小儿腹泻病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一，是世界性公共卫生问题，全球大约每年至少10亿人次发生腹泻，根据世界卫生组织调查，每天大约1万人死于腹泻。在我国，腹泻病同样是儿童的常见病，据有关资料，我国5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201%，平均每年每个儿童年发病3.5次，其死亡率为0.51%。因此，对小儿腹泻病的防治十分重要。     根据病程腹泻病分为：急性腹泻病(acute diarrheal disease)：病程在2周以内；迁延性腹泻病(persistent diarrheal disease)病程在2周ｖ2个月；慢性腹泻病(chronic diarrheal disease)：病程在2个月以上。按病情分为：轻型：无脱水，无中毒症状；中型：轻度至中度脱水或有中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。根据病因分为：感染性，如痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等；非感染性，包括食饵性(饮食性) 腹泻；症状性腹泻，如过敏性腹泻；其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。

    小儿腹泻病(infantile diarrhea)或称腹泻病，是由多种病原、多种因素引起的以排便次数增多、粪便性状改变为特点的一组疾病。严重者常引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至死亡。本病是儿科常见病、多发病，尤其以2岁以下婴幼儿多见。本病以粪一口途径传播为主。可呈流行性，但多数为散发，四季均可发病。由轮状病毒感染所致者多见于秋冬季节，大肠杆菌感染等引起者以夏季多见。1998年，我国腹泻病诊断治疗方案将腹泻病分为感染性(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染)和非感染性(包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因)两大类。本病发病机制因病因而异。据报道，有19％的小儿腹泻可能发展为慢性迁延性，预后不佳。
诊断思路

    (一)病史要点
    1．病史常见于有不洁饮食史、腹泻病接触史，或有长期用药史，尤其是广谱抗生素应用史及食物过敏史的患儿。小婴儿常伴有呼吸道感染史。
    2．发病情况和症状起病可急可缓，轻者精神尚好，以胃肠道症状为主，排便每日10次以内，为黄色或黄绿色稀水便，有时伴少量黏液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。中至重者常急性起病，排便每日10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。

    (二)查体要点
    轻型腹泻患儿一般情况好，有的腹部稍有压痛，轻度腹胀，肠鸣音亢进，中、重型腹泻患儿，精神差，面色差，可伴有脱水及酸中毒表现，严重者有抽搐昏迷。低钾时腹胀明显，肠鸣音消失，肠麻痹。

    小儿腹泻或称腹泻病是多病原、多因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的一组疾病。多为婴幼儿发病。病因分为：

    ①感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染所致肠炎，并将痢疾、霍乱等法定传染病单列出来；

    ②非感染性，如食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏I生腹泻、其他非感染性腹泻。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：不同病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制致病。

1.非感染因素主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。

2. 感染因素病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主防御功能的强弱、感染量的大小以及微生物毒力(黏附性、产毒性、侵袭性)，细胞毒性，其中微生物的黏附能力对于肠道感染至关重要。

(1)细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。

①肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠黏膜，不引起病理形态学上的变化，仅附着于完整的肠绒毛上，通过产生肠毒素致病。典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌。其他细菌也可产生肠毒素，如耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、空肠弯曲菌等。以ETEC为例，通过其菌毛黏附在小肠微绒毛上，生长繁殖，产生大量肠毒素。肠毒素有两种，即不耐热毒素(heat-liable toxin，LT)和耐热毒素(Heat-stable toxin，ST)。LT的理化性质、免疫状态及作用机制与霍乱毒素相同。LT与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂结合，激活腺苷酸环化酶，使肠上皮细胞内三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)。ST通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷(GTP)转化为环磷酸鸟苷(cGMP)。二者均抑制肠黏膜对钠(同时对氯和水)的吸收，促进氯(同时对钠和水)的分泌。使水向肠腔内渗透，液体积聚于肠道，引起腹泻。

②侵袭性肠炎：病原侵入肠黏膜固有层，引起充血、水肿、炎症细胞浸润、渗出性炎症病变、糜烂、溃疡等，造成腹泻。由各种侵袭性细菌所致，如志贺菌、沙门菌、EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等。志贺菌、EIEC和金黄色葡萄球菌主要侵犯结肠；空肠弯曲菌主要病变在空肠和回肠，也可累及结肠；耶尔森菌多累及回肠；鼠伤寒沙门菌主要累及回肠和结肠。这类病原菌均能引起痢疾样症状，粪便水分不多，有脓血黏液，可出现痉挛样腹痛；同时具肠毒素作用和侵袭作用的菌株，则可引起毒素性水样腹泻和痢疾样症状。

