溃疡性结肠炎性关节炎--掌上医讯

解释收起

概述：—肠病性关节炎―(enteropathic arthritis)是指与 Crohn病或溃疡性结肠炎相关的关节病。这些病变是由肠管的临床和组织学炎症、肠通透性改变和外周与中轴性关节炎症等联系在一起的。约20%病例有外周关节炎，10%ｖ15%病人有中轴关节炎。外周关节病更多见于有肠外证候(如结节性红斑)的人。男女发生率相等。任何年龄皆可受累，但成人的关节炎一般是在肠管已有炎症切实发生后出现的，儿童情况则与此相反。有时起病前先有低烧、疼痛性口腔溃疡、眼与皮肤证候(如结节性红斑、坏疽性脓皮病)或起止点炎。少数病人可以原因不明性高热、贫血或体重减轻出现。外周关节炎表现为非侵蚀性、非对称性少或单关节炎，累及膝、踝、肘等大关节。关节病最初可为游走性，常与肠内炎症平行。故控制结肠炎的措施，外周关节炎亦可受惠。病情转为慢性的外周关节炎，可能误诊为血清阴性类风湿性关节炎，特别是以对称关节病出现或肠管炎症已趋静止时。与此相反，中轴骨病可能先于或与结肠炎同时出现，男子更为常见。中轴关节病无论在临床还是放射线像上，都与关节强硬性脊椎炎无异。骶髂关节炎和脊椎炎病程与肠内炎症活动性无关。虽然尚未发现HLA-B27与结肠炎性外周关节炎有何相关性，但脊椎炎性结肠炎病人中，约50%有HLA-B27。因此HLA-B27- 关节强硬性脊椎炎时应考虑炎症性肠病。各种脊椎关节病时，如由回肠结肠镜检查发现亚临床性肠管炎症，也是对肠炎和关节炎相关性的支持。检查时常能发现—急性―结肠炎(类似细菌性肠炎)或—慢性―结肠炎(类似慢性特发性炎症性肠病)的组织学征象。急性肠炎改变常见于痢疾后反应性关节炎病人，慢性损害则更多见于关节强硬性脊椎炎和最终诊断为肠病性关节炎的病例。溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性病，病变主要在结肠黏膜，以溃疡为主，多累及远端结肠。主要症状有腹痛，腹泻，便中带血、带脓和黏液。病程较长，病情轻重不一，有缓解和反复发作的倾向。本病由Wilks(1859)首先描述，此后对它的认识也不断提高。过去一直认为本病只发生在欧洲和北美洲，现在发现南美和中美的发病率也逐年增高，世界各地均有病例报告。在20世纪30年代，Crohn发现节段性肠炎，初步将溃疡性结肠炎与小肠肉芽肿性疾病加以澄清。这两种疾病有不同的病理特征，累及的器官系统也有所不同，在病理上和解剖部位上有明显重叠现象。两种疾病可能具有共同的致病原因，只是由于组织对有害因子反应不同而引起两种不同表现。耉年人溃疡性结肠炎；主要是发病率有增高。孕妇溃疡性结肠炎；国外溃疡性结肠炎发病率高峰期在20ｖ35岁，与生育旺期相一致。因此，研究孕妇溃疡性结肠炎对受孕、孕妇及胎儿的影响具有重要意义。小儿溃疡性结肠炎与成年患者相比，小儿具有某些不同的临床特点。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：本病的发病机制还不十分明确，可能与下列因素相关。

1.研究发现，溃疡性结肠炎、克罗恩病和强直性脊柱炎均有家族关系，而且这三种病都与HLA-B27有一定关系，但外显率并不高。近年来资料证明。肠黏膜的黏液分泌异常与遗传素质有关。

2.所有结肠炎结肠组织中都存有可与IgG结合的40kD器官特异性蛋白抗原，而克罗恩病的血清中只有抗小肠或大肠组织的糖蛋白抗体。病人的淋巴细胞在组织培养中可损伤结肠上皮细胞。病人的血清中常含有一种或几种抑制巨噬细胞移动因子。常伴有免疫性疾病，如虹膜睫状体炎、眼色素层炎、结节性红斑、自身免疫性溶血性贫血及系统性红斑狼疮等。利用免疫学方法已经复制出实验性溃疡性结肠炎模型。因此，可以认为本病是由自身免疫机制所引起的。

3.溶菌酶的破坏作用有人认为肠壁分泌过多的溶菌酶破坏了黏液的保护作用，因而招致细菌侵入，发生黏膜坏死。但病人的溶菌酶分泌过多可能是炎症刺激的后果，而且用抗溶菌酶治疗无效。

4.氧自由基损伤本病的病变过程，受肠腔内压增高、交感神经活动加强、内源程序性缩血管物质活性递升等因素影响，因而使肠血流量降低，或暂时性缺血后出现再灌流现象，引起供氧不足，特别是在肠内黄嘌呤氧化酶等的作用下，可导致大量氧自由基形成，损伤肠黏膜。此时细胞磷脂释放出花生四烯酸产物，特别是白三烯B4趋化中性粒细胞，因其中有丰富的NADPH氧化酶，可进一步形成氧自由基，加重肠黏膜损伤。

