厌氧菌感染--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：厌氧菌是正常菌群的主要组成部分，它可以引起人体任何组织和器官的感染。近年来随着培养技术的不断改进，厌氧菌得以及时分离和鉴定，厌氧菌感染(anaerobic infection)的报道渐见增多，厌氧菌在细菌感染性疾病中的重要地位已日益受到临床工作者的重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.人体的防御功能完整的皮肤和黏膜是预防感染的天然屏障，抗体、补体系统、中性粒细胞和细胞免疫反应在预防厌氧菌感染中同样也具有相当重要的地位。某些革兰阴性厌氧杆菌可被血清抗体直接杀死。中性粒细胞可以通过氧化和非氧化机制杀灭厌氧菌。此外，厌氧菌可能更容易被巨噬细胞所杀灭。实验证实，在循环抗体和补体可防御和腹腔感染有关的菌血症，而T细胞可以防止脓肿形成。

2.厌氧菌的致病性与细菌的黏附、侵袭力、产生的毒素和酶，以及细菌表面成分等毒力因素相关。某些厌氧菌可借其毒素、荚膜、黏附因子(如菌毛可黏附宿主上皮细胞)、酶或代谢产物而使其致病力增高，如产气荚膜梭菌能产生多种强力的外毒素和侵袭性酶，并有荚膜，因而有强大的侵袭力，并可通过水解胞膜磷脂酰胆碱产生溶血、肌肉坏死等致死作用。某些菌株尚产生溶血素、弹力纤维素、明胶酶、脱氧核糖核酸酶等。革兰阴性厌氧杆菌和需氧菌相同，亦产生内毒素，某些还产生神经氨酸酶、纤溶酶、硫化氢、吲哚、氨和?-葡萄糖醛酸酶等。脆弱类杆菌胞壁上存在脂多糖(LPS)，但其LPS的核心多糖部分缺少2-酮基-3脱氧辛烷酸和庚糖，类脂部分缺少?-羟基肉豆蔻酸。由于此三者为内毒素的主要活性部分，故其LPS活性较一般革兰阴性杆菌为弱。脆弱类杆菌能产生?-内酰胺酶、肝素酶、透明质酸酶、DNA酶和神经氨酸酶等，此类酶与致病力密切相关，如?-内酰胺酶能降解?-内酰胺类抗生素，不仅可保护自身，同时可保护对?-内酰胺类抗生素敏感的共生菌，从而协同致病；肝素酶可降解肝素，促进凝血，易形成细菌栓子；透明质酸酶等能增强细菌的侵袭和播散能力。产黑色素普氏菌(Prevotella melarinogenica)和其他一些厌氧菌菌株具高度蛋白质分解活性，对多种蛋白质，包括酪蛋白、纤维蛋白、胶原、免疫球蛋白等均有作用，能分解结缔组织建立厌氧病灶。能在血和渗出物中产生大量氨，后者能溶解黏膜上皮，因而是牙周病的诱发因素之一。韦荣球菌、双歧杆菌、真杆菌、短棒菌苗、乳酸杆菌等菌属为致病性较弱的条件致病菌。

3.厌氧菌感染的发病机制

(1) 皮肤黏膜屏障功能破坏:如手术、外伤或某些疾病状态下。

(2)正常菌群定植位置的改变。

(3)厌氧菌的致病性和菌量。

(4)氧化还原电势降低(pH降低)：有利于组织内厌氧菌的繁殖。造成pH降低的原因主要为供血不足、组织坏死，或同时存在需氧菌或兼性厌氧菌。常见于影响血供的血管性疾病(包括动脉硬化)、恶性肿瘤(如淋巴组织增生性或邻近黏膜面的肿瘤等因易引起局部阻塞、缺血缺氧、组织坏死以及黏膜破损而有利于厌氧菌的繁殖)、冷冻、休克、水肿、外伤(特别是腹部、盆腔和牙齿的外伤)、外科操作(如拔牙等)、异物、产气菌的存在等情况。

