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解释收起

概述：登革出血热是登革热的一种严重临床类型。起病类似典型登革热，发热2ｖ5天后病情突然加重，发生多器官较大量的出血和休克，出现血液浓缩、血小板减少、白细胞增多、肝大。多见于青少年患者，病死率较高。1950年在泰国首先发现登革出血热，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。
    登革出血热(dengue hemorrhagic fever)是登革热的一种严重类型。起病类似典型登革热，发热2～5天后病情突然加重，多器官较大量出血和休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多，肝大。多见于儿童，病死率高。
    1950年在泰国首先发现登革出血热，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。
病原学
    4型登革热病毒均可引起登革出血热，而以第2型最常见。1985年在我国海南省出现的登革出血热也是由第2型登革病毒所引起。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：4型登革病毒均可引起登革出血热，但以第2型最为常见。1985年在我国海南省出现的登革出血热也是由第2型登革病毒所引起的。在东南亚各国，登革出血热多见于1ｖ4岁的儿童。在我国的海南省，则以15ｖ30岁患者占多数。

本病的发病机制尚未完全阐明，目前的发病机制只是一种假说。人被登革病毒感染后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘从母体中获得抗体。这些低滴度的抗体具有较弱的中和作用和较强的促进登革病毒复制作用，故称为促进性抗体(enhancing antibody)。它可促进登革病毒与单核细胞或吞噬细胞表面的Fc受体结合，并可促进登革病毒复制，使被激活的CD4 ⁺T 淋巴细胞和单核细胞释放一些血管活性因子，如肿瘤坏死因子I(tumor necrotic factor-alpha，TNF-Ω)、白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)、白细胞介素-12(IL-12)和干扰素γ(interferon，IFN-γ)等，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。凝血系统被激活则可引起弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。有人发现由第2型登革病毒引起的儿童登革热，若发病3天内其血浆中游离的登革病毒非结构蛋白NS1水平＞600ug/L则很可能发展为登革出血热。

然而，有人用定量竞争反转录聚合酶链反应(QC-RT-PCR)技术检测患者血浆中登革病毒RNA，结果发现登革热和登革出血热患者的血浆病毒量无明显差异。提示登革出血热的发病机制较复杂，不仅仅是由于登革病毒复制率较高所致。

另外，有人发现葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症的男性登革热患者较易发生登革出血热。

病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，通透性增加，导致血浆蛋白外渗，微血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，单核巨噬细胞系统增生。

【病因】

病因：登革病毒属于黄病毒科(Flaviviridae)中的黄病毒属(Flavivirus)。病粒呈哑铃状、棒状或球形，直径为40ｖ50nm。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核蛋白一起装配成二十面对称的病毒颗粒。其外部有一层由脂蛋白组成的包膜。包膜含有具型和群特异性的抗原。

根据抗原性的差异，登革病毒可分为四个血清型，各型之间以及与乙型脑炎病毒之间都有部分交叉免疫反应性。

初次感染者，于病程的第4ｖ5天即可在血清中检出特异性抗体，2ｖ4周达高峰，可呈低滴度维持数年以上。

登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小鼠脑中生长良好，病毒在细胞中的复制可导致细胞病变。目前最常用于分离登革病毒的细胞株是来自白纹伊蚊胸肌的C6/36细胞株。

登革病毒耐低温，在人血清中保存于-20?可存活5年，-70?可存活8年以上。然而，登革病毒不耐热，于60? 30min或100? 2min即可被灭活，对酸、洗涤剂、乙醚、紫外线、甲醛等亦敏感，较易被灭活。

登革病毒感染可使艾滋病患者体内的1型人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)复制出现暂时性抑制。

发病机制与病理解剖
发病机制尚未完全明了。机体出血。
病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，导致出血和血浆蛋白渗出。微血管周围出血、淋巴细胞浸润，单核一吞噬细胞系统增生。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源患者和隐性感染者是主要的传染源。患者在潜伏期末及发热期内有传染性，主要局限于发病前6ｖ18h至发病后第3日，少数患者于病程的第5日仍可在血液中分离出登革病毒。在流行期间，轻型患者和隐性感染者占大多数，可能是更重要的传染源。本病尚未发现有慢性病毒携带者。在野外捕获的猴子、蝙蝠等动物体内曾分离出登革病毒，但作为传染源的作用还未被肯定。