5.耉年人溃疡性结肠炎发病机制和年轻人一样，至今也不十分明确。最近的研究提示，发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用，即吸烟，过度食用精致的糖类，低纤维以及水果和蔬菜摄入过少。

6.儿童溃疡性结肠炎的发病机制目前仍不十分清楚近年，有学者从患儿血清中已查出有抗自身结肠上皮细胞的抗体。其抗原物质系结肠上皮细胞的一种黏多糖，通过自身抗原抗体反应，导致外周淋巴细胞对结肠及直肠黏膜上皮细胞损伤，引起充血、溃疡等炎症反应。儿童正值生长发育期，肠黏膜屏障尚未发育完全，细菌及抗原物质可通过肠黏膜屏障和黏膜层淋巴组织接触后致敏。随着儿童生长发育完成，肠黏膜屏障功能日趋完善，隔绝了这种接触。但在食物过敏，肠道细菌浓度增高，以及肠道粪便潴留等情况下，或肠道细菌与肠黏膜接触时间过长时，均可造成肠黏膜损伤。如淋巴细胞仍保持高度致敏状态，肠菌抗原有可通过肠黏膜产生变态反应，损伤含有靶抗原的组织器官而发生溃疡性结肠炎。

炎性介质在溃疡性结肠炎发生的作用，是近年来国外研究的又一重要课题。有人认为溃疡性结肠炎与炎性介质，如花生四烯酸的代谢产物、细胞激活因子和氧自由基等增多有关。此外，神经多肽、P物质、血管活性肠肽等亦与溃疡性结肠炎炎症反应发病机制的某一环节有关。

食物过敏和精神因素均可引起肠壁黏膜过敏、肥大细胞脱颗粒反应增多，以及迷走神经与交感神经过度兴奋引起的结肠运动功能及血供异常，造成肠平滑肌痉挛，肠壁充血、水肿甚至形成溃疡。

7.病理肠道病理改变多累及直肠和乙状结肠，也可延伸到降结肠和整个结肠。

(1)黏膜：黏膜改变程度取决于炎症程度和病程的长短。一般可分为5期：

①早期黏膜充血、肿胀，继之出现杯状细胞减少，损伤的黏膜因细菌感染可进一步形成隐窝脓肿和局灶性中性粒细胞浸润。淋巴细胞、浆细胞成团分布并伴有肠壁淋巴组织增生，可能是一种早期免疫反应。

②活动期：黏膜毛细血管明显充血、扩张，伴有肠壁出血，可有不同程度的上皮细胞坏死，杯状细胞数减少，严重时可消失。固有层内淋巴细胞、浆细胞聚集，伴有隐窝内的局灶性中性粒细胞浸润，可形成隐窝脓肿。黏膜轮廓不规则，表面覆有脓、血和剥脱的上皮细胞。

③消散期：黏膜充血、肿胀减轻，中性粒细胞和隐窝脓肿逐渐消失。上皮细胞重新增生。杯状细胞数可恢复正常，固有层内淋巴细胞、浆细胞数逐渐减少。随着炎症过程的消失，可逐渐变成，局灶性浸润。

④缓解期：病人发作1ｖ2次后就进入缓解期，有时可持久性缓解。用乙状结肠镜检查可见黏膜接近正常，但X线异常可持续存在。镜下可见有不同程度的黏膜萎缩，有时仅有单层柱状上皮，并有很小且短的隐窝。另外，还有很少的淋巴细胞、浆细胞局灶性浸润。隐窝基底部可有上皮增生。而杯状细胞无明显减少。

⑤静止期：有些病人表现为无明显缓解和恶化的持续型结肠炎。这些病人的黏膜炎仅限于固有层淋巴细胞和浆细胞增加的部位，偶可见隐窝脓肿。上皮可有轻度杯状细胞减少，黏膜内淋巴滤泡数增加。

(2)肌层：肌层异常为本病常见的特征之一，主要表现为结肠缩短，结肠袋消失，乙状结肠襻长度减短，结肠壁增厚，肠腔狭窄。这些改变是由于肌层异常引起的。肌层异常的性质是平滑肌收缩，而不是痉挛。

(3)肛门：本病可有急性肛裂，急性肛周或坐骨肛门窝脓肿，有时也可有低位肛瘘和直肠阴道瘘。

(4)肠道外病理改变：关节滑膜活检，在显微镜下显示为滑膜增生，成纤维细胞增殖，血管增生，滑膜表面纤维素沉着，伴有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。有些部位有明显软骨侵蚀现象。其他器官系统病理改变与克罗恩病关节炎相同。

(5)耉年人溃疡性结肠炎病理组织学特点和年轻人大致相似，二者也可能存在某些免疫反应的差别。Gebber和Ottc在病变活动的炎症区域中发现，耉年溃疡性结肠炎的浆细胞/ 淋巴细胞比率较低。这种差别提示，耉年人和年轻人相比，可能存在有某些免疫反应的差别。

