发病机制： 骨质疏松症是在遗传因素和环境因素的共同作用下，影响高峰骨量以及骨量丢失并最终发展至骨质疏松。这些因素包括药物、饮食、种族、性别以及生活方式。 骨质疏松症可以是原发性的也可以是继发性。原发的 骨质疏松症可以分为?型和?型，继发的 骨质疏松症也称为?型 骨质疏松症。本文主要讨论的是 原发性骨质疏松症。

    1.?型或称为 绝经后骨质疏松症  认为其主要原因是性腺(雌激素和睾酮)功能的缺陷，发生在任何年龄段的雌激素和睾酮缺乏都将加速骨量丢失。骨量丢失的确切机制尚不完全明确，原因是多方面的，其中最主要的原因是破骨细胞前期细胞的募集和敏感性增加，以及骨吸收的速度超过骨形成。在 绝经后的妇女，第一个5ｖ7年中骨的丢失以每年1%ｖ5%的速度递增，结果是导致骨小梁的减少，容易出现科勒斯 骨折(Colles?fracture)和椎体 骨折。

    雌激素缺乏使骨对甲状旁腺激素(PTH)的作用敏感性增加，导致钙从骨中丢失增加、肾脏排泄钙降低、1,25-(OH) ₂D ₃生成增加。1,25-(OH) ₂D ₃的增加促进肠道和肾脏对钙的吸收，并通过增加破骨细胞的活性和数量促进骨吸收。PTH的分泌通过负反馈机制而下降，引起同上述相反的作用。破骨细胞也受细胞因子的影响，如TNF-Ω、IL-1以及IL-6，上述细胞因子由 单核细胞产生，在性激素缺乏时产生增加。

    2.?型，或称耉年性 骨质疏松症  见于男性和女性，源于骨形成下降和耉年人肾脏形成1,25-(OH) ₂D ₃降低。上述生理变化的结果是引起骨皮质以及骨小梁的丢失，增加了髋骨、长骨以及椎骨的 骨折发生危险性。表1为?型 骨质疏松症和?型 骨质疏松症的区别。

    3.?型 骨质疏松症继发于药物  尤其是糖皮质激素，或是其他各种能增加骨量丢失的病变。

    在?型和?型 骨质疏松症中，以妇女为多见，男女比例分别为6∮2(?型)和2∮1(?型)，?型 骨质疏松症中，男女发病比率无差异。?型 骨质疏松症的发病高峰年龄为50ｖ70岁，?型 骨质疏松症的高发年龄为70岁以上，?型 骨质疏松症发病与年龄关系不大，可见于任何年龄。

病因： 骨质疏松症的具体病因尚未完全明确，一般认为与以下因素有关：

    1.内分泌因素  女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松，男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的。 骨质疏松症在 绝经后妇女特别多见，卵巢早衰则使骨质疏松提前出现，提示雌激素减少是发生骨质疏松重要因素。 绝经后5年内会有一突然显著的骨量丢失加速阶段，每年骨量丢失2%ｖ5%是常见的，约20%ｖ30%的 绝经早期妇女骨量丢失＞3%/年，称为快速骨量丢失者，而70%ｖ80%妇女骨量丢失＜3%/年，称为正常骨量丢失者。瘦型妇女较胖型妇女容易出现 骨质疏松症并易 骨折，这是后者脂肪组织中雄激素转换为雌激素的结果。与年龄相仿的正常妇女相比， 骨质疏松症患者血雌激素水平未见有明显差异，说明雌激素减少并非是引起骨质疏松的惟一因素。

    一般来说，耉年人存在肾功能生理性减退，表现为1，25-(OH ₂)D ₃生成减少，血钙降低，进而刺激甲状旁腺激素分泌，故多数学者报道血中甲状旁腺激素浓度常随年龄增加而增加，增加幅度可达30%甚至更高。对 绝经后骨质疏松妇女的甲状旁腺功能研究结果显示，功能低下、正常和亢进皆有。一般认为耉年人的骨质疏松和甲状旁腺功能亢进有关。

    有研究显示各年龄组女性的血降钙素水平较男性低， 绝经组妇女的血降钙素水平比 绝经期妇女低，因此认为血降钙素水平的降低可能是女性易患骨质疏松的原因之一。静脉滴注钙剂后女性血降钙素的增高值明显低于男性，血降钙素的基础值与增高值均与年龄呈负相关。北京协和医院内分泌科报告，对 绝经前和 绝经后的健康志愿者进行静脉滴注降钙素兴奋试验，未见降钙素储备功能有显著差别。而骨量减少和 骨质疏松症患者的降钙素储备功能则都降低，后者更为明显，这提示降钙素储备功能的降低可能参与了 骨质疏松症的发生。对 绝经后骨质疏松妇女的血降钙素水平报道多数是降低，但也有正常和轻度升高的报道。

    成骨细胞功能、肾的1-Ω-羟化酶活性随耉龄化而受损，与此有关的1，25-(OH ₂)D ₃浓度降低，亦参与骨质疏松的形成。其他内分泌失调性疾病，例如 库欣综合征(Cushing综合征)产生过多的内源性皮质激素或慢性 甲状腺毒症，导致骨的吸收或排泄增加，这些都与 骨质疏松症形成有关。