2.传播途径埃及伊蚊(Aedes aegypti)和白纹伊蚊(Ades albopictus)是本病的主要传播媒介。在东南亚和我国海南省，以埃及伊蚊为主；在太平洋岛屿和我国广东省、广西壮族自治区，则以白纹伊蚊为主。雌性伊蚊习惯于白天叮咬吸血。伊蚊吸入带登革病毒的血液后，病毒在其唾液腺和神经细胞内复制，吸血后10天伊蚊即有传播能力，传染期可长达174天。伊蚊既是登革热的传播媒介，亦是登革病毒的储存宿主，因为雌性伊蚊可经卵将登革病毒传给后代。曾经在个别致乏库蚊和三带喙库蚊中分离出登革病毒，但其密度高峰与登革热流行高峰不一致。因此，它们不是登革热的重要传播媒介。已有母婴传播登革热的报告。

3.易感人群在新流行区，人群普遍易感，但发病以成人为主。在地方性流行区，当地成年居民的血清中几乎都可检出抗登革病毒的特异性抗体，故发病以儿童为主。

人被登革病毒感染后，可对同型登革病毒感染产生免疫力，并可维持数年，对异型登革病毒也有1年以上的免疫力。对其他黄病毒属成员，如乙型脑炎病毒和圣路易脑炎病毒，亦有一定的交叉免疫力。

4.流行特征

(1)地理分布：登革热主要在北纬25°到南纬25°的热带和亚热带地区流行，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区。在我国主要发生于海南、台湾、广东、福建省和广西壮族自治区。

登革病毒常先流行于市镇，后向农村蔓延。由于现代交通工具的便利，在城市与城市之间的登革热远距离传播已逐渐引起重视。

(2)季节性：登革热的流行与伊蚊的滋生、繁殖有关，主要发生于气温高、多雨的夏季。在广东省为5ｖ11月，海南省为3ｖ12月。

(3)周期性：在地方性流行区有隔数年发病率升高的趋势。这与当地居民血液中特异性抗体的升降有关。

登革登革热地方性流行区的当地居民之中，外来人很少发生。可能由于多数当地居民血液中存在促进性抗体(enhancing antibody)之故。在东南亚，本病好发于1～4岁儿童，在我国海南省则以15～30岁占多数。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.流行病学资料与登革热相同。

2.临床表现有典型登革热的临床表现，有出血倾向，如皮肤有瘀点、瘀斑，腔道出血，如牙龈出血、鼻出血、消化道出血、咯血、血尿、阴道出血，或胸腔、腹腔出血等。登革休克综合征患者出现血压和脉压的进行性下降，当收缩血压＜12.0kPa(90mmHg)，脉压＜2.7kPa(20mmHg)时，患者即进入休克状态。

3.实验室检查可发现血液白细胞总数从减少到轻度增加，中性粒细胞稍增多。血小板减少，可低至30×10 ⁹/L以下。血液浓缩，血细胞比容增加20%以上。凝血因子减少，补体水平下降，纤维蛋白降解物升高。血浆清蛋白降低，血清转氨酶升高，出血时间和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。血清学检查和病毒分离同登革热。

若患者有符合登革热诊断的流行病学资料和典型的临床表现，血清中抗登革病毒IgM抗体阳性；或双份血清，恢复期特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或更高增长，或在血清中分离出登革病毒，再加上发生多器官较大量出血、肝大、血细胞比容增加20%以上者，诊断为登革出血热。若患者在登革出血热的基础上同时伴有休克者，则诊断为登革休克综合征。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：登革出血热和登革休克综合征应与下列疾病作鉴别诊断：

1. 钩端螺旋体病皮疹、皮肤瘀点较少见较常出现腓肠肌痛、眼结膜下出血，早期即有肾损害，尿中出现蛋白质、细胞和管型，外周血液白细胞增多。若延误诊治，重型病例后期常出现出血和多器官损害。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

2. 败血症多有原发性感染病灶外周血液白细胞增多、核左移，休克常见。若延误诊治，重型病例后期可出现出血和多器官损害、迁徙化脓性病灶。血液培养有细菌生长。

3. 流行性出血热病程中疼痛、高血容量综合征、肾损害更显著，外周血液白细胞增多，常达20×10 ⁹/L以上，异型淋巴细胞占10%以上。多于退热时出现休克、病情加重，随后出现少尿或无尿。若延误诊治，重型病例后期则出现严重出血和多器官损害。血清抗流行性出血热病毒抗体阳性。

