新生儿败血症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：新生儿败血症(septicemia of newborn)是指新生儿期致病菌经各种途径侵入新生儿血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身性的感染。新生儿时期该病的发生率和病死率均较高。随着全身炎症反应综合征(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)研究的深入，败血症的定义也在不断的扩大，包括内源性感染因子(如肠道菌丛)启动以后所引起的全身炎症与感染。在新生儿中尽管已有SIRS的报道，但败血症一般主要是指血液中有细菌存在并持续繁殖，通过血培养可获得阳性细菌结果的一种病理过程，在具有细菌-免疫学诊断方面的证据，而并未获得阳性血培养结果时也可做出诊断。
新生儿败血症(neonatl septicemia或sepsis)是新生儿期细菌侵入血循环并在其中生长繁殖，产生毒素而造成的全身f生感染。出生体重越低，发病率越高，总的发生率占活产婴的1‰~10％。，极低出生体重儿可高达164‰，长期住院患儿更高可达300‰。病原菌以葡萄球菌最多见，其次为大肠矣希氏菌等肠道细菌，链球菌相对较少。临床上缺乏特异性症状和体征，少数体壮儿可有发热。由于新生儿血脑屏障发育不成熟，败血症患儿易并发化脓性脑膜炎，应特别注意。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：新生儿败血症引起炎性反应的主要机制是由两方面因素造成的结果。其一是由于细菌毒素对全身各系统，尤其是受累脏器的直接作用，主要是毒素对相关脏器、细胞的损害；另一方面是由各种炎性介质(proinflammatory factors)和细胞因子引起炎性反应和多脏器功能损害；包括肿瘤坏死因子(TNF)、降钙元素(procalcitin)、活化补体、血小板活化因子(PAF)以及多种白细胞介素(IL-1、6、8等)。在成熟新生儿尤其在重症感染的新生儿中，炎性介质与细胞因子已成为引起SIRS与MODS的主要病因机制。另一方面，早产儿、低体重儿与未成熟儿的炎性反应功能不健全，尤其是与炎性反应有关的免疫细胞功能不全，包括中性粒细胞趋化、集聚过程中的所需的一些黏附分子(adhesion factors)如选择素(selectin)功能不全也可成为感染扩散和预后不良的重要因素。

【病因】

病因：

1.病原菌不同地区病原菌有所不同，我国仍为金黄色葡萄球菌和大肠埃希杆菌为主。近年来，条件致病菌和厌氧菌、真菌感染有增多趋势。

2. 感染途径新生儿败血症可发生在出生前、出生时和出生后。宫内主要是通过胎盘传播感染；分娩过程中由产道细菌感染引起；生后感染最常见，细菌可侵入皮肤、黏膜，如消化道、呼吸道、泌尿道，脐部是最易受感染的部位。新生儿产时有呼吸抑制而经过复苏干预、羊膜破水时间过长(＞24h)，母亲有产时感染或发热。

3.自身因素非特异性和特异性免疫功能均不完善，IgM、IgA缺乏，对病变局限能力差，细菌进入体内易使感染扩散而致败血症。男婴和低出身体重儿等相对容易获得感染，随出生体重的下降而发病率与病死率增高。

3 流行病学展开

流行病学：

1.发病率败血症的发病率在发达与发展中国家之间差别很大，发达国家足月儿的发病率一般为1?ｖ4?；早产儿可达100?ｖ300?。在东南亚和非洲，足月儿的发病率为5?ｖ30?，早产儿达300?ｖ400?；中国台湾与香港地区的发病率与发达国家相似；中国内地发病率的完整资料较少，一般报告足月儿为5?ｖ10?，早产儿与极低体重出生儿则可达150?ｖ200?。值得引起重视的是，随着对早产儿的加强监护技术应用和生存率的提高，由院内感染引起的新生儿败血症不断增多，有些中心报告的发生率可达50?ｖ100?。

