老年人糖尿病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：对于耉年糖尿病的年龄概念目前尚不统一，国内多采用1980年联合国提出的60岁以上的糖尿病患者称为耉年糖尿病；而有些国家则以65岁为分界线。耉年糖尿病按其发病时间可分为耉年期起病的糖尿病和青壮年起病而延续至耉年期者。前者几乎均为 2型糖尿病；而后者多数为 2型糖尿病，但也包括极少数 1型糖尿病患者。特别是人到耉年在生理及心理上产生退化，同时容易并存许多病患，致使耉年糖尿病比起青壮年糖尿病的病情更为复杂，治疗也比较困难。因此必须了解耉年糖尿病的诸多特点以便合理地进行防治。糖尿病患病率随年龄增高，随着人民生活水平的提高及医学的进步，人生70古来稀在我国已成为过去。估计到2040年我国年龄60岁以上人口将有4亿，占总人口的27.6%。糖尿病人群面临更严重的大血管及微血管病变的危险。糖尿病人群死于心血管病者比年龄性别相配的非DM人群多3倍。天津500例糖尿病致残率调查发现糖尿病心脑肾眼并发症及足坏疽75%以上发生在耉年人群，足见耉年糖尿病防治在糖尿病总人群防治中的地位有多么重要。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制： 2型糖尿病的发病机理十分复杂，迄今尚未完全阐明。根据最近数十年积累的知识看来，主要集中在胰岛功能缺陷，特别是B细胞胰岛素分泌缺陷及胰岛素的作用缺陷，亦即胰岛素抵抗两方面。近年来，国内外学者开始注意到除了胰腺及胰岛素的靶器官而外，很可能中枢神经系统在 2型糖尿病的发病中起一定的作用。

1.胰岛功能缺陷

(1)B细胞功能缺陷：

    胰岛素分泌的缺陷：自从20世纪50年代末，放射免疫分析法建立以来，全世界学者对于生理、病理状态下B细胞的胰岛素分泌进行了大量研究，对胰岛素分泌缺陷已有了较多的认识，概括如下：
    ①胰岛素分泌绝对量不足：在20世纪80年代中后期以前，一般认为 2型糖尿病特别是早期胰岛素的分泌不是缺乏而是过多，即存在高胰岛素血症。直到1989年Temple采用净胰岛素测定法(而非IRI)发现 2型糖尿病患者，不管IRI是正常或增高，其血浆游离胰岛素水平均是降低的。近年较多单位采用前胰岛素及游离胰岛素测定证明了Temple的结论。即过去所谓胰岛素血症实际是高前胰岛素血症，特别是空腹脱31，32前胰岛素呈现出不成比例的增高，即前胰岛素/胰岛素比值(PI/I)增高，但与NGT配对比较时，其真胰岛素水平仍然是降低的。有研究认为PI/I比值是反映前胰岛素加工及胰岛素分泌缺陷的标志，其增高对 2型糖尿病的发生具有预告作用。
    ②胰岛素分泌方式异常即胰岛素失去生理分泌的正常模式，这包括：对葡萄糖刺激感知的选择性丧失或反应迟钝，但保留了对氨基酸刺激的反应，对葡萄糖刺激的第1时相分泌消失，第2时相分泌延迟；胰岛素分泌的脉冲数、频率及振幅变化、节律紊乱等。这样就导致胰岛素水平升降与血糖水平不同步。
    ③胰岛素基因突变合成无生物活性、结构异常的胰岛素，如Chicago变异胰岛素，Tokyo变异胰岛素等。但此种情况在 2型糖尿病中属罕见。

B细胞胰岛素分泌缺陷的原因包括两方面：一为遗传性，如Polnsky等指出的系—B细胞基因程控―所致。最有力的支持证据为糖尿病前期在血糖正常时，甚至在血糖正常的糖尿病一级亲属中胰岛素分泌缺陷即已存在。此种胰岛素分泌缺陷称之为B细胞的—原发衰竭―。另一因素为获得性，系由于高血糖或胰岛素抵抗所致。即高血糖对B细胞的毒性作用(葡萄糖中毒)。降低血糖可改善B细胞功能。近年发现血浆游离脂肪酸(FFA)异常增高亦可抑制胰岛素的分泌(脂肪中毒，lipotoxicity)。此种胰岛素分泌缺陷为对胰岛素抵抗应激的失代偿，亦称B细胞应激性衰竭。

在 2型糖尿病的发病中可能遗传因素与获得性因素交互作用，共同导致B细胞胰岛素分泌障碍。

胰淀素分泌的异常。很早以前就知道 2型糖尿病胰岛内有大量淀粉样物质沉着，但对其来源和发生机理不明。直到20世纪80年代才发现此37氨基酸多肽系B细胞合成和分泌，命名为胰淀粉样多肽(IAPP)或胰淀素(amylim)。它与胰岛素共同分泌。在B细胞内其分子比(IAPP/胰岛素)为0.1ｖ0.05。因遗传或获得性因素致B细胞内IAPP/胰岛素比例增加时，则胰淀素的纤维可沉积于B细胞内质网或高尔基体引起B细胞凋亡，导致糖尿病发生。

