概述： 心绞痛(angina  pectoris)是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。其临床特征为阵发性前胸压榨样 疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左上肢、颈部、左肩部和后背部，常发生于劳累或情绪激动时，持续时间为数分钟，休息或用硝酸酯制剂后上述症状迅速消失。     临床上将 心绞痛分为稳定 心绞痛、不稳定性 心绞痛和变异性 心绞痛三种临床类型。     稳定型 心绞痛(stable angina pectoris)是临床最常见的一种 心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定， 心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。其稳定性包含两方面的含义：其一是指病情稳定；其二是指冠状 动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡、破裂、夹层及 血栓形成等不稳定因素。稳定性 心绞痛的病理基础是冠状 动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄。
    稳定型心绞痛(stable angina pectoris)亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上， 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉， 主要位于胸骨后部， 可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时， 持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
本症患者男性多于女性， 多数患者年龄在4O岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。

    心绞痛系指某种因素引起冠状动脉供血不足，发生急剧、暂时的心肌缺血、缺氧，引起阵发性、持续时间短暂、休息或硝酸脂制剂后缓解的前胸压榨性疼痛为主要临床性的综合征。稳定型心绞痛(stable angina pectoris)是指劳力性心绞痛病程稳定1个月以上，发作频度、诱因、时间大致相同。

临床表现：多数病人表现为：其心绞痛的发作在一段时期内(1个月以上)，其持续时间、严重程度以及心绞痛的阈值相对稳定，即引起心绞痛发作的体力活动量患者多可预测，不适症状经休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
1.症状 典型心绞痛具有如下六个方面的特点：
(1)心绞痛的性质：对同一患者来说，每次发作的心绞痛。有时患者对心绞痛的部位及放射：大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性心绞痛与心绞痛。心绞痛范围小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸；如心绞痛。
(3)心绞痛的诱因：心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动，如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发。这种心绞痛常加重，在有情绪因素的体力负荷下心绞痛易于恶化。需要指出的是，心绞痛在同一病人足以诱发它的劳力强度可能逐日不同，而在同一天中也不一样，其原因可通过仔细询问病史得到解释，如进餐、天气、情绪激动等。心绞痛的阈值在晨间较一天中任何时间都低，因此病人常发现在晨间第一次进行某种活动时可引起心绞痛，而在其余时间或以后同样活动时却不引起心绞痛。如不论何种类型的心绞痛，其阈值变动颇大，且在休息时显著，则应考虑为冠状动脉心绞痛持续的时间：心绞痛呈阵发性发作，全过程一般为3～5min，重度发作可达10～15min，超过30min者少见，应与心绞痛；若心绞痛；心绞痛很少受深呼吸的影响。
(5)心绞痛缓解的方法：如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。心绞痛发作时病人喜取立位或坐位，不喜卧位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心绞痛缓解；如在体力负荷时发生的心绞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用；重度心绞痛发作，硝酸甘油疗效差；口服硝酸甘油可预防心绞痛的发作，并能增加心绞痛患者的运动耐量；此外，还要注意：硝酸甘油放置半年以上，其疗效逐渐减退。
(6)伴随症状：心绞痛发作时可伴有心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。
仔细收集以上六个方面的资料对于心绞痛的诊断非常重要，需要时间、耐心和技巧。启发性提问常导致错误诊断，应避免。
有些病人的心绞痛阈值可以变化很大，这是由于在固定狭窄的基础上，冠状动脉发生收缩所致。这类病人在一段时间内或一天内的某一时刻能完成较大量的体力活动，而在另一段时间轻度活动就引起心绞痛。病人常诉心绞痛有昼夜变异，心绞痛较常发生于早晨。气温低、情绪激动、精神心绞痛，有时甚至诱发静息时心绞痛。
2.体征
(1)全身检查：详尽的体检能提供有用的诊断线索及肯定病人的危险因素。在心绞痛发作期或发作后立即进行检查，能提高诊断的价值。检查不仅应针对心血管系统，还要特别注意对心绞痛发作期间急剧升高(同时心率加快)。心绞痛前(促成心绞痛)或后(由心绞痛所致)出现。全身性体检的其他重要发现还有动心绞痛不是由心绞痛期间可听到缺血性左心室功能障碍所致的第1心音二尖瓣成分减弱；出现暂时性第2心音逆分裂，这是由于左右心室收缩不协调、左心室收缩时间延长，导致主动脉瓣关闭延迟引起的。如没有其他明显的心绞痛的病人，这些病人做等长运动时，即使未诱发心绞痛，第3心音和第4心音出现的频率也常增加。心尖部心脏抬举感常见于中度或重度左心室功能障碍患者。
左侧卧位时，可触及心尖部反常搏动，这些搏动与运动障碍的部位有关，对舒张期心绞痛发作时杂音增强。心绞痛发作期间也可听到由二尖瓣脱垂引起的收缩中期喀喇音，随后紧跟着收缩晚期杂音。