(2)病毒性肠炎(viral enteritis)：目前对轮状病毒(rotavirus)研究较多。轮状病毒侵犯小肠上部，严重者累及整个小肠。在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞内复制，细胞变性，微绒毛肿胀、不规则，从而使受累的小肠黏膜上皮细胞很快脱落。小肠隐窝部立方上皮细胞(分泌细胞)不受损害，增殖上移修复受损的黏膜上皮，但新生的上皮细胞不够成熟，其酶活性和转运功能较差。由于肠黏膜上皮细胞脱落，造成吸收面积减少，使水和电解质吸收减少，而且绒毛裸露，造成水、电解质回渗，导致腹泻；微绒毛上双糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成双糖如(乳糖)吸收障碍，不能分解的营养物质在肠腔内滞留，被肠道细菌分解，增加肠内渗透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重。葡萄糖-钠耦联转运机制发生障碍，进一步造成水、电解质吸收减少，成水样便。晚近国外研究发现，轮状病毒上的非结构蛋白NSP4引起类似于细菌毒素的作用，导致分泌性腹泻。

3.脂肪、蛋白质和糖代谢紊乱由于肠道消化吸收功能减低，肠蠕动亢进，使营养素的消化和吸收发生障碍。营养物质的丢失主要是酶功能紊乱引起同化功能障碍所致。蛋白质的同化功能减弱，但仍能消化吸收蛋白质。脂肪的同化与吸收受到影响，在恢复期，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影响，糖耐量试验曲线低。但在急性腹泻，患儿胃肠的消化吸收功能未完全丧失，对营养素的吸收可达正常的60%ｖ90%。

【病因】

病因：有多种病因、多种因素所致，分内在因素、感染性及非感染性三类。

1.内在因素

(1) 消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。另外，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群，对侵入肠道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂养者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物质，且食物和食具污染机会较多，肠道感染的发生率明显高于母乳喂养儿。

(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

2. 感染因素

(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起,有：

①细菌：除法定传染病外，有：

A.大肠埃希杆菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病机制分类为致病性大肠杆菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)、产毒素性大肠埃希杆菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)、侵袭性大肠埃希杆菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)、出血性大肠埃希杆菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)、黏附性大肠埃希杆菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。

B.空肠弯曲菌(Campylobacter jejuni)。

C.耶尔森菌(Yersinia enterocolitica)。

D.其他：鼠伤寒沙门菌(Salmonella typhimurium)、变形杆菌(Proteus)、绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa)、克雷伯菌(Klebsiella)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)等。

②病毒：

A.轮状病毒(Human Rotavirus)，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

B.诺沃克病毒(Norwalk virus)。

C.肠道腺病毒(Adenovirus)。

D.其他：星状病毒(Astrovirus)、杯状病毒(Calicivirus)、冠状病毒(Corona virus)等。

③真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌(Candida albicans)，一些原虫的感染如蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia)、结肠小袋虫(Balantidiumcoli)、隐孢子虫(cryptosporidium)、阿米巴原虫(Entamocba hiltolytica)等。