但在人体的试验，此假说未被完全证明。Tasaka等最近报道44例 2型糖尿病尸解资料，他们于死亡前3年至死前1个月均测定过血清IRI，C肽、血糖及血清胰淀素水平。死亡胰尾用刚果红及Masson染色，将患者分为IAPP染色阳性与阴性两组，分别与IRI、C肽、血糖水平比较，除1例胰岛IAPP沉积严重，血IAPP浓度高者胰岛素水平降低外，其余未发现有肯定的关系。因此，IAPP影响B细胞胰岛素分泌之说尚有争议。

此外，IAPP尚有抑制精氨酸刺激的胰升糖素分泌的作用，但不抑制低血糖所致之胰升糖素升高的反应。另外，IAPP还具有抑制胃排空的作用。

总之，IAPP在 2型糖尿病发病中的作用仍不清楚，有待进一步研究。

(2)A细胞：A细胞在 2型糖尿病时呈现胰升糖素分泌增加。胰升糖素升高促进氨基酸及游离脂肪酸(FFA)转化为葡萄糖(糖异生)，拮抗胰岛素，增加肝糖产生及输出，因而血糖升高。同时胰升糖素尚可促进脂解，增加血FFA水平，抑制胰岛素分泌及胰岛素的作用，以及生酮作用，因而可导致或加重胰岛素抵抗。

此外，最近的研究发现糖尿病时胰腺神经肽Y(NPY)分泌增高。胰腺NPY主要由A细胞分泌，它也具有抑制胰岛素分泌的作用。NPY在糖尿病发病中的作用尚不清楚，推测可能在糖尿病发病中起一定作用。

(3)胰岛功能失调：除A、B细胞所分泌的以上激素失常外，胰岛内尚分泌生长抑制素(SS、D细胞)、胰多肽(PP、PP细胞)以及胰抑肽等。胰岛内这些激素之间的对话(crosstalking)交互作用，形成岛内的内分泌调控失衡。此种调控失衡可能对糖尿病发病有一定影响。

2.胰岛素抵抗胰岛素作用减低即胰岛素的靶细胞对胰岛素的敏感性(SI)下降，又称为胰岛素抵抗，准确地说是生理量的胰岛素作用于靶细胞，其效应低于正常；或欲达到正常的生理效应需要超生理量的胰岛素。胰岛素抵抗主要发生在肝、骨骼肌及脂肪细胞。现分述之。

(1)肝胰岛素抵抗：胰岛素自B细胞分泌后大部分进入门静脉循环，50%以上为肝脏摄取。 2型糖尿病者肝胰岛素摄取减少，不能抑制肝糖产生及输出，因而空腹血糖升高。

(2)肌抵抗：主要表现为餐后胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少。由于刺激肌细胞对葡萄糖的摄取和利用所需的胰岛素量较抑制肝糖产生及输出者大得多，因而肌胰岛素抵抗在糖尿病发病中最先表现出来，这就解释了在糖尿病早期或前期空腹血糖尚在正常范围而餐后血糖已经升高的原因，虽然某些病例尚未达糖尿病水平，但糖耐量已减低。这也说明在早期糖尿病筛查时餐后2h血糖较空腹血糖更为敏感。因此WHO及世界上许多糖尿病专家推荐在糖尿病人群筛查时空腹及餐后2h血糖两个指标并用，不同意ADA单用空腹血糖筛查，因后者容易造成较多漏诊。但有时也可见到空腹血糖升高而餐后血糖不高的相反现象，这可能系胰岛素抵抗的组织异质性所致。

    (3)脂肪抵抗：胰岛素在脂肪细胞作用降低导致脂解加速，血游离脂肪酸(FFA)水平增高。血FFA水平升高对人体具有如下不利影响：
    ①抑制B细胞葡萄糖刺激的胰岛素分泌；
    ②抑制肝细胞与胰岛素的结合，削弱胰岛素对肝糖异生及输出的抑制作用；
    ③抑制肌细胞葡萄糖转运子(Glut4)的活性。因而胰岛素介导的葡萄糖肌摄取及利用(葡萄糖氧化及肌糖原合成)均降低；
    ④为肝脏提供生糖底物，促进肝糖异生。因此，FFA水平升高在胰岛素抵抗以及 2型糖尿病发病中的作用日益受到重视。

此外，脂肪细胞分泌的肿瘤坏死因子(TNF-Ω)及瘦素在糖尿病病人及动物均见升高，并产生胰岛素抵抗，可能在 2型糖尿病发病中亦起一定作用。

胰岛素抵抗发生的环节现在认为可发生于胰岛素与受体结合前，或受体或受体后水平。在这个复杂过程中，涉及环节甚多，许多环节及作用尚未弄清。其中已明确者如胰岛素抗体形成、胰岛素分子结构异常及胰岛素降解过速(受体前或受体水平)、胰岛
【病因】

病因：耉年人糖尿病大多数为 2型糖尿病，极少数为 1型糖尿病。国内外学者认为2型DM系多基因遗传性疾病，多个基因的微妙累积作用，再加上后天发病因素，就可使耉年人 2型糖尿病发病。

