妊娠合并病毒性肝炎--掌上医讯

解释收起

概述：病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前已明确的病原有5种：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV) 肝炎病毒。甲、戊型肝炎以肠道(粪-口)途径传播为主，其他3型主要通过输血、注射、皮肤破损、性接触等肠道外途径感染。
病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒(主要包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等)引起的以肝脏炎症和坏死为主的疾病。根据病程分为急性和慢性。慢性病毒性肝炎是指急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。慢性肝炎如反复发作可进展为肝硬化和肝细胞癌，并危及生命。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 病毒性肝炎对妊娠的影响

(1)对母体的影响：妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重。发生于妊娠晚期，则妊娠期高血压疾病的发生率增高，可能与肝病时醛固酮灭活能力下降有关。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。若为重症肝炎，常并发弥散性血管内凝血（DIC），出现全身出血倾向，直接威胁生命。

(2)对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约增高2倍。近年来连续研究指出病毒性肝炎和Down综合症的发病密切相关。肝炎孕妇发生流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡均较非肝炎孕妇高。围生儿死亡率明显增高。妊娠期并发病毒性肝炎，新生儿可通过母婴垂直传播而感染，尤以乙肝病毒为甚。

(3)母婴传播：

① 甲型肝炎：HAV能否通过母婴传播，目前尚缺乏证明。一般认为HAV经粪-口传播，不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。1988年上海甲肝大流行中，未发现甲肝孕妇所生的新生儿受染，说明母婴传播的可能性很小。近年来国外资料报道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎传播，这可能是胎儿在分娩过程中，暴露于污染的母体血液或粪便的结果。

②乙型肝炎：不同地区母婴传播状况不同，在东南亚地区母婴传播极为普遍，据报道每年新发病人中35%ｖ40%是由于围生期传播造成的，而在北美与西欧围生期传播并不常见。乙肝的母婴传播途径可分下列3个方面：

A.宫内传播：以往认为HBV很少通过胎盘，通过胎盘引起宫内感染5%ｖ10%，近几年较多资料证明宫内感染率为9.1%ｖ36.7%。Tong等应用分子杂交法，在引产胎儿肝、脾、胰、肾、胎盘等组织中均检出HBV-DNA，证实宫内感染的存在。HBV通过胎盘屏障的机制尚不清楚，多认为由于胎盘屏障受损或通透性改变引起母血渗漏而造成。

Wong等曾提出宫内传播的诊断标准：a.脐血或出生后第3天婴儿静脉血存在抗-HBcIgM，由于IgM不能通过胎盘，提示婴儿近期有HBV 感染；b.出生后第3天静脉血HBsAg水平高于脐血水平，往往说明婴儿本身有病毒的复制；c.出生时婴儿注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)，由于HBsAg可被被动免疫的HBs抗体所中和，如第3天静脉血中存在HBsAg，无论水平高低都意味宫内感染。但抗-HBeIgM是否可以判断HBV 宫内感染，尚未定论。IgM是个体发育中最早合成的免疫球蛋白，为母血中含量的10%。若胎儿存在宫内感染，其血清IgM量显著升高，因此理论上脐血中IgM水平可作为诊断胎儿期有无感染的指标。应注意的是虽然正常妊娠中IgM不能透过胎盘，但当母血漏入胎儿血循环时，IgM浓度也可升高，且往往IgA浓度也同时升高，出生后二者迅速下降。有学者提出抗-HBcIgM可作为新生儿感染和病毒复制刺激免疫系统的标志，但在一些宫内感染的新生儿出生时未能查到抗-HBcIgM，可能与胎儿免疫系统未成熟，对HBcAg无反应或低反应有关。因此有人认为单用抗-HBcIgM作为判断HBV 宫内感染不十分可靠。20世纪80年代以来，HBV-DNA检出已成为敏感的HBV 感染标志，为探讨防治HBV 宫内感染提供了可靠依据。