4. 流行性脑脊髓膜炎多于冬春季发病头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变，瘀点、脑脊液离心沉淀涂片经革兰染色后镜检可在中性粒细胞的胞质内发现紫红色球菌。血液、脑脊液培养可有脑膜炎球菌生长。

5. 恙虫病重型病例后期亦可导致出血和多器官损害可在绝大多数病例的皮肤发现焦痂或溃疡血清变形杆菌凝集试验(外－斐反应)检查，OXK凝集抗体阳性，效价达1∮160或以上。血液接种于小鼠腹腔可分离出恙虫病立克次体。

6. 伤寒缓慢起病体温逐渐升高，表情淡漠、玫瑰疹常见。外周血液白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。若延误诊治，重型病例后期亦可出现出血和多器官损害。血清肥达试验可阳性，血液培养可有伤寒杆菌生长。

7.重型药物过敏反应有应用致敏药物史皮疹可为多形性，如斑丘疹、荨麻疹、瘀点、瘀斑等，严重病例可发生剥脱性皮炎。广泛性皮肤充血、水肿、瘙痒常见。若延误诊治，重型病例后期亦可出现休克、出血和多器官损害。血液白细胞总数常升高；嗜酸性粒细胞增多。

8. 急性中毒有误食毒物史，如毒蘑菇、河豚、鱼胆、杀虫剂、毒鼠药、甲醇等，起病急，突然出现头痛、腹痛、呕吐、视力障碍、肢体乏力或麻痹、昏迷。若延误诊治；重型病例后期亦可出现休克、出血和多器官损害。进食后的残余物、血液与尿液分析有助于明确诊断。

9. 急性白血病起病较缓慢主要表现为发热、贫血、出血和易发生感染。体格检查可发现胸骨压痛，肝、脾大。若延误诊治，后期亦可出现休克、出血和多器官损害。外周血液出现幼稚的白细胞。骨髓检查有助于明确诊断。

    登革出血热的诊断标准：

    ①有典型出血；

    ③出血热。同时伴有出血热应与出血型钩端螺旋体病，败血症，流行性出血热等疾病互相鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：除实施登革热的支持及对症治疗外，尚需采取下列治疗措施。

1.一般治疗及支持治疗与登革热相同。要特别注意观察患者的尿量和大便情况。应保持2000ml/d左右的尿量，每天排大便1ｖ2次。并且，应注意观察患者的尿液是否出现呈浓茶样或酱油样改变，大便是否呈柏油样改变。

2.对症治疗

(1)纠正失水状态：对因大量出汗、呕吐、腹泻而导致脱水者，应及时补液。首先可选用口服补液，必要时才作静脉补液。于补液的过程中，应注意观察患者的皮肤弹性、尿量和血细胞比容。不宜大量补液，以免因诱发脑水肿而加重病情。

(2)纠正酸中毒：休克患者较常发生代谢性酸中毒。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。可纠正代谢性酸中毒的药物有多种，一般宜首选5% 碳酸氢钠注射液，其次为11.2% 乳酸钠溶液(sodium lactate solution)，但肝功能损害者不宜选用乳酸钠。三羟甲基氨基甲烷(trishydroxymethylaminomethane，THAM)适用于需限钠的患者，因其易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正；其缺点为静脉滴注时，万一溢出静脉外则可致局部组织坏死，静脉滴注过快可抑制呼吸，甚至呼吸停止。这些药物的剂量可参照二氧化碳结合力测定结果计算：5% 碳酸氢钠0.5ml/kg体重，或11.2% 乳酸钠0.3ml/kg体重，或3.63%THAM 0.6ml/kg体重，可提高二氧化碳结合力0.449mmol/L。值得注意的是这些碱性药物只能起纠正代谢性酸中毒的作用，而且当血容量不足时，其疗效常欠佳。

(3)防治出血：有出血倾向者，可选用卡巴克洛(carbazochrome)(安络血)、酚磺乙胺(etamsylate)、维生素C及维生素K等一般止血药物。上消化道出血者，宜暂时禁食，可口服凝血酶(thrombin)，用冷牛奶溶解成10ｖ100U/ml，500ｖ4000 U/次，每2ｖ4小时1次，口服。亦可缓慢地静脉注射奥美拉唑(omeprazole)，成人40mg/d。严重病例可插内镜作诊治。大量出血、严重贫血时，可输新鲜全血或血小板，但应注意避免血液浓缩。