1.遗传基因我国各家研究结果表明，中国人糖尿病遗传方式以多基因遗传为主。项坤三等基于多基因-多因子病理论，采用大标本、多个群体关联联合研究途径，对485例上海市和美国旧金山中国人中6个基因(或基因区)的限制性内切酶段长度多态性(RFLP)与2型DM的关联情况研究见到：胰岛素受体基因、载脂蛋白B(Apo-B)基因和载脂蛋白A ₁(Apo-A ₁)基因与中国人2型DM发病有一定关联。国内外已一致认识到，胰岛素受体基因改变是 2型糖尿病的胰岛素抵抗、胰岛素相对不足的原因。2型DM本身即可伴脂质代谢紊乱。进一步研究可能会发现耉年人糖尿病及其并发症的更多有关基因。

2.环境因素促使有遗传基础的耉年人发生糖尿病后天发病因素很多，兹举其重要者简述如下：

(1)体力活动：随增龄而体力活动减少，能导致胰岛素敏感性下降，肌肉的废用性萎缩，还会使其摄取葡萄糖的能力降低。

(2)饮食：流行病学及实验研究都已证实，食物中饱和脂肪酸的增多和膳食纤维的不足(食品太精太细)，会降低胰岛素的敏感性并降低葡萄糖耐量。

(3)向心型肥胖、胰岛素抵抗：脂肪的向心性分布(腹型肥胖、躯干型肥胖、上半身肥胖或内脏型肥胖)系指网膜及肠系膜细胞增大、门脉中游离脂肪酸(FFA)浓度增高等一系列变化。门脉中FFA增多会导致VLDL，LDL生成增多、肝糖输出增多以及肝细胞膜上胰岛素受体减少，受体的酪氨酸激酶活性也降低，可能还有受体后缺陷，再加上周围组织的同样变化，就构成了胰岛素抵抗。此时胰岛素的生物效应明显降低，故有代偿性高胰岛素血症。久之，会有胰岛B细胞功能减退。

在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症的基础上可发生一种胰岛素抵抗综合征或称X综合征。此综合征在糖尿病形成之前就已存在，后来糖尿病又成为此综合征的一部分。此综合征包括向心性肥胖、高血糖、高三酰甘油血症伴高LDL血症、高血压、微量白蛋白尿、冠心病和高尿酸血症等。

(4)胰岛淀粉样蛋白沉积，胰岛B细胞功能减退：CecilRI在1909年报道90例糖尿病患者的胰腺病理改变时，曾观察到这种淀粉样物质沉积，但误认为是耉年非特异性改变。它和2型DM的重要关系，通过近些年Westermark P，Cooper GTS(1987)，Clark A(1988)及以后学者们的研究，才有进一步新认识。

90% 2型DM患者胰岛有此淀粉样沉积物，明显高于同年龄对照组。2型DM最重要病理改变之一就是这种胰岛淀粉样物沉积，B细胞明显减少，A细胞相对增多，重度的2型DM患者可能有90%的胰岛素空间被淀粉样沉积物所占据，它损害并取代B细胞，使其所剩无几，而必须用外源胰岛素来补充之。

从胰岛淀粉样沉积物中已分离纯化出具有37个氨基酸的胰岛淀粉样蛋白多肽(isleta myloid poly peptide，IAPP)也称胰淀素(amylin)，又称糖尿病相关肽(DAP)。已明确IAPP是胰岛B细胞激素。在葡萄糖和其他促泌因素作用下和胰岛素一同释放。肥胖者血中IAPP浓度更高些。动物实验已证实，血循环中胰淀素达到一定高度时可抑制胰岛素从B细胞内释放，从而使糖耐量下降。在得到良好代谢控制的2型DM患者，IAPP浓度并不增高。由于此种多肽还能下降调节胰岛素刺激的糖原合成速率和骨骼肌细胞的葡萄糖处理速率，故它在2型DM患者的胰岛素抵抗中也具特殊作用。

3.胰岛素分泌量改变因素当人体逐渐衰耉时，胰岛素分泌量的改变众说不一，有说减少，有说增加，有说不减少而延迟，也有说正常。通过文献分析与临床观察，可以认为，这些不同结果，是不同病程的反映，初诊及病程短者胰岛素水平往往接近正常，病久者由于胰岛B细胞功能逐渐减退，胰岛素水平可能降低，此时有些患者需要补充胰岛素。

4.胰岛素原因素人体逐渐衰耉时，其总胰岛素量虽有一定水平，但其中胰岛素原相对增多。人类胰岛素原抑制肝葡萄糖生产作用的活性只有胰岛素的1/10，在相同的基础状态下，年轻人的胰岛素原总分泌数(总分泌数=胰岛素胰岛素原)和耉年人相同；但在葡萄糖负荷后，血液循环中可测知的胰岛素原耉年人为22%，而青年人只有15%，胰岛素原较多，也可能是耉年人糖尿病增多的原因之一。

5.基础代谢因素人在逐渐衰耉过程中，基础代谢率逐渐下降，参与人体活动的各级组织尤其是肌肉代谢下降，机体对葡萄糖的利用能力下降。

6.人体组织改变因素人体逐渐衰耉过程中，即使不超重，由于体力活动减少，身体组织即肌肉与脂肪之比也在改变，肌肉由占人体的47%减至36%，脂肪由20%增加到36%。脂肪相对增加则会使胰岛素敏感性下降。这也是耉年人糖尿病增多的原因之一。