影响宫内传播的因素：a.妊娠后期患急性肝炎的孕妇易传播给胎儿。Tong报告孕12周前急性HBV 感染妇女出生之婴儿无1例HBsAg阳性。孕28周后或产褥期患急性HB时，75%婴儿HBsAg阳性。b.合并e抗原阳性，因e抗原体积小，且不为HBs抗体束缚，易于通过胎盘，母婴宫内传播危险大。c.羊水中存在HBsAg。有报道羊膜腔穿刺检测羊水中HBsAg，其阳性率为26%，以合并e抗原阳性孕妇为高。凡羊水阳性者，其出生的婴儿在第1月龄时HBsAg均阳转。

B.产时传播：根据目前资料，分娩期感染是HBV母婴传播的主要途径占40%ｖ60%。新生儿脐血HBsAg阴性，3个月内转为阳性，这与肝炎的潜伏期相符合。由于阴道分泌物HBsAg阳性率较羊水阳性率高，产时新生儿通过产道时吞咽含HBsAg的母血、羊水、阴道分泌物，或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血液循环，只要有10 ^-8ml母血进入胎儿即可使乙肝传播。

影响产时传播因素：a.孕妇e抗原阳性，据研究e抗原阳性携带者的阴道分泌物96%存在HBsAg，其所分娩的新生儿的胃液中90%阳性；b.产程超过9h脐血阳性率高，因产程长短与母儿间血液交流成正比；c.HBsAg滴定度越高，母儿传播可能性越大。HBsAg滴定度?1∮128时，新生儿阳性率45.5%，而滴定度?1∮256时70%婴儿阳性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg传播。HBeAg存在与HBsAg滴定度有关，HBeAg阳性者HBsAg的滴定度较高，故传播率也高。

C.产后传播：主要通过母婴接触使病毒感染新生儿，主要与接触母亲唾液及母乳喂养有关。Lee研究HBsAg阳性产妇的乳汁病毒携带率为70%，认为哺乳是母婴传播途径之一，但以后的流行病学调查未能证实。多数学者认为血中乙肝3项阳性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA阳性率为100%，不宜哺乳。但目前对HBsAg阳性母亲，尤其是双阳性者是否母乳喂养问题，尚未达成一致意见。

我国HBsAg阳性携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播。婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态，以后容易发生肝硬化和原发性肝癌。

③ 丙型肝炎：根据对HCV研究资料，大多数人认为HCV能在母婴之间垂直传播。晚期妊娠时患HC，2/3发生母婴传播，其中1/3以后发展为慢性肝病，这些小孩除转氨酶增高外无其他临床表现。另外，孕妇为静注毒品成瘾者和HIV 感染者是导致HCV围生期传播的危险因素。但也有作者认为，HCV在血液中浓度很低，其垂直传播很少发生。有关HCV的母婴传播尚需更多的资料研究。

HDV的母婴垂直传播比较少见，主要见于HBeAg阳性的孕妇。HEV的母婴传播国内尚未见报道；Khuroo1995年对8名在妊娠期患HE的产妇的新生儿进行研究，发现5名新生儿出生时的血标本中检出HEV-RNA，同时IgG抗HVE阳性，其中1名出生时有黄疸并伴ALT升高。

2.妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗多；胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成；另孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝内代谢和灭活。分娩时的疲劳、出血、手术和麻醉这些均加重了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病恶化。孕妇患肝炎时病情较非孕时为重，且妊娠期越晚，越易发生为重症肝炎。但近20年，欧美文献强调妊娠并不增加肝炎的发病率，肝炎病情的严重性也与妊娠本身无关。而发展中国家的资料仍认为妊娠时患肝炎预后差，特别晚期妊娠如伴发急性肝炎，重症肝炎及病死的机会远比非妊娠期肝炎患者为多。如孕晚期患戊肝，孕妇病死率可达10%ｖ20%。

【病因】

病因：

1. 甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A) 甲型病毒性肝炎由甲型肝炎病毒(HAV)引起，HAV是一种直径27ｖ28nm、20面立体对称的微小核糖核酸病毒，病毒表面无包膜，外层为壳蛋白，内部含有单链RNA。病毒基因组由7478个核苷酸组成，分子量为2.25×10 ⁸。病毒耐酸、耐碱、耐热、耐寒能力强，经高热100?，5min、紫外线照射1h、1∮400，37?甲醛浸泡72h等均可灭活。