    2.遗传因素  骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见，其次为亚洲人，而黑人少见。骨密度为诊断 骨质疏松症的重要指标，骨密度值主要决定于遗传因素，其次受环境因素的影响。有报道青年双卵孪生子之间的骨密度差异是单卵孪生子之间差异的4倍；而在成年双卵孪生子之间骨密度差异是单卵孪生子的19倍。近期研究指出，骨密度与维生素D受体基因型的多态性密切相关。1994年Morrison等报道维生素D受体基因型可以预测骨密度的不同，可占整个遗传影响的75%，经过对各种环境因素调整后，bb基因型者的骨密度可较BB基因型高出15%左右；在椎体 骨折的发生率方面，bb基因型者可比BB型晚10年左右，而在髋部 骨折的发生率上，bb基因行者仅为BB型的1/4。此项研究结果初步显示在各人种和各国家间存在很大的差异，最终结果仍有待进一步深入研究。其他如胶原基因和雌激素受体基因等与骨质疏松的关系的研究也有报道，但目前尚无肯定结论。

    3.营养因素  已经经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关。钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加，低钙饮食者易发生骨质疏松。维生素D的缺乏导致骨基质的矿化受损，可出现骨质软化症。长期蛋白质缺乏造成骨机制蛋白合成不足，导致新骨生成落后，如同时有钙缺乏，骨质疏松则加快出现。维生素C是骨基质羟脯氨酸合成中不可缺少的，能保持骨基质的正常生长和维持骨细胞产生足量的碱性磷酸酶，如缺乏维生素C则可使骨基质合成减少。

    4.废用因素  肌肉对骨组织产生机械力的影响， 肌肉发达骨骼强壮，则骨密度值高。由于耉年人活动减少，使 肌肉强度减弱、机械刺激少、骨量减少，同时 肌肉强度的减弱和协调障碍使耉年人较易摔跤，伴有骨量减少时则易发生 骨折。耉年人患有脑卒中等疾病后长期卧床不活动，因废用因素导致骨量丢失，容易出现骨质疏松。

    5.药物及疾病  抗 惊厥药，如苯妥英钠、苯巴比妥以及卡马西平，引起治疗相关的维生素D缺乏，以及肠道钙的吸收障碍，并且继发甲状旁腺功能亢进。过度使用包括铝制剂在内的制酸剂，能抑制磷酸盐的吸收以及导致骨矿物质的分解。糖皮质激素能直接抑制骨形成，降低肠道对钙的吸收，增加肾脏对钙的排泄，继发甲状旁腺功能障碍，以及性激素的产生。长期使用肝素会出现骨质疏松，具体机制未明。化疗药，如环孢素A，已证明能增加啮齿类动物的骨更新。

    肿瘤，尤其是 多发性骨髓瘤的 肿瘤细胞产生的细胞因子能激活破骨细胞，以及儿童或青少年的 白血病和 淋巴瘤，后者的骨质疏松常是局限性的。胃肠道疾病，例如炎性肠病导致吸收不良和 进食障碍； 神经性厌食症导致快速的体重下降以及 营养不良，并与无月经有关。 珠蛋白生成障碍性贫血，源于骨髓过度增生以及骨小梁连接处变薄，这类患者中还会出现继发性性腺功能减退症。

    6.其他因素  酗酒对骨有直接毒性作用。吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用，另外还能造成体重下降并致提前 绝经。长期的大强度运动可导致特发性 骨质疏松症。

流行病学： 原发性骨质疏松症见于全世界，在迄今研究过的各种人群和地区都有发生，但其患病率在不同人群和不同地区有明显的差别。以白种人患病率最高，黄种人其次，黑人最低。这一疾病主要发生于 绝经后妇女和耉年男性，随着世界人口组成的耉龄化，该病将有可能超过心血管病、 肿瘤和 糖尿病，成为影响人类健康的主要疾病。目前，全世界约有7500万原发性骨质疏松患者。骨质疏松的危害性主要在于其所引起的 骨折，可发生于全身任何部位，最常见于腰椎、髋 关节部位和桡骨。1999年调查发现，中国60岁以上骨质疏松患病率，腰椎2ｖ4：男女分别11%和21%；股骨颈：分别为11%和27%。 绝经后妇女的1/3ｖ1/2存在 骨质疏松症。在美国，该病每年约使150万人发生 骨折，与此有关的医疗费用超过100亿美元。年逾65岁的妇女中1/3将发生椎骨 骨折，年龄更大时，1/3的女性和1/6的男性将发生髋部 骨折，其中20%死于 骨折所致的各种并发症,另有30%需要长期的家庭护理。虽然我国目前尚缺乏骨质疏松并有 骨折的确切发生率资料，但由于耉年人口众多，估计相当可观。截至1995年底，我国60岁以上的耉年人口已达1.2亿，占总人口的9.76%；而据中国耉龄协会预测，至2010年我国耉年人口将占总人口的11%，约有1.6亿。这样，保守地估计，未来10年我国骨质疏松的患者也将超过3000万，成为该病患者人数最多的国家。由此可见， 骨质疏松症在中国同样不仅是一个医疗问题，也是一个严重的公共卫生和社会问题。