综上所述及图1所示：耉年人2型DM发病机制及程序可概括如下：具有胰岛素抵抗和(或)胰岛B细胞功能不全的遗传基础，再加上年龄增加、相对过食、缺乏活动所致肥胖(特别是向心型肥胖)或体内脂肪相对增多等后天环境多因素的累积作用，就会引发血液中葡萄糖的轻度升高，而慢性持续性高血糖的毒性作用，就会进一步引发并加重胰岛素抵抗和(或)胰岛B细胞功能不全，乃引起2型DM及各种并发症。一般而言，在腹型肥胖者主要发生胰岛素抵抗(空腹及糖负荷后胰岛素和C肽分泌增加)，久之可致胰岛B细胞功能不全；而在非肥胖者主要发生胰岛B细胞功能不全，也有胰岛素抵抗。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血糖(血葡萄糖)测定
(1)方法：测血糖应该用葡萄糖氧化酶法或已糖激酶法，因比较特异。邻甲苯胺法(Somgyi法)也是被WHO认可的，其测定值稍微偏高。以往的一些方法如FolinWu法，班氏法等都已被淘汰了，因为这些方法被血中许多还原物质所干扰，特异性低，测值偏高。测血糖应测静脉血浆中的葡萄糖浓度。指尖毛细血管全血(实际上大多数血糖仪仍为测毛细血管血浆)也可以用，但与生化法测定值比较仍然存在误差。
(2)正常值：正常人的血糖相当稳定。空腹在3.8ｖ6.1mmol/L，餐后2h在4.4ｖ7.8mmol/L。但在餐后1h(高峰)为5.6ｖ8.9mmol/L。男女性别无差异，但在50岁以上，每增加10岁，餐后1h血糖可增加0.5mmol/L(相当于10mg/dl)，故80岁以上耉年人1h血糖可高达10mmol/L以上。
IGT(impaired glucore tolerance)即耐糖量减低。它正常人与糖尿病大致相同。它有时已经有糖尿病人的代谢紊乱特征。同时，IGT的自然史说明，它并不一定都变成糖尿病。国内报道：432例IGT在两年之后，有15.3%发展为糖尿病，31.7%仍为IGT，53.0%恢复到正常血糖水平。但国外报道6年以后有约2/3的IGT转变为糖尿病。
除诊断糖尿病外，血糖测定还用于追踪及监控病情、观察治疗效果、糖尿病分型、诊断及治疗低血糖、诊断不稳定型糖尿病等等，这些将在有关章节中介绍。
2.糖尿病控制较好时＜25g。＞25g为控制不佳，＞40g为糖尿病无关。表现为糖尿病。有学者发现有少数糖尿病患者有肾性糖尿，尤其是患糖尿病较久者，多因已伴有肾脏(包括肾小管)损害所致。
3.糖化血红蛋白(HbA1及HbA1c)的测定
糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，GHb)是葡萄糖及其他糖类与血红蛋白发生反应的产物。这种反应是直接反应不需酶参与，故又称为非酶糖(基)化。此反应符合质量作用定律，即反应产物与参加反应物质的浓度成正相关；当糖的浓度含量高时，GHb也愈多，GHb占总血红蛋白的比例也愈高。
目前测定HbA1c及HbA1的用途，在于追踪病情，观察疗效。与血糖测定相比，它可以大大延长检查周期，减少检查频度。本测定是一项实用的方法。但不能代替血糖测定的功能，比如调整剂量，抢救酮症酸中毒及低血糖时，血糖测定仍然是必须的。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：长期以来，各国家、各实验室由于采用不同的OGTT，从而提出多种糖尿病诊断标准相互差异较大，极需采用一种相对准确而简便的统一标准。自1980年WHO标准公布后，各国趋向统一，WHO标准简便，易于掌握，不分年龄与性别，同样适于耉年糖尿病的诊断。但尚有异议，有学者提出，耉年糖尿病应体现耉年人糖耐量减低的自然生理规律，因此国内还有人主张采用1981年我国的修订标准(表3)。其评定方法是表中4项(1/2h或1h为1项)中任何3项达到标准者可诊断糖尿病，任何2项达标者为葡萄糖耐量受损(IGT)。

1994年,日本金泽康德对耉年糖尿病诊断标准又提出一个新方案(表4)该标准显然将耉年糖尿病的诊断尺度更加放宽，而且提出IGT与糖尿病间有一个过渡阶段即可疑耉年糖尿病。

1997年7月国际糖尿病联盟(IDF)又提出新的诊断标准即：

1.有糖尿病症状，并且随意血糖?11.1mmol/L。随意血糖是指就餐后任意时间的血糖值，典型的糖尿病症状包括多尿、烦渴和无其他诱因的体重下降。

2.空腹血糖?7.0mmol/L。空腹状态定义为至少8h内无热量摄入。
3.OGTT时2h血糖?11.1mmol/L，OGTT仍然按WHO的要求进行。

符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。

在新的分类标准中，糖尿病和葡萄糖耐量受损(IGT)及空腹葡萄糖受损(IFG)共属高血糖状态，与之相应的为葡萄糖调节正常的正常血糖状态。IGT的诊断标准为：OGTT时2h血糖?7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L；IFG为空腹血糖?6.1mmol/L，但＜7.0mmol/L。