甲型肝炎主要经粪-口直接传播，病毒存在于受感染的人或动物的肝细胞浆、血清、胆汁和粪便中。在甲型肝炎流行地区，绝大多数成人血清中都有甲肝病毒，因此婴儿在出生后6个月内，由于血清中有来自母体的抗-HAV而不易感染甲型肝炎。

2. 乙型病毒性肝炎(viral hepatitis B) 乙型病毒性肝炎由乙型肝炎病毒(HBV)引起，孕妇中HBsAg的携带率为5%ｖ10%。妊娠合并乙型肝炎的发病率为0.025%ｖ1.6%，乙型肝炎表面抗原携带孕妇的胎儿宫内感染率为5%ｖ15%。

乙型肝炎病毒又称Dane颗粒，因系Prince 1968年在澳大利亚发现，也称澳大利亚抗原。乙型肝炎病毒是一直径42nm、双层结构的嗜肝DNA病毒，由外壳蛋白和核心成分组成。外壳蛋白含有表面抗原(HBsAg)和前S基因的产物；核心部分主要包括核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg)、DNA及DNA多聚酶，是乙型肝炎病毒复制部分。

乙型肝炎的传播途径主要有血液传播、唾液传播和母婴垂直传播等。人群中40%ｖ50%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。母婴垂直传播的主要方式有宫内感染、产时传播和产后传播。

3. 丙型病毒性肝炎(viral hepatitis C) 丙型病毒性肝炎由丙型肝炎病毒(HCV)引起，HCV与乙肝病毒的流行病学相似，感染者半数以上发展成为慢性，可能是肝硬化和肝癌的原因。HCV属披盖病毒科，有包膜，基因组9.5kb，是单股正链RNA病毒。

HCV经血液和血液制品传播是我国丙型肝炎的主要传播途径，据国外报道，90%以上的输血后肝炎是丙型肝炎，吸毒、性混乱、肾透析和医源性接触都是高危人群，除此之外，仍有40%ｖ50%的HCV 感染无明显的血液及血液制品暴露史，其中母婴传播是研究的热点。

4. 丁型病毒性肝炎(viral hepatitis D) 丁型肝炎病毒又称?病毒，是一种缺陷的嗜肝RNA病毒。病毒直径38nm，含1678个核苷酸。HDV需依赖HBV才能复制，常与HBV同时感染或在HBV携带情况下重叠发生，导致病情加重或慢性化。国内各地的检出率为1.73%ｖ25.66%。

HDV主要经输血和血制品、注射和性传播，也存在母婴垂直传播，研究发现HBV标记物阴性，HDV阳性母亲的新生儿也可能有HDV 感染。

5. 戊型病毒性肝炎(viral hepatitis E) 戊型病毒性肝炎又称流行性或肠道传播的非甲非乙型肝炎。戊型肝炎病毒(HEV)直径23ｖ37nm，病毒基因组为正链单股RNA。

戊肝主要通过粪-口途径传播，输血可能也是一种潜在的传播途径，目前尚未见母婴垂直传播的报道。

6.其他病毒性肝炎除以上所列各种病毒性肝炎外，还有10%ｖ20%的肝炎患者病原不清，这些肝炎主要有：己型病毒性肝炎、庚型病毒性肝炎、单纯疱疹病毒性肝炎和巨细胞病毒性肝炎等。己型病毒性肝炎病情和慢性化程度均不如输血后肝炎严重，目前缺少特异性诊断方法。庚型病毒性肝炎主要通过输血等肠道外途径传播，也可能经母婴和性传播，有待进一步证实。单纯疱疹病毒性肝炎和巨细胞病毒性肝炎文献报道少见。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.实验室检查
(1)周围血象：急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%，慢性肝炎白细胞常减少。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可减少。
(2)肝功能试验：