(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

3.非感染因素主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主要原因之一。过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物，突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。气候的突然变化，使肠蠕动增加，消化酶和胃酸分泌减少，可诱发腹泻。一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻、先天性氯化物性腹泻、遗传性果糖不耐受症、胰腺囊性纤维性变、原发性肠吸收不良等都可引起腹泻。牛奶蛋白过敏者，吃牛乳后48h发生水样泻。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.粪便常规检查大便显微镜检查，注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞，还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次才有意义，有助于腹泻病的病因和病原学诊断。
2.大便培养对确定腹泻病原有重要意义。1次粪便培养阳性率较低，需多做几次，新鲜标本立即培养可提高阳性检出率。
3.大便乳胶凝集试验对某些病毒性肠炎有诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等。有较好敏感性和特异性，对空肠弯曲菌肠炎的诊断有帮助。
4.酶联免疫吸附试验对轮状病毒有高度敏感性、特异性。有助于轮状病毒肠炎和其他病毒性肠炎诊断。
5.聚丙烯酰凝胶(PAGE)电泳试验此法可检测出轮状病毒亚群及不同电泳型，有助于轮状病毒分类和研究。
6.粪便还原糖检查双糖消化吸收不良时，粪便还原糖呈阳性，pH值＜6.0。还原糖检查可用改良斑氏试剂或Clinitest试纸比色。继发性双糖酶缺乏远较原发性多见，原发性者以蔗糖-异麦芽糖酶缺乏最常见。
7.粪便电镜检查对某些病毒性肠炎有诊断价值。如轮状病毒性肠炎、诺沃克病毒性肠炎等。
8.血白细胞计数和分类病毒性肠炎白细胞总数一般不增高。细菌性肠炎白细胞总数可增高或不增高，半数以上的患儿有杆状核增高，杆状核大于10%，有助于细菌感染的诊断。
9.血培养对细菌性痢疾、大肠埃希杆菌和沙门菌等细菌性肠炎有诊断意义，血液细菌培养阳性者有助于诊断。
10.血生化检查对腹泻较重的患儿，应及时检查血pH、腹泻者，必要时作乳糖、蔗糖或葡萄糖耐量试验，呼气氢试验(一种定量非侵入性测定碳水化合物吸收不良的方法，有条件可以应用)，也可作纤维结肠镜检查。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：腹泻病的治疗原则为预防脱水，纠正脱水，继续饮食，合理用药。

1.急性腹泻的治疗

(1)脱水的防治：脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位，世界卫生组织(WH0)推荐的口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点，已成为主要的补液途径，是腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na - 葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na - 葡萄糖的共同载体，只有同时结合Na 和葡萄糖才能转运，即使急性腹泻时，这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例适当，有利于Na 和水的吸收。ORS中含有钾和碳酸氢盐，可补充腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。

①预防脱水：腹泻导致体内大量的水与电解质丢失。因此，患儿一开始腹泻，就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养，尤其是婴幼儿母乳喂养，以防脱水。选用以下方法：

A.ORS：本液体为2/3张溶液，用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力。每次腹泻后，2岁以下服50ｖ100ml；2ｖ10岁服100ｖ200ml；大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40ｖ60ml/kg，腹泻开始即服用。

B.米汤加盐溶液：米汤500ml＋细盐1.75g或炒米粉25g＋细盐1.75g＋水500ml，煮2ｖ3min。用量为20ｖ40ml/kg，4h服完，以后随时口服，能喝多少给多少。

C.糖盐水：白开水500ml＋蔗糖10g＋细盐1.75g。用法用量同米汤加盐溶液。

②纠正脱水：小儿腹泻发生的脱水，大多可通过口服补液疗法纠正。重度脱水需静脉补液。

A.口服补液：适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿，均不宜口服补液。分两个阶段，即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。

a.纠正脱水阶段：纠正脱水应用0RS；补充累积损失量，轻度脱水给予50ml/kg；中度脱水50ｖ80ml/kg。少量多次口服，以免呕吐影响疗效，所需液量在4ｖ6h内服完。

b.维持治疗阶段：脱水纠正后，ORS以等量水稀释补充继续丢失量，随丢随补，也可按每次10ml/kg计算。生理需要量选用低盐液体，如开水、母乳或牛奶等，婴幼儿体表面积相对较大，代谢率高，应注意补充生理需要量。

B.静脉补液：重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。

第1天补液：包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。

a.累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50ｖ100ml/kg，重度脱水100ｖ120ml/kg。

溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2ｖ2/3张含钠液，低渗性脱水用2/3等张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液。

输液滴速宜稍快，一般在8ｖ12h补完，约每小时8ｖ10ml/kg。

对重度脱水合并周围循环障碍者，以2∮1等张液20ml/kg，于30ｖ60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴，但需扣除扩溶量。对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。

b.继续丢失量和生理需要量：能口服则口服，对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者，给予静脉补液，生理需要量每天60ｖ80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按—失多少补多少―，用1/2ｖ1/3含钠溶液补充，两者合并，在余12ｖ16h补完，一般约每小时5ml/kg。

第2天补液：补充继续丢失量和生理需要量。能口服者原则同预防脱水。需静脉补液者，将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。