(5)人体防御功能的下降：可见于某些病理情况下，此外，厌氧菌可进一步削弱体液免疫和细胞免疫功能。某些厌氧菌结合或消耗调理素，防止后者和非厌氧菌(包括耐氧厌氧菌、微需氧厌氧菌和兼性厌氧菌)结合，从而影响吞噬细胞对其吞噬作用。噬二氧化碳细胞菌属(Capnocytophaga)可引起可逆的获得性中性粒细胞趋化功能缺陷。体外实验证实，在特定条件下，厌氧菌可直接抑制中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的功能。在低pH条件下，由类杆菌和其他革兰氏阴性厌氧杆菌产生的短链脂肪酸可抑制中性粒细胞的杀伤性。而且，脆弱类杆菌和腹膜巨噬细胞的相互作用可诱导其促凝活性；感染部位的纤维素沉积，使细菌清除减少。总之，除厌氧芽孢梭菌感染外，多数厌氧菌感染为内源性，且致病菌常为复数性，例如腹部感染平均存在五种不同细菌，其中三种为厌氧菌，两种为需氧或兼性厌氧菌。如前述，凡降低pH的情况均有利于厌氧菌感染的发生。同样，患有糖尿病、严重肝病肝硬化、尿毒症、血过氧化氢酶缺乏症、褥疮溃疡、人或动物咬伤、肢体坏疽等疾病，以及长期接受免疫抑制剂、氨基糖苷类抗生素、血过氧化氢酶缺乏症肾上腺皮质激素、抗代谢药物、放射治疗和器官移植等患者，发生厌氧菌感染的机会增加。

【病因】

病因：厌氧菌尚无公认的确切定义，通常认为这是一类只能在低氧分压的条件下生长，而在二氧化碳浓度为10%的空气中(含氧18%)无法在固体培养基表面生长的细菌。大多数厌氧菌不含过氧化氢酶(catalase)而无法降解过氧化氢，通常也无法破坏超氧化基团。但是，临床意义大的厌氧菌常含有少量超氧化歧化酶(SOD)；并且，这些厌氧菌对氧的耐受程度和SOD的含量有关。按厌氧菌对氧的耐受程度的不同，可分为专性厌氧菌、兼性厌氧菌和微需氧厌氧菌。后者指那些在有氧环境中生长较差或不生长，但是在二氧化碳浓度低于10%的空气中或者无氧条件下生长较好的一类厌氧菌。厌氧菌包括有芽孢和无芽孢两类，后者亦能以芽孢的形式存在于体外。引起感染的常见致病性厌氧菌有下列几种。

1.革兰阴性杆菌

(1)类杆菌属(Bacteroides)：如脆弱类杆菌(B.fragilis)、口腔类杆菌(B.oralis)、腐蚀类杆菌(B.corrodens)、吉氏类杆菌(B.distasonis)、普通类杆菌(B.vulgatus)、多形类杆菌(B.thetaiotaomicron)、卵形类杆菌(B.ovatus)、解脲类杆菌(B.ureolyticus)和纤维类杆菌(B.gracilis)等。

(2)梭形杆菌属(Fusobacterium)：如核梭形杆菌(F.nucleatum)、坏死梭形杆菌(F.necrophorum)、易变梭形杆菌(F.varium)、致死梭形杆菌(F.mortiferum)等。

(3)卟啉单胞菌属(Porphyromonas)：如非解糖卟啉单胞菌(P.asaccharolytica)、牙髓卟啉单胞菌(P.endodontalis)、牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)。

(4)普氏菌属(Prevotella)。

①产黑色素普氏菌：栖牙普氏菌(P.dentis)、中间普氏菌(P.intermedia)、洛氏普氏菌(P.loescheii)、产黑色普氏菌(P.melarinogenicus)、躯体普氏菌(P.copporis)和变黑普氏菌(P.nigrescens)等。

