颅内肿瘤伴发的精神障碍--掌上医讯

解释收起

概述：颅内肿瘤包括原发性与继发性两类，即原发于颅内各种组织的肿瘤和继发于躯体部位的肿瘤。原发性脑瘤来源于颅内各种组织成分如脑膜、脑组织、脑神经、脑血管、脑垂体及胚胎残余组织等。继发性则由身体其他部位如肺、子宫、乳腺、消化道、肝脏等恶性肿瘤转移至脑部或由邻近器官的恶性肿瘤由颅底侵入颅内。囊虫、肉芽肿、脓肿、动脉瘤与血管畸形等均可发生于颅内，但不属于颅内肿瘤范畴，可统称颅内占位性病变。颅内肿瘤伴发的精神障碍，是指颅内肿瘤侵犯脑实质压迫邻近的脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高伴发的精神障碍，患颅内肿瘤的患者，约有40%ｖ100%的人可出现精神症状。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.精神症状的形式颅内肿瘤所致精神障碍的形式基本上可分为5种：肿瘤本身直接或间接引起；肿瘤所致癫痫而表现为精神发作；患者对肿瘤和(或)手术所发生的精神病性反应；对素质不良者诱发精神分裂症，情感性障碍等；对器质性损伤的补偿。

(1) 肿瘤本身直接或间接引起：

① 肿瘤发生的部位与精神功能有密切关联。如颞叶、边缘系统、胼胝体、额叶等，易于出现精神症状。

② 肿瘤由于脑瘤扩张生长引起颅内压增高。约有80%的颅内肿瘤病人出现颅内压增高。引起颅内压增高的原因包括：肿瘤在颅腔内占据一定空间，体积达到或超过了机体可代偿的限度(约为颅腔容积的8%ｖ10%)，即出现颅内压增高；肿瘤阻塞脑脊液循环通路任何部位，或因肿瘤妨碍了脑脊液的吸收，形成梗阻性脑积水。如后颅窝和中线的肿瘤，往往引起静脉窦的回流障碍和脑脊液循环通路的阻塞，招致脑脊液积聚，可较早出现颅内压增高症状；脑瘤压迫脑组织、脑血管，影响血运，引起脑的代谢障碍，或因肿瘤特别是恶性胶质瘤与转移瘤的毒性作用与异物反应，使脑瘤周围的脑组织发生局限或较广泛的脑水肿；肿瘤压迫颅内大静脉与静脉窦，引起颅内淤血等等。

这些因素相互影响，构成恶性循环，使颅内压增高愈来愈剧烈。颅内压增高引发的精神症状包括神经症样症状群以及精神兴奋或抑郁为主的症状群。

③ 肿瘤生长速度迅速的恶性肿瘤，如多形性成胶质细胞瘤本身的软化、坏死、出血，周围组织可有坏死和水肿，兼之高度浸润性，易于引起精神症状。

④脑肿瘤伴发脑水肿的程度。如脑转移癌和发展迅速的恶性肿瘤往往伴发严重的脑水肿，容易出现精神症状。

总之，一般情况下快速生长而且伴发颅内压增高的肿瘤多表现为急性脑器质性综合征，而缓慢生长的肿瘤易于招致认知缺陷。这一类精神障碍虽直接或间接由肿瘤本身引起，但也受病人人格的影响。

(2) 肿瘤所致癫痫而表现为精神发作：癫痫发作是颅内肿瘤常见的症状，约占颅内肿瘤病人的30%ｖ40%。以发作性抽搐为颅内肿瘤的首发症状的占10.3%(张心保等，1986)，特别是脑膜瘤，星状胶质细胞瘤，多形性成胶质细胞瘤等。颅内肿瘤侵犯颞叶边缘系统可出现精神性发作，亦即精神症状型癫痫的发作形式。然而其间界线难以划定，内在肿瘤引起癫痫，癫痫又影响精神活动，究竟肿瘤和癫痫二者何方对精神障碍的产生有关，需要进一步研究。

(3)患者对颅内肿瘤及其切除后所发生的精神病性反应：

①对颅内肿瘤的精神性反应：这类反应取决于病人对肿瘤的态度。与其他躯体疾病伴发的精神病性反应一样，病人对肿瘤及其治疗前景过于关注，进而发展推诿机制而发生偏执意向，对医护人员和家属抱有敌意，怀疑他们伙同延误他的诊断和治疗。

