老年人肺结核病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肺结核(tuberculosis of lung)是结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，排菌病人是社会主要传染源。自1882年RobertKoch发现结核杆菌之后，现代医学又发明了医用X光技术以及链霉素、异烟肼等抗结核化疗技术的发展，已形成了比较完整而成熟的防治技术措施，使结核病的流行病学和临床状况显著改观。20世纪50年代我国结核病疫情明显下降，但20世纪后10年，结核病发病率又有回升趋势。随着人口耉龄化加快，耉年肺结核则相对有上升趋势，由于耉年人肺结核临床症状不典型，误诊率高，疗效又差，若治疗不得当，病情进展迅速，预后较差，耉年人肺结核往往是家庭结核病的主要传染源，因此，防治耉年肺结核，不但为了耉年人身体健康，而且还在于消灭或减少传染源，对结核病的防治有重要意义。传统的观点主张，主要依靠X线来判断病变范围及性质。近代的观点主张肺结核诊断主要靠痰菌检查。美国胸科协会主张：痰菌阳性才确诊为肺结核，痰菌阴性而肺内呈现病变者，诊断为可疑肺结核。此种情况我国诊断为痰菌阴性肺结核。X线胸片仍是一个重要的筛选辅助手段。结核分子流行病学开展于20世纪最末一个年代。近年来把群体研究与个体研究、宏观研究与微观研究结合起来，研究病原体的表型特征和基因型特征，运用分子生物学技术进行病因的探索，形成了分子流行病学。分子生物学是分析其基因型(genetype)特征，基因型特征是遗传特征，相当稳定，是鉴定和诊断的重要依据。正在研究中的结核属于传染病之一，传染病的分子流行病学是应用分子生物学技术，研究病原微生物的蛋白质和核酸分子结构上的差异，来阐明感染性疾病的流行病学问题，例如病原体的检测分型、变异和流行过程的追踪，以及传染病的自然史等。换言之，即运用分子生物学DNA指纹技术，与传统的传统病(如结核病)流行病学研究相结合，以确定传染病的起源、传播、分布、消长和流行规律。在细胞水平时代，对结核病流行病学两大问题??传播途径和传染源，是了解得不够确切和很不深刻的，从传染与发病的关系上鉴定外源性再感染，用噬菌体分型毫无实际价值。又如以耐药性测定作为流行病学调查方式之一，作用也极有限。在分子水平时代，应用限制性片段长度多态性(RFLP)分析等指纹技术，则能克服过去的不足。此项研究工作有待于进一步发展完善。

1 临床表现展开

临床表现：
1．发病过程和临床类型
(1)原发型肺结核：老年病人极度少见，为初次肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔肺结核：大多伴随于原发型肺结核，儿童较多见。在成人，原发肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括药物和疾病引起的免疫抑制、肺结核，临床表现复杂多变，常伴有肺结核，病变局限于肺或其一部分，临床上比较少见。
(3)继发型肺结核：由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以是外源性重复肺结核的最常见类型，但成人肺结核并不限于此型。常呈慢性重复肺结核则是合乎逻辑的。继发肺结核可以发生在原发肺结核并无明确诱因可寻。由于免疫和变态反应的相互重叠以及治疗措施的影响，继发型肺结核在病理和X线形态上又有渗出型肺结核、纤维干酪性肺结核、肺结核等区分。但继发型肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种为主，随着强力高效化疗的推行，其中不少区分已很少临床意义。继发型肺结核好发于两肺上叶尖后段和下叶背段，肺门肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。
2.症状和体征肺结核的临床表现多种多样。虽然不同类型和病肺结核最常见的全身性毒性症状，多为长期肺结核肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区闻及细肺结核的体征有肺结核很少肺部体征，偶可并发成人呼吸窘迫综合征，则见严重肺结核男多于女，男性为女性的4～8倍。
(2)症状不典型，由于老年人免疫功能低下，所以结核病发热、盗汗症状出现几率显著低于中青年患者。少数患者则以神志不清，大小便失禁为首发症状，或以低蛋白血症，低钠低钾血症表现为主。极易误诊。
(3)慢性纤维空洞型和血行播散型