    ①血清酶测定：血清酶的种类繁多，主要检查反映肝实质损害的酶类。根据国内经验丙氨酸转移酶(ALT)、羧门冬氨酸转移酶(AST)更灵敏，应用也更广泛，虽然其特异性不强，但如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高(大于正常值10倍以上)，持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。AST有2种，一种是位于细胞质的ASTs，另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性可能。慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎。也有人认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时比值为0.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。果糖1，6二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。

    ②其他：凝血酶原时间及其活动度的测定可用于判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞组织严重受损，预后不良。此外如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。
2.血清学及病原学检测
(1)甲型肝炎：

    ①病原学检查：在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病毒与抗原。可使用免疫电镜检测HAV颗粒，或用CDNA-RNA分子杂交技术和聚合酶链反应(PCR)检测HAVRNA。用放射免疫(RIA)和酶免疫(EIA)检测HAAg。

    ②血清学检查：测定抗HAV抗体，常用RIA和EIA法，可分别测定抗HAV IgG和IgG抗体。抗HAV-IgM急性期病人发病第1周即可阳性，1ｖ2个月抗体滴度和阳性率下降，于3ｖ6个月后消失，因此对早期诊断十分重要，特异性高。HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年或以上，主要用于了解过去感染情况及人群中免疫水平，对流行病学调查更有意义。
(2)乙型肝炎：

    ①HBV抗原-抗体的测定：人体感染HBV后，血液中可出现一系列的HBV有关的血清学标志，可作为临床诊断和流行病学调查的指标。常用的标志有HBsAg、HBeAg和HBeAg及其抗体系统。测定方法以RIA和EIA为最灵敏。
A.HBsAg与抗-HBs的检测：HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志，其滴定度随病情恢复而下降，慢性肝炎、无症状携带者可长期检出HBsAg，但HBsAg的滴度与病情无平行关系。HBsAg为病毒表面外壳，无传染性。血清中抗-HBs阳性，提示有过HBV感染，它是一种保护性抗体，血清中出现阳性表示机体有免疫力，不易再次得乙型肝炎。此外乙型肝炎感染时，HBeAg阳性常表示肝细胞内有HBV活动性复制；当HBeAg转阴，伴抗HBe转阳常表示HBV复制停止。抗HBe出现于急性乙肝的恢复期，可持续较长时期。抗-HBe的出现意味着血清中Dane颗粒少或无，传染性低。
C.HBcAg与抗-HBc的检测：应用电镜和免疫酶染色技术可检出肝细胞核内的HBcAg。一般认为血清内无游离的HBcAg，故不能直接从血清中测定HBcAg，但可从血中找Dane颗粒，用去垢剂脱去Dane颗粒的蛋白外壳，暴露出HBcAg，以已知的抗-HBc用酶标法可检测HBcAg。HBcAg阳性表示HBV在体内复制，反映血清中Dane颗粒数量与感染者，抗HBc持续阳性。单项抗HBc阳性表示过去可能感染过HBV，须与其他标志结合起来判断，分别测抗HBcIgM和HBcIgG更有意义。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度阳性，特别对于HBsAg已转阴性的病人(—窗口期―)，抗HBclgM阳性可确诊为急性乙肝。抗HBcIgG出现时间较迟于HBclgM，主要见于恢复期和慢性感染。
D.前S₁、前S₂和PHSA受体(与多聚人感染的新标志。血清中前S₁抗体阳性是急性乙型肝炎早期诊断指标，因抗-前S₁在乙肝潜伏期出现，前S₂抗体在病毒复制终止前出现，故血清中抗-前S₂是肝炎恢复期的指标。

    ②病毒标志：
A.HBV-DNA的检测：应用DNA分子杂交和PCR技术测定，HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制，对本病确诊和抗病毒药物疗效考核有参考意义。
B.感染。现在抗-HCV试剂分别来自各个基因片段，存在着不同的敏感性和特异性，亦可能出现假阳性或假阴性。如抗体阳性不能区分是现症感染或是既往感染，不能确定感染已痊愈还是仍携带病毒具有传染性，故对每一检测报告的解释，需要密切联系临床，并要熟悉各种试剂的特点、意义、价值和限制。判定发生困难时，还须用PCR法检测HCV-RNA来确定。