    (一)症状
心绞痛以发作性心绞痛常在相似的条件下重复发生， 但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨问交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。
4．持续时间 心绞痛发作时常见皮肤冷或出汗，有时出现第四或收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

【病理生理】
    冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者，有1、2或3支动脉直径减少>7O%的病变者分别各有25%左右，5％ ～10％有左冠状动脉主干狭窄， 其余约15%患者无显著狭窄。后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠状动脉心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。
【病原和发病机制】

    当冠状动脉的供血与心肌的需皿血间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时， 即可发生心绞痛。
心肌心绞痛。
在多数情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。
产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下， 心肌内疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域， 即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。有人认为， 在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩， 可以直接产生疼痛冲动。

【病因】

实验室检查：任何实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素；如贫血、甲亢及低氧血症等。
1.血常规 可发现是否合并贫血、血小板增多症及红细胞增多症等疾病。如Hb和RBC下降即出现贫血，因为贫血可减少血液携带氧的能力，增加心脏负荷（Hb＜90g/L与心脏负荷增加有关）；若Hb＜70g/L时可出现ECG上ST-T改变。若出现红细胞增多症、血小板增多症和粒细胞增多症，因为可增加血液切变力，诱发心绞痛发作。
2.血脂 血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
3.血糖 以证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病都应该测空腹血糖。
4.甲状腺功能 合并甲亢可出现持续性心动过速、T₃、T₄升高；这些激素可引起心律加快、增加代谢率，从而增加氧耗量；同时激活血小板，引起冠状动脉收缩，减少氧供，诱发心绞痛。
【心电图生理与其他检查】
    因心绞痛发作时间短暂，以下大多数检查均应在发作间期进行， 可直接或间接反映心肌缺血。

    (一)心脏X线检查
可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

    (二)心电图检查
是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
1．静息时心电图 约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
2．心绞痛发作时心电图 绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低(≥O．1mV)，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者， 发作时可变为直立(“假性正常化”)。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断(图3-7-4)。

3．心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验， 运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车， 其运动强度可逐步分期升级， 以前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。目前国内外常用的是以达到按年龄预计可达到的最大心率(HRmax)或亚极量心率(85%～ 9O%的最大心率)为负荷目标， 前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运动中应持续监测心电改变， 运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图， 运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。进行心电图记录时应同步测定心肌梗死急性期， 有不稳定型心绞痛， 明显心律失常或急性疾病者禁作运动试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。

4．心电图连续动态监测 常用方法是让患者在正常活动状态下， 携带慢速转动的记录装置， 以双极胸导联(现已可同步12导联)连续记录并自动分析24小时心电图(又称Holter心电监测)，然后在荧光屏上快速回放并可进行人机对话选段记录，最后打印出综合报告。可从中发现心电图ST-T改变和各种心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。不能运动的患者可作双嘧达莫试验，静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠状动脉窃血”，使狭窄冠脉供血区局部心肌缺血更为明显，可取得与运动试验相似的效果。近年还用腺苷或多巴酚丁胺做负荷试验。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。近年来有用^99mTc-MIBI取代²⁰¹Tl作心肌显像可取得与之相似的良好效果，更便于临床推广应用(彩图3-7-6a)。

2．放射性核素心腔造影 应用^99mTc进行体内红细胞标记，可得到心腔内血池显影。通过对心动周期中不同时相的显影图像分析，可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。
3．正电子发射断层心肌显像(PET) 利用发射正电子的核素示踪剂如¹⁸F、¹¹C、¹³N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外， 尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。