2.病原学病原学的变迁和地域间的差别越来越明显。20世纪80ｖ90年代发达国家的资料表明败血症的主要病原为B族溶血性链球菌(GBS)、大肠埃希杆菌、李斯特菌、凝固酶阴性的葡萄球菌以及假单胞菌。在发达国家，与发病有关的病原菌特征是：?4天内发病的主要为母亲阴道内菌丛为主，而?5天的病原则包括母亲阴道内菌丛以及新生儿生后环境中的致病菌。发展中国家的病原学资料：在东南亚与非洲，极早发生型败血症(very early onset septicemia，VOS；?12ｖ24h发病)主要为母亲产道内菌丛即革兰阴性细菌为主，如大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和少量的GBS；早发型败血症(early onset septicemia，EOS；24ｖ48h发病)则革兰阴性与阳性细菌几乎占相同数量，主要病原包括大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、GBS以及金黄色葡萄球菌；而迟发型败血症(late onset septicemia，LOS；?48h发病)则以革兰阳性细菌占绝对优势，其中大多数为GBS和金黄色葡萄球菌，少量为李斯特和假单胞菌属。2001年发表的中国内地一项为时最长，样本最大的资料(重庆医科大学儿科医院)表明，新生儿败血症的病原菌中革兰阳性细菌约占61%，革兰阴性细菌约占39%。其中革兰阳性细菌中近1/3为表皮葡萄球菌，其次为腐生葡萄球菌，而链球菌只占不到2%；革兰阴性菌分布较广，主要为大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。

4 实验检查展开

实验室检查：一旦考虑败血症，应尽可能在全身抗生素应用前做实验室检查。
1.非特异性检查
(1)周围血象：新生儿周围血象的白细胞总数波动很大，白细胞总数可高可低，因此只有在明显增高(＞20×10⁹/L)并出现杆状核细胞?20%时才具有诊断意义；而白细胞总数减少(＜5×10⁹/L)伴杆状核细胞增多则意义更大，有核左移和中毒颗粒。贫血和BPC总数减少(＜50×10⁹/L)也提示败血症的可能性。
(2)血沉：血沉加快。
(3)急相反应物：包括C-反应蛋白(CRP)定量法＞8ｖ10µg/ml时，有助于诊断，反映炎性反应的存在。触珠蛋白、a₁-酸性糖蛋白增高。
2.病原菌检查
(1)血培养：血培养和病灶分泌物培养查到同一细菌，更具有临床意义。细菌培养应同时作药敏，以指导治疗。多部位采血与多次血培养有助于提高细菌培养的阳性率；应用特异性抗生素中和血培养瓶贮血增敏，也能有效提高阳性率。
(2)涂片及其他部位细菌培养：

①直接涂片找细菌：出生后感染可取脐分泌物等直接涂片找到细菌。如疑有宫内感染，于出生后1h内取外耳道内液体或胃液作涂片找细菌，若阳性表示宫内羊水被污染，但小婴儿不一定发病。

②尿液以及脑脊液细菌培养：可用耻骨联合上穿刺法取尿液做细菌培养，以及脑脊液做细菌培养，如细菌培养结果与血培养结果一致，对诊断最具可靠性。
(3)血棕黄层涂片：细菌被中性粒细胞吞噬后，可在涂片染色后检出。
3.其他血清学诊断
(1)检测细菌学的特异抗体：用对流免疫电泳和乳胶凝集试验，检测细菌学的特异抗体，包括特殊细菌的单克隆抗体对细菌抗原的检测。
(2)早期诊断指标：最近国内外已有人研究提出细胞间黏附分子(cICAM-1)增高，纤维结合蛋白(Fn)下降，NO水平及血清肿瘤坏死因子(TNF)的增高均可作为其早期诊断的指标。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：由于新生儿败血症缺乏特异性的临床症状及体征，因此对新生儿在出现任何非特异疾病征象时，特别在有多系统受累征象或有心血管-呼吸系统的多种征象时应考虑此病。确诊依赖血培养，因受各种因素的影响，其阳性率并不高，根据病史、临床表现及实验室检查综合判断。

1.有易发生败血症的病史

    (1)危险因素：凡有以下危险因素均要考虑细菌感染的可能：
    ①羊膜早破大于12ｖ24h；
    ②母孕后期有发热和绒毛膜炎病史；
    ③出生时Apgar评分低并有抢救史；
    ④ 早产、双胎。

    (2)院内感染：易发生于下列情况：
    ①新生儿监护病区(NICU)治疗的患儿；
    ②有入侵式治疗的患儿如气管插管、脐静脉插管等；
    ③住院天数长；
    ④接受手术治疗的患儿；
    ⑤病房拥挤；
    ⑥长期应用广谱抗生素治疗等。