② 颅内肿瘤手术后一过性精神病性反应：南京神经精神病防治院住院4例颅内肿瘤所致精神障碍患者中，2例系手术后精神病性反应，其中右顶叶脑膜瘤和右额叶脑膜瘤各1人。许民辉(1990)报道后颅窝肿瘤手术后一过性精神障碍7例，其中室管膜瘤1人，脑膜瘤1人，听神经瘤3人，上皮样囊肿1人，髓母细胞瘤1人。以上两组病例均在术后1周内发生，最短2天，最长3周。所有病例均无精神病家族史，临床以兴奋和偏执症状为主，用神经阻滞剂容易控制。发作时脑脊液检查无颅内压增高表现，与肿瘤病理亦无关。

无论是颅内肿瘤的术前或术后，大多数病人对肿瘤或手术带来脑功能破坏是极为关注的，并从而引起行为反应。这种反应类似灾祸反应，病人表现易于激惹，焦虑和抑郁。术前随着肿瘤不断生长可出现知觉功能损害，否认那些已非常触目的肿瘤征象，其时焦虑和抑郁消失。这类反应在一定程度上取决于患者的既往人格，病前适应情况和脑破坏的速度。既往对环境适应情况可预测其患肿瘤后心理反应的严重程度。病人表现焦虑和抑郁系由于其不能应付环境中的智力挑战所致。当精神衰退继续进展时，病人的特征性反应是否认，一些病人表现欣快，自我感觉良好，轻浮，无意义的开玩笑和一语双关(愚蠢性诙谐witzelsucht)。

(4) 颅内肿瘤诱发精神分裂症或情感性障碍：对具有发生精神分裂症或情感性障碍易感素质者，颅内肿瘤是脑器质性疾病，可降低脑功能，从而诱发这两类精神疾病。除遗传影响外，作为一般规律，既往任何脑疾病(包括精神分裂症)，均有助于后来发生另外一种脑疾病，如既往有乙型脑炎，后来易于发生精神分裂症，反之亦然。颅内肿瘤侵犯边缘系统，额颞叶部位引起精神分裂症样精神病已有一些报道，但尚有待证实。

(5)对器质性缺陷的补偿：缓慢生长的颅内肿瘤招致一些脑功能的缺陷，与颅脑外伤患者一样，病人对这些缺陷可发生补偿行为，如开始时可有灾祸样反应，表现焦虑、抑郁和易于激惹，后来可出现类似脑外伤患者的行为改变。

2. 颅内肿瘤病理与精神症状肿瘤病理与精神症状间缺乏相关，然而不同类型肿瘤伴发的行为改变有一定规律性。

(1) 胶质瘤：主要包括星状胶质细胞瘤，多形性成胶质细胞瘤，髓母细胞瘤。南京神经精神病防治院(1986)经手术或病理检查证实的27例颅内肿瘤所致精神障碍的患者中，胶质瘤占59.2%，脑膜瘤33.3%，转移癌7.4%。

①星状胶质细胞瘤：南京(1988)27例颅内肿瘤中，星状胶质细胞瘤16例(40.7%)，星状胶质细胞瘤好发于额叶、顶叶和颞叶，一般呈局限性生长，但也可呈浸润性进展。此类肿瘤发展到相当大时始出现精神症状。如侵犯儿童小脑也无行为改变，迄止阻塞脑室系统引起颅内压增高始出现精神症状。

②多形性成胶质细胞瘤：此类肿瘤好发于额叶、顶叶和枕叶，发展迅速兼之瘤体组织和周围脑组织出现多种形式病理变化，精神症状出现较早。此类肿瘤生长具有高度浸润性，始发于一侧额叶，很快波及胼胝体并侵犯另一侧额叶，其对病人可发生严重痴呆。多形性成胶质细胞瘤如侵犯颞叶，则精神症状明显，此时视通路受损可检出视野缺损，如主侧颞叶受损则有失语症。颞叶受累时常有抽搐发作，有时呈精神性发作，可见强制性思维、幻觉、错觉、心绪障碍、自
【病因】

病因：脑瘤所致精神障碍的某些特征性症状与以下几个方面密切相关。

1. 肿瘤的部位额、颞叶肿瘤其精神症状的发生率明显高于其他部位的肿瘤。颞叶肿瘤常出现视听幻觉，额叶肿瘤常表现出滑稽动作及言语。肿瘤位于大脑左半球或右半球对精神症状的影响也存在差异。