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.免疫学及发病机制

(1)Koch现象：用结核菌注入未受过感染的豚鼠，10ｖ14天后出现注射局部肿结，并逐渐形成溃疡，肺门淋巴肿大，终因结核菌周身播散而死亡。但对3ｖ6周受染、结素反应转阳的豚鼠，注射同等量结核菌，2ｖ3天后局部呈现激烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物亦无死亡。此即所谓Koch现象。再感染后剧烈的局部病灶反应，表示机体的变态反应性，而病灶趋于局限，不出现播散，当属获得免疫力的证据。这种初感染和再感染不同反应的所谓Koch现象，一直被用来解释人的原发性结核和继发结核的不同机制。

(2)抗结核免疫力：要是T 淋巴细胞介导的巨噬细胞免疫反应，当含结核菌的微小飞沫核进入肺泡后，最初入侵的结核菌如在巨噬细胞内得以繁殖生长，其抗原经由溶酶的处理或因巨噬细胞死亡而释出，呈递给辅助性T 淋巴细胞，使之致敏，并增殖形成单克隆细胞系。当再次受抗原攻击时，淋巴细胞便产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞和淋巴细胞趋化因子(CF)、巨噬细胞激活因子特别是干扰素-r(IF-r)、白细胞介素-1(IL-1，旧称淋巴细胞刺激因子)、肿瘤坏死因子-Ω和-?(TNF-Ω和TNF-?)以及过去所提及的移动抑制因子(MIF)、有丝分裂因子(MF)、淋巴细胞转移因子(LTF)等，从而导致单核细胞趋化、留驻局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴细胞直接转化为致敏淋巴细胞。

被激活的巨噬细胞代谢增加，吞噬、消化、分泌和抗原处理力均明显增强，并产生大量反应性氧代谢产物、各种氧化和消化酶类以及其他杀菌素，赋予其有效杀灭结核杆菌的特殊免疫力，此种免疫力在淋巴细胞是特异性的，而对于作为效应细胞的巨噬细胞则是非特异性的，它一经激活，除结核菌外，对其他一些细胞内寄生物和某些肿瘤细胞亦具作用。获得的特异性抗结核免疫力使机体在感染结核菌后病变趋于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强，特别是伴随变态反应时，则导致临床发病和病变的扩散。

(3)迟发性变态反应是感染结核菌后机体对细菌及其主物的一种超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞作为效应细胞，属于迟发性变态反应类型。在一定条件下如局部聚集的抗原量较低时，迟发性变态反应可以有效预防外源性结核菌再感染和局部器官扑灭血源播散性结核菌，因为外源性结核菌的吸入和内源性血行播散在一定时间和一定局部其结核菌量总是很有限的。但在大多数情况下此变态反应对机体是有害的。由于迟发性变态反应的直接作用及间接作用引起细胞坏死和干酪化，造成组织损伤。一旦空洞形成，结核菌大量繁殖，导致播散。

随着单克隆抗体技术的研究进展，对肺结核患者外周血T 淋巴细胞亚群及其功能的研究提供了有利条件。研究资料表明肺结核患者确实存在T 淋巴细胞亚群的改变，T ₃、T ₄降低，T ₈升高，T ₄/T ₈比值降低构成了肺结核T 淋巴细胞亚群的特征。其机制认识尚不清楚。对结核患者白细胞介素-2(IL-2)和白细胞介素-2受体(IL-2R)表达的研究认为IL-2水平下降，IL-2R表达降低。

2.病理

(1)基本病变：

①渗出型病变：此型病变常是菌量多、变态反应强的反映，表现组织水肿，随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞，抗酸染色可以发现结核菌。其演变过程取决于免疫力和机体变态反应之间的相互平衡。反应导致病变坏死，继则液化；若免疫力强，病变以完全吸收或成为增生型病变。