近年还有人提出以糖化血红蛋白(GHb包括HbA ₁，HbA ₁c)明显增高的血糖值作为诊断标准，即耉年人以75g葡萄糖进行OGTT时，空腹血糖在6.7mmol/L(120mg/dl)以上，糖负荷后1h及2h血糖值在13.3mmol/L(240mg/dl)以上时，HbA ₁c出现病理性升高，以此标准作为耉年糖尿病诊断依据较为适当。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 1型糖尿病和 2型糖尿病的鉴别典型病例，临床可根据起病年龄、起病缓急、酮症易感以及是否胰岛素治疗等初步对1型或 2型糖尿病作出鉴别，但临床上常遇到不少病例仅根据临床表现难以鉴别，需全面综合考虑，以便采取合理治

    2.肝源性糖尿病肝脏与糖代谢密切相关，在糖原异生，糖原合成，葡萄糖的摄取、利用和释放等方面均起重要的调节作用。肝病患者糖代谢紊乱比较常见，文献报告，肝硬化患者约30%可表现为糖耐量减退或糖尿病。肝脏疾病引起糖耐量异常的原因比较复杂，可能与肝脏糖原合成降低、胰岛素抵抗(可能由游离脂肪酸升高、胰岛素受体减少和胰岛素受体后异常等所致)和激素代谢异常(主要表现为胰升糖素水平明显升高)等有关，肝硬化治疗过程中所应用的某些药物如噻嗪类利尿剂(治疗腹水，可致低钾)、?受体阻断药(治疗门脉高压)也可能抑制胰岛素的释放。其糖耐量特点为：
    ①FPG正常或降低，服糖后血糖明显升高，45ｖ90min(多在60min内)达高峰，高峰后血糖下降迅速，一般在120?180min内恢复空腹水平；但肝功能损害很严重时高血糖持续时间较长；有些病例在服糖后3ｖ5h可有反应性低血糖。
    ② 胰岛素或C肽释放试验基本正常，与血糖平行，但肝病时，肝脏摄取和灭活胰岛素明显减少，胰岛素的半衰期延长，餐后2h 胰岛素可为基础值的8ｖ12倍，血胰岛素/C肽比值升高。因C肽很少被肝脏代谢，主要以原形从肾脏排泄，此时血、尿C肽测定可更精确反映内源性胰岛素的分泌。

肝源性糖尿病的治疗一方面注意改善肝功能，避免应用损害肝功能的药物；另一方面注意在总热量不变时宜少食多餐，必要时配合应用Ω-葡萄糖苷酶抑制剂(从小剂量开始，同时注意检测肝功能)或餐前皮下注射小剂量的短效胰岛素，一般不应用磺酰脲类药物或双胍类口服降血糖药物，噻唑烷二酮衍生物不建议使用。一些纯中药制剂也可考虑使用。

3.胰源性糖尿病许多胰腺疾病如急性坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤术后及原发性和继发性血色病(多由长期多次输血致过多的铁质沉积于脏器，包括胰腺，致其纤维化和退行性变等)，可导致胰岛素分泌的相对或绝对缺乏，出现糖尿病，大多需要外源性胰岛素替代治疗。但由于同时有胰岛A细胞量的减少，故胰岛素的需要量相对少。

4.内分泌疾病

(1) 甲状腺功能亢进症( 甲亢)：甲亢患者糖代谢异常的发生率明显增加。甲亢时甲状腺素分泌增加，促进肝脏和外周组织对葡萄糖的利用，同时加速糖原的分解和异生，加速肠道对葡萄糖的吸收，使血糖升高；甲状腺素通过cAMP激活肾上腺素能?受体，增强儿茶酚胺活性，使儿茶酚胺增多，抑制胰岛素释放，并使胰升糖素受到刺激，血糖升高。甲亢本身所致的糖耐量减低或糖尿病，FPG一般增高不明显，且随着甲亢的控制，糖代谢紊乱常随之恢复。若甲亢合并持续性空腹高血糖，重度糖代谢紊乱，甚至发生糖尿病急性并发症者；或甲亢症状控制，高血糖仍持续存在者，则可诊断甲亢合并糖尿病。若胰岛B细胞功能显著低下或胰岛细胞自身抗体如ICA及GAD-Ab阳性等，则可考虑为甲亢合并 1型糖尿病；若胰岛素相对缺乏，酮症抵抗，体内自身抗体阴性，可考虑甲亢合并 2型糖尿病。另外，甲亢可使原先存在的糖尿病病情加重。甲亢合并糖尿病需两者兼治。合并 1型糖尿病则需应用胰岛素治疗，合并 2型糖尿病在抗甲亢治疗的同时，可采取口服降血糖药物或胰岛素治疗。

(2) 生长激素瘤：儿童起病引致巨人症，成人起病引致肢端肥大症。长期高水平的生长激素有拮抗胰岛素调节糖代谢的作用，可引起垂体性糖尿病或糖耐量减低。糖尿病多在肢端肥大症之后出现，一些患者也可表现为早期或同时发现。有报告肢端肥大症者糖尿病和糖耐量减低的发生率为24.3%和27.1%，典型的临床表现有助于鉴别。生长激素瘤合并糖尿病常需胰岛素治疗，且一般剂量较大。针对垂体生长激素瘤体的治疗(手术或放疗)或瘤体的卒中可使糖尿病减轻或消失。

