治疗:
腹泻病的治疗原则为预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药。
(1)脱水的防治:脱水的预防和纠正在
腹泻治疗中占极重要的地位,世界卫生组织(WH0)推荐的
口服补液盐(0RS)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点,已成为主要的补液途径,是
腹泻治疗的一个重要进展。口服补液治疗是基于小肠的Na
-
葡萄糖耦联转运机制。小肠微绒毛上皮细胞刷状缘上存在Na
-
葡萄糖的共同载体,只有同时结合Na
和
葡萄糖才能转运,即使急性
腹泻时,这种转运功能仍相当完整。动物实验结果表明,ORS溶液中Na
和
葡萄糖比例适当,有利于Na
和水的吸收。ORS中含有钾和碳酸氢盐,可补充
腹泻时钾的丢失和纠正酸中毒。
①预防脱水:
腹泻导致体内大量的水与电解质丢失。因此,患儿一开始
腹泻,就应该给口服足够的液体并继续给小儿喂养,尤其是婴幼儿
母乳喂养,以防脱水。选用以下方法:
A.ORS:本液体为2/3张溶液,用于预防脱水时加等量或半量水稀释以降低电解质的张力。每次
腹泻后,2岁以下服50v100ml;2v10岁服100v200ml;大于10岁的能喝多少就给多少。也可按40v60ml/kg,
腹泻开始即服用。
B.米汤加盐溶液:米汤500ml+细盐1.75g或炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml,煮2v3min。用量为20v40ml/kg,4h服完,以后随时口服,能喝多少给多少。
C.糖盐水:白开水500ml+蔗糖10g+细盐1.75g。用法用量同米汤加盐溶液。
②纠正脱水:小儿
腹泻发生的脱水,大多可通过口服补液疗法纠正。重度脱水需静脉补液。
A.口服补液:适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、
休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿,均不宜口服补液。分两个阶段,即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。
a.纠正脱水阶段:纠正脱水应用0RS;补充累积损失量,轻度脱水给予50ml/kg;中度脱水50v80ml/kg。少量多次口服,以免呕吐影响疗效,所需液量在4v6h内服完。
b.维持治疗阶段:脱水纠正后,ORS以等量水稀释补充继续丢失量,随丢随补,也可按每次10ml/kg计算。生理需要量选用低盐液体,如开水、母乳或牛奶等,婴幼儿体表面积相对较大,代谢率高,应注意补充生理需要量。
B.静脉补液:重度脱水和新生儿
腹泻患儿均宜静脉补液。
第1天补液:包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。
a.累积损失量:根据脱水程度计算,轻度脱水50ml/kg,中度脱水50v100ml/kg,重度脱水100v120ml/kg。
溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2v2/3张含钠液,低渗性脱水用2/3等张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。
输液滴速宜稍快,一般在8v12h补完,约每小时8v10ml/kg。
对重度脱水合并周围循环障碍者,以2∮1等张液20ml/kg,于30v60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和
肾脏功能。在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴,但需扣除扩溶量。对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。
b.继续丢失量和生理需要量:能口服则口服,对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者,给予静脉补液,生理需要量每天60v80ml/kg,用1/5张含钠液补充,继续损失量是按—失多少补多少―,用1/2v1/3含钠溶液补充,两者合并,在余12v16h补完,一般约每小时5ml/kg。
第2天补液:补充继续丢失量和生理需要量。能口服者原则同预防脱水。需静脉补液者,将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算方法同上所述)一并在24h均匀补充。
(2)纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无需另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者,则需要用碱性药物。常用的碱性药物有
碳酸氢钠和
乳酸钠。在无实验室检查条件时。可按5%
碳酸氢钠5ml/kg或11.2
乳酸钠3ml/kg,可提高CO
2结合力5mmol/L。需要同时扩充血容量者可直接用1.4%
碳酸氢钠20ml/kg代替2∮1等张液,兼扩溶和加快酸中毒纠正的作用。已测知