②增生型病变：病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多时，则形成结核的特征性病变结核结节。其中央是巨噬细胞衍生而来的郎汉巨细胞、胞体大，胞核多达5ｖ50个，呈环形或马蹄形排列于胞核边缘，有时可集中于胞体两极或中央；周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕，在它的外围还有淋巴细胞和浆细胞散在分布和覆盖。单个结节直径约0.1mm，可以互相融合形成融合型结节。结核肉芽是一种弥漫性增殖型病变，多见于空洞壁、窦道及其周围和干酪坏死灶周围，由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有郎汉巨细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞。增生型病变中结核菌极少，巨噬细胞处于激活状态，反映了免疫力占据主导地位。

③干酪样坏死：为病变恶化的表现，先为组织混浊肿胀，继而细胞质脂肪变性，细胞核碎裂、溶解，直到完全坏死。外观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。坏死区域周围逐渐为肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪病灶。坏死病灶可以多年不变，其中结核菌很少。但是如果局部抗原浓度骤增，出现剧烈变态反应，干酪坏死灶液化，经支气管排出即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的细胞外结核菌，成为支气管播散的来源。

(2)病理演变：

①好转、痊愈：

A.消散吸收：在渗出型病变肺组织结构大体保持完整，血供丰富，当机体免疫力提高特别是经有效化疗，病变可以完全吸收而不遗痕迹。轻微干酪坏死或增生型病变也可以经治疗吸收、缩小，仅遗留细小的纤维瘢痕。

B.纤维化：随着病灶炎性成分吸收，结节性病灶中的成纤维细胞和嗜银纤维增生，产生胶原纤维，形成纤维化。类上皮细胞亦可转化为成纤维细胞，间接参与纤维化过程。纤维化多数自病灶周围开始，偶尔亦出现于病灶中心。最终成为非特异性条索状或星状瘢痕。

C.钙化和骨化：被局限化的干酪病灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着于内，形成钙化灶。纤维化和钙化都是机体免疫力增强、病变静止和愈合的反映，但有时多种病变并存，部分纤维化或钙化，而另一部分仍然活动甚至进展。即使完全钙化的病灶并不一定完全达到生物学痊愈，其中静止的残留菌仍有重新活动的可能性。在儿童结核钙化灶可以进一步骨化。

D.空洞的转归：空洞内结核菌的消灭和病灶和吸收使空洞壁变薄并逐渐缩小，最后由于纤维组织的向心性收缩，空洞完全闭合，仅见星状瘢痕。在有效化疗作用下，有些空洞不能完全关闭，但结核的特异性病变均已消失，支气管上皮细胞向洞壁内伸展，成为净化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有时空洞引流支气管阻塞，空洞内坏死物浓缩，空气吸收，周围逐渐为纤维组织包绕，形成纤维干酪性病灶或结核球，病灶缩小并相对稳定。但一旦支气管再通，空洞复现，病灶重新活动。

②恶化进展：

A.干酪样坏死和液化：已如前述。

B.扩散：包括局部蔓延，支气管、淋巴管和血行播散，以及淋巴结-支气管、淋巴-血行播散。多见于严重免疫抑制和结核性空洞久治不愈的患者。儿童原发肺结核经淋巴管向引流淋巴结扩散，肺门淋巴结可以破溃形成淋巴结-支气管瘘，引起支气管播散；肺门淋巴结可引流入胸导管，进入上腔静脉而引起淋巴-血行播散；干酪灶直接侵蚀邻近肺动脉或其分支导致血行播散。在成人支气管播散主要来源于干酪性坏死空洞；偶见血行播散主要来源于干酪性坏死空洞；偶见血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨关节结核灶破溃侵及体静脉系统而引起。