(6)儿童溃疡性结肠炎同成人病理组织学改变基本相似。病变多数发生于直肠和乙状结肠。有时可向上蔓延至左半结肠、横结肠，甚至全结肠，极少累及回肠末端。病理变化分二期，急性期，首先是黏膜充血水肿，散在细小表浅的溃疡，附脓、血及黏液，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润，亦可有嗜酸粒细胞及中性粒细胞浸润。慢性期充血水肿消退，溃疡愈合，黏膜再生，大量新生肉芽组织形成假性息肉，并可见嗜酸粒细胞浸润及脱颗粒现象等。

【病因】

病因：本病的病因迄今尚不明确，有下列各种学说：

1. 感染因素本病的结肠黏膜炎症性改变与许多感染性结肠炎相似，但未能在本病中鉴定出细菌、病毒或真菌，而且人群间也无传染本病的证据。也有人认为本病是由痢疾杆菌或溶组织阿米巴引起，漫长的病程也可能是由于一般无致病的肠内细菌所致，有待进一步证实。

2.精神神经因素有人认为大脑皮质活动障碍可致自主神经功能紊乱，引起肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺血、毛细血管通透性增高，从而形成肠黏膜炎症、糜烂和溃疡。目前多认为该因素可能是本病反复发作所致的继发表现。

3.遗传因素现已确定本病病人HLA-B27的阳性率显著高于对照组人群。在许多家族中，本病的发病率较高。

4.免疫因素近年来在本病免疫学基础方面的重要发现有：病人血清中存在非特异性抗结肠抗体，其中已鉴定的有，抗肠上皮的黏多糖抗体和抗大肠杆菌多糖成分的抗体。在溃疡性结肠炎病变组织中分离出可与IgG结合的40kD器官特异性蛋白，支持本病是自身免疫病的很强的证据。

5.过敏学说由于少数病人对某种食物过敏，排除食物的过敏或脱敏后，病情即好转或痊愈，故有人提出本病为过敏所致。?

耉年人溃疡性结肠炎的病因和年轻人一样，至今也不十分明确。主要原因可能仍是肠壁对不同刺激的异常免疫反应，同时与细菌、病毒、原虫感染以及遗传、精神、代谢等各种因素有关，没有任何特殊的病因学因素证实与耉年人有关。但最近的研究提示，发病前有三种因素可能对本病发生起部分作用，即吸烟，过度食用精致的糖类，低纤维以及水果和蔬菜摄入过少。

儿童溃疡性结肠炎的病因目前仍不十分清楚，多数人认为与免疫功能障碍、感染、精神以及遗传等因素密切相关，其中自身免疫功能失调备受人们关注，炎症介质的作用也是受到人们重视的重要课题。

西欧等国家研究认为，遗传因素与溃疡性结肠炎的发生也有一定的影响。有5%ｖ15%患儿的亲属患有本病。其组织相关抗原(HLA)的HLA-B11、B7发生率增高。患儿血中淋巴细胞抗体查出率高达51%，提示免疫功能的减弱可能受遗传因素的影响。

3 流行病学展开

流行病学：溃疡性结肠炎在欧美发病率较高，一般为3/10万ｖ7/10万人，据报道，白种人较其他人种高2ｖ4倍，黑人发病仅为白人的1/5。我国发病率较低，近年报道有增多趋势，但尚无明确统计。湖南医科大学二附院报告，本病占慢性腹泻的1.6%；华东医院在2600例纤维结肠镜检中检出率为4.54%。溃疡性结肠炎可发生于任何年龄，但以30ｖ50岁为高峰。

1.耉年人溃疡性结肠炎的发病情况根据国内10218例患者的统计，国内溃疡性结肠炎好发于30ｖ49岁的人群，但任何年龄均可发病(6ｖ80岁均有报道)，平均发病年龄是40.7岁，而西方国家高发年龄在30岁。某医院最近20年诊治的270患者中，60岁以上的患者有29例，其中男性13例，女性16例。因此，耉年人中的溃疡性结肠炎现在已被越来越多的临床医师所重视，并且与年轻患者相比，具有某些不同的临床特点。国外溃疡性结肠炎患病率为7%ｖ10%，没有性别差异。资料表明，60岁以后炎症性肠病的发生率是有一种第二次轻度升高的趋势。这种双峰分布，一方面是由于早年炎症性肠病发作而得以生存下来的患者，此时已进了耉年年龄组；另一方面，在60ｖ70岁这一组中，新发生的病例也确实是一个小的发病高峰。症状发作的年龄，30ｖ50岁之间，呈一个高峰，60ｖ70岁是第二个高峰，而50ｖ60岁之间下降非常显著。另一方面，流行率在50岁是最高的，女性高于男性。来自Cardiff的研究发现，1968ｖ1977年间，溃疡性结肠炎的整个发生率为7.2/10万。20ｖ30岁组为11.5/10万；而60ｖ70岁组为15/10万。在这两个高峰之间的年龄组中，下降为8.5/10万。目前文献认为，60岁以上患者，占炎症性肠病患者总人数的5%ｖ10%。国内关于耉年溃疡性结肠炎发病率未有详细研究和报道，但有文献报道发病年龄最大者80岁。