(2)纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠。在无实验室检查条件时。可按5% 碳酸氢钠5ml/kg或11.2 乳酸钠3ml/kg，可提高CO ₂结合力5mmol/L。需要同时扩充血容量者可直接用1.4% 碳酸氢钠20ml/kg代替2∮1等张液，兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用。已测知血气分析者，按以下公式计算：

需补碱性液数(mmol)=(60-CO ₂结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)

5% 碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2

补入碱性药物先用半量。

(3)钾的补充：低钾的纠正一般按KCl 2ｖ4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，浓度常为0.15%ｖ0.3%，切勿超过0.3%，速度不宜过快，至少在6h以上补给。患儿如能口服，改用口服。一般情况下，静脉补钾，需肾功能良好，即见尿补钾。但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失，补液后循环得到改善，血钾被稀释。酸中毒纠正，钾向细胞内转移，所以易造成低血钾。重度脱水特别是原有营养不良或病程长，多天不进食的患儿，及时补钾更必要。一般补钾4ｖ6天，严重缺钾者适当延长补钾时间。

(4)钙和镁的补充：一般患儿无须常规服用钙剂，对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。在输液过程中如出现抽搐，可给予10% 葡萄糖酸钙5ｖ10ml，静脉缓注，必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25% 硫酸镁，每次给0.2ml/kg，2ｖ3次/d，深部肌注，症状消失后停药。

(5)饮食治疗：饮食治疗目的在于满足患儿的生理需要，补充疾病消耗，并针对疾病特殊病理生理状态调整饮食，加速恢复健康。强调腹泻患儿继续喂养，饮食需适应患儿的消化吸收功能，根据个体情况，分别对待，最好参考患儿食欲、腹泻等情况，结合平时饮食习惯，采取循序渐进的原则，并适当补充微量元素和维生素。母乳喂养者应继续母乳喂养，暂停辅食，缩短每次喂乳时间，少量多次喂哺。人工喂养者，暂停牛奶和其他辅食4ｖ6h后(或脱水纠正后)，继续进食。6个月以下婴儿，以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症腹泻者，配方牛奶(formula milk)喂养大多耐受良好。严重腹泻者，消化吸收功能障碍较重，双糖酶(尤其乳糖酶)活力受损，乳糖吸收不良，全乳喂养可加重腹泻症状，甚至可引起酸中毒,先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次。保证足够的热量，逐渐增至全奶。6个月以上者，可用已经习惯的平常饮食，选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等，也可喂果汁或水果食品。

饮食调整原则上由少到多、由稀到稠，尽量鼓励多吃，逐渐恢复到平时饮食。调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。母乳喂养或牛奶喂养者，如大便量、次数明显增多，呈水样稀便，带酸臭味，呕吐，腹胀，肠鸣音亢进，又引起较严重的脱水和酸中毒，停止喂哺后症状减轻，测大便pH＜6.0，还原物质＞0.5%，考虑急性腹泻继发性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀释牛奶、发酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂养，并密切观察，一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食。遇脱水严重、呕吐频繁的患儿，宜暂禁食，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养。必要时对重症腹泻伴营养不良者采用静脉营养。腹泻停止后，应提供富有热卡和营养价值高的饮食，并应超过平时需要量的10%ｖ100%，一般2周内每天加餐1次，以较快地补偿生长发育，赶上正常生长。

(6)药物治疗：

①抗生素治疗：根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点，WH0提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗，国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%)。临床指征为：血便；有里急后重；大便镜检白细胞满视野；大便pH 7以上。非侵袭性细菌性腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等，使用抗生素指征放宽。

