继发性腹膜炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：继发性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。
    继发性腹膜炎(secondary peritonitis)临床上最常见。由于腹腔内器官炎症穿孔、损伤破裂或手术后并发症等引起，如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、腹部外伤所致肠破裂或手术后胃肠吻合口漏等。腹膜腔感染多系多种细菌的混合感染。
分类
    根据病史和发病原因，可将继发性腹膜炎分成下列三大类：

    一、急性穿孔性腹膜炎包括胃肠穿孔、肠缺血和盆腔腹膜炎等类型。

    二、手术后腹膜炎包括吻合口漏、血运供应阻断等类型。

    三、创伤后腹膜炎包括腹部钝性伤和穿透伤等类型。这一分型对诊断很有帮助。
分期
    格来科夫按脓性或纤维脓性的过程将急性腹膜炎分为三期：

    一、早期指发病后l2小时内。

    二、晚期指12小时以后至24小时。

    三、末期指24小时以后。
    腹膜炎的死亡率完全取决于不同时期所进行的治疗及其效果。有关急性腹膜炎的分类，不主张用“弥漫性”术语，而以“扩散性”名词来替代。炎症的扩散可以是局部的，也可以是在继续扩散过程，甚至已扩散到整个腹腔。按渗出的性质，可将急性腹膜炎分为浆液性、浆液纤维性、浆液脓性和坏死性几类。按病情的严重程度分为代偿性、不全代偿性(伴12个器官不全代偿性损害)和失代偿性(3个以上器官损害)三类。
分型
    传统上腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎和腹腔脓肿。随着人们对腹膜炎发生和发展的进一步认识，这种分类方法已显得不够全面。Wittmann将腹膜炎分为四类，即在传统分类方法的基础上加入了第三型腹膜炎(tertiary peritonitis，TP)。
    目前，对TP的发病仍存在不同的观点，尚无统一的诊断标准，以下几点可供参考：

    一、腹膜炎病人。

    二、积极治疗72小时无明显好转且有脓毒症表现。

    三、剖腹探查腹腔内无局限性感染灶，只可见散在的稀薄淡血性液。

    四、超过30％的病人血培养有阳性结果。
预测指数
    Pusajo提出腹腔内脓毒症预测指数(ARPI)、预测指标共3项，即第1次手术为急症，记3分；呼吸衰竭，记2分；肾衰竭，记2分；肠麻痹已72小时，记4分；腹痛已48小时，记5分；伤口感染，记8分；神志改变，记2分；术后第4天出现症状，记6分。凡ARPI8项总分>20分者，需再次手术；1～10分者，继续观察；11～20分者需进一步检查，有阳性发现者即再手术。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：腹膜对各种刺激极为敏感，细菌或胃肠内容物进入腹腔后，机体立即产生反应。炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。如胃液pH＜3.O，对腹膜的刺激极为强烈，胃溃疡急性穿孔可即刻发生化学性腹膜炎；胆盐中的某些成分对腹膜下微血管的刺激作用很强，发生胆汁性腹膜炎时，腹腔会有更多的渗液，且易并发厌氧菌感染；腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，脏器或血管破裂时，腹腔积血不易凝固，虽对腹膜刺激性较弱，但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。

急性腹膜炎时腹膜充血、水肿，失去光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞和中性粒细胞，以及生物活性物质和细胞因子，如血液中和腹腔渗液中肿瘤坏死因子-Ω(TNF-Ω)、白介素-1(IL-1)、白介素-6（IL-6）和弹性蛋白酶等升高；渗液中的纤维蛋白原在腹膜间皮细胞受释放的凝血活酶作用下变为纤维蛋白而沉积。

随着白细胞的不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落、纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐变混浊而成为脓液。

腹膜炎的病理变化取决于：感染源的性质、菌种、数量和毒力；全身和腹膜局部的防御能力；始治疗的时间及有效性。急性腹膜炎的发展，视患者的抗感染能力、原发病灶的转归和细菌感染的严重程度而定，可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎，也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化，或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管本身的浆膜，即脏层腹膜也发生充血和水肿而影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制、水电平衡紊乱、特别是低钾以及消化道激素的分泌失调等均与麻痹性肠梗阻的发生有关。广泛肠管淤张，消化液积存，加重了体液的丢失。由于腹腔内大量渗出、肠腔大量积液导致细胞外液锐减，形成低血容量休克及代谢性酸中毒。腹胀、膈肌抬高、肺气体交换困难，更加重了酸中毒。由于血容量减少及休克，肾功能也受到损害。在整个过程中，内分泌系统如肾上腺等亦积极参与了反应，如不及时正确处理，病情将进一步恶化，可导致病人死亡(图2)。

