红斑狼疮--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：红斑狼疮(lupus erythematosus，LE)可被看作为病谱性疾病，谱的一端为皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus，CLE)，病变限于皮肤，即使有其他脏器的损害也相对较轻微；谱的另一端为系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)，病变累及多系统、多脏器。CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段。明确为CLE的有慢性皮肤型红斑狼疮(chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE)，包括—经典―的盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus，DLE)、狼疮性脂膜炎(lupus panniculitis，LP)、黏膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE? 扁平苔藓重叠等；亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)以及急性皮肤型红斑狼疮(acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE)。真正意义上的CLE临床上并不多见，多见的是SLE。目前认为红斑狼疮是一种器官非特异性自身免疫性疾病，其免疫学改变极为复杂多样。包括自身反应性T与B细胞的增殖活化、多种自身抗体的产生、细胞因子分泌及其受体表达的异常、免疫复合物清除功能障碍、补体系统缺陷、NK细胞功能异常等等，其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个免疫系统。所以，SLE不但被称之为器官非特异性自身免疫病的典型，更被称为自身免疫病的—原型(prototype)―。
红斑狼疮(Lupus erythematosus，LE)是一种典型的自身免疫性结缔组织病，多见于15～40岁的女性。红斑狼疮是一种病谱性疾病，可分为盘状红斑狼疮(discoid lupuse rythematosus，DLE )，亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)，中间尚有深在性红斑狼疮(Lupus ervthematosus profundus，LEP)、新生儿红斑狼疮(Neonatal lupus erythematosus，NLE)和药物性红斑狼疮(drug-induced lupus，DIL)等亚型。约10％～15％的SLE患者伴有DLE样皮损，约5%DLE患者(主要是播散性DLE患者)可发展为SLE。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：发病机制同样尚未明了，在SLE中主要是?型变态反应，CLE中主要是?型变态反应。但无论SLE还是CLE，其他类型的变态反应也都有参与。下面将简单介绍。

1.CLE LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚。皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有根本差异，亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光检查中观察CLE皮损是否伴有全身疾病和判断SLE是否活动。

(1)免疫细胞：LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应，与移植物抗宿主病(GVHD)有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤。当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损，这可从全身性CCLE患者受到人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染后病情得以缓解的现象中得到证实。在LE 表皮损害中出现的细胞免疫异常的现象还有朗格汉斯细胞减少；角质形成细胞表达?类组织相容性抗原和与T细胞反应的黏附分子如ICAM-1；表达于抗原递呈细胞上的—B7-3―共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达。

LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润，这些细胞以辅助-诱导T细胞(CD4 )占优势，尤其是在发病早期，而B细胞相当少见，在DLE和SCLE损害中无明显差别。但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。

(2)自身抗体：基底膜在LE特异性皮损中增厚(经典DLE比SCLE更明显)。在真- 表皮交界处可见不同类型的免疫球蛋白(Ig)与补体的沉积。在大部分情况下，沉积局限于致密层的组织内，与?型胶原有关。SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因，因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后。然而，它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生。

又如新生儿红斑狼疮综合征(NLE)患儿的母亲有抗La(SS-B)和(或)抗-Ro(SS-A)抗体；个别抗-U1RNP抗体阳性的产妇所娩婴儿也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在表皮细胞内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在。NLE的皮损一般在出生后6个月内消失，与婴儿血清内来自母体的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间吻合。在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过胎盘进入胎儿，以婴儿皮肤的T细胞为效应细胞，导致炎症，出现SCLE的特征性皮损。

    (3)紫外线：对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害，尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例SCLE中的15例(63%)通过简单暴露于紫外线(UV)诱导出 SCLE损害；Lehmann等在22例SCLE中的14例(64%)通过长波紫外线(UVA)和(或)中波紫外线(UVB)照射诱导出SCLE损害，其中UV占6例，UVA占2例，UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围，尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现。UV诱导LE特异损害的机制可能是：
    ①UV可能直接损害角质形成细胞，正常—隐蔽―抗原暴露，或诱导—新抗原―表达。例如，UVB能诱导Ro(SS-A)和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。
    ②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放，如白介素-1、Ω- 肿瘤坏死因子、前列腺素-E、蛋白酶、氧自由基和组胺等。