②非产黑色素普氏菌：口普氏菌(P.oris)、颊普氏菌(P.buccae)、口腔普氏菌组(P.oralis group)、二路普氏菌(P.bivia)、解糖胨普氏菌(P.disiens)等。

(5)嗜胆菌属(Bilophila)：如华德嗜胆菌(B.wadsworthia)。

(6)华德萨特菌(Sutterella wadsworthensis)。

2.革兰阳性球菌

(1)消化链球菌属(Peptostreptococcus)：如大消化链球菌(P.magnus)、厌氧消化链球菌(P.anaerobius)、中间型消化链球菌(P.intermedius)、微小消化链球菌(P.micros)、不解糖消化链球菌(P.acaccharolyticus)、普氏消化链球菌(P.prevotii)等。

(2)微需氧链球菌(Microaerophilic streptococci)。

3.革兰阴性球菌主要有韦荣球菌属(Veillonella)等。

4.革兰阳性产芽孢杆菌主要为厌氧芽孢梭菌属(Clostridium)，如产气荚膜梭菌(C.perfringenes)、败毒梭菌(C.septicum)、诺维梭菌(C.novyi)、溶组织梭菌(C.histolyticum)、产芽孢梭菌(C.sporogenes)、索氏梭菌(C.sordellii)、破伤风梭菌(C.tetani)、肉毒梭菌(c.botulinum)、艰难梭菌(C.difficile)、多枝梭菌(C.ramosum)、双酶梭菌(C.bifermentans)、梭状样梭菌(C.clostridioforme)、谲诈梭菌(C.fallax)和无害梭菌(C.innocuum)等。

5.革兰阳性非产芽孢杆菌

(1)放线菌属(Actinomyces)：如衣氏放线菌(A.israelii)、奈氏放线菌(A.naeslundii)、溶齿放线菌(A.odontolyticus)、黏稠放线菌(A.viscosus)、纽氏放线菌(A.neuii)、麦氏放线菌(A.meyerii)、A.radingae和A.turicensis等。

(2)短棒菌苗属(Propionibacterium)：主要有痤疮短棒菌苗(P.acnes)和丙酸短棒菌苗(P.propionicum)等。

(3)乳酸杆菌属(Lactobacillus)。

(4)双歧杆菌属(Bifidobacterium)：如齿双歧杆菌(B.dentium)等。

    (5)优(真)杆菌属(Eubacterium)：如迟缓优杆菌(E.lentum)、黏性优杆菌(E.limosum)、缠结优杆菌(E.nodatum)等。综上所述，厌氧菌感染中最常见的为下列五种菌群 ^*：
    ①脆弱类杆菌组(Bacteroidesfragilis group)，主要为脆弱类杆菌；
    ②普氏菌和卟啉单胞菌；
    ③核梭形杆菌；
    ④消化链球菌；
    ⑤产气荚膜梭菌和多枝梭菌。口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隐藏着复杂的菌群，他们在不同的部位各不相同，通常称为微生态环境。唾液中的细菌含量约10 ⁸/ml，其中一半为厌氧菌，主要是韦荣球菌。牙垢和牙周袋含厌氧菌10 ¹¹ｖ10 ¹²/g。在胃肠道中厌氧菌量自上而下递增，胃内仅含少量乳酸杆菌；回肠下端肠液含细菌约10 ⁸/ml，其中厌氧和需氧菌数量相等；结肠中大便含细菌10 ¹¹ｖ10 ¹²/g，99.9%为厌氧菌，厌氧菌的种类繁多，包括消化链球菌、类杆菌、厌氧芽孢梭菌、双歧杆菌、真杆菌和乳酸杆菌等。在上呼吸道中较主要的致病厌氧菌为消化链球菌、梭杆菌和类杆菌等。在阴道和宫颈部细菌含量变化相当大，可在10 ⁵ｖ10 ¹¹/ml之间波动，并受月经周期的影响。主要的厌氧菌为乳酸杆菌，而各种厌氧球菌、类杆菌、普氏菌和梭菌也较常见。皮肤含大量痤疮短棒菌苗，但会阴部皮肤和下肢的一些部位的皮肤有结肠菌群中的部分细菌，如类杆菌和梭状杆菌。需要指出的是，厌氧菌普遍存在于皮肤、口腔、鼻腔和咽部等暴露于空气的部位，分析其原因有两方面：
    ①存在于这些部位的需氧菌和兼性厌氧菌消耗了氧；
    ②牙缝、扁桃体隐窝和皮肤毛囊等部位氧化还原电势低，有利于组织内厌氧菌的繁殖。此外，分布在消化道不同部位的厌氧菌含量和类型存在很大差异。由于胃酸的存在，胃内的含菌量较少。肠蠕动使绝大多数细菌被送入下段肠道，因而可以解释小肠内菌量较少的现象。末端回肠和结肠的活动性相对较差，且氧化还原电势较低，所以细菌含量高，且99.9%是厌氧菌。由此可见，大量的厌氧菌分布在人体皮肤和黏膜表面。在一定条件下，厌氧菌即易入侵而引起感染，约2/3的厌氧菌感染为混合性。人体内正常菌群分布及不同部位厌氧菌的分布见表1，表2。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源厌氧菌虽然普遍存在于自然界及人体的各个腔道及皮肤上，但一般不致病。厌氧菌感染主要来自患者本身，即内源性感染；外源性较少见。