2. 脑瘤的组织学类型及生长速度快速生长伴颅内压增高者多出现急性脑器质性综合征；慢性生长的肿瘤易导致认知障碍或局部神经缺失症状，缓慢生长肿瘤导致的认知缺陷与发病前的智能有关。

3. 肿瘤大小体积越大症状越明显。

4.病前的功能状态。

5.脑肿瘤术后。

总之，脑肿瘤所致精神障碍与多种因素的综合作用有关。

3 流行病学展开

流行病学：据对我国六城市居民调查显示，脑瘤患病率为32/10万，一项世界性的统计为40/10万，说明颅内肿瘤的发病率并不低，值得重视。就全身肿瘤的发病率而言，颅内肿瘤的年发生率约为2.25/10万ｖ15/10万，居第5位(6.3%)。在成人，脑瘤占全身肿瘤总数的1.45%ｖ2.0%。儿童期脑瘤在全身各部位肿瘤中所占比率相对较多，占全身肿瘤的7%。脑瘤可发生于任何年龄，但多见于青壮年，两性无明显差别。根据国内北京和上海两地3049例颅内肿瘤的分析，胶质瘤占43.48%，脑膜瘤17.47%，神经鞘瘤9.91%，垂体腺瘤10.9%，颅咽管瘤5.69%，血管性肿瘤3.36%，转移癌5.12%，其他4.01%。脑瘤发生的部位，以幕上者多于幕下，二者发病率之比约为3∮1。幕上的脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部、第四脑室、脑桥小脑角。脑胶质细胞瘤(简称胶质瘤)是颅内肿瘤中最多的一类，接近颅内肿瘤的半数。脑瘤的发病年龄、好发部位与肿瘤类型存在相关性。脑瘤所致精神障碍发生率为20%ｖ40%。但因严重行为异常而需住入精神病机构者为数不多。南京神经精神病防治院1947ｖ1991年，住于精神科的4.353万例精神病人中，颅内肿瘤所致精神障碍仅4例，占0.032%。颅内肿瘤患者出现精神症状的几率并不低，而住入精神科者却不多，主要是外科手术仍然是首先提供给病人的治疗手段。精神病院尸体解剖的资料显示，颅内肿瘤的检出率为1.7%ｖ11.2%(Davison，1986)；对住院的精神病患者进行常规头颅X射线检查，1200例中发现17例存在未预料到的脑肿瘤，占1.4%，较一般人中脑肿瘤的发生率0.05%要高(Divison，1986)。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：必须符合CCMD-2-R中，脑器质性精神障碍的诊断标准和关于有颅内肿瘤的证据，且精神障碍的发生和病程与颅内肿瘤相关。脑肿瘤伴发的精神症状不典型，出现行为改变时缺乏定位症状和体征，诊断有难度，首先是根据病史和物理检查对脑瘤做出早期正确诊断。

脑瘤的早期诊断十分重要，首先应明确：究竟有无颅内肿瘤，需要与其他颅内疾病鉴别；肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系，准确的定位对于开颅手术治疗是十分重要的；肿瘤的病理性质，如能做到定性诊断，对确定治疗方案与估计预后皆有参考价值。病史与临床检查是正确诊断脑瘤的基础，发病时间、首发症状和以后症状出现的次序对定位诊断具有重要意义。头痛、恶心呕吐和视盘水肿是3个常见的躯体症状，精神科医师对所有精神疾病患者应认真进行躯体检查和神经系统检查。对头痛患者不能掉以轻心，长期头痛患者的头痛性质改变或新近无原因发生头痛、开始为阵发性，后为持续性，应格外注意排除脑肿瘤。颅内肿瘤可表现一些短暂或特殊的功能障碍，当顶叶肿瘤出现令人迷惑的认知障碍或旁矢状区肿瘤发生一侧下肢无力时，容易与癔症混淆，应引起注意。

一些部位肿瘤可引起缄默、少动、呆滞等类似紧张症表现，易误诊为紧张型精神分裂症。综合国内外有关误诊的报道，误诊为精神分裂症、抑郁症和癔症者最多。不少脑肿瘤患者表现抑郁症状，而伴发躁狂者少。