【病因】

病因：

1.致病原因继发性腹膜炎多由腹腔内脏器的急性病变所引致(图1)，常见原因有：

(1)急性感染：腹腔内脏器的急性感染是引起继发性化脓性腹膜炎的最常见的原因。

①消化道及消化腺的感染：如急性阑尾炎、Meckel憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩(Crohn)病、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿等。

②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性输卵管炎、产后感染、人工流产、急性输卵管炎等。

③婴儿脐带感染。

④脓胸亦可引起腹膜炎。

(2)消化道急性穿孔：消化道穿孔时，消化液和血液进入腹腔，刺激腹膜继发性化脓性感染。其中急性阑尾炎合并穿孔最多见，其次为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，蛔虫肠穿孔、坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔少见，胃癌及结肠癌穿孔亦可致继发性腹膜炎。

(3)绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭襻型肠梗阻等，肠黏膜因缺血通透性增强，肠管内的细菌通过肠壁渗出至腹腔内，引起感染。

(4)血管闭塞性疾患：如肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等，其缺血时产生的大量渗出液，可刺激腹膜发生炎症改变。

(5)腹腔内出血：自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、腹腔转移性恶性肿瘤(如精原细胞瘤)破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

(6)外伤：无论是钝器或锐器造成的外伤均可引起腹膜腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠以及膀胱等穿破后很快引起细菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化学性腹膜炎，随之转为细菌感染。实质性脏器破裂，如肝、脾破裂，虽然血液对腹膜的刺激较轻微，但一旦感染同样可发生致命的腹膜炎。

(7)医源性：如手术过程中肠内容物的外溢，特别是结肠内容物的外溢而致腹膜腔污染；胃肠道吻合不够严密或吻合线的漏泄；异物遗留于腹腔；误伤肠管、胆管、胰管和输尿管后所引起的肠瘘、胆瘘、胰漏、输尿管漏等；术后近期腹腔内渗血或出血等。

2.病原菌引致继发性腹膜炎的细菌均属人体肠道和皮肤表面的常见菌种，此为腹膜腔感染的细菌学特征。此外继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。

感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。由于需氧菌从所处环境中摄取了氧，降低了氧化还原电位，使厌氧菌得以在缺氧环境下生长繁殖。厌氧菌又可以释放出酶类、生长因子及宿主反应抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厌氧菌繁殖所需的大量维生素K，两者的协同作用大大增加了毒力和致病性。如粪链球菌、脆弱类杆菌等致病性不强，但在混合感染时，相互之间常有协同作用，致使毒性增强。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.腹部X线透视(或平片) 普遍有以下影像表现：
(1)急性全腹膜炎：平片可示：
    ①游离气腹征，胃、十二指肠穿孔常见到膈下有游离气体，但回肠、结肠穿孔后游离气体少见；
    ②腹膜增厚征；
    ③腹腔积液征；
    ④反射性肠淤张征，通常显示肠腔有轻度扩张并有多个小液平面；
    ⑤肠壁增厚及粘连征(由纤维蛋白附着于肠外壁所致)；
    ⑥胁腹脂线加宽，密度增大征。
若有肠扭转，可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位；腹内疝绞窄可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影等。
(2)局限性腹膜炎：整个腹部虽有一定改变，但优势表现于某一局限部分(后者常为全腹膜炎的局限化)。平片中，由于大网膜移位及炎性块的存在，因而在某一区域，密度相对高于其他部分；局限胁腹脂线增粗、密度加大；局限性肠淤积等。
2.CT扫描比X线平片更加容易观察，也更加准确。CT除显示与X线平片表现相似的共通性影像外，不同病因所致的急性腹膜炎还可能显示一定特殊性影像学表现。如来源于胆囊结石、炎症、穿孔者，其腹腔积液主要分布在右肝下间隙、右肝上间隙和右结肠旁沟，在胆囊或前述区域内可发现胆石，一般无气腹存在；胃溃疡后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有网膜囊内积液、积气征象(图3)；炎症浸润而密度增大，甚至在炎症区可见小气泡征等。故CT检查对腹腔内脏器病变的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。
3.B超引导腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可帮助诊断。
4.直肠指检及后穹隆穿刺发现直肠前壁饱满，触痛，提示盆腔已有急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、盆腔炎性病变诊断正确率更高。

6 诊断要点展开

诊断：

1.根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，继发性腹膜炎的诊断一般不难。但在发病的早期(4ｖ6h内)需进行动态观察。在诊断急性继发性腹膜炎过程中明确引起腹膜炎的原因是诊断中的重要环节。多数继发性腹膜炎病人经过认真详细的了解病史、仔细的体格检查多能获得确诊。