2.传播途径

(1)呼吸道吸入：常见于各种原因所致的意识障碍及吞咽困难患者，由于误吸痰液和食物等异物后，引起肺及胸腔的厌氧菌感染。主要致病菌为类杆菌属、梭杆菌屑、厌氧链球菌和消化球菌等。

(2)血行播散：常见于脑和肺部的感染。盆腔或腹腔的化脓性血栓性静脉炎，其细菌栓子脱落随血流到达肺部及脑部，引起肺部栓塞性化脓性病变及脑脓肿。致病菌以脆弱类杆菌多见，其次为梭形杆菌和厌氧链球菌等。

(3)育接蔓延：脑脓肿可来自慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎的直接扩散，或脑部创伤的继发感染。胸腔感染多因胸廓手术或外伤后，发生膈下脓肿经横膈蔓延至胸腔而成。腹腔感染多继发于胃肠道手术、腹部创伤或阑尾炎穿孔等。

3.人群易感性耉年脑血管病患者，意识障碍、吞咽困难患者，慢性疾病、肿瘤、器官移植、血液病患者，以及长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素的患者均为本病易感人群。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.厌氧菌的分离与鉴定
(1)标本的采集与运送：厌氧菌为人体普遍存在的正常菌群，尤多见于腔道口黏膜组织，因此标本采集过程中应避免为正常菌群所污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌操作采取，如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液，以及通过外科无菌手术抽得的脓液；或通过特殊技术，如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本、由阴道后穹隆抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群，因而都属合格的标本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和阴道拭子、胃与小肠内容物、咳出的痰液、未经局部消毒而排出的尿、流出的脓等标本一般不作厌氧培养，因已有污染可能，检出结果无参考意义。为避免接触正常菌群，不同部位的标本有特殊的采集方法；肺部气管直接穿刺抽取较为可靠，但在严重缺氧，有出血倾向和剧咳的患者禁忌；尿液标本以经感染标本收集时应先清洁消毒阴道和宫颈，小心扩张宫颈口，然后以外套消毒指套的针筒或无菌塑料套管伸入宫颈管或宫颈内吸出分泌物，或可作子宫直肠窝穿刺，可得未污染的标本；鼻窦、其他窦道或深伤口等，可在感染中，致病菌以脆弱类杆菌(Bf)最为常见。国外虽有荧光抗体商品，但价格昂贵。国内学者从分离得的Bf中，精筛出一株Bf，感染的研究，并与细菌培养法比较，两者的符合率相当高；用免疫酶标组化诊断Cp，与培养法和荧光抗体染色法的结果进行比较，三者的阳性率基本一致，有快速诊断价值；用酶标抗体直接染色快速诊断牙周病，与培养法比较，符合率在90%以上，方法简便、实用。国内亦已开始应用Bf DNA探针于临床，其敏感性为89.8%，特异性为97.3%。基因扩增技术亦已用于诊断研究。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗原则为建立不利于厌氧菌生长繁殖的环境(包括外科治疗)和抗菌药物治疗。对少数产外毒素的厌氧菌感染如破伤风、肉毒杆菌食物中毒，宜同时应用抗毒素。对严重感染患者应加强支持疗法、酌情输血浆或全血，积极治疗原发疾病。