    ②HCV-RNA检测：检测血清抗体不是病毒血症的直接证据，近年来采用反转录RNA PCR检测血中HCV-RNA特异性强、敏感性高、阳性出现早。应用较广，可检测组织和体液中RNA。但操作程序较复杂，技术要求严，检测成本高，只限于有条件实验室进行研究。
(4)丁型肝炎：HDV是缺陷性病毒，只能依附HBV感染而复制和表达。而丁型肝炎无特殊临床特征，遇下列情况应考虑：HBsAg携带者急性肝炎发作，急性肝炎有双相转氨酶升高。乙型慢活肝但无HBV复制，原有乙肝合并重型肝炎或肝衰竭，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗HDV抗体和肝组织内HDAg和病毒RNA测定。但以血清学方法测抗原和抗体最普通。

    ①HDAg：当患急性肝炎时，血清HDAg出现于潜伏期后期和急性期早期，以后很快消失。慢性感染时，用RIA或EIA的检出率极低，但用免疫印渍法测定仍可检出，或当抗HDV出现后转阴，但肝脏内持续有HDAg。

    ②抗HDV：分别测定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染时，临床症状出现数天后，抗HDV-IgM出现阳性，一般持续2ｖ4周，抗HDV-IgG随后阳性。二者抗体的滴度一般不高。慢性HDV感染时，抗HDV-IgM持续阳性，并伴有高滴度的抗HDV-IgG。测定HDV-IgM不仅有助于早期诊断，其滴度的下降和增高，往往表示疾病缓解或进展。

    ③HDV-RNA：用分子杂交技术、核酸印迹试验或PCR法可测定血清和肝脏内病毒核酸的存在。
(5)戊型肝炎：

    ①粪便病毒检测：从潜伏末期和急性期初期的病人粪便中，急性和恢复期血清处理后，可用免疫电镜(IEM)检测到27ｖ34nm病毒样颗粒。

    ②特异性抗体测定：患者急性期血清内含有高滴度的IgM抗体，在恢复期病人血清内可测出低水平的IgG抗体。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

    1. 妊娠期肝内胆汁淤积症本病的特点：
    ①以全身瘙痒、黄疸为主要表现，消化道症状不明显；
    ②妊娠20周以后发病，多发生在妊娠晚期，分娩后1周内症状消失；
    ③胆酸升高明显，转氨酶可有轻度升高，很少超过300U；胆红素正常或升高，但很少超过30δmol/L；
    ④血清学检查病毒的抗原和抗体均阴性；
    ⑤肝活检主要为胆汁淤积。

2. 妊娠期急性脂肪肝常发生于妊娠晚期，起病急，病情重，病死率高。起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状；进一步发展为急性肝功能障碍，表现为凝血因子缺乏，出血倾向，低血糖，深度黄疸，肝性脑病等。肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素阴性。可出现肾功能异常，表现为肝肾综合征。超声检查肝区呈弥散性的回声强弱不均，呈雪花状。肝脏活检示严重脂肪变性，而无明显的肝细胞坏死。

3. HELLP综合征在重度妊高征的基础上发生以肝酶升高、溶血性贫血和血小板减少为特征的综合征。本病常有妊高症的表现，如高血压、蛋白尿、水肿等。可伴有上腹部疼痛，黄疸较轻。妊娠结束后病情迅速缓解。

4. 妊娠反应早孕反应以食欲减退、恶心呕吐、嗜睡等为主要表现，严重者可有肝功能轻度异常，酮症酸中毒，但很少出现黄疸。妊娠早期的病毒性肝炎在黄疸出现前常误诊为妊娠反应。对于恶心呕吐严重的早孕反应，一定要提高警惕，结合病史和临床表现，及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。

5.药物性肝损妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪、异丙嗪、甲巯咪唑（他巴唑）、异烟肼、利福平、磺胺类、四环素等。常有转氨酶轻度升高，不伴脾大。停药后肝功能恢复。