患者以行为异常由家属伴来，如果病情的发展与处境无关，而临床病程不断进展，应考虑脑肿瘤的可能性。脑局限性症状无特异性，任何脑疾病一旦波及这些部位均可引起，故需结合病史和辅助检查全面加以考虑。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：精神科医生遇到的脑肿瘤与神经科接触的类型是不同的，前者依出现的多少次序排列为脑膜瘤，胶质瘤，转移瘤和垂体瘤。而神经科的顺序为胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤和转移瘤。因此精神科医生对脑膜瘤、胶质瘤和转移癌应给予较多的重视。详细神经系统检查是防止误诊的重要因素，然而目前临床精神科医生往往忽略。短期内发展严重精神衰退或痴呆者多见于转移癌和多形性成胶质母细胞癌，除进行脑电图、CT、核磁共振等检查予以证实外，对转移癌需拍胸片寻找原发灶。

同时应与癔症、睡行症、精神分裂症、双相障碍相鉴别，主要是根据病史、家族史、临床表现、治疗效果等进行鉴别。

1.神经症在脑肿瘤早期，可出现类似神经衰弱或其他神经症的症状，其中尤以癔症较为突出。观察其病程变化和病人对疾病的态度，往往有助于区分。

2. 精神分裂症脑肿瘤病人中常可出现幻视、幻听、思维贫乏、情感淡漠、妄想、意向缺乏以及一些行为动作的异常。但这些症状和病程与精神分裂症有着本质的不同。此外，精神分裂症缺乏相应的阳性体征，缺乏实验室检查及其他辅助检查的阳性结果。

3. 麻痹性痴呆此类疾病在临床症状上往往难以区分，但该病具有神经系统的特征性体征以及血清和脑脊液的改变，可资鉴别。

4. 感染中毒性精神病由于两者都有颅内高压的临床表现及意识障碍，因此两者易混淆，给诊断带来困难。但从病史、发病经过、躯体症状和化验所见，以及意识障碍的特征性表现，均可进行鉴别。

5. 癫痫大小发作和癔症大约20%的脑肿瘤患者以抽搐为首发症状，需要与癫痫区别，尤其是癫痫精神性发作与颞叶肿瘤精神性发作之间的区分。最为重要的是，疾病发展的规律、精神因素和个性特征均有鉴别意义。其他如CT、MRI等结构性脑成像检查多可明确诊断。晚发性癫痫需考虑脑肿瘤的可能，然而几率并不高，仅为6%(Serafetinides和Dominian，1962)。

6.其他器质性精神病如耉年性痴呆、脑动脉硬化性精神病、慢性颅脑损害性精神病等。可根据病史、躯体和神经系统体征、临床精神症状特点、颅压增高的表现，以及其他检查可资鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：早期发现、早期治疗是对所有疾病的治疗原则，颅内肿瘤的处理也不例外。治疗愈早，效果愈好。治疗方法包括手术、放射治疗、化学治疗、中医中药、免疫治疗等，应针对精神症状选择高效价而毒副作用小的抗精神病药物。用药剂量不宜过大，尤其在术后及放疗、化疗中，伴有癫痫的患者应监测血药浓度。

一般颅内肿瘤的治疗以手术摘除为主，一旦确诊应尽早进行。手术可改善躯体和神经症状。目前由于手术技术的改进，过去无法触及的部位新生物也可手术摘除一部分。脑膜瘤易于手术取出，但手术时出血较多，应及时处理。在脑实质中生长的星状胶质瘤，手术是姑息的，但可确定肿瘤的性质，解除一些症状。有些星状胶质瘤部分切除后，可使症状取得多年缓解。

一些恶性肿瘤，如转移癌，高度浸润生长的多形性成胶质细胞瘤，手术可致脑组织水肿，导致功能残废加重，则一般不考虑外科治疗。如为孤立癌可切除。

放射治疗和化疗需要有关专家指导下进行，已知化疗对颅内肉瘤是有效的。一些症状与脑水肿有关，地塞米松有效。

不论肿瘤的类型或预后如何，医生均应给患者和其家属高度关怀，并给予情感支持，对焦虑、抑郁、兴奋、易激惹、木僵等症状，应给以适当的精神药物，控制精神症状。但剂量不宜过大，因器质性脑疾病患者对药物的耐受性低。短期给予抗精神病药物，如奋乃静、氯丙嗪等。注意与减压措施同时进行，因这些精神症状系由颅压增高所引起。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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