(3) 皮质醇增多症(Cushingss syndrome)：皮质醇可促进肝糖原异生并拮抗胰岛素对糖代谢的作用，致糖耐量异常，大部分为IGT，约20%表现为糖尿病即类固醇性糖尿病，病情一般较轻。针对病因如垂体促肾上腺皮质激素瘤、肾上腺瘤、肾上腺增生癌或异位促肾上腺皮质激素综合征等的治疗可减轻糖代谢的异常，甚至使糖代谢恢复正常。亦可见于长期使用糖皮质激素的病例。

(4) 嗜铬细胞瘤：肾上腺素和去甲肾上腺素分泌过多可使肝糖原和肌糖原分解增加，促进肝脏糖原异生，拮抗胰岛素的外周作用；高儿茶酚胺血症，能兴奋胰岛Ω受体(致胰升糖素分泌增加)，并抑制胰岛素分泌，从而导致血糖升高。文献报告，嗜铬细胞瘤80%合并糖代谢紊乱，糖尿病的发生率为10%ｖ24%，肿瘤切除后，糖代谢紊乱可恢复正常。另外，患有嗜铬细胞瘤的患者，因存在高儿茶酚胺血症，脂肪分解加速，酮体产生增加，当氧化不全时，有时临床以糖尿病酮症甚至酮症酸中毒为首发表现，而延误嗜铬细胞瘤的诊断。

    (5)胰岛A细胞瘤：瘤体分泌过多的胰升糖素，促进肝糖原和肌糖原分解，同时拮抗胰岛素的外周作用，使血糖升高。文献报告本病50%伴有糖尿病，所致糖尿病一般为轻至中度，酮症不易感。其他主要临床表现有：
    ①坏死性溶解性游走性红斑，反复发生以下肢、臀部、股部和会阴部为主的红斑?水疱?破溃?结痂?脱屑伴色素沉着，邻近部位可融合，向周围扩散时，中心病变部位可融合，常伴有奇痒，该表现为本病的特征性病变；
    ②口炎，呈红牛肉样舌炎及指甲分离；
    ③ 腹痛，15%有腹泻；
    ④正细胞正色素性贫血伴血沉增快；
    ⑤食欲良好，但体重下降；
    ⑥低氨基酸血症，血胆固醇降低；
    ⑦OGTT时，血胰升糖素反

8 预防展开

预防：糖尿病的预防可分为三级预防：

一级预防：用药物或宣传教育及饮食运动干预减少易感人群中发生糖尿病的危险。

二级预防：采取各种措施减少糖尿病高危人群(特别是糖耐量低减，IGT人群)中糖尿病发生。

三级预防：对已发生的糖尿病进行有效规范、科学的治疗防止或延缓各种糖尿病并发症的发生。

     糖尿病的
    一、
    二、三级预防远不如其他疾病预防那么简单明了。其特殊性在于糖尿病病因的复杂性，以2型DM而言，其中绝大多数病例属于胰岛素抵抗综合征的范畴，被称为糖尿病并发症的高血压、高脂蛋白血症、冠心病、脑卒中实际上可发生于出现临床糖尿病之前(而做为某疾病的并发症，理论上说应发生于该疾病出现之后)，这样一来，糖尿病并发症的预防应在糖尿病诊断之前开始才能真正有效。因此糖尿病的
    二、三级预防在实际工作中很难分得很清，二级预防也起到三级预防的作用甚至较后者更为重要更为有效。

    耉年糖尿病基本属于 2型糖尿病。2型DM的发病受基因、耉龄化及不利环境因素影响，除少部分为B细胞胰岛素分泌不足外，其余绝大多数为胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足。基因干预远未成熟，耉龄化不能逆转，故改善环境因素使其不利于发生胰岛素抵抗为降低发生糖尿病危险的主要环节，可在
    ①有2型DM家庭史或
    ②出生低体重者或
    ③肥胖(BMI?25尤其是中心型肥胖(腰、臀围比值男?0.9，女?0.85)或
    ④生活方式由体力活动多向体力活动少等转化(如职业、职位变化、退休等)或
    ⑤现有高血压、高脂蛋白症或
    ⑥有妊娠糖尿病史的人群中糖耐量尚正常者，采取下述预防措施。
    ①合理的饮食(质和量)。
    ②鼓励适当增加体力活动。
    ③维持理想体重，肥胖者减肥，出生低体重或为巨大儿者尤其应注意不要肥胖。
    ④治疗高血压避免使用降低机体胰岛素敏感性的药物。

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗措施包括糖尿病治疗及糖尿病教育2大部分。

2型糖尿病或糖耐量减退，胰岛素抵抗，高血压、血脂紊乱，腹型肥胖，微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的危险大为增加。这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征(metabolic syndrome)。2型DM治疗达到的主要目的尽量使血糖水平接近正常。但2型DM常是胰岛素抵抗综合征的一部分，包括肥胖、高血压、高甘油三酯血症。

在治疗中则应将该综合征视为一个整体通盘考虑而不应将其各个成分割裂开来处理。这方面最好的例证就是某些抗高血压治疗药物确实降低了机体胰岛素敏感结果使血糖控制更加困难。因此合理的治疗目标应包括：减轻症状、提高生活质量、预防急性、慢性并发症、降低病死率及治疗伴随疾病。治疗措施有如下几方面内容。