    A.喹诺酮类药：治疗腹泻抗菌药的首选药物。常用诺氟沙星( 氟

    (一)经典治疗
    1．一般治疗包括加强护理，注意消毒隔离，观察病情等。调整饮食，继续进食以预防营养不良很重要。母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食。人工喂养者可喂以等量米汤或稀释牛奶。严重呕吐者暂禁食4～6小时，但不禁饮。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改用豆制代乳品或发酵奶，或用去乳糖奶粉喂养。对乳糖不耐受等非感染性腹泻者应避免奶类，症状性腹泻应治疗原发病。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。
    2．药物治疗
    (1) 液体疗法：根据脱水情况补液，无脱水者4小时内给予口服补液盐(ORS)、米汤或糖盐水20～40ml／kg，以后随时El服预防脱水；轻、中度脱水给ORS口服，纠正脱水；重度脱水予静脉补液。
    1)口服补液：ORS适用于有些脱水的患者，用ORS及时纠正脱水。ORS用氯化钠3．5g，枸橼酸钠2．9g，氯化钾1．5g，葡萄糖20g，加水至1000ml配成。对于有些脱水的患儿最初4小时内ORS液的用量，可以用以下公式计算：体重(kg)×75ml=用量(ml)。
    2)静脉补液：用于重度脱水患儿。液量按100ml／kg计算。第一阶段在l小时内快速输注等张液，液量为20ml／kg，第二阶段在5～6小时内输注2／3张液或1／2张液，液量为80ml／kg。
    3)补钾：通常在治疗前4～6小时有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。腹泻病人一般采用氯化钾100～300mg／(kg-d)，分3～4次口服，或配成0．15％～0．3％浓度的液体由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。补钾时间不宜短于8小时。明显缺钾应连续补钾4～6日以上。
    4)补钙和镁：合并营养不良和佝偻病者，应早期补钙。对于在治疗过程中出现抽搐者，给予10％葡萄糖酸钙溶液1～2mL／kg，加等量水稀释后，静脉缓推或静脉滴注。当疑有低镁时，则给予25％硫酸镁溶液每次0．1ml／kg，深部肌内注射，必要时重复使用。
    (2)病原治疗
    1)抗生素：非侵袭性细菌感染(水样便)可不用抗生素，但对重型患儿、新生儿、小婴儿或免疫力低下者选用敏感的抗生素口服，不能口服者可静脉滴注。侵袭性细菌感染(黏液或脓血便)须静脉滴注抗生素。常用15服抗生素如庆大霉素，10～15mg／(kg·d)，呋喃唑酮5～10mg／(kg·d)，阿莫西林50mg／(kg·d)，头孢羟氨苄30mg／(kg·d)，年长儿可用诺氟沙星10～15mg／(kg·d)口服。静脉用抗生素有氨苄西林、美洛西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南等。假膜性肠炎停用广谱抗生素，用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑或利福平治疗。
    2)抗病毒药：病毒感染可用利巴韦林10～15mg／(kg·d)口服或静脉滴注。腺病毒感染可用更昔洛韦，每次5mg／kg，每12小时1次，静脉滴注。亦可采用中药治疗。
    3)抗霉菌药：霉菌感染应及时停用广谱抗生素，用制霉菌素5万～10万U／(kg·d)口服，或大蒜素每次1～1．5mg／kg，每日3次口服，也可静脉滴注治疗。亦可选用氟康唑或克霉唑口服。
    3．迁延与慢性腹泻病的治疗
    (1)积极做好液体疗法预防和治疗脱水，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱：

    ①无脱水患者服用以上推荐的液体，预防脱水。

    ②有条件的医院应做血生化或血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗治疗，并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡。
    (2)营养治疗：此类病人多有营养障碍，因此继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食是有害的。
    1)继续母乳喂养。
    2)人工喂养者，应调整饮食，6个月以下婴幼儿，用牛奶(或羊奶)加等量米汤或水稀释，喂2天后恢复正常饮食，或用酸奶，也可用奶一谷类混合物，每天喂6次，以保证足够的热量。6个月以上的幼儿，可用已习惯的日常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或鱼末等，但需由少到多。
    3)糖源性腹泻时，由于患儿双糖酶严重缺乏，食用富含双糖(包括乳糖、蔗糖、麦芽糖)的饮食即腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5～10g 葡萄糖)、酸奶或低乳糖奶粉。
    4)过敏性腹泻时，有些患儿在应用无双糖饮食后，腹泻仍不改善需要考虑蛋白过敏，改用其他种含蛋白饮食。
    5)静脉营养：少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加强支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。方案：10％脂肪乳2～3g／(kg·d)，复方结晶氨基酸2～2．5g／(kg·d)，葡萄糖12～15g／(kg·d)，电解质及多种维生素适量，液体120～15ml／(kg·d)，热量209～376J／(kg·d)[50～90ml／(kg·d)]。通过外周静脉输入，总液量在24小时内均匀输入(最好用输液泵控制速度)，好转后改用口服。
    (3)药物疗法：抗生素应慎用，仅用于分离出特异病原的感染，并要依据药物敏感试验结果选用。补充微量元素：锌、铁及维生素A、C、B ₁、B ₁₂和叶酸，同时考虑微生态疗法。
    4．中医中药，辨证施治治疗腹泻有较好效果，如香沉散等。
    5．其他治疗
    (1)微生态调节制剂：目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌等。
    (2)肠黏膜保护制剂：吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常吸收与分泌功能；与肠道黏液糖蛋白的相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物的攻击。如蒙脱石粉(思密达、必奇等)。
    (3)对营养不良或迁延性、慢性腹泻者，可多次少量输血或血浆以支持治疗。还可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等治疗。