8 预防展开

预防：病毒性肝炎尚无特异性治疗方法，除乙肝外其他型肝炎也尚无有效主动免疫制剂，故采取以切断传播途径为主的综合防治措施极为重要。

1.加强宣教和围生期保健急性期患者应隔离治疗。应特别重视防止医源性传播及医院内感染，产房应将HBsAg阳性者床位、产房、产床及器械等严格分开；肝炎流行区孕妇应加强营养，增加抵抗力预防肝炎的发生。对最近接触过甲型肝炎的孕妇应给予人血丙种球蛋白。患肝炎妇女应于肝炎痊愈后半年、最好2年后怀孕。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应严格实行消毒隔离制度，缩短产程、防止胎儿窘迫、羊水吸入及软产道裂伤。

2.免疫预防甲型肝炎灭毒活疫苗可对1岁以上的儿童或成人预防接种，如注射过人血丙种球蛋白，应于8周后再注射。

乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)是高效价的抗HBV免疫球蛋白，可使母亲或新生儿获得被动免疫，是预防乙肝感染有效的措施。产前3个月每月给HBsAg携带孕妇肌内注射HBIG，可使其新生儿的宫内感染明显减少，随访无不良反应。新生儿注射时间最好在出生后24h以内，一般不超过48h。注射次数多效果好，可每月注射1次，共2ｖ3次，剂量每次0.5mL/kg，或每次1ｖ2ml。意外暴露者应紧急注射，一般为1ｖ2ml。最后1次同时开始注射乙肝疫苗。

乙肝疫苗有血源疫苗及基因重组疫苗2种。后者免疫原性优于血源性疫苗。两种疫苗的安全性、免疫原性、保护性及产生抗体持久性相似。疫苗的免疫对象以HBV携带者、已暴露于HBV的易感者及其新生儿为主，保护率可达80%。对HBsAg及HBeAg均阳性母亲的新生儿联合使用HBIG可提高保护率达95%。全程免疫后抗体生成不好者可再加强免疫1次。HCV DNA疫苗的研制尚停留在动物实验基础上，但可用来源安全可靠的人血丙种球蛋白对抗-HCV阳性母亲的婴儿在1岁前进行被动免疫。丁、戊等型肝炎尚无疫苗。

9 治疗方案及原则展开

治疗：原则上与非孕期病毒性肝炎治疗相同，目前尚缺乏特效治疗，治疗应以中西医药结合为主，对没有肯定疗效的药物，应慎重使用，尽量少用药物，以防增加肝脏负担。

1.一般处理急性期应充分卧床休息，减轻肝脏负担，以利于肝细胞的修复。黄疸消退症状开始减轻后，逐渐增加活动。合理安排饮食，以高糖、高蛋白和高维生素—三高饮食―为主，对有胆汁淤积或肝性脑病者应限制脂肪和蛋白质。禁用可能造成肝功能损害的药物。

2.保肝治疗以对症治疗和辅助恢复肝功能为原则。给予大量的维生素和葡萄糖，口服维生素以维生素C、复合维生素B或酵母为主。如黄疸较重、凝血酶原时间延长或有出血倾向，可给予维生素K；黄疸持续时间较长者还应增加维生素A。病情较重、食欲较差或有呕吐不能进食者，可以静脉滴注葡萄糖、维生素C、三磷腺苷（三磷酸腺苷）(ATP)、辅酶A和细胞色素等可促进肝细胞的代谢，新鲜血、血浆和人体白蛋白等可改善凝血功能，纠正低蛋白血症起到保肝作用。另外一些药物如二异丙胺（肝乐）、肝宁、肌苷等也有保肝作用。

3.免疫调节药物糖皮质激素目前仅用于急性重型肝炎、淤胆型肝炎及慢性活动性肝炎，常用药物为泼尼松、泼尼松龙及地塞米松。疗程不宜过长，急性者1ｖ2周；慢性肝炎疗程较长，用药过程中应注意防止并发感染或骨质疏松等，停药时须逐渐减量。转移因子、左旋咪唑、阿地白介素(白细胞介素-2)、干扰素及干扰素诱导剂等免疫促进剂，效果均不肯定。