1.饮食治疗大多数2型DM者有明显超重和肥胖。这是产生胰岛素抵抗的重要原因，因此减肥也就成了2型DM治疗的前沿阵地。仔细评估病人的每日热量摄入、饮食癖好，进行恰当的饮食干预就构成了糖尿病治疗的基础。正常体重轻体力劳动者每日热量需要为30cal/kg体重，肥胖者再相应减少，重体力劳动者酌情增加。每日热量中碳水化合物、蛋白质及脂肪所占比例分别为50%ｖ60%，10%ｖ15%及30%ｖ35%。碳水化合物中糖指数低、富含可溶性纤维素者优先考虑。蛋白质摄入不宜过多，因高蛋白摄入有害于肾脏。脂肪应选多不饱和、单不饱和、饱和脂肪各占1/3。有研究发现2型DM者常有血浆低镁及红细胞低镁，其发生可能与胰岛素抵抗，尿失镁多有关。而细胞内低镁胰岛素作用会受到损害。已有观察表明长期补镁可改善胰岛B细胞的反应性及胰岛素的作用。2型DM病情严重有明显消瘦者在饮食方面应适当增加热量摄入以维持正常体重。

2.增加体力活动现已明了增加体力活动可改善机体的胰岛素敏感性，这种作用来自改善骨骼肌最大氧摄取，降低体重和脂肪细胞体积，上述作用增加工作能力、改善生活质量以及减少所需胰岛素或口服降糖药物剂量而对2型DM患者有利。几个前瞻性研究结果显示长期坚持运动可降低血胆固醇及甘油三酯水平，提高HDL?C水平及降低血压，加之减肥及改善某些人的高胰岛素血症，对减少致动脉粥样硬化危险因素—聚集性―十分有效力。体力活动的强度和时间长短应视病人总的健康状态而定，且应照顾病人的兴趣以利长期坚持，已有心脏病、肾病或视网膜病变者做剧烈运动会使病情恶化。故多散步、少乘电梯是增加每日能量消耗的最简单的方法。每天走5000ｖ6000步较合适，可以小量开始逐渐增加负荷。在进行强度较大的运动前应做较全面的体格检查(包括脉搏、血压、静息及运动心电图、眼底检查等)。糖尿病患者不宜进行潜水、跳伞之类危险的运动，运动在药物治疗的糖尿病人有时会引起低血糖，应对病人指出这一点，一旦发生及时处理。

运动及饮食治疗及所引起的减肥是糖尿病药物治疗的基础。

3.药物治疗若饮食及运动治疗难以达到治疗目的，应予以药物治疗。

(1)磺脲类：这类药物对许多2型DM病人的血糖控制有益，在非肥胖者应作为一线药物。其主要药理作用为刺激胰岛素释放，也可能存在某些胰腺外的作用如减慢肝脏对胰岛素的消除。药物疗效出现的早晚及降糖作用延续时间的长短是选用何种磺脲药物的重要因素，迅速起效的药物特别受到青睐，因为它可在某种程度上纠正胰岛素分泌—即刻相延迟―，从而减轻其后高血糖的程度。作用持续时间长的药物增加迟发低血糖的危险及药物对该种药物—降敏―的机会(使继发失效)。另一偏爱短药物的原因是试图减少慢性高胰岛素血症，后者疑为致动脉粥样硬化重要的危险因素。

使用磺酰脲类药物最主要的危险是发生低血糖，这种危险性在年耉及伴肾损害者尤为突出，可因伴随使用其他药物如磺胺类、阿斯匹林、布洛芬、氯贝丁酯(氯贝特)、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、双香豆素等而诱发。饮酒在某些病例也增加低血糖的机会。磺脲类药物其他副作用为肝功损害，皮疹及血细胞减少，因此有转氨酶升高者不宜使用。服药期间定期化验肝功能及血象以及时发现肝损害及白细胞或血小板减少。此类药物的禁忌证为孕妇、大手术期间、肝肾功能不全及对碘胺类药物过敏。此类药物中氯磺丙脲因易致低血糖而在临床极少使用。格列本脲(优降糖)(及消渴丸)使用过量，尤其是在食欲差进食少而继续服药者常发生严重低血糖昏迷，此时的抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖使病人清醒就大功告成，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度陷入昏迷，所以应观察2ｖ3天才能确保安全。格列喹酮(糖适平)是唯一极少从肾脏排泄的磺脲类药物可用于轻度肾功能障碍者，惟其降糖作用较弱。磺脲类药物一般不用于肥胖者，因该药刺激胰岛素分泌，促进食欲，患者服药期间体重会明显增加，从而加重胰岛素抵抗而不利于控制病情。