    (二)治疗步骤
    治疗步骤见图6-17。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

神经系统、呼吸系统、其他消化器官、循环及血液系统等，在部分受累器官已找到明确的证据，甚至RV肠道外多器官的感染已成为导致死亡的重要原因之一。这提示RV可能存在新的感染途径和感染机制。国内动物实验结果提示，免疫低下、肠道混合感染可能是诱发和(或)加重RV肠道外扩散和感染的重要原因之一。随着中药提纯技术的提高，越来越多的纯中药制剂，因其良好的治疗效果和低毒副作用被广泛应用于RV肠炎的治疗，取得显著疗效。如用鱼腥草、穿琥宁、苍苓止泻口服液、葛根黄芩黄连汤加减、苍葛止泻灵等。为预防轮状病毒感染，目前轮状病毒疫苗已在美国获准使用。现使用的疫苗为四价恒河猴一人轮状病毒重组减毒活疫苗，其保护效果好，国内也已试用。在对腹泻的发病机制研究时，发现急性和迁延性腹泻患儿粪便菌群严重紊乱。健康儿童需氧菌与厌氧菌数量之比近似于1：1000，而腹泻患儿二者之比近1：1。由于肠道内厌氧菌大量减少，使之破坏屏障和拮抗作用，从而有利于病原菌的侵袭与定植，促使腹泻发生。腹泻后又进一步加重肠道菌群的紊乱形成恶性循环。所以厌氧菌减少，肠道微生态失衡在腹泻的发病机制中起重要作用。近年来16SrDNA的基因序列分析、腹泻病治疗中的作用。常用的微生态制剂有：促菌生(无毒蜡样芽孢杆菌)、回春生(双歧杆菌)、培菲康(双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌)、乐托尔(嗜酸乳杆菌)、妈咪爱(枯草杆菌与肠球菌)、乳酸菌素片、聚克和普乐拜尔等。双歧杆菌和乳酸杆菌等益生菌定植到肠道不仅能清除病原菌，减轻内毒素血症及控制炎性反应，也有助于重建肠道正常菌群。因此，益生菌治疗腹泻病可缩短病程和减轻急性发作的严重程度。

13 诊断标准展开

    1．病程分类诊断
    (1)急性腹泻病：病程在2周以内。
    (2)迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。
    (3)慢性腹泻病：病程在2个月以上。
    2．病情分型诊断
    (1)轻型：无脱水、无脱水或有轻度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神委靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。
    病因分类诊断见图6-15。


    一、分类可分为腹泻除原有固定名称者，如腹泻，一律称为小儿肠炎。对病原明确者则加以说明，小儿肠炎，轮状病毒。

    二、分期急性，腹泻病程连续在2周以内者；迁延性，腹泻病程连续在2周至2个月者；慢性，腹泻病程连续在2个月以上者。

    三、分型轻型，腹泻不到10次／d，或每次粪便量腹泻超过10次／d，或每次粪便量>10ml／kg，有脱水。

    四、脱水

    (一)轻度脱水脱水脱水，脱水j生质分：脱水，血清钠<130mmol／L；中毒，HCO₃^-为13~18mmol／l；中度酸中毒，HCO₃^-为9~13mmol／L；重度酸中毒HCO₃^-<9mmol／L。表现为唇周灰暗或El唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。低钾血症，血清钾<3．5mmol／L。表现为精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心率失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、Q-T间期延长，U波增大。低钙、低镁血症：血钙<1．85mmol／L，血镁为神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。

    六、实验室检查

    (一)粪便常规检查镜检可见少量黏液，脂肪滴或红、白细胞。

    (二)粪便细菌培养、病毒分离、真菌培养。

    (三)粪便隐孢子虫检查。

    (四)血生化检查血清钠、钾、氯、钙，碳酸氢根测定或血气分析。

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关症状展开

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