血气分析者,按以下公式计算:
需补碱性液数(mmol)=(60-CO
2结合力)×0.3×体重(kg)/2.24=BE×0.3×体重(kg)
补入碱性药物先用半量。
(3)钾的补充:低钾的纠正一般按KCl 2v4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d),浓度常为0.15%v0.3%,切勿超过0.3%,速度不宜过快,至少在6h以上补给。患儿如能口服,改用口服。一般情况下,静脉补钾,需肾功能良好,即见尿补钾。但在重度脱水患儿有较大量的钾丢失,补液后循环得到改善,血钾被稀释。酸中毒纠正,钾向细胞内转移,所以易造成低血钾。重度脱水特别是原有营养不良或病程长,多天不进食的患儿,及时补钾更必要。一般补钾4v6天,严重缺钾者适当延长补钾时间。
(4)钙和镁的补充:一般患儿无须常规服用钙剂,对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期给钙。在输液过程中如出现
抽搐,可给予10%
葡萄糖酸钙5v10ml,静脉缓注,必要时重复使用。个别
抽搐患儿用钙剂无效,应考虑到低镁血症的可能,经血镁测定,证实后可给25%
硫酸镁,每次给0.2ml/kg,2v3次/d,深部肌注,症状消失后停药。
(5)饮食治疗:饮食治疗目的在于满足患儿的生理需要,补充疾病消耗,并针对疾病特殊病理生理状态调整饮食,加速恢复健康。强调
腹泻患儿继续喂养,饮食需适应患儿的消化吸收功能,根据个体情况,分别对待,最好参考患儿食欲、
腹泻等情况,结合平时饮食习惯,采取循序渐进的原则,并适当补充
微量元素和维生素。
母乳喂养者应继续
母乳喂养,暂停辅食,缩短每次喂乳时间,少量多次喂哺。人工喂养者,暂停牛奶和其他辅食4v6h后(或脱水纠正后),继续进食。6个月以下婴儿,以牛奶或稀释奶为首选食品。轻症
腹泻者,配方牛奶(formula milk)喂养大多耐受良好。严重
腹泻者,消化吸收功能障碍较重,双糖酶(尤其
乳糖酶)活力受损,
乳糖吸收不良,全乳喂养可加重
腹泻症状,甚至可引起酸中毒,先以稀释奶、发酵奶、奶谷类混合物、去
乳糖配方奶喂哺,每天喂6次。保证足够的热量,逐渐增至全奶。6个月以上者,可用已经习惯的平常饮食,选用稠粥、面条,并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等,也可喂果汁或水果食品。
饮食调整原则上由少到多、由稀到稠,尽量鼓励多吃,逐渐恢复到平时饮食。调整速度与时间取决于患儿对饮食的耐受情况。
母乳喂养或牛奶喂养者,如大便量、次数明显增多,呈水样稀便,带酸臭味,呕吐,腹胀,肠鸣音亢进,又引起较严重的脱水和酸中毒,停止喂哺后症状减轻,测大便pH<6.0,还原物质>0.5%,考虑急性
腹泻继发性
乳糖酶缺乏,
乳糖吸收不良,改稀释牛奶、发酵奶或去
乳糖配方奶(不含
乳糖)喂养,并密切观察,一旦小儿能耐受即应恢复正常饮食。遇脱水严重、呕吐频繁的患儿,宜暂禁食,先纠正水和电解质紊乱,病情好转后恢复喂养。必要时对重症
腹泻伴营养不良者采用静脉营养。
腹泻停止后,应提供富有热卡和营养价值高的饮食,并应超过平时需要量的10%v100%,一般2周内每天加餐1次,以较快地补偿
生长发育,赶上正常生长。
(6)药物治疗:
①抗生素治疗:根据
感染性
腹泻病原谱和部分细菌性
腹泻有自愈倾向的特点,WH0提出90%的
腹泻不需要抗菌药物治疗,国内专家提出大约70%的
腹泻病不需要也不应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌
感染的患儿(约30%)。临床指征为:血便;有里急后重;大便镜检白细胞满
视野;大便pH 7以上。非侵袭性细菌性
腹泻重症、新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如
肝硬化、
糖尿病、血液病、肾衰竭等,使用抗生素指征放宽。
A.喹诺酮类药:治疗
腹泻抗菌药的首选药物。常用
诺氟沙星(
氟
(一)经典治疗
1.一般治疗包括加强护理,注意消毒隔离,观察病情等。调整饮食,继续进食以预防营养不良很重要。
母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食。人工喂养者可喂以等量米汤或稀释牛奶。严重呕吐者暂禁食4~6小时,但不禁饮。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏,可暂停乳类喂养,改用豆制代乳品或发酵奶,或用去
乳糖奶粉喂养。对
乳糖不耐受等非
感染性
腹泻者应避免奶类,症状性
腹泻应治疗原发病。
腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食,并每日加餐1次,共2周。
2.药物治疗
(1)
液体疗法:根据脱水情况补液,无脱水者4小时内给予
口服补液盐(ORS)、米汤或糖盐水20~40ml/kg,以后随时El服预防脱水;轻、中度脱水给ORS口服,纠正脱水;重度脱水予静脉补液。
1)口服补液:ORS适用于有些脱水的患者,用ORS及时纠正脱水。ORS用
氯化钠3.5g,