C.重新活动：钙化或其他形式的非活动性病灶中潜伏的静止期结核菌，可以因为机体免疫力严重损害或肺部破坏病变(如化脓性炎症)而使其崩解破溃，引起病变复燃。但在坚持规则化疗用药和完成规定疗程者，这种情况已很少见。

③化疗对病理形态的影响：化疗对结核病病理学的一个突出影响是净化空洞的出现，为化疗前时代所未见。化疗后胸膜下大疱形成，据认为亦可能是净化空洞的一种特殊形态。与未化疗病例相比，化疗病例结核性支气管炎显著减少。对于结核病的基本病变，化疗无疑促进渗出型病变吸收消散；增生型病变可有多种改变，类上皮细胞和郎汉巨细胞出现核浓缩、深解、胞质肿胀变性，最后变成不规则粗网状而破坏，病灶吸收，亦可以引起结节中细胞排列形式的改变，淋巴细胞转向结节中央，类上皮细胞位于周围，或者完全为淋巴细胞所取代，有的则转变为非特异性肉芽肿组织，进而纤维化和透明性变。干酪性病灶化疗后体积缩小，新鲜小片干酪性病灶可以形成非特异性纤维瘢痕而完全治愈。不同化疗药物对病理形态的影响不尽相同，异烟肼能促进干酪灶溶解和清除，易形成净化空洞；链霉素使类上皮细胞和巨细胞萎缩、变形以至消失，抑制纤维化形成。

【病因】

病因：耉年人感染率与发病率有上升趋势，有关因素考虑：

1.内源性复燃耉年人在青少年期感染了结核菌，由于当时机体抗病能力强，未引起发病，到耉年期由于免疫力下降，使潜伏体力的结核菌繁殖生长而发病，多数由此发病。

2.病变迁延耉年人青壮年时期患结核病未能治疗，病变迁延到耉年期。

3.复发青壮年期患结核病，经治疗病变稳定，未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态，到耉年期，由于随年龄增长，免疫功能降低，加之耉年人常患有多种疾病或营养不良，机体免疫功能更趋降低，或有些耉年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂，也使免疫功能降低，引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长，导致结核病的复发。

4.耉年期抗病能力低下，反复多次结核菌侵入而发病。

3 流行病学展开

流行病学：据世界卫生组织估计，全球约有1/3人口已感染了结核杆菌，每年新发病例有800万ｖ1000万，每年约有300万死于结核病，在各单项传染病中结核病为首位死因。世界卫生组织1999年报道：79%的全球新病例在西太地区、东南亚及非洲地区。1990年以来撒哈拉非洲、东欧地区结核病登记率仍呈上升趋势，结核病问题不容忽视。在一些发达国家虽然结核病疫情已经得到控制，但50岁以上年龄组在感染率构成中所占比例甚高，即耉年人结核病患病危险性仍然很高。我国情况也基本与此类似，致使后移的事段晚于世界发达国家。人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染，不仅增加了结核病内源性—复燃―的发病机会，也增加了外源性再感染的危险，对结核病控制规划的实施构成严重的威胁。耐药结核病，尤其耐多药结核病的增加，对目前已被公认并广泛推行的化学治疗，无疑又是一个挑战。

1.流行环节

(1)传染源：排菌的开放结核病人是结核病的主要传染源。在巴士消毒法发明和推广前带菌牛奶亦是重要传染源。现已很少见。但据调查我国少数民族地区牛型结核菌分离率较高，推测与牛奶消毒不严有关。

(2)传染途径：呼吸道传播为主要途径。患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大；而飞沫核直径亦是重要影响因素，大颗粒多在气道沉积随黏膜纤毛运动逐出体外，直径1ｖ5um颗粒最易在肺泡沉积，因此情绪激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫核之的直径小，影响最大。患者随地吐痰，其干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦造成吸入感染，但非主要传播方式。饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接触等感染方式目前均极罕见。

