发病机制：

    1.分子生物学  分子生物学的研究进展表明，人体正常细胞向 恶性肿瘤细胞的转化存在多种分子生物学改变的累积，包括启动(initiation)、促进(promotion)和进展(progression)的连续过程。基因缺陷的逐渐积累，导致细胞生长不受正常生长调控的控制，或细胞对正常调控无反应，最终出现细胞恶性变。近些年来证实，甲状 腺癌存在着多种的癌基因和抑癌基因异常。癌基因通过染色体易位、重排、缺失、点突变，基因扩增等等途径激活，使正常细胞转化为生长失控的恶性细胞。大多数的癌基因与调控正常细胞分裂的生长因子或激素受体密切相关。单个癌基因或抑癌基因的激活并不足以引起 甲状腺细胞转化，必须有其他基因的参与，细胞恶变通常有数个这些基因的表达，或基因突变和扩增同时发生。本节讨论甲状 腺癌的分子生物学变化。

    (1)trk、met、ret/PTC基因：受体酪氨酸激酶(trk、met、ret/PTC)激活多为染色体重排或扩增的结果，trk、met、ret/PTC激活与甲状 腺癌有关。酪氨酸激酶原癌基因(tyrosine kinase proto-on-cogene，trk)位于第1号染色体q31区，编码一种属于受体酪氨酸激酶的神经生长因子的细胞表面受体。染色体重排使trk分别与TMP3(1q31)基因、TPR(1q25)基因、TFG(3q11-q12)基因5?端结合，如与TPP并置产生trk-T1癌基因而激活。trk癌基因的表达可见于 甲状腺乳头状癌。

    met(7q31)基因有120 kb，包括由20个内含子分隔的21个外显子，编码跨膜的受体酪氨酸激酶，met在多种癌组织中 肾癌、胰 腺癌、 骨肉瘤等中有扩增和过度表达。在70%的 甲状腺乳头状癌和分化差的甲状 腺癌中有met基因的扩增和过度表达，但 甲状腺滤泡状癌中的表达仅25%。

    ret原癌基因的最初确认是因其能有效地转化培养的NIH3T3成纤维细胞，是一个显性转化癌基因。ret原癌基因常与放射线引发的甲状 腺癌相关。ret原癌基因通过点突变或基因重排而激活，在 甲状腺 髓样癌和 甲状腺乳头状癌的发生过程中起作用。ret原癌基因定位于第10号染色体q11.2区，含20个外显子，全长约30kb，编码跨膜酪氨酸激酶受体，由细胞外配体结合区、跨膜区和细胞内区3部分组成。细胞外区包括钙黏着蛋白样配基结合区和高度保守的半胱氨酸残基区。对鼠胚胎研究发现，神经嵴细胞和泌尿生殖系统的发生过程中，有ret基因的表达，因而ret基因对神经 内分泌系统、肾脏的发育，对调节神经嵴细胞增殖、分化、迁移及肠 神经系统的发育都起重要作用。ret原癌基因突变与多发性内分泌 腺瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)2型、 甲状腺 髓样癌(MTC)、 甲状腺乳头状癌及 先天性巨结肠有关。ret原癌基因在MTC和MEN2型中的激活机制为点突变，在 甲状腺乳头状癌中通过基因重排而激活。

    1987年，Fusco在DNA转染实验中发现25%的 甲状腺乳头状癌中和其转移 淋巴结中有转化序列，认为是新的癌基因，并命名为PTC(代表 甲状腺乳头状癌)。以后证实PTC是染色体重排，导致编码受体酪氨酸激酶的ret基因与多种无关基因之一的5?端序列并置而产生，故称之为ret/PTC癌基因。到目前为止，根据并置序列的不同，至少已鉴定出7种ret/PTC癌基因，如ret原癌基因与位于同一染色体的D10S170(H4)基因重排(ret/PTC1)，ret原癌基因与位于17号染色体的RIΩ基因重排(ret/PTC2)，ret原癌基因与位于同一染色体区的RFG/ELE1基因的重排(ret/PTC3)。ret/PTC1是染色体10q着丝粒附近发生倒位导致RET与H4序列融合而产生，是最为常见的激活方式。在切尔诺贝利核爆炸事故后的 甲状腺乳头状癌中，发现ELE1基因与ret原癌基因酪氨酸激酶编码区同其他基因的5?端连接，其编码的蛋白表现磷酸化活性，与其生理配体GDNF形成二聚体而激活。

    Ret/PTC基因激活后编码的二聚体蛋白介导ret激酶的激活。研究发现小鼠转染ret/PTC1或ret/PTC3癌基因可发展为PTC，ret/PTC癌基因对培养的 甲状腺细胞也有转变作用，表明ret基因的突变与 肿瘤发生启动有关。在甲状 腺癌各种组织学类型中发现，ret/PTC癌基因的表达几乎只存在于 甲状腺乳头状癌中，发生率为5%ｖ44%，与切尔诺贝利核事故相关的儿童 甲状腺乳头状癌的ret/PTC阳性表达率高达67%ｖ87%，且大多为RET/PTC3。发生率的不同可能反映了地域、种族和环境因素的差异。

    表达ret/PTC癌基因的 甲状腺乳头状癌或trk癌基因的 甲状腺乳头状癌的病理学特点无明显的差异。在ret/PTC不表达的 甲状腺乳头状癌中，可能trk发挥类同ret/PTC的功能。trk可以引起与ret/PTC所致相似的细胞核结构和形态变化，而在无ret/PTC和TRK表达的典型 甲状腺乳头状癌中，可能是其他的受体酪氨酸激酶或其下游的信号传导分子会引起相应的细胞核改变。在MEN2B(MTC伴发 嗜铬细胞瘤，多发性黏膜神经瘤)患者，几乎均有ret原癌基因第918位密码子突变，在散发型MTC中，ret原癌基因第918位密码子突变的发生率也可达33%ｖ67%。散发型MTC中ret突变仅在 肿瘤细胞DNA中发现，而不表现在正常细胞的DNA。ret原癌基因突变是外显子16上的密码子918的蛋氨酸被苏氨酸取代，发生的位置可能刚好在受体酪氨酸激酶的催化活性部位。ret原癌基因第918位密码子突变可能提示预后不良。