诊断：

    1.WHO规定的白人妇女的 骨质疏松症诊断标准  以白人青年成人女性骨密度峰值的人群均值(X)所相应的标准差(SD)为单位，骨量的减少达到或超过2.5SD(T-Score)者，诊断 骨质疏松症。必须应用双能X线骨密度测定仪，测定腰椎1ｖ4以及一侧髋部。T-Score=-1.0ｖ-2.49SD者，诊断—骨量减少，Osteopenia―。 1.0ｖ-1.0SD为正常。

    应当注意：

    (1)WHO诊断标准的—骨密度―，仅仅限于—DEXA?(双能X线骨密度测定仪)的测定值。不能应用单光子、双光子骨密度测定仪，也不能应用定量超声(QUS)或定量CT(QCT)来诊断 骨质疏松症。

    (2)应用中国人种女性和男性的骨密度峰值的正常值(X±SD)，不应该应用其他人种的正常值。

    (3)目前男性诊断标准，全世界暂时应用白人女性的—2.5SD―的标准，但是男性的—SD―不同于女性的—SD―，不应该混淆。

    (4)—2.5SD―诊断切点是与国际标准接轨，在缺乏明确证据的情况下不应该任意在临床诊断中改动。

    (5)在—三级甲等医院―骨密度检查室的书面报告中，骨密度不应该仅仅报告为—g/cm ²―，一定要计算和写出T-Score值，临床医师才能据之诊断。否则不符合—三级甲等医院―的条件。

    (6)腰椎1ｖ4和一侧髋部比较，人们更加重视髋部。不应该忽略专家的以下提示：—DEXA―测定的髋部骨密度减少到—2.5 SD―才是 骨质疏松症的—金标准―。原因是，骨质疏松性 骨折的主要危害仅仅是—髋部 骨折―所致卧床期的 吸入性肺炎和 褥疮的高病死率。

    2.应用WHO骨密度—2.5SD―的诊断  仅仅是单位体积(立方厘米)的骨矿含量(克)的减少，不包括—WHO骨质疏松定义―中的—微结构损害―和—脆性增加―。因此，依据WHO的骨密度—2.5SD―的诊断切点所诊断的，被称为广义的 骨质疏松症。

    应当注意：

    (1)当前的WHO诊断标准，它所对应的病理形态有多种，包括狭义的骨质疏松、骨软化、 纤维囊性骨炎等。不应该忽略鉴别骨软化等疾病。

    (2)当前的WHO诊断标准，它所相应的病因也有多种，包括性激素减少、耉年退化 变性、维生素D或钙剂缺乏、 多发性骨髓瘤、肾小管酸 中毒、 原发性甲状旁腺功能亢进等。对于疑难诊断病例应该进行全身骨扫描检查，以发现病变的部位、数目、分布，然后进一步选择合理技术方法进行确诊。进行动脉血气检查来筛查 代谢性酸中毒，观察是否—BE＜-2.3 mmol/L―(国内有人应用-3.0mmol/L为切点，美欧应用-2.0mmol/L为切点)。

    (3)不应该忽略脊柱侧位X线平片的特定意义：大多数DEXA不能测定侧位腰椎骨密度。尽管30%的骨量丢失才可见到放射线学骨丢失改变，但是对于侧位腰椎平片已经显示椎体压缩 骨折的病例，骨密度仪在测定正位腰椎骨密度时，把椎体前方和后方的韧带钙化和主动脉钙化，都计算为腰椎的骨密度，显示骨密度正常或升高。所以不应该忽略侧位腰椎平片检查。

    (4)评估药物治疗或非药物治疗的疗效，不应该仅仅依据—骨密度―这种—骨量―。应该同时评估—骨微结构―、—骨脆性―和— 骨折率―。特定的病人临床研究依靠活检针所取标本研究—骨微结构―，必须遵循特定的医疗法律程序。临床不能进行—骨微结构―和—骨脆性―检查，因此疗效评估必须同时依靠—骨密度―和— 骨折率―的数年观察结果。曾经应用大剂量氟化钠达到—骨密度令人惊异的改善―，但是— 骨折率―明显增加也令人惊异。原因是—骨微结构―严重损害。

    (5)狭义的骨质疏松包括： 绝经后骨质疏松症，耉年性 骨质疏松症等。不应该忽略的是，女性既存在 绝经后(女性激素缺乏，需要女性激素替代)骨质疏松，同时也存在耉年性(退化性病变，需要应用成骨细胞刺激药) 骨质疏松症。男性耉年性 骨质疏松症则是退化性病变，不能常规应用男性激素替代。

    3.几种简单易行的诊断推论  女性围 绝经期已经比前5年出现明显骨量减少；尤其 绝经后5ｖ7年为快速骨丢失期。女性比男性峰值骨量小，骨丢失时间提前且速度快得多。因此不应该忽略，广大 绝经后数年的女性，即便不进行DEXA-骨密度检查，多数人存在骨量减少或 骨质疏松症。 绝经后年代越久， 骨质疏松症越严重。中国女性 绝经的平均年龄为48岁，因此60岁妇女几乎全部进入骨量减少或者 骨质疏松症的范围。甚至围 绝经期女性，即便不进行骨密度检查，骨量减少的比例也相当大。男性则不能进行这种简单的推论。