(2)双胍类：20世纪50年代末期双胍类药曾广泛用于2型DM的治疗。后因发现易招致乳酸性酸中毒而在大多数国家被禁用。这是因为苯乙双胍有亲脂的芳香基因，无氧代谢增加使乳酸性酸中毒发生率高达每1000人年0.64%，死亡占其50%以上，在我国该药一直被谨慎地用于临床，但限于年轻、蛋白尿阴性、无肾功能损害及缺氧性疾病者。近年来国外对二甲双胍进行了再评价，数万病例研究表明其发生乳酸性酸中毒机会仅为1000人年0.03ｖ0.08，已成为肥胖2型DM治疗的一线药物。其药理作用提高组织胰岛素敏感性而增加外周组织葡萄糖摄取，减少肝糖原输出同时还可能减少了肠道葡萄糖的吸收。有报道，每天剂量1.5g时，胰岛素介导的葡萄糖代谢率提高18%。本药有显著降血糖作用但单独使用不诱发低血糖。因乳酸依赖肝脏代谢及由肾脏排泄故有明显肝肾功能损害者，本品也有专家认为本药使用的重要依据是禁忌证而不是年龄，严格遵守禁忌规定，耉人使用也是安全的。用药过程中要定期监测肾功能和血乳酸浓度，血肌酐超过1.3mg%，尿素氮超过23m%或乳酸浓度超过3mmol/L应停止使用，部分病例发生严重腹泻腹痛应改用其他药物，有报道发现二甲双胍治疗中发生维生素B12缺乏并主张适当补充之。

(3)Ω- 葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)：是德国Boyer公司开发的1990年上市的又一类新的抗糖尿病药物，现已有50多个国家销售。它通过可逆性竞争抑制小肠绒毛刷状缘的Ω- 葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收从而有效地降低餐后血糖峰值。其降糖作用与剂量相关，降血糖的同时血浆胰岛素和甘油三酯水平也有显著降低。通过观察发现100mg，3次/d(吃第一口饭后立即服用)24周时空腹及餐后1h血糖均值下降3.2±0.3及5.8±0.5mmol/L。主要副作用为腹胀，多能忍受，与剂量相关并且有自行缓解倾向。其机理是剂量无过大时碳水化合物在小肠上段的消化过度抑制，有较多剩余碳水化合物进入下段小肠及结肠。细菌分解后产气较多，减少剂量有助于改善症状，此外经一段时间治疗后下段小肠Ω- 葡萄糖苷酶被诱导出来故症状也可减轻，本品对肝肾功能无影响。

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10 并发症展开

并发症：患糖尿病的耉年人同样可以发生糖尿病的各种急、慢性并发症。

1. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷主要见于耉年人，常无糖尿病病史，即使有病情也较轻。耉年糖尿病很大部分为 2型糖尿病，能分泌一定量的胰岛素，可阻止酮体的过多生成。但在应激情况时，伴严重失水(耉年人口渴中枢敏感性降低，不能主动饮水)，因脑血管意外使用脱水、利尿剂，伴腹泻、呕吐，进食减少，误补高渗葡萄糖等可诱发本病。表现为严重脱水状态，常伴有意识障碍。诊断的主要依据是血糖＞33.3mmol/L(600mg/dl)，有效血清渗透压2([Na ] [K ])mmol/L 血糖(mg/dl)/18?320mOsm/kg。治疗要点为纠正脱水，纠正高渗状态，补充小剂量胰岛素。

2. 糖尿病酮症酸中毒和乳酸性酸中毒耉年糖尿病虽然大部分是 2型糖尿病，但在感染等应激情况下可诱发酮症酸中毒，且病情重，预后差。乳酸性酸中毒也常发生在耉年人，主要原因为耉年人常有心、肺、肝、肾功能减退，服用双胍类降糖药(尤其是降糖灵)后易引起组织缺氧，乳酸产生增多，排泄障碍，预后不良。

3. 低血糖在耉年人中常见，并且对低血糖的耐受性差，许多研究发现口服降糖药或胰岛素治疗导致的严重的或致死性低血糖的危险性与年龄呈指数性增加。耉年人与年轻人相比，最重要的胰岛素拮抗激素-胰高糖素和肾上腺素的释放减少。耉年糖尿病发生低血糖时常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗等。

4. 糖尿病微血管病变包括视网膜病变和肾病，比较常见。其严重程度主要决定于糖尿病的病程和长期的血糖控制状态。

5. 糖尿病大血管病变包括脑血管病变、心肌梗死和下肢血管病变。脑血管病变以闭塞性病变为主；心肌梗死症状可不典型，无痛性较多见(心、脑血管并发症的预后较年轻人差)。下肢血管病变为全身广泛性动脉硬化的一部分，严重者出现间歇性跛行。

6.其他神经病变也很常见，下肢疼痛在夜间加重，影响睡眠。— 糖尿病足―是下肢神经、血管病变加上感染的综合作用，表现为创伤、破溃、感染、坏疽、病变发展迅速，可深至骨头。因此，糖尿病病人要特别注意足的保护，保持清洁，鞋袜松软，避免任何创伤，及时治疗。

    对于耉年糖尿病慢性并发症的防治措施，首要的是针对上述高危因素进行积极的防治。包括：
    ①早期发现糖尿病及IGT并积极地进行相应治疗；
    ②为了阻断蛋白质非酶糖化过程，近年有人主张应用抗氧化剂，如维生素C 1.0g/d，维生素E 300ｖ500mg/d，或含硒化合物。抗糖化剂如氨基胍经试用对慢性并发症有缓解作用；阿司匹林既有抗凝，又有一定抗糖化作用；中药如黄芩苷，槲皮素也有一定抗糖化作用；
    ③积极的控制高血压；
    ④对于高胰岛素血症者不适宜用磺脲类，用二甲双胍为宜；
    ⑤降低血脂；
    ⑥肥胖者减体重；
    ⑦禁烟等。

11 病程和预后展开

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14 相关检查展开

15 相关症状展开

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