1.破坏厌氧环境包括局部病灶的切开引流、坏死组织或无效腔的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压，以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症，必要时施行截肢、子宫切除等手术。而对抗菌药物治疗效果良好的肝脓肿、无明显囊壁的脑脓肿、输卵管附件脓肿等不一定作切开引流。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧治疗适用于气性坏疽病例。

    2.抗菌治疗抗菌药物的选用应根据细菌培养及药物敏感度(药敏)试验测定结果。但由于厌氧菌培养和药敏试验需一定条件和时间，在临床上常在获得实验室结果之前医生已作出厌氧菌治疗的重要决定，故国际临床实验室厌氧菌药敏试验标准化工作组委员会认为厌氧菌的药物敏感试验不应列为常规，只有在以下几种情况下例外：
    ①确定新抗菌药物的抗菌活性；
    ②监测不同地区厌氧菌对常用抗菌药物抗菌活性的差异；
    ③在某些特殊感染中如厌氧菌脑脓肿、心内膜炎、骨关节感染、难治性复发性菌血症等作为治疗药物选择的指导。除了药敏结果外，还需考虑的其他因素包括：药物的杀菌活性、体内分布特点、抗菌谱(除厌氧菌外的)、药物的毒性、对正常菌群的影响和价格等。厌氧菌感染抗菌药物的选择可根据感染部位的不同作出初步的推断，一般横膈上下厌氧菌感染的致病菌有较大差别；膈以上包括中枢神经系统、头颈部和胸膜肺部，致病菌(除类杆菌能产生?-内酰胺酶外)对青霉素类大多敏感；膈以下的厌氧菌感染如腹腔内和女性生殖道感染，脆弱类杆菌为常见致病菌，抗菌药物的选择需特殊考虑。由于厌氧菌感染常表现为混合感染，由多种细菌包括厌氧菌与厌氧菌，厌氧菌与需氧菌(或兼性菌)引起，应采用多种药物联合治疗。在脓肿和坏死组织中，药物往往难以达到理想的浓度，所以可应用其最大推荐剂量。此外，抗菌药物的疗程宜长以免感染复发。常用的抗厌氧菌药物分别介绍如下。

(1) 甲硝唑：为杀菌剂，对类杆菌、梭杆菌、梭菌和大多数厌氧球菌具有极强的抗菌活性。厌氧菌的低氧化-还原电势能还原甲硝唑的硝基，产生细胞毒物质抑制细菌DNA的合成，促使细菌死亡。甲硝唑被还原的中间产物对氧十分敏感，在有氧环境易失活，故只对厌氧菌发挥作用，对微需氧菌的作用不稳定，对兼性菌和需氧菌则无效。在临床应用中，甲硝唑对腹腔内感染、女性盆腔感染、脑脓肿和厌氧菌骨髓炎等常有良好疗效。某些胸膜肺部感染疗效较差，可能与微需氧菌混合感染有关。厌氧球菌对甲硝唑亦较敏感。甲硝唑浓度为?8mg/L时，能抑制95%的脆弱类杆菌和几乎所有产黑素普氏菌；浓度为?2mg/L时，对厌氧芽孢梭菌有抑制作用；浓度为?1mg/L时可抑制梭杆菌。微需氧链球菌、放线菌属、乳酸杆菌、短棒菌苗对甲硝唑大多耐药。甲硝唑的给药途径与剂量：静脉滴注7.5mg/kg体重，1次/6h，1天量不能超过4g。疗程一般为7ｖ10天，也可视病情而定。剂量为0.4ｖ0.6g/次，3次/d，口服，疗程同前。