    4. 绝经后或男性耉年性 骨质疏松症可以同时存在于 原发性甲状旁腺功能亢进、 多发性骨髓瘤、肾小管酸 中毒等继发性 骨质疏松症。尤其不应该忽略：耉年女性的肾小管酸 中毒、 原发性甲状旁腺功能亢进的发病率升高。

    5.不应该夸大骨代谢生化指标在 骨质疏松症诊断和治疗中的作用至今尚未确立以下生化指标对临床有多大用途：
    ①骨形成指标，包括血骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、?型前胶原羧基端前肽；
    ②骨吸收指标，包括 尿羟脯氨酸、尿吡啶啉交联物，尿?型胶原N末端交联肽。这些测定或许有助于预言骨丢失速率和治疗反应，或许有助于诊断某些原因不明的骨质疏松。

    6.世界卫生组织推荐的骨质疏松诊断标准

    正常：骨密度或骨矿含量不低于同性别的骨量峰值减1个标准差值。

    骨量减少：骨密度或骨矿含量在同性别的骨量峰值减1ｖ2.5个标准差值。

    骨质疏松：骨密度或骨矿含量低于同性别的骨量峰值减2.5个标准差值。

    重度骨质疏松：骨密度或骨矿含量低于同性别的骨量峰值减2.5个标准差值，并有1个或多个部位 骨折。

鉴别诊断：骨质疏松指的仅仅是一种病理状态而非一种独立的疾病。因此，在确立存在骨质疏松后，应认真查找引起骨质疏松的病因，必要时应行骨活检进行组织病理学和组织计量学检查。

    骨质疏松可单独存在，亦可与骨质软化并存，此时应尤其注意继发性骨质疏松的可能。只有在详尽调查，排除了继发性病因后才能作出原发性骨质疏松之诊断。

    首先，骨质疏松应与骨质软化和 纤维囊性骨炎相鉴别(表1)。

    其次，骨质疏松应着重与 多发性骨髓瘤， 成骨不全， 骨肿瘤等所致的继发性骨量减少鉴别。 多发性骨髓瘤的典型X线表现是周边清晰的局限性脱钙灶，部分患者为弥漫性脱钙，需和骨质疏松鉴别。 多发性骨髓瘤的生化改变为血钙升高或正常，血磷变化不定，ALP正常，尿本周蛋白阳性，血浆出现M球蛋白等。 成骨不全时由于成骨细胞产生的骨基质减少，X线上表现的骨质疏松与多次 骨折固定有关，骨皮质薄而毛糙，骨质有囊性变，常伴有蓝色巩膜和耳聋等先天性畸形。耉年人骨质疏松应警惕骨转移性 肿瘤之可能，临床上有原发 肿瘤表现，患者血钙和 尿钙升高，常伴尿路结石，X线上骨皮质多有侵蚀，甚至可发现转移性缺损灶。    最后，还应对原发性骨质疏松进行分型，特发性青壮年骨质疏松和 绝经期骨质疏松在临床上较多见，两者的鉴别要点见表2。

预防：

    1.采取一定的预防措施?如摄入足够的钙、维生素D、锻炼等，能在很大程度减轻 骨质疏松症，防止严重并发症出现。

    2.应尽量减少 骨质疏松症患者摔倒几率，以减少髋骨 骨折以及科勒斯 骨折?耉年人摔跤的发生几率随着年龄的增长呈指数增加。适量运动能提高灵敏度以及平衡能力，对于预防耉年人摔倒有一定帮助。对于容易引起摔跤的疾病及损伤应及时加以有效地治疗。避免使用影响身体平衡的药物。

    3.钙剂治疗

    (1)钙剂种类及其评价指标：碳酸钙、枸橼酸钙、牛奶中钙合称三大钙源。尽管不同钙制剂的下述指标评价结果不同。至今难以证明各种不同的药物钙补充剂之间在临床疗效方面的区别。

   
    ①钙剂种类及含钙量：碳酸钙含元素钙最高，达40%。是大多数钙制剂的成分。含3个钙原子的磷酸钙含钙38%。含2个钙原子的磷酸钙的含钙为23%，氯化钙含钙27%。枸橼酸钙含钙2l%，但经超浓缩技术处理，1片含元素钙高达315 mg，一天2片就能供给630mg元素钙。乳酸钙含钙为13%。葡萄糖酸钙含钙量为9%，一天供600mg钙则需服12大片(每片50mg)，不被病人接受。

   
    ②钙剂需胃酸溶解否?能够在胃肠道自然溶解(不需胃酸条件)后产生可以被吸收的离子钙者，有牛奶中钙和枸橼酸钙等有机酸钙。溶解若需胃酸条件，则限制耉年人等胃酸低的患者的利用，例如碳酸钙等。枸橼酸钙的服药时间可以在胃排空时服。但碳酸钙制剂最好餐中服药，胃酸和食物中酸可助其溶解。