    (2)ras基因：ras基因的命名来自大鼠 肉瘤(rat sarcoma)的字首，1964年从大鼠 肉瘤的反转录病毒中分离出来。ras癌基因家族包括一组3个紧密相关的基因。即位于第11号染色体短臂(11p)的Harveg
    (H)-ras，位于第12号染色体短臂(12p)的Kirstern
    (K)-ras和位于第1号染色体短臂(1p1)的neuroblastoma(N)-ras，它们分别由4个外显子，5个内含子组成，所编码的蛋白质都是21kD的蛋白p21 ^ras，由188ｖ189个氨基酸残基组成，固定于细胞膜内侧，具有GTP酶(GTPase)活性，是G蛋白大家族的成员，虽然其为小分子，不同于具有三聚体结构的G蛋白，但仍有调控细胞生长和分化的功能，是细胞内信号传导体，将生长信号传导至细胞内、核内而引起生长反应。p21 ^ras具有结合GTP、GDP和GTPase等生化性质。作为信号的传导体，p21 ^ras与GTP结合时为活化状态，GTP水解后，p21 ^ras与GDP结合形式为非活化状态。

    ras癌基因通过第12、13或61位密码子的点突变而激活，改变p21蛋白的GTP结合或GTPase活性。1981年在人 膀胱癌细胞系(E3/T24)DNA转染NIH3T3细胞时，分离出具有显性活化的H-ras癌基因。DNA序列分析发现，H-ras的第12位密码子从正常的-GGC-(甘氨酸)变成-GTC-(缬氨酸)，突变后的H-ras正好与Harveg 肉瘤病毒中的癌基因V-H-ras相同。当H-ras基因第12位密码子由正常的甘氨酸变成缬氨酸时，这个氨基酸的变化影响p21 ^ras的空间构象，使GTPase活性下降1000倍，p21 ^ras蛋白则处于与GTP结合的活化状态，而造成细胞恶变。这种氨基酸的改变发生在蛋白质的活性部位，所以正常产物变成致癌产物。在多种人类 恶性肿瘤中都发现有ras癌基因突变。

    ras蛋白在正常 甲状腺滤泡细胞增殖的信号传导过程中发挥的作用目前尚不明了。发生于 甲状腺滤泡细胞的 肿瘤，无论是良性的 甲状腺腺瘤，还是恶性的分化型或 未分化癌都存在ras癌基因的点突变，表明可能ras癌基因突变发生在 甲状腺滤泡细胞 肿瘤形成的早期。体外转基因实验表明，突变的ras与其他癌基因共同作用，可使培养的正常成人 甲状腺滤泡细胞转化，分化停止，增殖加强，摄碘降低，表达 甲状腺过氧化物酶，甚至在人工组织培养基质中形成与 甲状腺瘤相似的细胞克隆。ras基因突变与 甲状腺滤泡状癌相关性较大。与放射线有关的 甲状腺肿瘤中检出ras基因的突变率可达60%。

    (3)myc基因：myc基因家族的成员包括c-myc、N-myc、L-myc：、P-myc、R-myc及B-myc等。其中c-myc、N-myc及L-myc与人类 肿瘤相关，属核转录
【病因】

流行病学：甲状 腺癌在国内外均为散发性。

    1.发病率  甲状腺结节的发病率因受到被调查人群的影响而存在一定的差异，但通常认为， 甲状腺良性结节是常见疾病。目前，我国没有 甲状腺结节发病率的确切统计资料，美国的资料表明，4%ｖ7%的成年人在体检时可发现 甲状腺结节，而通过超声波检查 甲状腺，或尸检发现的 甲状腺结节更多，可高达30%ｖ50%。但 甲状腺结节中恶性结节的发生率仅为1%ｖ5%，在 甲状腺外科手术中可占 甲状腺肿瘤的14%左右。也有报告甲状 腺癌约占全身 恶性肿瘤的1.3%，女性占73%，男性占27%，并与外源性射线有关。

    (1)地域分布：甲状 腺癌的年发病率因地域、 肿瘤登记系统的不同而有较大的差异，一般而言，男性甲状 腺癌的年发病率为1.2/10万ｖ2.6/10万，女性为2.0/10万ｖ3.8/10万。冰岛和夏威夷是高甲状 腺癌发病率的地区，几乎是北欧和北美，如美国和加拿大的两倍。我国甲状 腺癌的发病率较低，据天津市1993ｖ1997年 肿瘤发病登记资料，甲状 腺癌的年发病率为0.35/10万，占全部 恶性肿瘤的0.78%。

    在医院收治的病例中，甲状 腺癌所占的比例因医院的类别有所不同，广西 肿瘤医院15年收治各种 恶性肿瘤18064例，甲状 腺癌占1.70%，为第13位。上海科大学 肿瘤医院1957ｖ1990年收治甲状 腺癌1732例，为该院头颈外科收治患者的首位。天津市 肿瘤医院1954ｖ1984年收治甲状 腺癌1261例，占该院同期收治 恶性肿瘤的4.42%。广州中山大学附属第一医院在近10年也治疗400余例甲状 腺癌。

    内分泌系统的 恶性肿瘤的发病率不高，甲状 腺癌占 内分泌系统癌症的大部分，发病率最高，死亡人数最多。1995年美国有新发甲状 腺癌13900例，占 内分泌系统 肿瘤的90%(表1)。

    (2)年龄分布：国内报告甲状 腺癌102例，其中乳头状癌79例，滤泡癌16例， 髓样癌2例， 未分化癌2例, 鳞状上皮癌3例，男性与女性发病比例为1∮2.6，14ｖ70岁均可发病，平均发病年龄为37岁。甲状 腺癌的年龄分布与甲状 腺癌的不同类型有关，发生在儿童的甲状 腺癌极少见，有报告仅占甲状 腺癌的2%，但甲状 腺癌的发生率随年龄的增加而上升。通常甲状 腺癌的患者女性较男性多，约为2∮1ｖ3∮1。尸检发现的甲状 腺癌远远多于临床的发现率，如美国为6%，日本高于20%，而且其中不少是在显微镜下发现的微小甲状 腺癌。有研究表明，在尸检时发现甲状 腺癌的患者生前并没有发现 甲状腺的明显异常，甲状 腺癌对患者的生命过程也未发挥作用，可能不是患者的致死因素，并不能提示临床上的意义，这些微小癌灶甚至可能没有明显的生物学意义。

    2.死亡率  一般乳头状癌恶性度较低，病程长，可生存15ｖ20年。 未分化癌恶性度较高，发展快，转移迅速，病程短，预后不良。滤泡癌界于乳头状癌与 未分化癌之间。根据天津市 肿瘤研究所对天津市1993ｖ1997年居民的甲状 腺癌死亡登记资料，平均每年男性因甲状 腺癌的死亡率为0.06/10万，女性为0.093/10万，总的死亡率为0.076/10万。美国每年的甲状 腺癌死亡率为0.6/10万，大约每年因甲状 腺癌死亡1050人。甲状 腺癌的发病率与死亡率之间的较大差异表明，甲状 腺癌的病情进展相对缓慢，生存时间较长，绝大多数的甲状 腺癌患者预后较好，但仍有少数甲状 腺癌患者因 肿瘤局部侵犯，或 肿瘤远处转移而最终死于甲状 腺癌。