2.小儿溃疡性结肠炎的发病情况据国外有资料统计，溃疡性结肠炎在20岁以前患病者占15%。溃疡性结肠炎发病率在欧美报道3/10万ｖ7/10万人，其中小儿占5%。目前我国尚无明确的数字，但认为小儿溃疡性结肠炎在我国非常少见。某医院最近20年诊治的270患者中，14岁以下的患者有9例，占3.3%，男女比为4∮5。1979年国内朱世簪报道37例，其中儿童7例，占18.9%。1991年刘里红报道下消化道出血283例婴幼儿(3个月ｖ3岁)中，经内镜检出溃疡性结肠炎5例(1.7%)。据现有的国内资料分析，发病最小年龄在1个月，常见发病年龄3ｖ13岁。男女孩比例报道不一。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X线检查钡剂灌肠可见受累段结肠袋变浅、消失，边缘光滑或毛糙不齐。多数浅小溃疡可使肠边缘显示有很多细毛刺状突出。较大的溃疡可使结肠边缘出现一连串大小相仿、形似揿扣底的溃疡小龛，但较少见。多见黏膜排列紊乱，粗细不一或模糊不清。亦可出现较深的溃疡，这种溃疡周围有一小圈透亮的黏膜水肿，中央有细点状钡剂存留，为溃疡所在的小龛。双重对比显示溃疡更为清楚，多数细小溃疡可使结肠边缘失去正常的光滑细线状态，而显得粗糙不平，如同一层细皱纹纸，细小突出的部位即为龛影。较大的溃疡可呈一排不透光的细小憩室状突至肠腔之外，正面观看呈密度较高的圆碟形，钡剂外围有一细圈透亮的水肿区。
慢性期主要为结肠黏膜增生的颗粒样改变，并伴随着溃疡一同出现。钡剂充盈像显示肠管边缘毛糙或高低不平，有深浅不一的小乳头状突起，突起大小一般为2ｖ3mm，犹如肠壁内缘铺了一层小石头。排钡后的黏膜像显示为黏膜紊乱，有多数赤豆般大小不等的息肉状充盈缺损。
慢性晚期病例主要表现为肠壁纤维化，在钡灌肠中无论充盈像或黏膜像，狭窄肠管的轮廓多光滑而僵硬，肠腔舒张或收缩均不佳，如水管状，充气亦不能使之扩大。
周围性水肿、出血、糜烂和呈细颗粒状，并有多数形状大小不规则、深浅程度不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期病人可有肠壁增厚、肠腔狭窄，假息肉形成。活检显示有非特异性炎性病变和纤维瘢痕，同时可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常和上皮变化等。
3.小儿溃疡性结肠炎的肠镜及X线检查：
(1)肠镜检查：在大多数情况下，需要进行肠镜和活检，根据直接观察和活检结果可确定病变的类型、部位和范围。儿童行直肠镜检表现焦虑不安时，可用镇静剂。据国内283例婴幼儿内镜检查经验，该检查是相对安全的。对溃疡性结肠炎诊断正确性为83.3%。早期内镜特点有肠黏膜血管纹理消失，黏膜表现为充血、水肿、糜烂及细小溃疡形成，或黏膜粗糙，质脆易出血。晚期可见黏膜增厚，假息肉形成，肠壁有较大溃疡和狭窄。但需注意与克罗恩病肠镜下表现鉴别。小儿克罗恩病内镜下见肠壁有节段性增厚，黏膜早期病变呈多发性、边界清晰、隆起性小红斑，逐渐变成口疮样小浅溃疡，单发或多发纵形溃疡，其周边黏膜正常。后期可形成节段、跳跃性肠狭窄及黏膜卵石样变，有时与溃疡性结肠炎不易鉴别。但若见瘘管和肛裂。则有利于克罗恩病诊断。
(2)X线检查：X线在溃疡性结肠炎早期一般可显示肠袋边缘有小锯齿状突起，晚期肠袋消失，肠管变形。钡剂双重造影可显示黏膜细微结构的改变及浅小溃疡。当重度溃疡活动时，应警惕钡剂灌肠有诱发结肠扩张、穿孔的可能。需要注意与克罗恩病鉴别。国外小儿胃肠病专家提倡对炎症性肠病儿童使用上消化道X线检查，先观察胃、十二指肠，然后小肠、结肠，有助确定病变范围，区别溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病X线可见有肠黏膜不规则结节状增厚，鹅卵石样变，或结肠袋增大，多发纵形溃疡或裂隙状溃疡，非对称性肠腔狭窄，肠壁僵硬或瘘管形成。
4.孕妇溃疡性结肠炎检查一般溃疡性结肠炎的诊断措施，均适用于妊娠病人，但应尽量减少X线检查，妊娠期如果为了制定治疗方案，认为必须检查时，应确保安全地实施乙状结肠镜检查，但禁忌全结肠镜检查。直肠镜检查也只是在必要时才考虑使用，尤其是在怀孕3个月内更应慎重。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.本病除耉年溃疡性结肠炎外，其他各型都应与下列疾病相鉴别。