(4)抗休克治疗：对休克患者应及时给予补充血容量、纠正酸中毒、调整血管收缩功能，消除血细胞聚集以防止微循环淤滞，以维持重要脏器的血液供应、保持正常功能等。

①补充血容量：扩充血容量治疗是抗休克治疗的基本手段。所用的液体可分为晶体液与胶体液，临床应用时需合理组合。

A.胶体液：

a. 右旋糖酐10(分子量2万ｖ4万)：能覆盖红细胞、血小板和血管内壁，增加互斥性，从而防止红细胞凝集，抑制血栓形成，改善血流。输注后可提高血浆渗透压，拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血黏度，疏通微循环，防止DIC。滴速宜较快(4h内)，用量以不超过1000ml/d为宜。然而，有严重肾功能减退、充血性心力衰竭和严重出血倾向者应慎用。偶可引起过敏反应。

b.血浆、白蛋白：适用于低蛋白血症患者，血细胞压积以维持于0.35ｖ0.4为宜。

c.其他：羟乙基淀粉(hydroxyethyl)亦可提高胶体渗透压，而且不良反应较小。

B.晶体液：常用的晶体液有5%、10%、25%、50% 葡萄糖注射液；5% 葡萄糖生理盐水注射液等。静脉滴注的速度宜先快后慢，用量宜先多后少；尽快改善微循环、逆转休克状态。补液量应视患者具体情况和心肾功能状况而定。补液过程中应注意患者有无肺水肿、颅内压增高征出现，必要时可在中心静脉压监护下输液，或同时监测血浆胶体渗透压和肺动脉楔压的梯度。5%ｖ10% 葡萄糖注射液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解。25%ｖ50%的葡萄糖注射液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，休克早期不宜用。

扩容治疗要求达到：

a.组织灌注良好：患者神情安宁，口唇红润，肢体温暖，发绀消失。

b.收缩压＞12.0kPa(90mmHg)，脉压＞2.7kPa(20mmHg)。

c.脉率＜100次/min。

d.尿量＞30mL/h。

e. 血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。

②应用血管活性药物：在扩充血容量的同时，酌情静脉滴注血管活性药物有助于纠正休克。常用的血管活性药物有两类：

A.扩张血管的药物：适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用。常用者有：Ω受体阻滞剂：可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内的血液流向体循环而防治肺水肿。较常用的是酚妥拉明(phentolamine)，其作用快而短，易于控制。剂量为5ｖ10mg/次(儿童0.1ｖ0.2mg/kg体重)，用5%或10% 葡萄糖注射液250ｖ500ml稀释后静脉滴注，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖注射液或生理盐水10ｖ20ml中缓慢静脉注射，继以静脉滴注0.1ｖ0.3mg/min。

B.?受体兴奋剂：以异丙肾上腺素(isoprenaline)为代表，有增强心肌收缩、加快心律、加速传导和中等度扩张血管的作用。但在增强心肌收缩的同时，显著增加心肌的耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常。有冠心病患者忌用。剂量为0.1ｖ0.2mg/100ml：静脉滴注速度成人为2ｖ4δg/min，儿童为0.05ｖ0.2δg/kg体重。心率以成人不超过120次/min，儿童不超过140次/min为宜。

③ 多巴胺(dopamine)具有兴奋Ω、?和多巴胺受体的作用，视剂量大小而异。当剂量为2ｖ5δg/(kg·min)时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加，尿量增加；剂量为6ｖ15δg/kg体重时，主要兴奋?受体，使心肌收缩增强，心输出量增加，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对? ₂受体的作用较弱。当剂量＞20δg/(kg·min)时，则主要起兴奋Ω受体的作用，也可使肾血管收缩，应予注意。常用剂量为10ｖ20mg/100ml，静脉滴注速度为2ｖ5δg/(kg·min)。这是目前较常应用的抗休克药物，对伴有心肌收缩减弱，尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。

    ④抗胆碱能药：有阿托品(atropine)、山莨菪碱(anisodamine)、东莨菪碱(scopolamine)等。本组药物具有解除小血管痉挛，改善微循环，阻断M受体，维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势，兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛，抑制腺体分泌，保持通气良好，调节迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。大剂量
    以支持疗法为主，注意水电解质平衡，纠正酸中毒。休克病例应尽快输液以扩张血容量，加用血浆或血浆代用品，但不宜输全血，以免加重血液浓缩。严重出血者，可输新鲜全血或血小板。中毒症状严重及休克病例，可用肾上腺皮质激素静脉滴注。有DIC证据者按DIC治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关症状展开

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