(3)易感人群：对结核病的易感性决定于许多因素。自然抵抗力可能由巨噬细胞介导并受遗传基因控制，爱斯基摩人和黑人对结核病易感性高。有研究表明黑人对结核病菌易感性较白人高，但一旦感染，其发病危险性相同。在黑人患者中人类白细胞(HLA)Bw-15型较无结核病更为常见，提示遗传因素影响。豚鼠已经确定被称为Beg的基因调控着对结核菌的敏感性。除遗传因素的可影响外，生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会经济因素亦通过影响自然抵抗力构成对结核病易感的重要因素。目前尚且不能确定遗传因素和社会经济在结核病易感性中的相对比重。耉年人结核病患病较高，亦反映了自然抵抗力作用。获得性特异性抵抗来自自然或人工感染结核菌，由于辅助淋巴细胞介导。许多疾病如糖尿病、矽肺、胃大部切除等以及免疫抑制疾病或药物损害细胞免疫机制增加了对结核菌的易感性和发病机会。

2.主要流行病学指标及意义

(1) 肺结核患病率和涂阳患病率：指一个国家、地区或团体在一时期内X线检出活动性肺结核其中痰菌涂片阳性患者分别占受检人数的比率。前者受读片误差影响，特异性不高；后者方法及结果易于标准化，结果可靠特异性高，直接反映社会中感染源的密度较前者更有流行病学意义。

(2) 肺结核(年)发病率和年涂阳患病率：指一个地区或团体在一定间隔时间内(通常1年)新检出的活动性肺结核及其中涂阳患者占人群总数的比率。结核病为慢性病，可以历时数年，患者病率或涂阳患病率包含有累积病例，能敏感地反映疫情。年发病率和年涂阳发病率可以避免上述缺点，反映流行动态和考核防治工作的较好指标。

(3) 肺结核登记率：按结核病统一登记卡片和报道制度，由基层医疗机构将本区1年内原有和新发肺结核病例及其痰检结果登记上报汇总，统计出该地区各种状态结核病的登记率。它较发病率和患病率调查经济节约，是反映疫情的有用指标，但受到活动性判断、化疗及其痰菌阴转速度及漏报等因素影响。

(4) 结核病病死率：指一个地区人群在1年内因结核病死亡人数占总人群的比率。它主要反映患者病情严重性和疗效，其流行病意义不大。

(5)结核(年) 感染率：指一个地区人群中受结核菌感染者分别占总人数的比率。它反映患病的危险性和传染源的密度，是反映结核病疫情的主要指标，也是考核防治工作最敏感的指标。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：不同类型肺结核的X线表现各异，需要鉴别的疾病也不同。

1.原发型肺结核 X线特征表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，需要与淋巴瘤，主要包括淋巴肉瘤、霍奇金病和淋巴性白血病、胸内结节病、中心型支气管肺癌、纵隔淋巴结转移癌和各类纵隔肿瘤鉴别。

2.血行播散型肺结核重度毒血症状而早期X线特征显示不清楚时当与伤寒、败血症相鉴别。肺部粟粒病变须与细支气管肺泡癌、肺淋巴管癌、肺部转移癌、含铁血黄素沉着症、各类肺泡炎等进行鉴别。

3.浸润型肺结核与各类细菌性和非细菌性肺炎易于混淆。肺结核空洞须与肺脓肿、癌性空洞等加以区别。肺结核薄壁空洞须与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。肺部结核球应与肺癌、肺部良性肿瘤、肺部转移癌、肺部炎性假瘤、包虫病、动静脉瘘等加以鉴别。

4.慢性纤维空洞型肺结核主要X线表现为肺纤维化，不规则的空洞，局部肺体积缩小，气管纵隔移位等。须与慢性肺脓肿、肺不张、明显的胸膜肥厚和放射性肺炎等作鉴别。

5.特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床病程等方面与一般肺结核患者有不同特点，称为—不典型肺结核―易延误诊断。

