著低于正常对照组。OT试验结果也显示RAU患者的细胞免疫功能低下。再如：有人发现将RAU患者的黏膜组织标本制成匀浆，能明显地诱导白细胞移动抑制；来自RAU患者的单核细胞在对链球菌的反应中也可以诱导产生明显的白细胞移动抑制作用；RAU患者外周血的白细胞还能产生肿瘤坏死因子(TNF)参与发病机制。再次，对CTL的体内外研究表明，当CTL与上皮靶细胞一致时，CTL细胞核出现切迹，异染色质聚积，细胞浆膜出现微突。与邻近的上皮细胞浆膜形成桥样结构，并出现浆膜模糊，显示出细胞毒溶解作用。说明机体上皮细胞本身的抗原特性在RAU发病中起到了触发机体应答反应的作用。

(2)体液免疫异常和自身免疫：体液免疫是通过B 淋巴细胞产生的特异性免疫球蛋白来实现的。自身免疫是抗体对来自自身的抗原的一种应答反应。虽然在RAU自身抗原的研究中有人曾经用免疫荧光法证实RAU切片标本的棘细胞细胞质中可能存在自身抗原，但未能在口腔上皮中证实有抗原性结构改变。有人应用直接免疫荧光法对RAU患者进行免疫球蛋白和补体测定，发现45%的基底膜有荧光效应。采用间接免疫荧光素标记抗体测定，有66%的患者的血循环中存在抗口腔黏膜抗体。但作为自身免疫性疾病普遍存在的抗核抗体却未能在RAU患者的血清中找到。RAU患者的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 95%以上属正常范围。补体成分C3、C4均属正常。血清中循环免疫复合物(CIC)有27%ｖ40%的阳性率。依赖抗体的杀伤细胞(ADCC)在RAU早期阶段即有活性增加。虽然目前还缺乏RAU是自身免疫性疾病的有力证据，但抗口腔黏膜抗体的存在和CIC、ADCC以及棘细胞细胞质中发现的自身抗体都说明体液免疫和自身免疫反应是RAU发病的可能因素之一。

(3)免疫功能低下和免疫缺陷：有人证实RAU患者的淋巴细胞对PHA和刀豆蛋白(ConA)的反应在溃疡各个阶段都比正常人低下。用胸腺病毒作抗原刺激机体时，RAU患者的刺激反应亦属低下。HIV 感染的RAU患者病情往往较重。说明RAU可能与免疫功能低下或免疫缺陷有关。

2.遗传因素对RAU的单基因遗传、多基因遗传、遗传标记物和遗传物质的研究表明，PAU的发病有遗传倾向。

家族系谱分析法是单基因遗传病重要诊断依据。有人对6个家族4代人中318人的患病情况进行分析，发现RAU的发病第1代为23.3%，第2代为39.9%，第3代为40%，第4代为39.4%，有明显的家族性，但没有找到性连锁遗传等单基因遗传病的证据。

流行病学调查是确定多基因遗传病的重要手段。多基因遗传病受遗传和环境两种因素制约。其综合指标是遗传度。遗传度越大，遗传因素影响越大。有人对沈阳地区3714人进行流行病学调查，计算RAU遗传度为75%，与唇腭裂遗传度76%几乎相等，仅次于精神分裂症(80%)的遗传度。此外，国内学者发现父母均无RAU，其子女发病的可能性为12%ｖ29%，父母一方患RAU的子女发病率为30%ｖ45%，父母均患RAU的子女发病率为62%ｖ67%，而国外学者的研究结果也与此相近。说明RAU是一种多基因遗传病。