    (1)年龄因素：影响甲状 腺癌死亡的因素较多，但年龄是最重要的因素之一，在分化性甲状 腺癌更是如此，年龄越大的患者死亡率越高。在美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)对甲状 腺癌的分期中，年龄是一个重要的指标。为评价和判断预后，在美国和欧洲通过综合分析临床和病理特点而建立了多个预后评价体系，较著名的有EORTC预后指数(European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC prognostic index)，AGES评价体系(age，tumor grade，extent，size)，MACIS评价体系(metastasis，age，completeness of resection，invasion，size)，AMES评价体系(age，metastasis，extent，size)等，综合分析病人的年龄、性别， 肿瘤的组织学分级， 肿瘤的大小、 肿瘤侵犯 甲状腺包膜与血管的程度， 淋巴结转移或远处转移的情况等等进行判断。但年龄始终作为一个独立的预后指标。

    (2)病理类型：另一个影响甲状 腺癌死亡的重要因素是病理类型，部分甲状 腺癌患者的临床经过几乎与 良性肿瘤相似，而部分患者的甲状 腺癌迅速发展而致命。分化良好的乳头状癌和滤泡状癌的死亡率很低(表2)，术后10年的生存率，乳头状癌为88%，滤泡状癌为71%。致死性最大的是 未分化癌。

诊断： 甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状， 甲状腺功能减退， 甲状腺扫描多冷结节，或发现 甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为 甲状腺乳头状癌、滤泡癌、 未分化癌或混合性癌等。

    1.诊断要点  临床上有 甲状腺肿大时，应结合患者的年龄、性别、病史、体征进行全面分析，有以下表现者应考虑甲状 腺癌。

    (1)一般资料：应特别注意性别、年龄及生活、工作环境状况。由于 甲状腺肿瘤的发病与碘的摄入量有关，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。

    (2)病史：

   
    ①现病史：儿童期 甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能。甲状 腺癌患者的主诉常常为— 颈部肿块―或—颈部结节―。在病史询问中，要特别注意肿块或结节发生的部位、时间、生长速度，是否短期内迅速增大，是否伴有 吞咽困难、声音嘶哑或 呼吸困难，是否伴有面容潮红、心动过速及顽固性 腹泻等表现。 甲状腺实质性结节、短期内发展较快，发生 气管压迫引起 呼吸困难、或压迫喉返神经导致声音时，则恶性的可能性大。

    通过现病史调查，要对患者的 甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加、易饥饿、体重减轻、 失眠、兴奋、多汗、 心悸等症状。此外，还应注意询问有无 肿瘤转移的系统症状(如 头痛、视力模糊、 咳嗽、 咯血、 胸痛、 腹痛、 黄疸、骨痛等)。

   
    ②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部、上纵隔放射治疗及有无 ¹³¹?治疗史等。

    既往是否有 甲状腺疾病(如 慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢、硬化性 甲状腺炎)、 垂体瘤、 嗜铬细胞瘤等病史及非 甲状腺肿瘤的MEN有关病史。

   
    ③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。

   
    ④家族史： 髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。

    (3)体查：可发现 甲状腺肿块或结节，颈部熟练的 触诊可提供有用的诊断资料。 甲状腺结节的形态不规则，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬、肿大的颈 淋巴结时应考虑甲状 腺癌。在发现颈侧 淋巴结肿大而未扪及 甲状腺结节时，如 淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为 甲状腺转移癌 淋巴结转移。

    甲状 腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定。若发生 淋巴结转移，常伴有颈中下部、胸锁乳突肌旁肿大的 淋巴结。一般来说， 甲状腺单个结节比多个结节、小的实质性结节比囊性结节、男性比女性的甲状 腺癌可能性大，但多发性结节、囊性结节均不能排除甲状 腺癌的可能。家族型 甲状腺 髓样癌常为双侧肿块，并可有压痛。

   
    ①压迫与侵袭体征：甲状 腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有 呼吸困难、 吞咽困难及声音嘶哑。远处转移时，可出现相应的临床表现。

   
    ② 类癌综合征： 甲状腺 髓样癌可有肠鸣音亢进、气促、面颈部阵发性 皮肤潮红、 血压下降及 心力衰竭等 类癌综合征体征。

    (4)辅助检查：在临床上， 甲状腺的良性或 恶性肿瘤均表现为可扪及的— 甲状腺结节―。一般认为，除多数—热―结节外，其他类型的大小结节或经 影像学检查发现的—意外结节(意外瘤)―均要想到 甲状腺肿瘤的可能；有些甲状 腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为—热结节―，所以事实上凡发现 甲状腺结节均要首先排除 甲状腺肿瘤(有时，甲状 腺癌仅在镜下才可诊断)。
    ①核素扫描示 甲状腺内冷结节；
    ②CT或MRI示 甲状腺内有边界不清的肿物，周围无或有肿大的 淋巴结；
    ③肺或骨有原发灶不明的转移灶；
    ④血清中 降钙素升高，大于600µg/L。

    2.分类分期  有关甲状 腺癌的分期，目前国际和国内最通用的是TNM分期。根据1997年国际抗癌联盟(Union International Control Cancer，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修订的TNM分期标准，影响甲状 腺癌分期的有关因素首先是病理类型， 肿瘤的大小和 淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对分化性甲状 腺癌的分期有重要影响。如 肿瘤为多中心时，以最大的 肿瘤为标准进行分期。