(1)无反应性结核：亦称暴发性结核性败血症。为一种严重的单核-巨噬细胞系统结核病，见于极度免疫功能低下患者。首先出现持续高热、骨髓抑制或呈类白血病反应。肝、脾、淋巴结、肺、肾、骨髓严重干酪性坏死病变、含有大量MTB，而X线表现往往很不明显，出现时间明显延长或长时间表现为无典型的粟粒样病变改变，呈均质性片絮状阴影，常位于非结核病好发部位。

(2)结核性关节风湿症与结节性红斑等变态反应性表现：多见于年轻女性，多发四肢大关节疼痛或炎症。四肢伸侧面及踝关节附近反复出现结节红斑及环形红斑、春季好发，抗结核治疗有效。

(3) 艾滋病合并肺结核时可表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，并缺乏空洞等特征，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多见、PPD试验阴性等特点。

(4) 糖尿病、矽肺合并结核时X线特点以渗出干酪为主，呈大片状，巨块状，易形成空洞，病变进展迅速，治疗效果差。尽早有效控制糖尿病同时予以抗结核化疗。否则，抗结核治疗难以奏效。

(5) 肺结核合并肺癌：两者常合并存在，有报道肺结核纤维瘢痕组织可致癌变，肺结核合并肺癌可发生在结核邻近部位或肺部不相关部位。X线胸片出现新病灶，特别是孤立结节灶、肺不张、肺门增大、胸腔积液等征象应考虑合并肺癌的可能，作相应检查及早确诊。手术治疗为首选方案。抗癌化疗为姑息性治疗手段，放疗可促使结核恶化不宜采用。

(6) 肺结核与妊娠分娩：肺结核患者伴妊娠，化疗药物选用应避免对胎儿的影响，INH，EMB，PZA对母亲与胎儿是安全的。RFP对动物有致畸作用，但在人类未被证实，故妊娠3个月内禁用，妊娠3个月后慎用。SM等氨基糖苷类抗生素禁用，以防止发生先天性耳聋。氟喹诺酮类药物对胎儿软骨发育有影响，ETH也有致畸作用，均不宜采用。药物在乳汁中浓度很低，产后可进行母乳喂养。肺结核患者妊娠后在化疗控制下不是人工流产的禁忌证。

8 预防展开

预防：

1.一级预防

(1)建立防治系统：建立和健全各级结防机构，负责组织和实施治、管、查的系统和全面管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展教育，培养良好的生活习惯，培训治防业务技术人员，推动社会力量参与和支持结核病防治规划和实施。

(2)早期发现和彻底治疗已发现的病人：病例发现主要依靠因症就诊，从中及时发现和诊断出结核病人避免漏诊和误诊。必须做到—查出必治，治必彻底―。必须彻底治疗病人特别是传染性患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。

2.二级预防早期发现结核病患者和对其进行及时治疗，防止带菌和转慢。

(1)早期发现：加强卫生宣传，普及有关结核病防治知识，使群众做好自我检查和互相监督，一旦发现可疑者，立即到医院检查，这对患者本人和整个社会都是有的益，是早期发现和早期治疗的有效手段。

(2)早期治疗：肺结核的治疗包括以下几个方面：抗结核药的合理使用，以杀灭和抑制细菌，使病灶愈合；外科手术切除破坏性病变，防治病变播散或造成传染；对症治疗。

    3.三级预防本期预防建立在二级预防基础之上，及时的治疗可降低并发症的发生。肺结核的并发症为：
    ①大面积双肺结核功能大面积受损，导致支气管扩张易继发肺部感染，二者均可导致功能进一步受损乃至呼吸衰竭。
    ②长期反复发作导致的慢性纤维空洞型肺结核进一步影响其肺心功能。
    ③大面积胸膜粘连是结核性胸膜炎治疗不当所致，可引起限制性通气功能障碍，乃至肺心病与呼吸衰竭。因此，在肺结核治愈防止复发是三级预防的关键，这便要求临床医师在治疗时严格按照早期、规律、适量、联合、全程地使用敏感药物的原则，对待病人，并加强督导，使肺结核患者的病损程序减少到最低，防止复发所带来的严重不良后果。并发症多因诊治不及时或不适当所致，应尽可能使肺结核患者的病损程序减少，在阻止病变进一步发展的基础上，保存现有肺心功能，充分发挥其潜在的代偿能力，使患者达到功能康复。