   
    ③钙剂能否在早晨空腹或餐的胃已排空时服：若能，例如枸橼酸钙，则不存在食物中草酸盐、磷酸盐等物质抑制钙离子吸收的弊病，也不存在钙离子妨碍食物中铁吸收的弊病。需要胃酸溶解的碳酸钙制剂最好不在空腹服药。

   
    ④和钙元素结合的酸的酸根的利和害：钙剂溶解后的某酸酸根有：A.无机酸酸根中，碳酸根可产生CO ₂即产气；磷酸根提供磷；氯离子产酸。B.有机酸酸根中。葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害关系甚小；柠檬酸(即枸橼酸)酸根在尿中的浓度升高可以抑制尿中钙离子在肾实质内形成 肾结石或肾钙化。

   
    ⑤生物利用度：含相同量元素钙的不同制剂，口服后血钙升高值大者，称为钙剂的生物利用度高。枸橼酸钙和牛奶中钙优于碳酸钙。同一种钙制剂(比如600mg元素钙)一天2次分服，比一次顿服的肠吸收更佳。

   
    ⑥钙片中有无维生素D：钙剂与未活化维生素D压制在同一片中，比较不含维生素D的钙制剂有两个优越性：A.活化后可促进肠钙吸收。B.未活化维生素D比已活化的维生素D更能改善肌力、防止耉年人跌倒。

   
    ⑦可咀嚼否：耉年人抱怨吞咽一粒像—子弹头―大小的钙片时，担心呛入 气管。人们喜欢能在口中咬碎的钙片。

   
    ⑧提倡牛奶中钙：它含钙丰富，225ml合格牛奶含元素钙大约300mg，有优良的生物利用度。饮牛奶后 腹泻和 腹痛者，原因是乳糖酶基因表达不足。刺激肝建立起乳糖酶的方法是：第1周每天喝一口牛奶，第2周每天喝两口牛奶，这样逐渐增量，最终可每天喝1ｖ2磅牛奶。

    (2)剂量：国人每天元素钙摄入量的参考值(RDD)：各国多年定为800mg/d，1997年许多国家增加到l000mg/d。中国人膳食低钙(350ｖ500mg/d)，依靠继发性甲旁亢和骨钙吸收入血来维持血钙正常，由此诱发骨丢失。非耉年中国人1天钙摄取量，成人应达到元素钙800ｖ1000mg，青少年可以达到1000ｖ1200mg/d，患骨质疏松的65岁以上妇女可以达到1000ｖ1500mg/d。

治疗：

    1.应尽早着手治疗  理由是完全和部分消失的骨单位(皮质骨的直径0.2mm的柱形骨单位和骨小梁)不能再生，但是变细的骨单位，经过治疗可以恢复原状。因此，逆转已经消失的骨单位(形成 骨质疏松症)是不可能的，而早期干预能够预防大多数人的 骨质疏松症。女性的围绝经期(45岁)就应该开始治疗。男性往往可以迟10年。

    2.不应该忽略存在特定病因的治疗，尤其不应该忽略原发性 骨质疏松症和继发性 骨质疏松症的重叠存在。

    3.缓解 疼痛的治疗措施应合理选择  椎体压缩骨折的急性期，缓解 疼痛的方法有：止痛药、 肌肉松弛剂、热疗、 按摩和休息。 骨质疏松性骨折或畸形所致痛苦，可以经特殊设计的体育治疗而得到缓解，某些病人可以穿戴保护性胸衣或背部支架。锻炼腹肌和背肌的运动对于多数病人有益。

    止痛药有引起耉年人胃 出血的可能。因此，尽可能选择 吲哚美辛(消炎痛)栓剂(肛门塞入)和 双氯芬酸乳胶剂(外搽)。

    4.应重视基础治疗的有效性、安全性、可行性和经济性，如运动、饮牛奶、晒太阳，小心预防跌倒。

    5.钙剂、维生素D和骨吸收抑制药等3大类药，已经被FDA批准后全世界广泛应用。对于比较严重的病例，不应该忽略这3种药联合应用的必要性和安全性。钙剂提供骨形成的原料，维生素D促进肠道钙的吸收和抑制骨钙的流失，骨吸收抑制药能够抑制绝经后和耉年性 骨质疏松症的过快的骨吸收速度。三者联合应用时作用相互协调，比喻为—海陆空联合作战―。

    6.不宜联合应用2种或更多种骨吸收抑制药  骨吸收抑制药包括 雌激素、 雌激素受体调节剂、双磷酸盐、 降钙素等4类，常常单独或轮流应用；但是联合2种或多种，而且足量应用时(例如：充足剂量的女性激素替代的同时，应用 阿仑膦酸钠(福善美)每天10mg的剂量)，尽管骨密度的增加更加有效，但是尚不了解对于—骨微结构―、—骨脆性―、—骨折发病率―的影响。

    7.钙剂 临床应用的如下方法

    (1)计算方法：国民每天元素钙摄入量为1000mg/d。大多数专家推荐绝经后妇女每天钙的总摄入量为1000ｖ1500mg/d，包括饮食中钙、牛奶中钙和药物补充剂。青春期和青年成人每天摄入钙的最大允许量是1200mg/d。大多数绝经后妇女的饮食摄钙?350ｖ500mg/d，大约每天400mg每天饮牛奶500ml，能够获得500mg元素钙。因此，重症病人按照每天1500mg补充，药物钙的补充量=1500推荐量-400饮食-500牛奶=600mg元素钙的药物补充量。如果维生素D补充合理，多数病人按照每天100mg元素钙补充是可以的，则药物钙补充量=1000-400-500=100mg药物钙。