人类白细胞抗原(HLA)是重要的遗传标记物。HLA基因与免疫应答基因(Ir)相连锁，因此通过寻找HLA与Ir连锁的不平衡规律，可能发现HLA在该病发病中的作用。对RAU患者血液中的HLA基因产物-HLA抗原的研究表明，患者携带HLA-A ₂、B ₁₂、B ₄、AW ₂₉的频率明显高于正常人。利用HLA-A、B、C和抗HLA-DR的单克隆抗体对RAU局部病损组织的上皮细胞进行HLA-?、?类抗原的研究，结果发现溃疡前期HLA-?、?类抗原只存在于基底细胞层。溃疡期大量出现于整个上皮层，愈合后HLA重新大大减少。其规律与T 淋巴细胞亚群Te/s(CD8 ^＋)的变化完全吻合。说明Tc/s对上皮的破坏与遗传标记物HLA基因产生的调控有极其密切的关系。

染色体是遗传物质的载体，微核是染色体断片在细胞分裂过程中形成的一种核外遗传物质。微核出现率反映染色体脆性大小。研究发现RAU患者微核率较正常人高。且与溃疡数目有一定关系。患者的染色体结构畸变率、分布及类型在亲子两代均与健康人有明显不同。说明染色体结构畸变与脆性增加对RAU发病有影响。

3.系统性疾病因素临床实践经验和流行病学调查发现RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎、肝硬化、胆道疾病有密切关系。有人对30例RAU患者作胃镜检查，发现10例食管、胃、十二指肠存在与口腔溃疡相似的浅表性散在小溃疡。有12例伴慢性浅表性胃炎。有人报道腹胀、腹泻、便秘等消化道功能紊乱约占RAU患者发病诱因的30%。

内分泌系统的疾病如糖尿病、月经紊乱等也与RAU有一定关系。有人用放射免疫法监测女性RAU患者血清中黄体酮(孕酮)含量。结果显示黄体酮(孕酮)含量明显降低，用甲羟孕酮(甲孕酮)口服3个月后症状明显好转。临床实践也发现有些女性患者发病与月经周期有密切关系，妊娠期和哺乳期病情好转。说明内分泌紊乱可能是RAU的一种发病因素。

4. 感染因素 RAU是否属于感染性疾病，目前仍有争议。有人从病损中分离出腺病毒，从患者循环免疫复合物中发现了单纯疱疹病毒(HSV)的。DNA或从溃疡表面培养出L型链球菌。有人用PCR技术检测62例RAU患者口腔脱落上皮细胞的人类巨细胞病毒(HCMV)的DNA，阳性率达46.8%。与正常人对照组阳性率3.6%相比有显著性差异。还有人对283例RAU患者行结核菌素试验，结果73.5%阳性，67.3%抗结核抗体阳性。提供了RAU 感染因素的证据。然而绝大多数学者在RAU病损区所作的病毒分离、培养、电镜研究工作。都没有得到HSV存在的阳性结果。而且认为即使分离出了腺病毒，由于其在体内分布极广，不具临床意义。因此有关RAU 感染因素是值得进一步探讨的问题。

5.环境因素包括心理环境、生活工作环境、社会环境等。大量精神神经方面的研究表明，RAU患者A型行为类型问卷得分高于正常人；回顾发病1年内几乎人人都有明显的重要生活事件存在。有人对男性RAU患者的好发月份进行调查，发现好发月份与气候环境呈正相关。对学生的调查发现考试前复发率明显上升。对职业人群的调查发现更换工作岗位，工作环境变迁等时期容易复发。国外有人对RAU患者常用的12种食物添加剂进行斑贴试验，20/21有对被试食物的阳性反应，避免食用这些食物后，18/20的临床症状得到改善，说明食物与RAU有很大关系。此外，研究表明食物中缺乏锌、铜、铁、硒等元素，或维生素B ₁

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 创伤性溃疡亦称褥疮性溃疡。一般溃疡仅有1个，外形视致伤物而不同，如不良修复体的卡环或基托边缘造成的溃疡，多呈长条形；残冠、残根边缘造成的溃疡，与其边缘形状相吻合，容易鉴别。病因去除，则溃疡愈合。