对因肺结核而病残者，社会上加以爱护与指导，首先对继续排菌者进行适当隔离并督导用药，争取在强化治疗过程中控制痰菌。在此基础上，要向社会及家庭进行宣传，争取社会和家庭各方面的关怀和帮助，加强患者功能锻炼与营养支持都是长期而繁杂的工作，需要家庭成员的大力参与支持。心理康复是肺结核患者一个容易被忽视的问题，医务工作者有责任把肺结核的病原体、发病机制、传播途径、治疗预期目的和当前治疗效果如实地向患者进行交代，以消除患者某些不必要的心理顾虑，要向其讲明适当的隔离措施的目的及时限，并讲明肺结核是一种可以基本控制的传染性疾病，建立患者战胜疾病的信心，这对患者积极配合治疗及早康复都是有益的。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.抗结核药物治疗

(1)药物概况：国标通用的抗结核药物有10余种，分为基本抗结核药物(即一线药物)及次要抗结核药物(二线药物，复治治疗用药)。随着耐多药结核病的增多，又增加了新药(三线药物)。

(2)抗结核药物分类：

①基本抗结核药物：提倡用的基本药物有异烟肼(INH)，利福平(RFP)，吡嗪酰胺(PZA)，链霉素(SM)，乙胺丁醇(EMB)，氨硫脲(TB1)。但氨硫脲副作用较多目前已较少应用。

②二线抗结核药物：包括卡那霉素(KM)，阿米卡星(丁胺卡那霉素)，卷曲霉素(CPM)，对氨水杨酸(对氨柳酸)，乙硫异烟胺 (ETH)，丙硫异烟胺 (PTH)，环丝氨酸(CS)。

(3)常用药物简介：

① 异烟肼：自20世纪50年代才发现其抗结核活性，至今仍被公认是治疗预防结核病的最有效的药物之一。试管内最低抑菌浓度(MIC)为0.02ｖ0.05gδg/ml，低于现有的各种抗结核药物。异烟肼分子量小，通透性强，易广泛分布至细胞内、全身各组织及体液，对细胞内、外结核杆菌均有杀菌活性，系全价杀菌药。其早期杀菌性尤其明显(治疗开始头2天，可杀死80%以上的敏感菌)，对堪萨斯分枝杆菌也有抑菌活性，但对鸟分枝杆菌无效。口服吸收迅速，1ｖ2h即可达血药峰浓度，脑脊液药物浓度为血浆浓度的20%，当脑膜炎时则可达40%ｖ60%，因此是治疗结核性脑膜炎的主要药物之一。肌注异烟肼(INH)(5mg/kg体重)后2ｖ3h，肺组织药物浓度可达2δg/ml，与血浆浓度相似，干酪样病变中则稍低，约1δg/ml。

异烟肼(INH)在体内的灭活方式是乙酰化，受宿主遗传因素的影响，其灭活速度可分为快型、慢型、中间型。快型、慢型的半衰期分别为1.1＋0.1h和3.1＋1.1h。大部分亚洲人为快型，可高达90%，中国人有74.4%为快型，北美、欧洲人种由占40%。

影响异烟肼(INH)灭活的其他因素还有：并用对氨水杨酸(对氨柳酸)可延长异烟肼(INH)的半衰期。乙醇则可增加肝微粒体酶活性而缩短其半衰期，还有报道：泼尼松龙(强的松龙)可降低异烟肼(INH)的血浆峰值，快型乙酰化者可降低40%，慢型者约25%。关于异烟肼灭活速率与疗效的关系，早期曾有报道：快型乙酰化者疗效不如慢型乙酰化者，易发展为慢性结核病，但以后的观察并未发现有差异。异烟肼(INH)是最安全、毒副反应最少的抗结核药物，发生率1.7%左右，偶有过敏反应，主要毒副反应有：肝毒性、末梢神经炎及中枢神经系统症状，如嗜睡、兴奋、失眠、记忆力减退、注意力不集中等。