    (1)TNM的定义：

   
    ①原发 肿瘤(T)：

    T _X：无法对原发 肿瘤做出估计。

    T ₀：未发现原发 肿瘤。

    T ₁： 肿瘤局限于 甲状腺内，最大径?1cm。

    T ₂： 肿瘤局限于 甲状腺内，1cm＜最大径?4cm。

    T ₃： 肿瘤局限于 甲状腺内，最大径＞4cm。

    T ₄： 肿瘤不论大小，超出 甲状腺包膜外。

   
    ②区域 淋巴结(N)：区域 淋巴结是指颈部和上纵隔的 淋巴结。

    N _X：无法对区域 淋巴结情况做出估计。

    N ₀：未发现区域 淋巴结转移。

    N ₁：区域 淋巴结转移，可分为 _N1a同侧颈 淋巴结转移，N _1b双侧或对侧颈 淋巴结、颈部中线 淋巴结或纵隔 淋巴结转移。

   
    ③远处转移(M)：

    M _X：无法对有无远处转移做出估计。

    M ₀：无远处转移。

    M ₁：有远处转移。

    (2)分期标准(表3)：

   
    ① 甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准。

   
    ② 甲状腺 髓样癌分期标准。

   
    ③ 甲状腺 未分化癌分期标准，所有病例均属?期。

鉴别诊断：诊断 甲状腺结节的关键是鉴别结节的性质，诊断甲状 腺癌前，应与以下疾病进行鉴别：

    1. 结节性甲状腺肿  一般有缺碘的基础，中年妇女多见，病史较长，病变常累及双侧 甲状腺，呈多发结节，结节大小不一，平滑，质软，结节一般无压迫症状，部分结节发生囊性变。部分患者可合并甲亢。服用 甲状腺制剂后，腺体可对称性缩小。发生 癌变时， 甲状腺肿块迅速增大并使周围组织浸润，肿块坚实，活动性差。如压迫喉反神经可出现声嘶。还可出现 甲状腺上下 淋巴结肿大，继而颈深 淋巴结，锁骨上 淋巴结转移。

    2. 甲状腺炎  各种类型的 甲状腺炎都可能误诊为甲状 腺癌。因为两者在临床表现、肉眼检查很相似，如 甲状腺不对称性增大，结节状、韧实，与周围组织粘连和固定，但光镜下的表现不同。

    (1) 亚急性甲状腺炎：常继发于上呼吸道 感染， 甲状腺滤泡的破坏，释放出胶体、引起 甲状腺组织内的异物样反应。部分患者发病较急，有体温升高， 甲状腺肿大、 疼痛并放射至耳枕部。多数患者病情较轻，一侧 甲状腺变硬，伴有轻压痛，数周后可累及另一侧 甲状腺；有的病例可在数月内反复缓解、发作。基础代谢率升高，血清T ₃、T ₄可略升高，但 甲状腺 ¹³¹I吸收率显著降低，这种分离现象有诊断价值。用肾上腺皮质激素及 甲状腺素补充治疗效果较好。大多数病例可根据典型的临床表现诊断。

    (2)慢性淋巴性 甲状腺炎：多发生在40岁以上妇女，双侧 甲状腺慢性、进行性肿大，橡皮样硬度，表面有结节，一般与周围组织不粘连或固定，颈 淋巴结无肿大。临床上难与甲状 腺癌鉴别，而且部分与甲状 腺癌并存。部分患者有甲减的表现，如 黏液性水肿。 甲状腺扫描可见 ¹³¹I分布稀疏， 甲状腺抗体明显升高。

    (3)硬化性 甲状腺炎(Riedel病)：又称纤维性 甲状腺炎，为全身慢性纤维增殖性疾病局部表现。常发生于50岁左右的妇女。病史长，平均2ｖ3年，基础代谢正常或稍高。 甲状腺普遍性增大，质硬如木样，但保持 甲状腺原来的外形。本病有进行性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状，表现为呼吸紧迫、困难和声嘶等，难与甲状 腺癌鉴别。

    3.多发性内分泌 腺瘤

    (1)MEN 2A型：为单侧或双侧肾上腺 嗜铬细胞瘤、并有甲状旁腺亢进症，患者多有家族史。如血清 降钙素水平升高，在C细胞增殖阶段就可以认为 髓样癌存在。位于肾上腺髓质的病变先是增生，然后才发生 嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤常在双侧发生(＞50%)，且分泌 儿茶酚胺。增生阶段较少产生相应的临床症状， 儿茶酚胺异常增高时，可出现 心悸、多汗、阵发性 高血压、 头痛等症状。MEN 2A伴有 皮肤苔藓 淀粉样变，可出现于 甲状腺 髓样癌之前，作局部病变的病理检查，可见 表皮与 真皮间有淀粉样物沉积，产生原因未明。如患者背部发生 皮肤的苔藓样病变、痒感，可能预示 髓样癌。

    (2)MEN 2B型：为 甲状腺 髓样癌、 嗜铬细胞瘤及多发性神经节瘤综合征，包括舌背或眼结膜下黏膜神经瘤、唇变厚，Marfanoid体型(体型瘦长、皮下脂肪少， 肌肉发育差、股骨骺发育迟缓、上下肢比例失调及 漏斗胸等)及胃肠道多发神经节瘤。家族性患者的儿童期，可出现 肠梗阻或 腹泻。MEN 2B型较MEN2A进展快，较早出现转移。在甲状 腺癌手术时，病变可能已扩展到颈部以外。半数MEN2B患者有 嗜铬细胞瘤，但仅少数为恶性。MEN2B患者可有一些内分泌功能紊乱的症状，如 腹泻、 库欣综合征。合并 嗜铬细胞瘤者，往往为双侧性，且常因嗜铬细胞突然死亡。故MEN综合征，应先处理 嗜铬细胞瘤，术后再择期切除 甲状腺 髓样癌。合并肾上腺 皮质醇增多症时，应先处理 甲状腺 髓样癌。若能彻底切除 甲状腺 髓样癌， 皮质醇增多症多可缓解。家族性MEN2B恶性度较高，预后差，MEN 2A型较好，散发型居中。

预防：目前对甲状 腺癌病因及发病机制仍不很清楚，像对其他癌发病一样，故尚不能很好预防其发病。但应避免或少接触放射线损伤，正常补碘，改善环境污染，少食致 甲状腺肿大物质。有家族遗传倾向者在未来应进行基因治疗，早期诊断甲状 腺癌，早期彻底治疗，以防恶化与转移，尽量防止 病毒感染，及时治疗 病毒感染性疾病，如 亚急性甲状腺炎等。加强锻炼，增强 体质，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。

治疗：

    1.非手术治疗  甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是治疗成败的关键。但不可否认，术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率，特别是高危组病人有很大的影响。其次，某些不能完整切除的 甲状腺癌，如局部固定、 肿瘤浸润重要组织器官，或不能切除的恶性程度甚高的 甲状腺癌，如已浸润腺体外组织、局部固定的 甲状腺未分化癌，以及已有远处转移或局部复发无法切除的 肿瘤，非手术的辅助治疗尚有缓解症状，延长寿命的效果。

    (1)分化型 甲状腺癌的促 甲状腺素抑制疗法：DTC术后正确应用促 甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。

