小儿支气管肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外。甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。患病后免疫力不持久，容易再受感染。支气管肺炎由细菌或病毒引起。按病理形态的改变可分为一般支气管肺炎和间质性支气管肺炎两类。前者多由细菌所致，后者则以病毒为主。临床上常笼统地诊断为支气管肺炎。近年来确定病原体的可能性日渐增加，不同病原体的临床表现也各有其特点。对重症支气管肺炎应争取做出病原体诊断。由于抗生素的广泛应用，金黄色葡萄球菌肺炎和革兰阴性杆菌性肺炎明显增多，故另叙述。各种病毒、支原体、真菌、衣原体及卡氏肺囊虫所致的支气管肺炎各有临床特点，也将单独叙述。新生儿时期肺炎的临床表现更不典型，在新生儿疾病中叙述。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：由于气道和肺泡壁的充血、水肿和渗出，导致气道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血症和(或)高碳酸血症，发生呼吸衰竭，并引起其他系统的广泛损害，如心力衰竭、脑水肿、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、消化道出血、稀释性低钠血症、呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒等。一般认为，中毒性心肌炎和肺动脉高压是诱发心力衰竭的主要原因。但近年来有研究认为，肺炎患儿并无心肌收缩力的下降，而血管紧张素?水平的升高、心脏后负荷的增加可能起重要作用。重症肺炎合并不适当抗利尿激素分泌综合征亦可引起非心源性循环充血症状。

【病因】

病因：

1.好发因素婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。在此年龄阶段免疫学上也有弱点，防御功能尚未充分发展，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患。这些内在因素不但使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺。年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶则为大叶肺炎。

2.病原菌凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎(bronchopneumonia)，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、RSV最为常见。20世纪90年代以后美国等发达国家普遍接种b型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗，因而流感嗜血杆菌所致肺炎已明显减少。一般支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，占细菌性肺炎的90%以上。其他细菌如葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠埃希杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则较少见。肺炎球菌至少有86个不同血清型，都对青霉素敏感，所以目前分型对治疗的意义不大。较常见肺炎球菌型别是第14、18、19、23等型。有毒力的肺炎球菌均带荚膜，含有型特异性多糖，因而可以抵御噬菌作用。而无症状的肺炎球菌致病型的携带者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般为散发，但在集体托幼机构有时可有流行。?溶血性链球菌往往在麻疹或百日咳病程中作为继发感染出现。凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌是小儿重症肺炎的常见病原菌，但白色葡萄球菌肺炎近几年来有增多趋势。流感杆菌引起的肺炎常继发于支气管炎、毛细支气管炎或败血症，3岁以前较为多见。大肠埃希杆菌所引起的肺炎主要见于新生儿及营养不良的婴儿，但在近年来大量应用抗生素的情况下，此病与葡萄球菌肺炎一样，可继发于其他重病的过程中。肺炎杆菌肺炎及铜绿假单胞菌肺炎较少见，一般均为继发性。

间质性支气管肺炎大多数由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。麻疹病程中常并发细菌性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎。曾自无细菌感染的麻疹肺炎早期死亡者肺内分离出麻疹病毒。间质性支气管肺炎也可由于流感杆菌、百日咳杆菌、草绿色链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起。由于病毒学的发展，已被认识的各种病毒性肺炎的总发病数日渐增多，甚至超过细菌性肺炎。

室内居住拥挤，通风不良，空气污浊，致病性微生物较多，也容易发生肺炎。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：为预防肺炎，应着重注意下列措施：

1.加强护理和体格锻炼防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。提倡母乳喂养，及时增添辅食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳。从小锻炼体格，提高机体耐寒能力。室温不宜过高或过低。随气候变化适当增减衣服。

2.避免感染尽可能避免接触呼吸道感染的病人，对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制药的婴儿更要注意。

3.预防并发症和继发感染积极治疗小儿上呼吸道感染、气管炎等疾病。已患肺炎的婴幼儿，应积极预防可能发生的严重并发症，如脓胸、脓气胸等。病房应注意空气消毒，预防交叉感染。

4.接种疫苗 Hib疫苗的广泛接种，可有效预防Hib所致肺炎。肺炎链球菌多糖疫苗对健康儿童可有效地预防侵袭性肺炎链球菌感染，但在婴儿缺乏免疫性。如结合载体蛋白形成复合疫苗，则可起效。肺炎支原体灭活疫苗及减毒活疫苗的应用正处于研究阶段。