(1)慢性细菌性痢疾：有明确的急性细菌性痢疾病史。大便常规可查到脓细胞、红细胞和吞噬细胞，并在粪便、直肠拭子或直肠乙状结肠镜检查所取的渗出物中，可培养分离出痢疾杆菌。

(2)慢性阿米巴痢疾：病变以近端结肠为主，溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠黏膜正常，在粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，抗阿米巴治疗有效。

(3) 血吸虫病：病人在流行区内有疫水接触史，粪便检查血吸虫卵和孵化毛蚴阳性。直肠乙状结肠镜检查可见黏膜下黄色颗粒等病变，直肠黏膜活检压片可找到虫卵。可有肝、脾大，血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现。抗血吸虫治疗后好转。

(4) 结肠癌X线检查显示为肿瘤病变，病变部位有充盈缺损及黏膜皱襞破坏。直肠乙状结肠镜检可发现癌肿，活检可找到癌细胞。但必须指出，有的溃疡性结肠炎病人也可并发结肠癌。

(5)结肠过敏：粪便中可有大量黏液，但无脓血。X线检查或乙状结肠镜检查无器质性病变。除肠道症状外，病人往往同时有头痛、精力不集中、焦虑不安、失眠等神经官能症症状。

(6) 克罗恩病：可发生于自食管到肛门的任何消化道部位，但以小肠和结肠为多见。国内所见主要限于小肠或同时累及盲肠和升结肠，其临床表现与溃疡性结肠炎相似，二者的鉴别要点见表1

2.耉年溃疡性结肠炎的鉴别耉年人发病如有便血首先要和大肠癌或缺血性结肠炎鉴别。很多肠道疾病的临床表现与耉年人炎症性肠病相似，因而早期确诊较困难。缺血性肠炎虽然其临床表现类似于炎症性肠病，但常具有自限性及复发率低的特点，炎症性肠病急性期与憩室炎的表现相似，其鉴别依据在于继发临床病程及组织学检查。

另外，炎症性肠病需与感染性肠炎、自身免疫性肠炎、放射性肠炎、肿瘤等鉴别。

本病首先要与结肠癌鉴别。由于溃疡性结肠炎症状和肠癌有重叠，可能使本病更易有一种误诊倾向，特别是二者同时存在时，应定期作内镜检查，并反复做多块活检以便确诊。

溃疡性结肠炎需同耉年常见的肠道憩室病进行鉴别诊断，因为两者有许多相似的临床表现，可以有腹痛、腹泻、腹块以及直肠出血和内瘘。憩室病往往间歇性发作，病情相对严重，对肠道憩室用X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查通常能加以区别。由于部分耉年人患有憩室病，应注意两者并存的情况。

耉年溃疡性结肠炎尚需与抗生素相关性结肠炎，包括假膜性结肠炎相鉴别。由Rod-dis描述的15例患者当中，1例临床症状为大量水样腹泻有黏膜碎片排出，合并肠出血。钡剂灌肠X线片为非特异性所见。乙状结肠镜检查可见黏膜发红，酷似溃疡性结肠炎。黄敏等报道30例抗生素相关性结肠炎，全部病历均为患有多种慢性疾病的耉年人。经停用抗生素后，大多症状迅速改善，预后较好，可资与耉年溃疡性结肠炎鉴别。

耉年溃疡性结肠炎还可见到一种溃疡性结肠炎的变种形式，称之为耉年肉芽肿性直肠炎。本病临床症状较轻，预后多数良好。对局部应用皮质激素治疗反应迅速十分有效。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1. 溃疡性结肠炎的常用药物及治疗方法

(1)常用药物：

① 柳氮磺吡啶类：柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年，口服4ｖ6g/d，64%ｖ77%患者疗效好，症状缓解后以2g/d维持，至少1年，89%的患者可保持无症状。柳氮磺吡啶用量大时疗效提高，但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为美沙拉秦(5-氨基水杨酸)和磺胺吡啶，前者为有效治疗部分，后者是引起副作用的主要因素。若仅服美沙拉秦因被上消化道吸收，无足量药物到达结肠，而难生疗效。近年研制了美沙拉秦口服新剂型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奥沙拉嗪(Olsalazine)、Poly- 美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用，如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌肠剂，局部药物浓度提高并维持时间较久，使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗，有协同作用，可减少柳氮磺吡啶口服量。其治疗机制与抑制白三烯、前列腺素等的产生，亦可抑制氧自由基等的反应，但有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关。

②4-氨基水杨酸(4-ASA)：又称PAS，系一抗结核药，以2g溶于100ml水中，每天保留灌肠1次，治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g，经12周治疗，55%患者疗效良好。4-ASA对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。