   
    ①TSH抑制疗法的机制：尽管现已发现许多刺激 甲状腺生长的因子以及与 甲状腺肿瘤有关的基因，如 表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr)、 甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIs)、原始 肿瘤基因(如C-erB2、ras、C-myc)等，但仍以TSH最为重要。TSH通过其受体，刺激 甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化、合成TG。同时，通过 腺苷环化酶(adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力，从而加速 肿瘤恶化。当 甲状腺癌肿已形成， 腺苷环化酶已增高，再抑制TSH时，反应性便降低。因此，TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展。而对未形成的 肿瘤具一定程度的预防作用。故手术去除原发病灶是首要的，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。

    现已证实，在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体，体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应。在大鼠实验中证实TSH可促成 甲状腺肿瘤，服用 甲状腺素抑制TSH可预防 甲状腺肿瘤产生。其次，TSH尚可刺激 磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系统，特别在缺碘时，促使 甲状腺结节形成。

    Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗 甲状腺癌。Crile(1957)将其命名为TSH抑制疗法(简称抑制疗法)，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的 肿瘤复发。

    甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础。循环中的 甲状腺素有三碘甲腺原氨酸(T ₃)与四碘甲腺原氨酸(T ₄)。T ₃约占20%，但生理功能相当于T ₄的3ｖ5倍。T ₄占80%，主要由肝、肾等 甲状腺外产生。若为求10年生存率，80%的 甲状腺乳头状癌及滤泡状癌对各种治疗均有很好的疗效。而抑制疗法的缺点是应用 甲状腺素的剂量过多，可造成诸多危害，另外，使用半衰期较长的制剂如 甲状腺粉(片)、左 甲状腺素钠也对随时须作核素碘扫描的随访病人带来不便。因此，有的学者反对抑制治疗，但比较30年生存率，抑制疗法组明显高于对照组。因此，如指征、疗程、制剂的选择掌握恰当，注意及避免各种不良反应，抑制疗法的确有肯定的价值。

   
    ②TSH抑制疗法的实施：

    A.治疗指征：由于高危组DTC 的预后不及低危组，而 甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致 骨质疏松，因此抑制疗法的最佳指征是年龄＜65岁、无心血管疾病的DTC，尤其是高危组及绝经期前妇女。

    其次，DTC作全 甲状腺切除术后也应使用抑制疗法，特别在容易复发的术后5年内。由于长期抑制疗法具潜在性缺陷，必须根据局部复发或全身转移的可能性评估，作出个体化处理，当存在某些预后不佳因素时，应给予抑制疗法，如不摄碘的 甲状腺癌、年龄＞40岁、肿块直径＞4cm，侵犯包膜等。

    B.制剂的选择：目前常用制剂为左 甲状腺素钠(1evothyroxine，L-T ₄)，半衰期较长，约7天，而 碘塞罗宁(T ₃)的半衰期仅24h，对于随时须作核素扫描的高危组病人有利，以缩短检查前停药时间，及时作扫描检查。

    左 甲状腺素钠(L-T ₄)制剂纯净， 甲状腺素的含量精确，无过敏反应之虞，但价格昂贵。故在经济条件较差的地区，生物制剂 甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙、 甲状腺素含量不甚精确，但因其价廉，仍有应用价值。一旦条件许可，须将 甲状腺粉(片)与左 甲状腺素钠(L-T ₄)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为 甲状腺粉(片)40mg相当于左 甲状腺素钠(L-T ₄)100µg。二者半衰期也相似。

    C.剂量的掌握：应根据高敏度免疫测定法测得的血清中TSH(S-TSH)浓度及T ₃、T ₄、FT ₃特别是FT ₄的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值，而T ₃、T ₄、FT ₃及FT ₄维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下，通常为＜0.3µU/ml，甚至＜0.01µU/ml。后者要求S-TSH在正常低值范围内，常在0.3ｖ1.0µU/ml(S-TSH正常参考值为0.3ｖ6.3µU/ml)。

    美国临床内分泌协会和美国 甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(表4，5)，即MACIS积分＜6.0、或AJCC ?期者作部分抑制治疗，使TSH小于正常低值；对中危组病人，即MACIS积分6.0ｖ6.9、或AJCC?期、或只有淋巴转移的?期乳头状癌作全抑制治疗，但不应出现临床甲亢；对高危组者病人，即MACISS积分＞7.0、或AJCC?期允许在抑制疗法时伴有甲亢，但要密切监察其并发症，特别是绝经期妇女的 骨质疏松。