5.药物性预防在高危人群中应用红霉素作为肺炎支原体、百日咳等感染的预防。卡氏肺囊虫肺炎高危儿应用磺胺甲基异噁唑(SMZ)加甲氧苄嘧(TMP)预防性口服，可显著减少其发生率。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般治疗保持室内空气新鲜，并保持适当的室温(18ｖ20?)及湿度(60%左右)。保持呼吸道通畅，经常考身更换体位，利于排痰。不同病原体肺炎宜分室居住，以免交叉感染。供给充足水分，宜给热量丰富、含有较多维生素并易于消化吸收的食物。少量多餐，重症不能进食者给予静脉营养。合并佝偻病者应注意补充维生素D和钙剂，伴维生素A缺乏症或麻疹肺炎，应给予维生素A治疗。

2.病因治疗绝大多数重症肺炎由细菌感染引起，或混合感染，需采用抗生素治疗。使用原则：

(1)根据病原菌选用敏感药物。肺炎链球菌感染首选青霉素G，青霉素耐药者可选用第二代或第三代头孢霉素类或万古霉素；金黄色葡萄球菌感染首选苯唑西林(苯唑青霉素)，耐药者用万古霉素；支原体、衣原体和军团菌感染首选大环内酯类抗生素。

(2)早期治疗。

(3)联合用药。

(4)选用渗入下呼吸道浓度高的药。

(5)足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药。用药时间应持续至体温正常后5ｖ7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2ｖ3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

目前尚无理想的抗病毒药物。针对病毒性肺炎可试用利巴韦林( 三氮唑核苷，病毒唑)、干扰素等。

3.对症及支持疗法

(1)氧疗：凡具有明显低氧血症、PaO ₂＜60mmHg者，或临床上有呼吸困难、喘憋、口周发绀、面色苍灰等缺氧指征者应立即吸氧。一般采取鼻导管给氧，氧流量为0.5ｖ1L/min；氧浓度不超过40%。保持血氧浓度80mmHg左右为宜。氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和痰液变黏稠。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2ｖ4L/min，氧浓度为50%ｖ60%。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器。

(2)保持呼吸道通畅包括：

①保证足够液体量的摄入，以免痰液黏稠。

②雾化吸入药物，裂解黏蛋白。

③口服或静脉应用祛痰药。

④喘憋严重者可选用支气管解痉药。

⑤ 胸部物理治疗：体位引流、震荡、拍背、吸痰。

(3) 心力衰竭的治疗：

①给氧。

②镇静。

③增强心肌的收缩力：常用洋地黄类强心药。心力衰竭严重者或伴有先天性心脏病者，宜先用毛花苷C(西地兰)饱和，量为0.02ｖ0.04mg/kg，首剂给总量的1/2，余量分两次，每隔4ｖ6小时给予。洋地黄化后12h可开始给予维持量，常用地高辛口服。维持量的疗程视病情而定。心力衰竭较轻者可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷-K)，每次0.007ｖ0.010mg/kg。

④利尿：常用呋塞米(速尿) 每次1mg/kg。

⑤血管活性药物：常用酚妥拉明(利其丁)或卡托普利( 巯甲丙脯酸)等。

⑥限制液体总量和输入速度。

(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压、皮下注射新斯的明，每次0.04mg/kg；亦可联用酚妥拉明(0.5mg/kg) 及间羟胺(阿拉明) (0.25mg/kg)，加入10% 葡萄糖注射液20ｖ30ml中静脉滴注，1h后可重复应用，一般2ｖ4次可缓解。

(5)激素疗法：中毒症状明显或喘憋较重者，可用氢化可的松4ｖ8mg/kg静脉滴注或地塞米松每次0.2ｖ0.4mg/kg静脉滴注，一般用3ｖ5天，病情改善后停药。

(6)脓胸、脓气胸：伴有脓胸、脓气胸者应及时处理，包括胸腔抽气、抽脓、闭式引流等。

(7) 液体疗法：肺炎患者常有钠、水潴留趋势，故液体量及钠盐均应适当限制。总液体量60ｖ80ml/(kg·d)，以1/5ｖ1/3张为宜。如伴有严重呕吐、腹泻，应根据血清钾、钠、氯及血气分析测定结果给予补液。单纯呼吸性酸中毒的治疗以改善通气功能为主，但当血pH＜7.20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可给5% 碳酸氢钠每次2ｖ3ml/kg，适当稀释后静脉输入。所需碱性液体量最好根据血气分析结果进行调整。必须指出，在通气未改善前使用碳酸氢钠，有加重CO ₂潴留的可能，因此，保证充分通气和氧合是应用碳酸氢钠纠正酸中毒不可忽视的前提。

(8)其他：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可酌情应用人血丙种球蛋白、胸腺素等免疫调节药，以提高机体抵抗力。肺部理疗有促进炎症消散的作用；适当补充维生素C、维生素E等氧自由基清除剂，可促进疾病康复。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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