2.Behçet病亦称Behçet综合征。除口腔内有反复发作溃疡外，还有眼部虹膜睫状体炎、前房积脓等病变，阴部黏膜溃疡、皮肤针刺反应等病损可帮助鉴别。

3. 口腔癌、结核性溃疡此两种溃疡较大、较深，无医治不会变小愈合，亦不会反复发作。迁延时间长，比复发性口腔溃疡周围硬，有浸润。癌溃疡基底可呈菜花状，结核溃疡基底呈肉芽状，边缘不规则。最终鉴别依靠组织病理检查。

4. 坏死性涎腺化生病(necrotizing sialometaplaia，NS) 为临床少见的良性炎性病变，为自限性重型溃疡，酷似重型口疮，多发生在硬腭或与软腭交界处、小涎腺部位。初起肿胀隆起，后形成深及骨面的溃疡，溃疡较大，圆形或不规则形，基底有肉芽组织，边缘充血或隆起，病程长，多发生于男性，病因不明。诊断必须依靠组织病理检查，可见邻近梗死区小涎腺导管和腺泡有广泛的鳞状化生，小叶梗死，腺泡细胞消失。

5.复发性疱疹性口炎多发生于儿童，在充血的口腔黏膜上看到成簇小溃疡，小如针尖，可融合变大，外形变不规则。疼痛明显，流涎增加，进食困难。为单纯疱疹病毒(HSV)引起，可以从病损区分离出HSV-1型。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：由于RAU的确切病因目前尚不明了，因而治疗方法虽多，但疗效均不理想。临床上经过局部治疗结合全身治疗可延长其间歇期，缩短其发作期，但很难根治。

1.局部治疗以消炎、止痛、促进愈合为主要原则。

    (1)消炎类药物：
    ①药膜：用羧甲基纤维素钠、山梨醇为基质，加入金霉素、氯己啶，以及表面麻醉剂、皮质激素等制成药膜，使用时取比溃疡面略大的一片贴于患处。也可用羧丙基甲基纤维素(HPC)和鞣酸、水杨酸、硼酸制成霜剂，涂布于溃疡表面，通过脂化作用形成具有吸附作用的难溶性薄膜，起到保护溃疡面、延长药物作用效果。醋酸地塞米松双层粘贴片有较强的吸附作用，取1片贴于溃疡表面，能维持4ｖ5h。
    ②软膏：0.1% 曲安西龙(去炎松、醋酸氟羟泼尼松)软膏；或用含小牛血清的素高捷疗软膏、甲硝唑糊剂等涂于溃疡面。
    ③含漱液：0.1% 高锰酸钾液，0.1%雷凡诺液，0.02% 呋喃西林液，3%复方硼酸液，0.02% 盐酸氯己啶(双氯苯双胍己烷)液，2% 四环素液，0.25% 金霉素液等含漱，4ｖ5次/d，每次10ml，含于口中5ｖ10min后唾弃，含漱后不用清水漱口。其中，长期使用氯己啶漱口有舌苔变黑，牙齿染色等副作用，停药后能自行消除。
    ④含片：西地碘( 华素片)片，每片0.8mg，3次/d，每次1片，含服，具有广谱杀菌、收敛作用；溶菌酶片，20mg/片，3ｖ5次/d，每次1片，含服，有抗菌抗病毒作用，和消肿止血作用。
    ⑤散剂：复方皮质散( 地塞米松1.5ｖ2.25mg或泼尼松5ｖ15mg；盐酸氯己定250mg；碱式碳酸铋(次碳酸铋)100mg，共研为末，合为1剂)以及锡类散、珠黄散、青黛散、冰硼散、养阴生肌散、西瓜霜等中药，少量局部涂布，3ｖ4次/d，散剂随唾液徐徐咽下。
    ⑥超声雾化剂：将庆大霉素注射液8万单位、地塞米松注射液5mg，2% 利多卡因或1% 丁卡因(地卡因)2ml加入生理盐水200ml，制成雾化剂后，置于超声雾化器内，张口接受雾化，1次/d，每次15ｖ20min，3天为1疗程。