    此外， 甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少，以免 骨质疏松，心肌耗氧增加之虞。但有以下因素时剂量必须增加：a. 胃肠道吸收不良者：如 肝硬化、 短肠综合征等。b.同时服用某些阻止T ₄吸收的药物：如 氢氧化铝、 硫糖铝、 硫酸亚铁、 洛伐他汀(1ovastatin-降胆固醇药)、 考来烯胺(消胆胺)等。c.同时服用某些阻断T ₃向T ₄外周转化的药物者：如 胺碘酮(乙胺碘肤酮)。d.同时服用抑制非去碘化T ₄清除的药物：如 哌替啶、 卡马西
     甲状腺癌的治疗方法有手术、放射和药物治疗，以手术治疗为主；治疗方案应根据 肿瘤的病理、分期、病人的年龄和身体状况而定。
1．手术治疗 是治疗 甲状腺癌的首选方法之一。一旦确诊 甲状腺癌如无明显手术禁忌证，均应及时行原发病灶和区域 淋巴结转移灶彻底清除，手术方式和范围可有多种选择，但有二点已明确：
    ①部分和局部切除肿物是不合理的手术方式，不应采用。
    ②预防性颈 淋巴结清扫术并不能提高生存率，临床上已证实有颈 淋巴结转移再行清扫并不影响预后。
对于不同病理类型的 甲状腺癌，应采取不同的手术方式。
(1)乳头状癌：如 肿瘤仅局限于 甲状腺叶时，可仅行 甲状腺切除；如颈部 淋巴结转移已确诊，应同时行颈 淋巴结清扫术。
1)微小癌(癌结节直径小于lcm)：可行 甲状腺次全切除( 甲状腺患侧叶全切除，对侧叶次全切除，峡部切除)、 甲状腺患侧叶全切除或次全切除。也可行全 甲状腺切除、近全 甲状腺切除(仅保留 甲状腺双叶后包膜前邻近喉返神经的少许组织)。
2)癌结节局限于 甲状腺一侧腺叶内者：可行全 甲状腺切除、近全 甲状腺切除或 甲状腺次全切除。如 肿瘤并无侵犯至包膜时，也可施行 甲状腺患侧叶全切除和峡部切除。
3) 甲状腺双侧腺叶癌结节或多灶性病变：应行全 甲状腺切除。
4) 甲状腺癌结节并同侧颈部 淋巴结转移者：全 甲状腺切除，同时行改良式颈部 淋巴结清扫术，可酌情保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。但应完整切除颈筋膜囊内所有的 淋巴结和脂肪组织，应注意颌下区和锁骨上区 淋巴结清扫。也可行根治性颈 淋巴结清扫术，即可同时切除颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌、二腹肌和颌下腺。
5)双侧颈部 淋巴结转移：全 甲状腺切除+双侧颈部 淋巴结清扫术，颈 淋巴结清扫可一期进行，也可分期进行。清扫可行改良式，也可行根治式。
6)如癌结节多处侵犯、固定，无法彻底切除，也可仅行 甲状腺肿瘤切除术，将可切除的 甲状腺肿瘤和颈部 淋巴结尽可能切除，并同时行 气管切开，放置 气管套。
7)癌肿侵犯 气管：可局限切除受累的 气管壁， 气管开窗留置 气管套管。如侵犯范围较大，可切除部分 气管，游离上、下 气管，对端吻合。吻合后行 气管切开，头部置前屈位固定，如侵犯范围大而无法吻合时，可作喉切除和永久性 气管造瘘。
8)癌肿侵犯食管：可切除纵行肌层或切除食管，再行断端吻合。
9)行全 甲状腺切除时，应尽可能保留 甲状腺后壁真包膜，以保证其后的喉返神经和甲状旁腺免受损伤，术中应常规探查喉返神经并予以保护。
(2)滤泡状癌：手术原则与乳头状癌基本相同。滤泡状癌具有吸碘功能，即使发生远处转移，也应将原发病灶和区域 淋巴结清除，其远处转移病灶可留作日后行 ¹³¹I治疗。
(3)髓样癌：如术中冰冻切片可确诊为髓样癌，应行全 甲状腺切除或近全 甲状腺切除，并同时行颈部 淋巴结清扫术。如 甲状腺二腺叶内均有病灶，应行双侧颈 淋巴结清扫术。 嗜铬细胞瘤病人在 甲状腺手术前应先处理 嗜铬细胞瘤，以防术中继发严重 高血压而危及生命。如癌肿广泛侵犯、压迫严重时，可参见乳头状癌的处理原则进行治疗。
(4)未分化癌：大多数病例确诊时病灶已广泛侵犯或已有远处转移，往往难以彻底切除，强行手术切除不但无益，还可加速癌细胞的扩散。如活检明确诊断后应放弃手术，为解除 气管压迫可行 气管切开术，放置永久性 气管套管。临床上也可遇到少数病例病灶小、侵犯范围小，也可采取全 甲状腺切除予以治疗。
2． 放射治疗
(1)外放射：各种类型的 甲状腺癌对外放射的敏感性相差较大，分化好的 甲状腺癌(如乳头状、滤泡状)敏感性差，以未分化癌对放疗效果最好。可对未分化癌主要施以外 放射治疗。对于其他类型的 甲状腺癌，一般不宜采用外放治疗。
(2)内放射：即 ¹³¹I 放射治疗。对于分化型 甲状腺癌有较好疗效(分化型 甲状腺癌具有吸碘功能，使放射性碘浓聚于 甲状腺癌组织中起内放射作用)。对未分化癌、髓样癌无效。一般适用于复发癌或远处转移不能手术切除的病灶，如 甲状腺癌病灶和区域 淋巴结已清除干净，可不必常规进行内 放射治疗。
滤泡状 甲状腺癌伴远处转移者，应在全 甲状腺切除术后常规使用 ¹³¹I治疗。
3．内分泌治疗 所有的 甲状腺癌病人不论手术与否均应长期服用 甲状腺素，特别是全 甲状腺切除后的病人应终生服用 甲状腺素。可防止甲减和抑制TSH增高， 甲状腺癌术后的病人服用适量 甲状腺素，可在一定程度上预防 甲状腺癌的复发。
可采用左旋 甲状腺素100～150μg／d、 甲状腺素片120～180mg／d，分次服用。并根据病人血清T ₃、T ₄和TSH水平调整剂量。
4． 化学治疗 甲状腺癌中以未分化癌和 恶性淋巴瘤对 化疗比较敏感，尤其是 恶性淋巴瘤。常用药物有 阿霉素、表 阿霉素、 长春新碱、瘤可宁、 环磷酰胺、5-Fu等，常采用联合 化疗方案，近年来泰素和泰索蒂的 临床应用疗效也较好。
其他类型的 甲状腺癌对 化疗药物均不敏感，一般不采用，仅对一些晚期局部无法切除或远处转移的病例，可选择性地与其他治疗方法联合使用，其中以 阿霉素和表 阿霉素最有效。




    手术是除未分化癌以外各型 甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、 甲状腺激素及放射外照射等治疗。
1．手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括 甲状腺本身的手术，以及颈 淋巴结清扫。
甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至 甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素，并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除，若切缘无 肿瘤，即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧次全切除术为宜。也可根据 肿瘤的临床特点来选择手术切除范围：
    ①腺叶次全切除术仅适用于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。
    ② 腺叶加峡部切除术适用于 肿瘤直径≤1．5cm，明确局限于一叶者。
    ③近全切除术适用于 肿瘤直径>1．5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈 淋巴结转移者。
    ④ 甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧颈 淋巴结肿大， 肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。
颈 淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定，但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈 淋巴结清扫，一般对低危组病人，若手术时未触及肿大 淋巴结，可不作颈 淋巴结清扫。如发现肿大 淋巴结，应切除后作快速病理检查，证实为 淋巴结转移者，可作中央区颈 淋巴结清扫或改良颈 淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、 甲状腺周围、 气管食管沟之问及上 纵隔的 淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈 淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈 淋巴结清扫，若病期较晚，颈 淋巴结受侵范围广泛者，则应作传统颈 淋巴结清扫。
2．内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用 甲状腺素片，以预防 甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响 甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥 甲状腺片，每天80～120mg，也可用左旋 甲状腺素，每天100μg，并定期测定血浆T ₄和TSH，以此调整用药剂量。
3． 放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用 ¹³¹碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性 肿瘤及存在远处转移者。
4．放射外照射治疗 主要用于未分化型 甲状腺癌。

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    一、乳头状癌的治疗

    (一)原发癌的手术治疗
癌限于一侧腺叶，行患侧叶并峡叶切除。解剖喉返神经时，应探查 气管、食管旁、 气管前、胸骨切迹后，如有肿大 淋巴结，应连同软组织一并切除。
癌位于 甲状腺峡叶侧，将峡叶连同两侧叶近 气管部约1／3--1／2切除。
对侧叶受累或多发癌灶，根据受累情况进行选择，行全或近全 甲状腺切除术，力争保留一侧 甲状腺上下极后被膜及少许 甲状腺组织，以期保留甲状旁腺。
癌累及腺外组织，争取连同受累组织一并切除。