② 利福平：是利福霉素的半合成衍生物。是一种广谱抗生素，对结核杆菌及非结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、革兰阳性及阴性细菌均有杀菌活性。在美国主要限用于治疗结核病，属全价杀菌药，是最有效的抗结核药物之一。利福平不仅对快速繁殖的A菌群有杀菌活性，而且对巨噬细胞内缓慢生长的B菌群及干酪病灶内间歇生长的C菌群(又称顽固菌，持续菌—persister―)也有灭菌活性(sterilization)，从而大大降低结核病的复发率。由此可见，利福平在抗结核治疗的全过程中均有重要的作用。

利福平对结核杆菌的试管内MIC为0.39ｖ1.56δg/ml，最低杀菌浓度(MBC)为0.78ｖ3.125δg/ml，口服2h可达血药峰浓度，可广泛分布于各组织，以肝、肾、肺组织浓度最高，其次为浆液膜腔、关节腔及空洞，但较少通过血-脑脊液屏障故CSF浓度低，脑膜炎时则通透性增加。30%ｖ60% 利福平在肝内代谢，经胆汁排泄至肠，再经肠道吸收形成肝肠循环，故可维持有效血浓度12h。当肝功能低下、胆道阻塞时，血药浓度显著提高。利福平进入肝细胞内经去乙酰化过程(desacetylation)而形成去乙酰化利福平，但仍具有生物活性而排至胆汁。利福平与蛋白的结合率较高，可达70%ｖ80%，进食可影响其吸收，故主张餐前1h或餐后2h服药，以免影响其吸收。口服对氨水杨酸(对氨柳酸)可干扰其吸收，主张两药间隔8h服用。副作用有：肝毒性反应，可引起ALT升高，也可出现黄疸，肝大，其次有过敏反应，如发热、皮疹、过敏、哮喘及胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻、食欲不振。

③ 吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌，作用机制至今尚完全了解，口服2h血清达高峰浓度，48h内血清浓度和尿排泄均呈指数性下降，半衰期9h左右，广泛分布于组织和体液，30%以上吡嗪酸，少量以原形自尿排出。副作用有肝脏损害，高尿酸血症和痛风。

④ 链霉素：对代谢旺盛的细胞外结核菌有杀菌作用，为半价杀菌药，也是结核病短程化疗方案中重要的药物之一。链霉素肌注后2h血药峰浓度为20ｖ40δg/ml，为MIC的30倍，有效血药浓度(5ｖ10δg/ml)可持续12h。链霉素(SM)可透入胸膜腔、心包腔、关节腔，但不易通过血-脑屏障。结脑时，则通透性可增加。动物试验结果，CSF可达血清浓度的25%。链霉素(SM)易通过胎盘进行胎儿循环，脐带血浓度可达50%的母体浓度，因此妊娠期禁用，以免发生胎儿畸形。副作用有第八对脑神经损害、耳鸣、听力下降，以及肾功能损害，耉年肾脏病患者尤应注意。

⑤ 乙胺丁醇：是抗结核化疗方案中重要的抑菌药。在液体培养基中其MIC为1ｖ4δg/ml，pH6.8ｖ7.2时抑菌活性最高。口服乙胺丁醇(EMB)后2h可达血药峰值。口服剂量50mg/kg体重时，血药浓度为10δg/ml；25mg/kg时，则为5δg/ml。如连续服药则血清药物浓度平均可达12δg/ml，乙胺丁醇(EMB)不易通过血-脑屏障，脑膜炎病人CS

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