③ 肾上腺皮质激素：能降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶酶体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区，能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎临床症状迅速改善。一般活动性溃疡性结肠炎口服泼尼松(强的松)40ｖ60mg/d；病情重口服疗效不佳者，可静脉滴注琥珀酸氢化可的松200ｖ300mg/d，或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠。

糖皮质激素长期应用易生副作用，故待症状好转后应渐减量，经2ｖ3个月停药，对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%ｖ88.2%，长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如布地奈德(丁地去炎松)、巯氢可的松(Tixocorto pivalate)等，无全身副作用，灌肠治疗溃疡性结肠炎，疗效优于其他皮质激素。丙酸氟替卡松(Fluticason propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收，大部分到达结肠的特点，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其疗效因用量小而较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam)，小剂量直肠注入与大剂量氢化可的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便。

④免疫抑制和免疫调节剂：当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、巯嘌呤等；近年应用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用，应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

⑤鱼油(Fish oil)：为白三烯合成抑制剂，口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎，可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/d，可提高疗效。

⑥ 甲硝唑(灭滴灵)：可抑制肠内厌氧菌、减轻溃疡性结肠炎症状。另外，甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用，对溃疡性结肠炎有一定疗效。但用量大、用时较久，易发生胃肠反应。

⑦色甘酸：能稳定肥大细胞膜，阻止脱颗粒，抑制组织胺、 5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原一抗体反应对肠壁损伤。200mg/次，每天3次餐前服；或600mg保留灌肠，有报道与泼尼松20mg疗效相似。

⑧抗感染药：对有并发感染者，应有针对性选用抗生素，但不宜作为常规用药，以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应。

⑨其他药物：A. 可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用，口服0.15ｖ0.225mg/次，3次/d，对溃疡性结肠炎有疗效。B.钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有较好疗效。C. 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H ₂受体阻滞药，通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎便次等症状。D. 氯喹可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常，可使溃疡性结肠炎症状减轻。此外，自由基清除剂奥古蛋白( 超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、

10 并发症展开

并发症：

1.局部并发症

(1)大量便血：便血是溃疡性结肠炎的常见症状之一。大量便血是指在短时间内肠道大量出血，伴有脉搏增快、血压下降和血红蛋白降低，需要输血治疗来缓解病情者。便血量的多少有时虽然难以确切估计，但却是评估病情轻重的指标。在有发热、心动过速、血容量下降时，血细胞比容不能反映贫血程度。引起出血的原因，主要由于溃疡累及血管，此外低凝血酶原血症也是一个重要原因。国外有人统计因出血而行结肠切除的58例中，有37例呈低凝血酶原血症。

文献报告，大量出血的发生率小于5%(1.1%ｖ4.0%)，多见于重症病例，继发于溃疡性结肠炎后的下消化道大出血国内并非罕见。出血后可导致重度贫血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨结肠。因此，当溃疡性结肠炎出现大出血时，也应考虑存在中毒性巨结肠的可能性。一般经积极强化内科治疗，可以止血，危及生命者需急诊外科手术。

(2) 中毒性巨结肠：中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症，多发生在重型、暴发型、全结肠炎的患者。据报告，国外发生率为1.6%ｖ13.0%；国内则少见，有报告为2.6%。其死亡率可高达11%ｖ50%。

这是由于严重的炎症波及结肠肌层及肌间神经丛，破坏了正常肠道的神经与肌肉调节机制，以致肠壁张力低下，呈节段麻痹，肠内容物和气体大量积聚，从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄。各种促使肠腔内压升高或肠肌张力降低的因素均可致结肠扩张。多累及乙状结肠和横结肠，因卧位时横结肠的位置靠前，气体容易积聚之故。结肠扩张，肠壁压力增加，细菌和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流，造成菌血症和脓毒血症，也可使结肠进一步扩张。脉管炎、肠肌丛或黏膜下丛的受累可能是扩张不可逆的原因。

有些药物如抗胆碱能药(阿托品等)或鸦片类药物，能降低肠肌张力、抑制肠运动，可诱发或加重中毒性结肠扩张，故应慎用。止泻剂(如复方苯乙哌啶)及肠道准备时使用泻剂都可能诱发。钡灌肠(与灌肠前的准备)或结肠镜检查时，注气和导管操作均可干扰血运或造成创伤，所以重型患者不应该做上述检查。低血钾也是常见的诱因。但也可能是自发性发病。中毒性巨结肠的其他病因包括感染，病原菌有空肠弯曲菌、志贺菌、沙门菌以及梭状芽孢杆菌。

临床表现取决于发生的速度、结肠扩张程度、中毒的程度及穿孔的存在与否等。患者常有不同程度脱水、发热、心动过速、贫血、白细胞增高、甚至休克。原有的腹泻、便血、腹痛症状有时反而减轻。电解质紊乱、贫血、低蛋白血症及中毒性神经精神症状等可不同程度存在。严重的腹泻，每天大便次数多达10次以上。病情迅速恶化，中毒症状明显，伴有腹胀，压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。腹部膨胀明显，特别是当横结肠扩张时常有上腹膨胀，上腹部平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等，横结肠直径达5ｖ6cm以上。易并发肠穿孔并引发急性弥漫性腹膜炎。中毒性巨结肠的临床诊断标准，需符合以下几点：