    (2)药物钙服药时间： 枸橼酸钙的服药时间可以是胃排空时，但大多数钙剂是 碳酸钙，应该餐中服药，在餐中胃酸分泌的条件下， 碳酸钙易于解离被吸收。难于证明各种不同的药物钙补充剂之间在临床疗效方面的区别。

    (3)提倡应用牛奶供钙：牛奶1毫升含1mg钙，提倡1天饮250ｖ500ml。服鲜奶后 腹痛、 腹泻者，可用递增法刺激 肝脏 乳糖酶的分泌，以后逐步加量，可以消除 腹痛、 腹泻。

    (4)钙剂量大时应该分次服药：这样从大便丢失的钙量较少。

    8.维生素D应用的方法

    (1)不应该忽略维生素D的2次羟化的 临床应用价值：第1步，在肝进行25-羟化酶的羟化，产生25-OH-D。严重肝功能衰竭的患者中仅仅个别人存在25-羟化酶活性不足。所以许多专家认为，不必要在体外把维生素D进行25-羟化酶的羟化。应用1，25-(OH) ₂D治疗 绝经后骨质疏松症存在较大争论。每天0.5δg的1，25-(OH) ₂D治疗是否优于生理剂量的未羟化的维生素D，尚无结论。第2步，25-OH-D在近曲肾小管进行1-[alpha]羟化酶的羟化，产生1，25-(OH) ₂D。人们仅仅能够根据肾小球功能障碍(Cre和BUN的升高)推论近曲肾小管羟化酶活性降低。临床上，凡是—肾功能不全―者才不应该应用未羟化的维生素D，而选择每天0.25ｖ0.50δg的1Ω-D ₃。1Ω-D ₃的制剂有—法能―等，花费明显低于1，25-(0H) ₂D。

    (2)无论美欧和中国普遍存在维生素D缺乏所致骨钙丢失：在美国，它也是常见病，但常常未能作出诊断。耉年人特别容易存在维生素D缺乏，原因是：维生素D摄入减少和肠钙吸收百分比下降，晒太阳减少和 皮肤维生素D合成量减少，肾1Ω-羟化酶缺乏和相应的1，25(OH) ₂D缺乏，活性维生素D受体的敏感性降低。维生素D促进肠钙吸收，缺乏时钙吸收减少，降低的血钙依靠继发性甲旁亢和骨钙外流进入血而维持血钙正常低限。因此维生素D缺乏或其效应降低能够引起继发性甲旁亢和相应的骨丢失加快。

    (3)应遵从推荐的成人每天维生素D摄入量：尽管当前推荐维生素D每天摄入量是：19ｖ50岁200U，51ｖ70岁400U，＞70岁600U，但许多专家推荐，19岁以上成人每天维生素D摄入量应该是800U，但是不要长期超过每天1000U。耉年男性和女性服用小剂量维生素D(800U/d)和钙能够减少髋部骨折和其他非脊柱骨折。这种剂量从来没有引起维生素D中毒和相应的骨吸收增加。

    (4)应当注意：维生素D和1，25-(OH) ₂D增加肠钙吸收所需剂量和它们刺激骨吸收引起 骨质疏松所需剂量相比，前者比后者剂量小，但并不小很多。因此，长期较大剂量VitD应用可以引起骨质丢失，加重 骨质疏松。长期每天摄入维生素D大于4000U，或者1，25(OH) ₂D或lΩ-D ₃长期每天摄入超过1.5ｖ3.0δg，则能够像过量PTH一样，引起骨钙外流入血，经尿排出，即：过量维生素D类似于甲状旁腺功能亢进，能够促进骨吸收。

    (5)应注意：—钙 VitD?这种最常用、最基础、相当有效的治疗，需要定期监测血钙、 尿钙，将血、 尿钙控制在正常范围。24h 尿钙应控制小于300mg，又大于100mg。

    9.双磷酸盐抑制破骨细胞的骨吸收作用，它是 骨质疏松症的重要治疗手段。不应该忽略以下二磷酸盐的应用方法。

    (1)羟乙膦酸盐(etidronate)连续大剂量疗法引起骨软化的教训应引起注意，间断小剂量疗法的疗效好。应用400mg/d，每3个月的头2周应用，其余时间停药。应用2ｖ3年的绝经后妇女的脊柱骨密度稍增加，椎体骨折发病率减少。该药也能减少绝经早期的骨丢失。

    (2)从2003年女性激素替代疗法受到质疑以后， 阿仑膦酸钠在 绝经后骨质疏松症的应用更加广泛。它是第3代双磷酸盐，已被FDA认可应用于 绝经后骨质疏松症的治疗和预防，2000年FDA又认可它治疗男性 骨质疏松症。原来就有椎体骨折的妇女， 阿仑膦酸钠增加脊柱和髋部的骨密度，减少脊柱和非脊柱骨折的危险性。对原来尚未发生椎体骨折的妇女，该药也降低脊柱骨折的危险性。