2.腹腔穿刺协助诊断对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难时，诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，穿刺可选侧下腹部叩诊浊音的部位进行。根据穿刺所得液体的颜色、混浊度、气味、涂片显微镜检查、生化检查、细菌培养等来判断病因，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

3.直肠指检协助诊断如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。

4.阴道后穹隆穿刺协助检查已婚女性可经阴道后行穹隆穿刺抽脓。此外，尚可用B超和CT了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：在诊断继发性腹膜炎时需鉴别以下情况。

1.内科疾病内科某些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾患等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象等有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎也可有炎性渗出，实际上有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史、临床表现及其他辅助检查全面考虑，予以鉴别。另外还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些病人还有服用皮质激素的病史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。

2.急性肠梗阻多数急性肠梗阻病人具有明显的阵发性腹部绞痛、腹胀、肠鸣音亢进，而无肯定的压痛和肌紧张。但肠梗阻可进一步发展成肠坏死，临床上出现腹肌紧张等腹膜炎体征。

3. 急性胰腺炎轻型急性胰腺炎(MAP)很少出现腹膜刺激症状，如遇重症胰腺炎(SAP)则可根据腹腔穿刺液是否带血性、淀粉酶是否增高、CT评分等综合考虑才能加以区别，但重症胰腺炎可发展为腹膜炎。

4. 腹膜后血肿或感染脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤张。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时做腹腔穿刺甚至剖腹探查。

5. 原发性腹膜炎虽同样为急性腹膜炎，但常以保守治疗为主，应予以鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：根据不同病因、病变阶段、病人体质等采取非手术治疗或手术治疗，前者是后者的准备阶段。一般情况下行以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

1.非手术治疗主要适用于尚不能确诊病人的短期观察；一般情况较好，病情较轻的局限性腹膜炎；腹膜炎已超过48h或72h，且已局限，中毒症状较轻者。

(1)体位：无休克病人宜采取半卧位。该体位有利于腹腔渗出液积聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直肠或子宫直肠陷窝脓肿也便于引流；可避免渗出液积聚膈下，引发中毒症状或形成脓肿；半卧位可使腹肌松弛，膈肌免受压迫；可使手术后病人上腹部腹肌松弛。但半卧位时要经常活动双腿，不时改变受压部位，以防下肢静脉血栓形成。

(2)禁食、胃肠减压：是治疗腹膜炎的重要手段之一。胃肠减压可减轻病人腹胀、防止胃肠内容物继续外漏及促进胃肠蠕动的恢复，但时间过长会增加病人痛苦，且影响水电解质、酸碱平衡或出现某些并发症。放入鼻胃管，持续减压，以防止或缓解肠淤张，对上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，起到治疗作用。

(3)纠正低血容量及组织器官低灌注：急性弥漫性腹膜炎时，腹腔内、腹腔周围组织、内脏、胃肠道内可能有大量的体液存留在第三间隙内，致使循环血量降低，功能性组织间液锐减；此外，大量呕吐、持续不能进食等，使患者呈严重的脱水、代谢性酸中毒、少尿，甚者发生低血压或休克。此时丧失的体液，均属于含电解质与细胞外液等渗的液体，根据这一特点，输入平衡盐溶液，可获得较好效果。

为判定补液状况，需要持续监测重要脏器的功能，包括血压、脉率、中心静脉压(CVP)，每小时尿量和尿比重、血细胞比容数、血清肌苷和尿素氮等。对耉年或心肺功能差的病人，应监测肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PAWP)的变化。在应用胶体液( 人血白蛋白)时，由于全身感染后肺血管的通透性增加，渗入肺间质的胶体会增多，大量输入人血白蛋白会导致肺水肿的发生，因此在大量输液时，使血细胞比容维持在35%左右，并加强利尿。

(4)营养支持：因原有疾病的影响和病后不能进食，急性腹膜炎患者自始便有营养匮缺，而腹膜弥漫性炎症又使机体处于高分解代谢状态，因此患者很快出现能量危机，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃肠外方法供给。

能源底物宜双能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳剂注射液提供热量，若单纯使用大量高浓度的葡萄糖液补充能量，可能带来较多的并发症。结晶氨基酸溶液作为氮源的补充，每天需要提供高达20g/kg才能维持氮平衡，增加蛋白合成以弥补蛋白质分解。此外尚需水溶性和脂溶性维生素、微量元素和电解质等。对于长期禁食患者，要注意磷的补充。

(5)抗生素的应用：腹膜炎是应用抗生素的绝对指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多为需氧菌和厌氧菌的多菌种混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染为主，而到后期则以厌氧菌感染为主，根据药敏试验，需氧菌虽极易产生耐药性，但目前多数对头孢三代抗生素敏感，而厌氧菌产生耐药性小，对甲硝唑或替硝唑最敏感。因此临床以联合用药为好。目前国内较重视手术前预防性应用抗生素，减少了因手术而引起的腹腔感染率。