①腹部平片示结肠明显扩张，横径超过5ｖ6cm。

②下列表现中至少有3种：A.体温＞38.6?；B.心率＞120次/分；C.白细胞明显增高；D. 贫血。

③以下中毒症状中必须有一种：A. 意识障碍；B. 血压降低；C. 脱水和(或)电解质紊乱。

对病程短的初次就诊者，应做直肠镜检观察局部有无溃疡性结肠炎征象。直肠以上的检查有一定的危险，应予避免。糖皮质类固醇激素使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略。应注意选择手术时机，延迟手术可能提高病死率。本并发症预后较差。

(3)肠穿孔：多为中毒性结肠扩张的严重并发症，由于其快速扩张，肠壁变薄，血循环障碍，缺血坏死而致急性肠穿孔，也可见于重型患者，发生率国外报告约2.5%ｖ3.5%，多发生于左半结肠，引起弥漫性腹膜炎。无巨结肠的游离穿孔极其少见。重症者休克、腹膜炎及败血症为其主要死因。应用皮质激素是诱发该并发症的一个重要因素，同时，由于皮质类固醇激素的使用，常使临床症状不典型，X线腹部平片检查才发现膈下游离气体。因此，应予特别警惕。

(4)息肉：本病的息肉并发率为10%ｖ40%，称这种息肉为假性息肉。所谓假息肉是由于晚期有大量的、新生的肉芽组织增生，正常黏膜组织水肿，致使正常黏膜表面突起而形成息肉，这种息肉在病理上是一种炎性息肉。Dikes与Caunsell进一步分为黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤样息肉型。以炎性息肉型居多，多见于长期溃疡性结肠炎患者，部位与炎症范围有关，息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多见，向上依次减少，部分可随结肠炎症而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉转变而来，有的直接源于正常黏膜，也是多见于长期溃疡性结肠炎患者，发生率较一般人群高3ｖ5倍。一般都伴不同程度异型增生，如属轻度异型增生，可按常规1年左右肠镜复查；中度异型增生视为癌前病变，予以随访；如属重度异型增生，经再度检查证实，则主张手术摘除。一旦查见腺瘤，应特别注视全结肠检查，观察有否多发性腺瘤及伴随的癌肿存在。由于电凝摘除的普及，凡有可能摘除者，均可经结肠镜摘除，以除后患，因为癌变主要来自腺瘤型息肉。

    息肉转归可主要有：
    ①部分随炎症的痊愈而消失；
    ②随溃疡的形成而破坏；
    ③长期存留；
    ④ 癌变。

(5) 癌变：目前已公认溃疡性结肠炎并发结、直肠癌的机会，要比同年龄和同性别组的一般人群为高。原因至今仍不太清楚，黏膜内在的缺陷或来自长期慢性炎症的结果，可能是最重要的诱因，而环境、营养以及遗传可能同样是重要的因素。从分子生物学角度来看，溃疡性结肠炎向结肠癌演变过程，是结肠上皮细胞中癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程。

一般认为，癌变趋势和病程长短及结肠炎解剖范围有关。病程15ｖ20年后，癌变的危险性大约每年增加1%，全结肠炎患者及病期超过10年者，发生结肠癌的危险性比普通人群高10ｖ20倍，西方国家报告结、直肠癌的并发率为3%ｖ5%，有的高达10%。

癌变多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。慢性持续性并发结肠癌多见，发作的年龄也曾被认为是重要的因素。但近几年来的研究表明，这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性。Deroede报告儿童病史在10年以上者，此后10年中有20%发生癌变。儿

11 病程和预后展开

【预后】

预后：国外资料指出，大多数(约80%) 溃疡性结肠炎患者的病程经过呈反复间断性发作，缓解时间差异很大，从数周到数年不等。有10%ｖ15%患者的病程可呈慢性持续性经过，而其余少部分患者则呈严重发作型表现，并需进行紧急结肠切除术治疗。极少数患者仅呈一次发作的病程，根据丹麦首都哥本哈根的一项研究指出，18岁以上成人患者中，约有1%患者发病后不再复发。根据作者统计，在10218例中国溃疡性结肠炎患者中，初发型占34.8%，慢性反复发作型占52.6%，慢性持续型占10.7%，急性暴发型占1.9%。上述资料说明，无论在国内还是国外，溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主，因此，溃疡性结肠炎是一种以不断复发、缓解为特点的疾病，其特征是结肠直肠黏膜的急性非感染性炎症。直肠黏膜始终受累，融合性炎症和浅溃疡由肛门边缘向近端扩展。患者可以是直肠炎、左半结肠炎(近端界限在脾曲以下)、广泛性结肠炎(包括横结肠)或全结肠炎。