    (3)应注意国人应用 阿仑膦酸钠的剂量和疗程：已诊断 骨质疏松症的妇女， 阿仑膦酸钠的推荐剂量欧美是10mg/d，预防剂量是5mg/d。中国人和日本人常常选择5mg/d作为治疗剂量。由于该药应该晨起空腹服药，饮水充分，服药后保持坐或立位，空腹至少30min内不准服其他药等，病人顺应性差。近年证明1周剂量35ｖ70 mg，1周1次顿服，疗效和每天服药相同，顺应性得到改善。国人的身高和体重低于西方人，许多医师选择每周40ｖ50mg1次顿服，可以相当西方人每周70mg 1次顿服。

    严重的副作用是可能发生食管炎，可检测大便潜血发现。

    欧美连续应用该药，有达5ｖ7年以上者。国人可以第1年连续用药8ｖ1O个月，次年继续8ｖ10个月，已经见到连续5年用药者。1年中不用药的几个月内， 阿仑膦酸钠仍然能够继续发挥疗效。

    (4)临床上应用糖皮质激素长期治疗时，应给予二磷酸盐以预防 骨质疏松。已经证实双磷酸盐治疗(羟乙磷酸钠， 阿仑膦酸钠和risedronate)能够阻止应用糖皮质激素治疗的病人脊椎骨和髋骨的骨质丢失，可以减少脊椎骨骨折。 阿仑膦酸钠5ng/d的剂量已经被认可用于治疗糖皮质激素诱发的 骨质疏松症。生理性维生素D的替代量(400U/d)对于全体接受糖皮质激素治疗的病人都是安全的。只要 尿钙排出量不大于正常
    按我国的OP诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后， 降低骨折发生率。

    (一)一般治疗
1．改善营养状况 补给足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白饮食，并适当限制其的摄入量。多进富含异黄酮(isoflavone)类食物对保存骨量也有一定作用。
2．补充钙剂和维生素D 不论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～1200mg。除增加饮食钙含量外， 尚可补充 碳酸钙、 葡萄糖酸钙、 枸橼酸钙等制剂。同时补充维生素D 400～600 IU／d。非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种OP的治疗。 骨化三醇[1，25(OH) ₂D ₃，钙三醇]或 阿法骨化醇的常用量0．25μg／d，应用期间要定期监测血钙磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。
3．加强运动 多从事户外活动，加强负重锻炼，增强应变能力，减少骨折意外的发生。运动的类型、方式和量应根据患者的具体情况而定。需氧运动和负重锻炼的重点应放在提高耐受力和平衡能力上， 降低摔倒和骨折风险。避免肢体制动，增强抵抗力， 加强个人护理。
4．纠正不良生活习惯和行为偏差 提倡低钠、高钾、高钙和高非饱和脂肪酸饮食，戒烟忌酒。
5．避免使用致OP药物 如抗 癫痫药、苯妥英、 苯巴比妥、卡巴马嗪、 扑米酮、丙戊酸、 拉莫三嗪、 氯硝西泮、 加巴喷丁和 乙琥胺等。
6．对症治疗 有 疼痛者可给予适量非甾体抗炎药， 如 阿司匹林， 每次0．3～0．6g， 每日不超过3次；或 吲哚美辛(消炎痛) 片，每次25mg， 每日3次； 或 桂美辛(吲哚拉新) 每次15Omg， 3次／日； 或 塞来昔布(celecoxib)， 每次100～200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性 疼痛时， 可应用 降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗， 同时应辅以物理康复治疗， 尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动， 避免因制动或废用而加重病情。