在急性弥漫性腹膜炎治疗中出现呼吸功能障碍和肾功能改变的情况比较常见，故应避免使用有肾毒性的抗生素。

(6)器官功能支持：如对呼吸功能支持、肾功能保护，预防急性应激性溃疡出血等。

2.手术治疗包括修复脏器穿孔，清除腹腔内病灶、细菌和感染物，减压以避免发生腹膜腔间隔综合征(abdominal compartment syndrome)，预防持续性和再发性腹膜炎。

(1)手术时机：腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要。故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48ｖ72h，且已有局限性倾向者。也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。

(2)手术方法：

①切口：根据原发病灶的部位，采用相应的切口。诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探查后，根据需要向上或向下延长切口。切口应该靠近病灶部位，长度要足够。

②探查：开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，见有大网膜包裹或浑浊液体积存，通常是原发病灶的部位。除疑有其他病灶(如外伤)，一般情况不作广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。

③病灶清除：原发灶是急性化脓性腹膜炎的感染源。清除病灶是治疗腹膜炎的最根本、最重要的手段。原则上应根据病人的耐受程度对病灶进行处理，不能耐受者，可做造瘘或修补，局部置管引流。切勿为—彻底―清除病灶而危及患者生命。

术中操作宜轻柔，减少对肠管的损伤和肠系膜的牵拉。坏疽的阑尾和胆囊原则上应切除，但如炎症严重，解剖层次不清，病人情况严重者可作引流或胆囊造瘘术，待病情稳定后再次手术。肠梗阻、肠管坏疽病情严重不能切除时，先做坏疽肠段外置术。

④腹腔清理：腹膜炎的渗出液、脓液、食物残渣、粪便、异物等在去除病灶后应尽量清除、吸净。局限性腹膜炎吸净脓液即可，不行腹腔冲洗，以免感染扩散；弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况允许时，可用大量生理盐水冲洗腹腔，吸尽。必要时可用0.1% 碘伏1000ml冲洗腹腔，但患甲状腺功亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。在冲洗过程中应注意病人的呼吸是否受到抑制。必要时可应用腹腔连续灌注。

⑤腹腔引流：腹膜炎术后是否置管引流尚有争论。作者认为原发病灶已经得到彻底处理的急性弥漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔内引流。引流只是用于已形成脓肿者，或腹腔内遗留有未处理的病灶、坏死组织、出血和消化道瘘等。

在诸多引流中，推荐用黎氏管(双套管负压吸引)引流。术后腹腔引流的指征：

A.病灶未能或不宜立即切除病变脏器者。

B.空腔脏器上的病灶清除后，缝合后有泄漏可能者。

C.病灶残留坏死组织或失去活力组织者。

D.手术累及胰腺者。

E.腹膜后有组织感染，或腹膜后有污染者。

⑥腹腔镜技术的应用：根据病变部位进行针对性治疗，而开腹手术则无法做到小切口探查明确病因和实施治疗性手术。现已报道腹腔镜下可行胃、十二指肠溃疡穿孔粘堵、修补术，这在溃疡穿孔与阑尾炎难以鉴别时，腹腔镜技术可避免开腹手术因误诊而致更换切口或向上延长切口的窘况，在中转开腹手术时还可指导切口的选择，腹腔镜手术时可将切除的化脓性组织经无菌袋取出，不直接污染穿刺口，伤口感染的机会明显减少，又因对腹腔干扰小，可直视下彻底冲洗腹腔、盆腔，术后肠粘连、腹腔盆腔积脓发生率也相应降低。

但腹腔镜探查目前尚不能完全取代传统开腹手术：首先是因为腹腔镜只能看到脏器表面，无法对深层结构进行触诊；其次是腹腔镜操作者必须有丰富的腹部外科开腹手术经验，当术中所见无法解释病情变化时应及时果断中转开腹手术，彻底查明病因。

(3) 术后处理：根据APACHE-?(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation?Scoring System)评分(表1)决定是否采取重症监护。麻醉恢复后，取半卧位使渗出液流向盆腔。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，及早给予全胃肠道外营养支持，但在应激期要注意应首先从半量开始，逐步过渡到全量。加强抗生素的应用，并根据情况做必要的调整。分期手术如结肠造瘘、肠外瘘小肠造口的病人，一般在手术3个月后，根据情况行治愈性手术或确定性手术。

据对5030例重症病人的连续预测，APCHE-?点数为24者，病死率为50%；超过42点者，病死率达90%以上。<

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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