(2)止痛类药物：0.5% 盐酸达克罗宁液，在疼痛难忍和进食前使用。先擦干溃疡面，后用棉签蘸取涂布于溃疡处，有迅速麻醉止痛作用。1% 普鲁卡因或2% 利多卡因液用于饭前漱口，有止痛作用。

(3)腐蚀性药物：用具有腐蚀作用的药液烧灼溃疡能使蛋白凝固，形成假膜，促进愈合。例如10% 硝酸银、50% 三氯醋酸、95% 酒精、8%氯化锌等。方法：棉卷隔离唾液，小棉签蘸取少量上述药液，勿使过多滴下。将溃疡面擦干，表面涂布麻醉剂后将棉签置于溃疡面至黏膜颜色变白为止，勿超出溃疡面，以免灼伤正常黏膜。

(4)局部封闭：对持久不愈或疼痛明显的溃疡，可于溃疡部位作黏膜下封闭注射。常用曲安奈德5ｖ10mg/ml、醋酸泼尼松龙混悬液25mg/ml加等量1% 普鲁卡因液，每次0.5ｖ1ml，溃疡下局部浸润。每周1ｖ2次。有止痛促进愈合作用。

(5) 理疗：利用激光、微波等治疗仪或口内紫外灯照射，有减少渗出促进愈合的作用。

2.全身治疗以病因治疗、减少复发、促进愈合为主要原则。

    (1) 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂：
    ① 肾上腺皮质激素类：该类药物有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，抑制组胺释放等多种作用。但长期大剂量使用可出现类似肾上腺皮质功能亢进症、向心性肥胖、痤疮、多毛、闭经、乏力、低血钾、高血压、糖尿病、骨质疏松、胃肠道反应、失眠、血栓症等不良反应。有感染或胃溃疡者可能加重。长期使用后应注意停药时要逐步减量，不可骤停，以免引起撤药反应。RAU常用泼尼松片，5mg/片，2次/d，每次1/2ｖ3片，口服。或2天总量于隔天晨间1次顿服。地塞米松片0.75mg/片，3次/d，每次1/2ｖ1片，口服。
    ②细胞毒类：也称抗代谢类。该类药物有抑制细胞DNA合成作用，能抑制细胞增殖，非特异性地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，抑制其转化为淋巴母细胞，因而具有抗炎作用。但长期大量使用对骨髓抑制、粒细胞减少乃至全血降低、肾功能损伤。可见恶心呕吐、皮疹、皮炎、色素沉着、脱发、黄疸、腹水等不良反应。故使用前必须了解肝肾功能和血象。常用环磷酸酰胺片，50mg/片，2次/d，每次1/2片。甲氨蝶呤片，2.5mg/片，2次/d，每次1/2片，口服。硫唑嘌呤片，50mg/片，2次/d，每次1/2片，口服，连服不超过4ｖ6周。

    (2)免疫增强剂：
    ①主动免疫制剂：有激发机体免疫系统，产生免疫应答的作用。常用转移因子(TF)。每周1ｖ2次，每次1支。注射于上臂内侧或大腿内侧皮下淋巴组织较丰富部位。左旋咪唑片剂，15mg/片或25mg/片，每天用量150ｖ250mg，分3次口服，连服2天后停药5天，4ｖ8周为1疗程。偶有头晕恶心，白细胞减少。胸腺素注射液，每支2mg或5mg，每天或隔天肌内注射1次，每次1ｖ10mg，有促进T 淋巴细胞功效。卡介苗，每支0.5mg，每周2ｖ3次，每次1支，肌内注射，3个月为1疗程。
    ②被动免疫制剂：胎盘球蛋白、丙种球蛋白等。对免疫功能降低者有效。肌内注射，每隔1ｖ2周注射1次，每次3ｖ6ml。胎盘脂多糖是人胎盘组织提取的脂多糖，有抗感染、抗过敏反应作用。每次0.5ｖ1mg，1次/d，肌内注射，20天为1疗程。

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11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

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