    (四)冠状动脉造影
参见冠状动脉造影二维或三维重建，磁共振显像(MRI)冠状动脉造影等， 已用于冠状动脉的显像。血管镜检查、冠状动脉内超声显像(彩图3-7-6c)及多普勒检查有助于指导冠心病介人治疗时采取更恰当的治疗措施。

其他辅助检查：
1.X线检查 胸片正常或发现心影增大，肺淤血，后者主要见慢性心肌缺血致心肌纤维化或心肌梗死后出现心脏扩大、心肌梗死的表现或非特异性ST-T改变。
(2)心肌梗死后瘢痕部位无血流通过，在心肌显像时表现为灌注缺损；若冠状动脉供血不足则产生心肌缺血，在心肌显像时表现为放射性稀疏。

    根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置， 发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或作24小时的心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟， 可长达数小时， 可伴有心绞痛 包括严重的心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但心绞痛。心绞痛不同。

    (四)心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会(CCS)分级分为四级。

    Ⅰ级：一般体力活动(如步行和登楼) 不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。

    Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m 以上或登楼一层以上受限。

    Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。

    Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

    对冠心病稳定型心肌梗死等方面综合考虑以改善预后，具体内容请参考心肌梗死项下的预防措施。

【预防和治疗】
    预防主要在预防冠心病或为严重的冠心病，也可能所含的药物已失效或未溶解，如属后者可嘱患者轻轻嚼碎后继续含化。长时间反复应用可由于产生耐受性而效力减低，停用1O小时以上，即可恢复有效。与各种硝酸酯一样副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、高血压的患者。常用制剂有：
    ① 维拉帕米(verapamil)40～80mg，3次／日或缓释剂240mg／日， 副作用有头晕、恶心、血压下降等。
    ② 硝苯地平(nifedipine)，其缓释制剂2O～4Omg，2次／日， 副作用有血压下降、心率增快、心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。
2．介入治疗 参见心绞痛对内科药物治疗反应不佳，影响工作和生活；
    ⑤ 有严重室性心绞痛或血流动力异常。
术后心绞痛症状改善者可达8O%～90%， 且65%～85%患者生活质量提高。这种手术创伤较大有一定的风险，虽然由于手术技能及器械等方面的改进，手术成功率已大大提高，但仍有1%～4%围手术期死亡率，死亡率与患者术前冠脉病变、心功能状态及有无其他合并症有关。此外，术后移植的血管还可能闭塞，因此应个体化权衡利弊，慎重选择手术适应证。
4．运动锻炼疗法 谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。

【预后】

    稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，合并有糖尿病者预后明显差于无糖尿病者，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重，据国外统计， 年病死率可高达30%左右，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。据左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。
心电图运动试验中ST段压低≥3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。

   
    一、有心绞痛发作，可由体力负荷或情绪激动诱发，其发作频度、诱因、时间在近l一3月内
相对稳定，每次持续3—5分钟，自行或含硝酸甘油后缓解。
   
    二、体征不发作时可无异常，发作时可有痛苦、紧张、苍白面容，发汗、心率快，血压升高，心尖S1降低，可闻及第四心音奔马律或收缩期杂音。
   
    三、心电图发作时R波为主的导联上有sT下移，T波改变，发作过后可恢复，24小时动态心电图可有改变，运动试验可阳性。
   
    四、超声心动图发作或运动后可见病变局部运动幅度及顺应性降低。
   
    五、放射性核素显像可直接显示心肌缺血位置、范围和性质，对诊断有重要价值。
   
    六、冠脉造影对可疑或疗效欠佳者可直接明确病变及其部位、范围和程度，并为治疗提供参考依据。

疗效判断标准
   
    一、治愈标准经冠脉造影并作冠脉旁路移植术或PTCA后，症状消失，休息时心电图恢复正常，或运动试验转阴。
   
    二、好转标准经内科或外科治疗后疼痛缓解，发作次数明显减少。
   
    三、无效标准经内科或外科治疗后疼痛发作次数无明显减少。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年
临床疾病——诊断与疗效判断标准

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