在整个病程的任一时间点，50%的患者没有症状，30%有轻度症状，20%有中重度症状。许多患者可以长期完全缓解，但累计保持两年不复发的可能性只有20%，10年不复发的不到5%。复发部位一般仍在以前的结肠病变区域。

溃疡性结肠炎时结肠炎症的范围在一定程度上决定了疾病的严重性及病程，即结肠炎为泛发性或全结肠炎的患者，比病变范围比较局限者的病情来得重，以后可能需要进行结肠切除术治疗的比例也相对较多。如上述丹麦的研究中发现，发病时表现为全结肠炎者中，在病程第一年中，约有1/3患者进行了结肠切除术治疗，而病变较为局限者中，仅有不到8%的患者进行了上述手术治疗。但发病后一旦得以经过第一年，则病变范围不同患者以后的病程基本相似。而中国患者因为病程短，肠外并发症少等原因，手术患者只占1.3%。

国内关于溃疡性结肠炎的恶变率还没有大病例统计报告，国外报告认为病程超过8年，病变范围接近乙状结肠，是增加结肠、直肠癌危险的两个主要因素。同时，患有原发性硬化性胆管炎也增加这一危险。通过结肠镜检查，定期(1ｖ2年)进行肠道异常的筛查是监测肿瘤惟一可行的方法。患者在进入监测过程之前，必须清楚此过程的终点，如外科手术。

慢性复发性溃疡性结肠炎患者中，结肠直肠癌的危险性增高。在广泛性或全结肠炎中结肠癌的危险性最高，而仅在病程超过10年以上者中，这种危险性(每年约为0.5%ｖ1%)才受到重视。如果发生癌肿则结肠各部位均可发生，也可能为多发性癌肿。在结肠炎发生于青年期以后呈慢性经过的患者中，其癌肿危险性也较高，但并不一定成为独立性危险因素。

罹患直肠炎患者其癌肿危险性并不增高，左半结肠炎者的危险性也极小，但各研究结论并不一致。目前进行的有关研究，大多均取自住院患者的资料，一般病情较重。在群体中，溃疡性结肠炎相对来说并不常见，且癌肿发生率较低。因此，开展群体研究有一定的困难，可能至少要随访20年才能得到一定的前瞻性研究结论。

迄今为止，虽有多种针对溃疡性结肠炎患者预防结肠、直肠癌的监测方案的研究结果的报道，但均为非随机性研究。目前，最为实用的可推荐给溃疡性结肠炎患者决定其是否应行结肠切除术的方案，应根据每年1次的结肠镜检查明确有无不典型增生的结果来决定。但应注意，肠镜检查应尽可能在无临床复发的时间内进行，并宜每隔10cm间距，进行多部位活检。每隔2年进行一次结肠镜检查，费用可能有所减少，但有可能冒早期癌检测阳性机会减少的风险。任何理论上可行的监测方案均应结合患者的依从性进行考虑。

美国— 炎症性肠病不典型增生形态学研究组―已制定并发表不典型增生的诊断标准，包括低度或高度的界限，被作为更严格地诊断不典型增生的标准供临床参考应用。根据这一监测方案来诊断癌前病变或癌肿本身的花费在美国约需93000美元，与其他情况下对具有结肠、直肠癌高危险性的个体，采用可屈性乙状结肠镜进行群体筛选检查的费用相当。如果不典型增生这一诊断确立，则无论低度或高度患者均应及时进行结肠切除术。但应强调的是，必须首先对肯定的新生物性不典型增生与因炎症或修复所致的非典型性再生进行鉴别，以证实为病理学上正确与严格的不典型增生的诊断。如果可靠的不典型增生诊断已确立，则无必要再次反复检查后再做出是否手术的决定。但活检报告为—不肯定―不典型增生时，则应由专业性胃肠病理学医师重复阅片，或在无症状期重复结肠镜检查后，进一步明确诊断。确认不典型增生是指由权威性胃肠病理医生复阅切片肯定，而不是重复做监测检查来重新肯定不典型增生位点。

本病可多次缓解和复发，但因多数病例属于轻型，经内科治疗可长期缓解，恢复工作。暴发型、有并发症或年龄超过60岁者，预后差。

如果在疾病的早期阶段就能做出明确的诊断，并予积极治疗，耉年溃疡性结肠炎预后比较乐观。事实上，严重发作的溃疡性结肠炎，对任何年龄的患者来说都是比较危险的。一组对269例患者(20%的患者年龄是60岁或大于60岁)的研究表明，随访10年，发现28%需进行手术治疗。28%的患者病变明确位于直肠，22%有广泛的结肠病变。在有结肠广泛病变的患者中(10年或更长时间)，发现结肠直肠癌的危险性增高。随后每隔10年，本病癌症发生的危险性递增大约20%。在一个35例溃疡性结肠炎患者的结肠直肠癌研究中表明，癌症的5年生存率33.5%，诊断癌症的中位年龄为45ｖ49岁。由于溃疡性结肠炎患者始终是在有规律的观察随访之下的，故其恶性病变的早期诊断可能较一般人群要更早一些，预后相对较好。

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