    (二)颈部转移癌的手术治疗
临床检查颈 淋巴结阳性，行颈 淋巴结清除术，争取采用功能性术式。双颈转移一般分期进行。个别情况可一期完成。
临床检查颈 淋巴结阴性，一般情况可不做颈淋巴清除术。但以下情况可作为参考，决定是否施行选择性颈淋巴清除术：做 甲状腺原发癌切除时，发现 气管旁、 气管前(即
    Ⅵ区) 淋巴结肿大，病理证实为转移；术前原发癌已有明显侵犯周围组织体征，如 肿瘤与 气管固着，音哑等。

    (三)颈淋巴清除术操作方法
1．传统性颈淋巴清除术 主要用于 淋巴结转移癌侵及周围组织，如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经受累无法保留。手术切口有几种选择，单臂弧形切口值得推荐应用，颈润肌下分离皮瓣，清除步骤自外向内，自下向上。切除主要包括副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌，以及区域 淋巴结(
    Ⅱ，
    Ⅲ，IV，V，VI区)和周围软组织。颔下、颏下(工区)及前上 纵隔区 淋巴结不作常规清除。
2．功能性颈淋巴清除术主要用于颈转移癌限于 淋巴结、尚未侵及周围软组织。清除范围同传统术式，但术中保留颈内静脉、副神经及胸锁乳头肌。

    (四)颈淋巴清除术后主要并发症及其处理
1． 出血 常发生在术后24h，多因中、小静脉结扎脱落所致，小量 出血经加压包扎后多能控制，较多 出血往往形成血肿，压迫 气管，均须拆开伤口，清除血块， 妥善止血。
2．声门 水肿 多在术后24～48h发生，严重 呼吸困难，应紧急作 气管切开术。
3．乳糜瘘解剖左锁骨上颈内静脉周围时，容易损伤胸导管，造成乳糜瘘，多在术后2～3d内出现，可行局部加压包扎，观察几Et，如渗液不减，可拆开伤口直接填 碘仿纱条至颈静脉角处，并加压包扎。右颈偶见乳糜瘘，但渗液不多，加压包扎即可。

    (五) 放射治疗
一般情况不宜采用，尤其作为术后辅助放疗更属不当，但对手术未完全切除的残余癌、局限的骨转移癌作为综合治疗的一部分，可酌情施之。常用剂量为50～6OGy。

    (六) ¹³¹I治疗
主要用于 甲状腺癌(特别是滤泡癌)的远处转移。一般需先行 甲状腺全切或近全切除，用药剂量可小量多次，每次15～30mCi，每隔4～5d给药一次，总量视病情而定。也可一次大剂量，75～200mCi，半年后酌情重复。本疗法可并发骨髓抑制、放射性 肺炎。

    (七)内分泌治疗
甲状腺素可抑制脑垂体前叶 促甲状腺激素的分泌，从而对 甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。 甲状腺片口服每次40mg，每日2～3次，可长期服用，或用sod 1-thyroxine 0．2～0．3mg／d。

    (八) 化学治疗
一般情况不作辅助 化疗，对于广泛的转移癌其他治疗无效时可试用，但疗效多不理想，常用 阿霉素、 顺铂等。

    二、滤泡癌的治疗
主要采用手术治疗。
1．原发癌的手术治疗原则同乳头状癌。
2．颈部转移癌的手术治疗临床颈 淋巴结阳性时行颈淋巴清除术(首选功能术式)。颈 淋巴结阴性时不作选择性颈清术。
3．其他辅助治疗同乳头状癌。

    三、髓样癌的治疗
主要采用手术治疗。
1．原发癌及颈 淋巴结转移癌外科治疗原则同乳头状癌。
2．合并多发内分泌 肿瘤(如 肾上腺 嗜铬细胞瘤) 应先处理 肾上腺 肿瘤，待内分泌恢复正常时再处理 甲状腺癌。

    四、未分化癌的治疗
就诊时多数病变已广泛侵犯，手术难以切除彻底，对于少数较局限的病变，仍可采用广泛切除及区域 淋巴结清除术，术后补加放疗和 化疗。不能切除的病变合并 呼吸困难者，应在充分准备下行 气管造口术，术后采用放疗和 化疗。
治疗措施
   
    (一) 手术治疗
    甲状腺癌的治疗以外科手术治疗为主，只要有指征就应尽可能手术切除，包括原发肘瘤和颈部科 ：巴结转移癌的手术切除。根据原发癌的侵犯部位和范围选择手术方式，目前用的主要刁 术方式为甲状腺癌甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中强烈推荐对多数分化治疗甲状腺癌，采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。即使对体积小、低危险、发的甲状腺内乳头癌，无颈部甲状腺细针抽吸细胞学诊断的恶性甲状腺结节。
    3)局部和远隔发生转移。
    4)颈部接受甲状腺癌家族史。
    6)患者年龄>45岁(这个年龄组复发率高)。
    (2)原发甲状腺癌家族史。
    4)具有放射暴露史。
    (3) 状腺双叶都有结节或者愿意做甲状腺全部切除，避免二次手术的患者。亚太地区的2006年版的甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南则推荐：对于部分绍胞学分型 ：明的患者而言，甲状腺叶切除和峡部切除术是较为合适的处置。一旦术前明确或是已怀疑乳头状、滤泡状或Hurthle癌的患者，则应该考虑双侧叶全切除或甲状腺全术。乳头状癌患者行甲状腺叶切除后如有以下情况者属高复发人群，应当建议甲状腺全切，包括相寸较大的癌肿、局部腺外浸润、手术切口缘受累、广泛颈部甲状腺全切。
    手术中对于甲状腺癌和疑似Hurthle癌应当在甲状腺全部切除基础上，做常规第
    Ⅳ组甲状腺癌可以仅做甲状腺全部切除，不做第
    Ⅳ组甲状腺乳头状癌和滤泡状癌对放射敏感性差，而且甲状腺邻近组织，如甲状软骨、甲状腺髓样癌的最好治疗手段。
  
    (三)甲状腺外转移或者浸润性生长，侵人性组织学所见。
   乳头状和滤泡状癌的转移灶核素治疗原则是：
  
    ①首先用手术或 I清除残留的甲状腺组织。
  
    ②一次¹³¹I治疗剂量使血液内的放射性辐照剂量在2Gy(200rad)以下，病人在48小时身体内剂量不会超过4440MBq(120mCi)，这样尽最大可能防止骨髓抑制。
  