    (二)特殊治疗
1．性激素补充治疗
(1) 雌激素补充治疗：
1)治疗原则： 雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防， 有时也可作为治疗方案之一。 雌激素补充治疗的原则是：
    ① 确认患者有 雌激素缺乏的证据；
    ② 优先选用天然 雌激素制剂(尤其是长期用药时)；
    ③ 青春期及育龄期妇女的 雌激素用量应使血 雌二醇的目标浓度达到中、晚卵泡期水平(15O～300pg／ml或410～820pmol／L)，绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平(40～60pg／ml)；
    ④ 65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。
2)禁忌证：
    ① 子宫内膜癌和 乳腺癌；
    ② 子宫肌瘤或 子宫内膜异位；
    ③不明原因阴道 出血；
    ④ 活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；
    ⑤ 系统性红斑狼疮；
    ⑥ 活动性血栓栓塞性病变。
    ⑦ 其他情况，如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、 冠心病、耳硬化症、 血卟啉症和镰状细胞性贫血等。伴有严重 高血压、 糖尿病、胆囊疾病、偏 头痛、 癫痫、哮喘、泌乳素瘤、母系 乳腺癌家族史和 乳腺增生者慎用 雌激素制剂。
3) 常用制剂和用量：
    ①微粒化17-β 雌二醇， 或戊酸 雌二醇1～2mg／d；
    ② 炔雌醇1O～2Oμg／d；
    ③ 替勃龙(tibolone) 1．25～2．5mg／d；
    ④ 尼尔雌醇1～2mg／w；
    ⑤ 雌二醇皮贴剂0．05～0．1mg／d。雌、孕激素合剂(dienogest)或雌、孕、雄激素合剂的用量小； 皮肤贴剂可避免药物首经肝及 胃肠道；鼻喷 雌激素制剂(aerodiol)具有药物用量低、疗效确切等优点。
4) 注意事项：
    ① 雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间要定期进行 妇科和 乳腺检查；如子宫内膜厚度>5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素；反复阴道 出血者宜减少用量或停药。
    ② 一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、 胰腺疾病者， 以及轻度 高血压、 糖尿病、血 甘油三酯升高者应选用经皮给药； 以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。
    ③ 青春期和育龄期妇女的雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案， 绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。
(2)雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。天然的雄激素主要有 睾酮、 雄烯二酮及二氢 睾酮，但一般宜选用 雄酮类似物 苯丙酸诺龙(19-去甲17-苯丙酸 睾酮，nandroloneph-enylpropion)或 司坦唑醇(吡唑甲 睾酮，stanozolol)。雄激素对肝有损害， 并常导致水钠潴留和 前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。
2．选择性 雌激素受体调节剂 (selective estrogen receptor modulators，SERM)和选择性雄激素受体调节剂(SARM)SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BMD， 降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。
3．二膦酸盐 二膦酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病(如变形性骨炎、 多发性骨髓瘤、甲旁亢等)，亦可用于高转换型原发性和继发性OP、高钙血症危象和骨 肿瘤的治疗， 对类固醇性OP也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。
常用的有三种：
    ① 依替膦酸二钠(etidronate，1-羟基乙膦酸钠) 400mg／d：于清晨空腹时口服， 服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周。通常需隔月1个疗程。
    ② 帕米膦酸钠(pamidronate，3-氨基-1羟基乙膦酸钠)：用注射用水稀释成3mg／ml浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注(不短于6小时)， 每次15～60mg， 每月注射1次， 可连用3次，此后每3月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定， 两次给药的间隔时间不得少于1周。
    ③ 阿仑膦酸钠(alendronate，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠)的常用量为1Omg／d，服药期间无需间歇；或每周口服1次， 每次70mg。
    ④ 其他新型二膦酸盐制剂有 唑来膦酸二钠(zoledronate disodium)、 氯屈膦酸二钠(clodronate dis-odium)、 因卡膦酸二钠(incadronate disodium) 等，可酌情选用。
用药期间需补充钙剂， 偶可发生浅表性 消化性溃疡； 静脉注射可导致二膦酸盐钙螯合物沉积， 有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。
4． 降钙素 降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：
    ① 高转换型OP；
    ②OP伴或不伴骨折；
    ③ 变形性骨炎；
    ④ 急性高钙血症或高钙血症危象。主要制剂：
    ①鲑鱼 降钙素(miacalcic)为人工合成鲑鱼 降钙素， 每日50～1OOU，皮下或肌内注射；有效后减为每周2～3次，每次50～1O0U。
    ② 鳗鱼 降钙素(elcatonin) 为半人工合成的鳗鱼 降钙素， 每周肌注2次，每次20U，或根据病情酌情增减。
    ③ 降钙素鼻喷剂，100 IU／d，其疗效与注射剂相同。
孕妇和过敏反应者禁用。应用 降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。
5．甲状旁腺素(PTH) 小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年性OP、PMOP、 雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。PTH可单用(400～800U／d)，疗程6～24个月，或与 雌激素、 降钙素、二膦酸盐或活性维生素D联合应用。
6．其他药物 包括小剂量 氟化钠、GH和IGF-1等。

    (三)OP性骨折的治疗
治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。

并发症：部分病人可并发椎体压缩性 骨折，多发性 骨折，如脊柱后凸严重，患者将出现限制性通气功能障碍。

预后：影响预后的因素主要是 骨折后相关并发症，在美国每年有约37，500患者死于骨质疏松 骨折的相关并发症。 骨质疏松症虽不能完全预防，但给予一定的预防措施，如摄入足够的钙、维生素D、锻炼等，能在很大程度减轻 骨质疏松症，防止严重并发症出现。

    此外，对于具有 骨质疏松症高危因素、患有导致 骨质疏松症高危情况的疾病以及使用可致 骨质疏松症药物的患者，及时去除高危因素，给予相应的药物预防治疗尤为重要。可导致 骨质疏松症的高危因素，包括年龄、性别以及种族； 骨质疏松症 骨折的家族史；生殖系统因素，尤其是过早 绝经；与骨密度降低有关的生活方式有吸烟、酗酒以及缺乏锻炼、导致无月经的大强度运动(例如马拉松长跑者)；饮食因素，尤其是影响钙和维生素D的摄入量(二者缺乏即可增加 骨质疏松症的危险性)，以及 进食障碍，如 神经性厌食；其他疾病以及用药，尤其是糖皮质激素；为减少 骨折的发生率，应警惕耉年患者容易摔倒的危险因素，包括平衡能力减退、体位性 低血压、下肢肌力下降、反应迟钝、用药(如镇静剂)、视力障碍以及认知缺损。