(3)化脓病灶：有局部化脓病灶，如脐炎、脓疱疹等。

2.临床表现新生儿常表现为非特异性的症状，如反应差，面色欠佳，发热或体温不升，有病理性黄疸。

3.实验室检查白细胞＞20×10 ⁹/L或＜5×10 ⁹/L；血离心上清液作革兰染色找到细菌或血液，脑脊液，脐分泌物等直接涂片找到细菌。由于其缺乏特异性的临床症状及体征，新生儿败血症的确诊依赖血培养，因受各种因素的影响其阳性率并不高，根据病史、临床表现及实验室检查综合判断。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.颅内出血、窒息败血症有呼吸暂停、震颤、抽搐、前囟凸出、表示有神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血、窒息等鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，有产伤史。有神经系统先天畸形并发脑膜炎时，也应与败血症鉴别。

2.呼吸道疾病败血症早期症状可有呼吸困难、急促、发绀等，应与气胸、肺炎、未成熟儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可摄胸部X线片以协助诊断。

3.消化道疾病腹胀、呕吐、大便次数多或减少，是肠道原发病的表现，也可在败血症时出现，应分析各症状的发展和因果关系。对肠菌类引起的败血症应提高警惕。

4.血液病新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。

5. 新生儿肝炎以黄疸为首发症状，皮肤黄染明显而全身感染、中毒症状轻，故常常误诊。新生儿败血症出现黄疸的机制除细菌毒素引起的溶血外，与肝细胞的损伤、肝脏排泄胆汁障碍及新生儿肝脏酶系统发育不完善，胆红素在肝脏结合过程受到抑制有关。所以部分患儿血中转氨酶及直接胆红素升高，临床常误诊为肝炎综合征而延误治疗。

患儿无肝炎接触史，与其母HBsAg全部阴性。实验室检测，多数患儿白细胞数增高，选用抗生素治疗症状迅速好转。同时有局部感染灶更是诊断败血症的重要线索。而没有明显感染灶的新生儿败血症惟一依据是血培养。因此当患儿出现原因不明的黄疸时，应想到败血症的可能并早期采血做细菌培养。如果一次血培养阴性而又高度怀疑败血症时，应反复做血或感染灶的渗出物的细菌培养以提高阳性率。

6. 其他感染单纯疱疹、巨细胞包涵体病、柯萨奇病毒感染等均可在新生儿期发生，其症状与败血症相似。单纯疮疹病毒感染，半数可无疱疹，只有全身症状。柯萨奇病毒可引起发热、厌食、呕吐、苍白、发绀、呼吸困难、肝大、黄疸、出血等，主要表现为心肌炎和脑膜炎，多在初生2周内发病。另外，弓形虫病、球状孢子菌病、播散性组织胞浆菌病等少见病，有时也应与败血症鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.抗生素疗法一般采用静脉内用药。

(1)一线用药：主要针对感染原和感染途径比较明确的一般感染病例。

①早期感染(48ｖ72h内发病)：可用氨苄西林合并应用氨基糖苷类。具体用量为氨苄西林100ｖ150mg/(kg·d)；分2ｖ3次；氨基糖苷类如庆大霉素0.2万ｖ0.4万U/(kg·d)加入10ｖ20ml 葡萄糖溶液中静滴。如考虑氨基糖苷类药物的安全性，建议选用此类中的奈替米星。

②迟发感染(48ｖ72h后发病)：可用青霉素合并应用氨苄西林或氨基糖苷类药物。青霉素宜大量：20万ｖ40万U/(kg·d)，每8小时1次。

(2)二线药物：主要针对一些感染途径、发病期或感染原不明确以及严重感染的病例。应用青霉素合并第三代头孢菌素(如头孢噻肟、头孢曲松等)。青霉素为40万ｖ60万U/(kg· d)，每8小时1次。头孢噻肟、头孢曲松( 头孢三嗪)为80ｖ100mg/(kg·d)，每12小时1次。头孢曲松( 头孢三嗪)对早产儿及＜2周的足月儿不合适。如为院内感染菌株或多重耐药的菌株则可应用第三代头孢菌素合并糖肽类[如万古霉素20ｖ30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注]。

2. 血浆置换用于严重感染的病例。新鲜血浆一方面可置换出细菌毒素和炎性介质，另一方面可补充凝血因子，防止DIC。可用新鲜冰冻血浆20ｖ30ml/kg，分2ｖ3次置换，或10ml/(kg·d)输入。

3.免疫支持应用大剂量静脉用人血丙种球蛋白400mg/(kg·d)，连续用4ｖ5天。

4.其他治疗包括适量的经口与经静脉营养疗法；水、电解质的合理补充；各种维生素与微量元素的补充。

5.防止休克与DIC。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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