(2) 克林霉素和林可霉素：克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效均优于林可霉素。克林霉素对大多数厌氧菌包括、消化链球菌、类杆菌、梭形杆菌、真杆菌、短棒菌苗以及大多数放线菌属都有良好的抗菌活性。已经报道10%ｖ20%脆弱类杆菌对本品耐药。某些梭菌尤其是产气荚膜梭菌也耐药。克林霉素对大肠杆菌和兼性革兰阴性菌很少有活性，故在治疗混合型感染时应加用其他抗菌药物如氨基糖苷类抗生素。克林霉素对厌氧菌腹腔内感染、女性盆腔感染、皮肤与软组织感染、骨和关节的厌氧菌感染有良好的疗效。对厌氧菌引起的胸膜肺部感染，克林霉素的疗效优于青霉素类。长期应用易引起腹泻和艰难梭菌所致的假膜性肠炎。常用剂量为1.2ｖ1.8g/d，分2次或3次静脉滴注，病程可视情况而定。

(3) 氯霉素：体外试验表明氯霉素抗菌谱广，除少数产气荚膜梭菌外，对类杆菌和大多数其他厌氧菌有良好的活性，且易透入各种体液、组织中。对大肠杆菌等肠杆菌科细菌和链球菌也有一定活性。故临床上本品常用于原因未明的严重厌氧菌感染，疗效肯定。特别是中枢神经系统感染，仍不失为良好的选用药物。也可用于治疗呼吸系统的厌氧菌感染和混合感染。但是，其对腹腔内感染的疗效并不令人满意。少见而致命的毒性反应如再生障碍性贫血和白细胞减少症常限制了其应用。氯霉素的常用剂量为2g/d，分次静脉滴注，疗程视病情而定。

(4)?-内酰胺类抗生素：消化球菌、产气荚膜梭菌、梭形杆菌、放线菌等对青霉素和头孢菌素类常敏感，而脆弱类杆菌对青霉素、羧苄西林、替卡西林、头孢唑林、头孢替坦和某些第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢哌酮等疗效均令人失望，与多数脆弱类杆菌存在?-内酰胺酶有关。根据美国八个医学中心1981ｖ1986年对脆弱类杆菌的体外药敏检测，发现在?-内酰胺类抗生素中活性最强的为亚胺培南、替卡西林- 克拉维酸钾联合制剂、头孢西丁等，上述药物能耐厌氧菌产生的?-内酰胺酶，故对类杆菌有较好活性。具体分述如下：

① 青霉素类：对于绝大多数非产?-内酰胺酶的细菌而言，青霉素仍然是不错的选择，这些细菌包括厌氧链球菌、梭菌属、非产芽孢厌氧杆菌和绝大多数非产?-内酰胺酶的革兰阴性厌氧杆菌(即类杆菌、梭形杆菌、普氏菌和波费杆菌属)。除脆弱类杆菌组外，其他一些革兰阴性厌氧杆菌对青霉素耐药的情况也有所增加，包括梭形杆菌、普氏菌[如产黑色素普氏菌、两路普氏菌(P.bivia)和解糖胨普氏菌(P.disiens)]、波费杆菌属、Wadsworthia和内脏类杆菌(B.splanchinus)等。某些梭菌(多枝梭菌、梭形梭菌和丁酸梭菌)也可产生?-内酰胺酶而对青霉素耐药。耐药菌释放?-内酰胺酶后，致青霉素失活，不仅可以保护其自身，也使

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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