    ③DTC转移灶最佳治疗效果为每克转移灶接受累积计量10Gy(1000~2000rad)，此时治愈转移灶的治愈率最高。
   乳头状和滤泡状癌转移灶核素治疗的疗效判断原则：
  
    ①治愈，经¹³¹I治疗后全身 I显像未见有摄取¹³¹I病灶；血清Tg〈10ug／L；X2CT或B超检查原转移病灶消失。
  
    ②有效，原摄取¹³¹I病灶数减少或病灶摄取¹³¹I下降，无新摄取 I病灶出现；血清Tg下降或达到10ug／L以下。X线、CT或B超检查原转移灶数减少或病灶缩小。
  
    ③无效，有新的摄取¹³¹I病灶出现，病灶数增加或原病灶范围增大；血清Tg浓度不正常；X线、CT或B超提示病灶数增加或原病灶增大。甲状腺的未分化癌和髓样癌恶性程度高，易转移。由于不摄碘就不能用”¹³¹I治疗，而甲状腺癌病人经过多次¹³¹I治疗后，病灶由原来摄I的变为不摄¹³¹I，也就是说甲状腺素可抑制脑垂体前叶甲状腺组织的增生及癌组勺生长起 I抑制作用。内服甲状腺素 方面是纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲杀功能低下另一方面适量的甲状腺素的摄入，促使TSH受抑，减少TSH 的分泌对残j状腺癌箜组 织的刺激，抑制甲状腺癌病组，抑制TSH的可使病人 的无病生存率提高2～3倍。乳头状癌和滤泡状癌是内分泌依赖性甲状腺素片30~60mg．季天3次口服，可长期间歇服用。副作用较少。关于术后TSH 抑制治疗的目标，ATA摧推荐在最初是TSH <0．1mU／L，维持目标是0．1～O．5mU／L。
   
    (五) 甲状腺癌对化学药物治疗敏感性差。甲状腺乳头状癌的治疗流程(图10—
    2)供参考。

并发症：癌肿晚期因发生肺、脑、肝、骨、膀胱、肾上腺髓质和 皮肤等部位的转移，故常有相应器官病变的表现，如 呼吸困难，骨痛、病理性 骨折等。

预后：甲状 腺癌和其他器官的癌相比，除 未分化癌以外，预后相对良好。各种类型甲状 腺癌的预后差别较大，影响预后的因素较多，如患者的年龄、性别、病理类型、病变发展的程度以及治疗是否及时适宜等。其预后大部分与上述因素综合作用有关。

    1.病理类型  不同类型的甲状 腺癌，其预后差别很大。分化良好的甲状 腺癌尤其是乳头状 腺癌，治疗合理及时，生存期和正常人相差无几，而高度恶性的 未分化癌，预后极差，往往在半年内死亡。

    2.病变的发展程度  病变的发展程度如 肿瘤是否局限在腺叶内，有无大血管的侵犯，是否有 淋巴结转移、远位转移等对预后都有影响。据Blake Cady的分化型甲状 腺癌的 资料分析中， 甲状腺外侵犯后，将意味着很高的复发和死亡率，而隐匿癌患者死亡率极低(如表4所示)。一般来说小于2cm的肿物，其复发和死亡率较低；多发结节的癌瘤较单发结节癌瘤其复发、死亡率稍高；无转移的乳头状 腺癌，可长期带瘤生存，术后寿限几乎可以和正常人相同；有 淋巴结转移比同类无 淋巴结转移者，生存率可降低7%ｖ19%。

    3.年龄、性别对预后的影响  性别以及年龄的不同，其预后也有明显的差别。一般女性较男性预后好；年龄在男性大于40岁，女性大于50岁预后差。

    (1)AMES多因素系统危险组分类：Blake Cady用多元回归方法分析了影响乳头状 腺癌疗效的各种因素，并证明了在预测病死率方面有4个因素是很重要的，即患者的年龄(age)，远位转移(matastasis)、癌灶病变程度(extent)和肿物的大小(size)。基于以上因素设计成了AMES分数系统，它可将患者分成各种预后不同的风险组。

   
    ①低危组：没有远位转移的年轻患者；男性小于40岁，女性小于50岁；所有耉年患者有以下条件：腺内型乳头状 腺癌或微小血管侵犯的滤泡状 腺癌或原发癌直径小于5cm无远位转移。

   
    ②高危组：所有的有远位转移的患者；所有的滤泡状 腺癌累及大血管的年轻患者；所有的耉年患者并有以下条件：腺外型乳头状 腺癌或累及大血管的滤泡状 腺癌或原发癌直径为5cm或大于5cm而不论病变的程度。

    (2)AGES评判模式：美国Mayo医院对860例乳头状 腺癌平均随访16.5年，对多种可能影响预后因素做了大量分析后发现4个因素对预后有显著影响：年龄、 肿瘤组织分级、 肿瘤侵犯范围和 肿瘤大小。Mayo医院由此提出AGES评判模式为 甲状腺乳头状 腺癌患者评估预后。

    预后评分=年龄×0.05＋ 肿瘤组织分级＋ 肿瘤侵犯范围 肿瘤直径×0.2

    年龄：40岁以下者年龄项为0；

    肿瘤组织分级：高或中度分化癌，为—1―，低度分化癌，为—2―；

    肿瘤侵犯范围： 肿瘤局限于 甲状腺体内为—0―， 肿瘤已超出 甲状腺为—1―，有远处转移为—3―；

    肿瘤大小： 肿瘤直径(cm)。

    例如：50岁患者中度分化乳头状 腺癌直径4cm，已有远处转移时的预后评分为50×0.05＋1＋3＋0.8=7.3。

    Mayo医院的860名甲状 腺癌病例中评分在4ｖ4.99者，25年癌死亡率为24%；5ｖ5.99者，25年中死亡率为49%；超过6分者，25年中死亡率93%。预后评分低于3.99时，手术方式与癌死亡率之间无明显关系，高于4时则 甲状腺全切除的疗效优于部分切除。

    4.治疗对预后的影响  早期彻底的甲状 腺癌手术预后较好；术后配合内分泌治疗者预后更好。单纯肿块摘除者，预后最差。而无原则地扩大手术范围，往往增加即期死亡率和病残率。延迟手术时间(从病理检查确诊至手术治疗为止)越长，预后越差。故一旦针吸活检或其他组织学诊断确定后，应尽快手术，以提高生存率。