4.抗病毒制剂近年国外应用白细胞干扰素或基因重组Ω、?或γ 干扰素或阿糖腺苷或单磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韦(无环鸟苷)或去氧无环鸟苷，单独或与干扰素合用，可使血清HBV-DNA及HBeAg缓慢下降，同时肝内DNA形成及HBeAg减少，病毒停止复制，肝功渐趋正常。

5.中医治疗根据症状辨证施治，以疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤为主。黄疸型肝炎需清热、佐以利湿者，可用茵陈蒿汤加味。需利湿佐以清热者可用茵陈五苓散加减。如慢性肝炎、胆汁淤积型肝炎后期等，应以温阳去寒，健脾利湿，用茵陈术附汤。如急性、亚急性重型肝炎应以清热解毒，凉血养阴为主，用犀角地黄汤加味等。另外，联苯双酯、强力宁、香菇多糖等中成药也有改善肝细胞功能的作用。

6.产科处理

(1)妊娠期：早期妊娠合并急性甲型肝炎，因HAV无致畸依据，也没有宫内传播的可能性，如病程短，预后好，原则上可继续妊娠，但有些学者考虑到提高母婴体质，建议人工流产终止妊娠。合并乙型肝炎者，尤其是慢性活动性肝炎，妊娠可使肝脏负担加重，应积极治疗，病情好转后行人工流产。中晚期妊娠合并肝炎则不主张终止妊娠，因终止妊娠时创伤、出血等可加重肝脏负担，使病情恶化。可加强孕期监护，防止妊娠高血压综合征。对个别重症患者，经各种保守治疗无效，病情继续发展时，可考虑终止妊娠。

(2)分娩期及产褥期：重点是防治出血和感染。可于妊娠近预产期前1周左右，每天肌内注射维生素K ₁20ｖ40mg，临产后再加用20mg静脉注射。产前应配好新鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息的准备，如可经阴道分娩，应尽量缩短第2产程，必要时可行产钳或胎头吸引助产。产后要防止胎盘剥离面严重出血，及时使用宫缩剂，必要时给予补液和输血。产时应留脐血做肝功能及抗原的测定。如有产科指征需要行剖宫产时，要做好输血准备。选用大剂量静脉滴注对肝脏影响小的广谱抗生素如氨苄西林(氨苄青霉素)、第三代头孢类抗生素等防止感染，以免病情恶化。产褥期应密切检测肝功变化，给予相应的治疗。

(3)新生儿的处理：新生儿出生后应隔离4周，产妇为甲型肝炎传染期的新生儿，可于出生时及出生后1周内各接受1次人血丙种球蛋白注射。急性期禁止哺乳。乙肝等存在垂直传播的肝炎不宜哺乳。

7.急性重型肝炎的治疗

(1)限制蛋白质，尤其是动物蛋白摄入，每天蛋白质摄入量限制在O.5g/(kg·d)以下。给予大量葡萄糖和适量维生素(B族、C、K、D、E)及三磷腺苷（三磷酸腺苷）(ATP)、辅酶A等。口服新霉素、庆大霉素、头孢菌素类抗生素或甲硝唑(灭滴灵)抑制肠道内细菌，盐水清洁灌肠和食醋保留灌肠清除肠道内积存的蛋白质或血液，减少氨的吸收。

(2)促进肝细胞再生，保护肝脏。

① 人血白蛋白或血浆：有助于肝细胞再生，提高血浆胶体渗透压，减轻腹水和脑水肿，白蛋白还可结合胆红素，减轻黄疸。每次5ｖ10g，每周2ｖ3次。输新鲜血浆可补充调理素、补体及多种凝血因子，增强抗感染能力，可与白蛋白交替，每天或隔天1次。

② 高血糖素（胰高血糖素）- 胰岛素疗法：有防止肝细胞坏死，

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11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

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