枸橼酸钠2.9g,
氯化钾1.5g,
葡萄糖20g,加水至1000ml配成。对于有些脱水的患儿最初4小时内ORS液的用量,可以用以下公式计算:体重(kg)×75ml=用量(ml)。
2)静脉补液:用于重度脱水患儿。液量按100ml/kg计算。第一阶段在l小时内快速输注等张液,液量为20ml/kg,第二阶段在5~6小时内输注2/3张液或1/2张液,液量为80ml/kg。
3)补钾:通常在治疗前4~6小时有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。
腹泻病人一般采用
氯化钾100~300mg/(kg-d),分3~4次口服,或配成0.15%~0.3%浓度的液体由静脉均匀输入,速度切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾。补钾时间不宜短于8小时。明显缺钾应连续补钾4~6日以上。
4)补钙和镁:合并营养不良和佝偻病者,应早期补钙。对于在治疗过程中出现
抽搐者,给予10%
葡萄糖酸钙溶液1~2mL/kg,加等量水稀释后,静脉缓推或静脉滴注。当疑有低镁时,则给予25%
硫酸镁溶液每次0.1ml/kg,深部肌内注射,必要时重复使用。
(2)病原治疗
1)抗生素:非侵袭性细菌
感染(水样便)可不用抗生素,但对重型患儿、新生儿、小婴儿或免疫力低下者选用敏感的抗生素口服,不能口服者可静脉滴注。侵袭性细菌
感染(黏液或脓血便)须静脉滴注抗生素。常用15服抗生素如
庆大霉素,10~15mg/(kg·d),
呋喃唑酮5~10mg/(kg·d),
阿莫西林50mg/(kg·d),
头孢羟氨苄30mg/(kg·d),年长儿可用
诺氟沙星10~15mg/(kg·d)口服。静脉用抗生素有
氨苄西林、
美洛西林、
头孢噻肟、
头孢曲松、
头孢哌酮、
头孢他啶、
氨曲南等。
假膜性肠炎停用广谱抗生素,用
甲硝唑、
替硝唑、
奥硝唑或
利福平治疗。
2)抗病毒药:病毒
感染可用
利巴韦林10~15mg/(kg·d)口服或静脉滴注。腺病毒
感染可用
更昔洛韦,每次5mg/kg,每12小时1次,静脉滴注。亦可采用中药治疗。
3)抗霉菌药:霉菌
感染应及时停用广谱抗生素,用制霉菌素5万~10万U/(kg·d)口服,或
大蒜素每次1~1.5mg/kg,每日3次口服,也可静脉滴注治疗。亦可选用
氟康唑或
克霉唑口服。
3.迁延与慢性
腹泻病的治疗
(1)积极做好
液体疗法预防和治疗脱水,纠正水、电解质酸碱平衡紊乱:
①无脱水患者服用以上推荐的液体,预防脱水。
②有条件的医院应做血生化或血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗治疗,并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡。
(2)营养治疗:此类病人多有营养障碍,因此继续喂养(进食)是必要的治疗措施,禁食是有害的。
1)继续
母乳喂养。
2)人工喂养者,应调整饮食,6个月以下婴幼儿,用牛奶(或羊奶)加等量米汤或水稀释,喂2天后恢复正常饮食,或用酸奶,也可用奶一谷类混合物,每天喂6次,以保证足够的热量。6个月以上的幼儿,可用已习惯的日常饮食,选用稠粥、面条,并加些熟植物油、蔬菜、肉末或鱼末等,但需由少到多。
3)糖源性
腹泻时,由于患儿双糖酶严重缺乏,食用富含双糖(包括
乳糖、蔗糖、
麦芽糖)的饮食即
腹泻加重,其中以
乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5~10g
葡萄糖)、酸奶或低
乳糖奶粉。
4)过敏性
腹泻时,有些患儿在应用无双糖饮食后,
腹泻仍不改善需要考虑蛋白过敏,改用其他种含蛋白饮食。
5)静脉营养:少数严重病例口服营养物质不能耐受,应加强
支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。方案:10%脂肪乳2~3g/(kg·d),复方结晶氨基酸2~2.5g/(kg·d),
葡萄糖12~15g/(kg·d),电解质及多种维生素适量,液体120~15ml/(kg·d),热量209~376J/(kg·d)[50~90ml/(kg·d)]。通过外周静脉输入,总液量在24小时内均匀输入(最好用输液泵控制速度),好转后改用口服。
(3)药物疗法:抗生素应慎用,仅用于分离出特异病原的
感染,并要依据药物敏感试验结果选用。补充
微量元素:锌、铁及维生素A、C、B
1、B
12和
叶酸,同时考虑微生态疗法。
4.中医中药,辨证施治治疗
腹泻有较好效果,如香沉散等。
5.其他治疗
(1)微生态调节制剂:目的在于恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有双歧杆菌、
嗜酸乳杆菌和粪链球菌等。
(2)肠黏膜保护制剂:吸附病原体和毒素,维持肠细胞正常吸收与分泌功能;与肠道黏液糖蛋白的相互作用,增强其屏障作用,以阻止病原微生物的攻击。如
蒙脱石粉(思密达、必奇等)。
(3)对营养不良或迁延性、慢性
腹泻者,可多次少量输血或血浆以支持治疗。还可配合推拿、捏脊、针灸和
磁疗等治疗。
(二)治疗步骤
治疗步骤见图6-17。