(4)遗传倾向：在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型，HLA-DR3表型与环形SCLE有强相关；HLA-DR2亦和SCLE有关。合并有干燥综合征(SS)的SCLE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2和DRw52表型。有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现。基因缺陷(如C ₂，C ₃，C ₄，C ₅的纯合子缺失)和C ₁酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关，大部分C ₂或C ₄补体缺陷纯合子有抗RO抗体，C ₂和C ₄的位点都在第6号染色体上和HLA位点内。有研究显示C ₄缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷，导致免疫复合物的清除障碍。

(5)药物和激素：一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关。药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关。如Reed等报道了5例氢氯噻嗪诱发的SCLE，具有银屑病样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和(或)HLA-DR3阳性，SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人中无一例有抗Ro抗体。经常服用避孕药的妇女也可出现CLE。

2.SLE

(1)遗传因素：SLE的发病有家族聚集倾向，同卵双生儿中发病率可达70%，第一级亲属中的发病率可达5%ｖ12%，显示了遗传易感性是SLE发病的一个重要因素。经典的遗传学研究，如MHC(人类主要组织相容性复体)、补体缺陷与SLE发病存在密切相关性，也支持这一观点。已知与SLE密切相关的主要是MHC-?、?类基因，尤其是MHC-?类D区基因。与SLE联系密切的HLA(人类白细胞相关抗原)位点有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；补体为C ₂、C ₄(特别是C ₄A)和CR1缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的—连锁不平衡现象―。MHC-?类分子的C ₄AQO等位基因位点与SLE有较肯定的联系，主要表现在C ₂、C ₄等多种补体成分缺乏。此外，T细胞受体(TCR)基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系，如TCRB链基因多态性、免疫球蛋白重链(Gm)、轻链(Km)的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性多肽、TCR三分子复合物的相互作用中，机体不能够区分—自己―与—非己―多肽成分，导致自身免疫反应发生。

MHC?类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与抗DNA抗体相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与抗Sm抗体相伴的有DR4、DR7、DQw6；抗RNP抗体伴有DQw5和DQw8；抗磷脂抗体伴有DR4、DR7、DR53和DQw7。存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在—塑造―自身抗体谱的同时也—塑造―了疾病的临床亚型。

近年来人类基因组计划使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管SLE的定位研究受到遗传异质性、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性的影响，但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠同源性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁分析以来，截止到2000年12月底止，定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个独立研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同，但以Lod分数?2为感兴趣的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域。与经典研究不同的是MHC?基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系，在总数为187个家系的样本群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的。就目前的研究结果来看，普遍得到认可的观点是SLE遗传易感性非常复杂，不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同，而且呈现不同的组合。

(2)环境因素：同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%，表明种系基因的相同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关。但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患者中诱发SLE。

① 感染：SLE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种反转录病毒的高滴度IgG和IgM抗体，还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵体的物质。其诱发SLE的可能机制是—分子模拟―，如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应。类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应；一些抗核糖核酸蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了宿主抗原：如单纯疱疹病毒可以诱导出较高水平的Sm抗原。多克隆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量淋巴细胞活化，如肺炎克雷白杆菌与正常人单个核细胞培养后可产生多种抗DNA抗体及抗心磷脂抗体，还可诱导出鼠LE模型。其机制主要与多克隆激活和旁路免疫刺激有关，由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子，从而引发SLE。

还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状。如感染细小病毒19的患者，表现为高热，面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹，关节痛，蛋白尿，浆膜炎和高滴度的抗核抗体，激素治疗有效，预后良好。

②紫外线：紫外线能诱发LE或使病情加重，约1/3的患者有光敏。其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种白细胞介素(IL-1、IL-3、IL-6)以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子(GM-CSF)和肿瘤坏死因子(TNFΩ)等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的能力和T细胞的活化。某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关。

③药物：某些药物能诱发LE或使病情加重，更多见的是出现LE样综合征。能够诱发LE的药物的结构特点是含有一个反应性芳胺基团或联胺基团。

④食物：一些食物如芹菜、无花果、灰菜、紫云英、油菜、黄泥螺及食海藻的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用。蘑菇等蕈类、某些食物染料及烟草因含有联胺也具有诱发LE的潜在作
【病因】

病因：LE的病因尚未明了，与多因素有关。

    病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关。
    1.遗传因素 SLE的发病有家族聚集倾向，约0.4％～5％的SLE患者的一级或二级亲属患LE或其他自身免疫性疾病；单卯双生子同患SLE的比率可高达70％(24％～69％)，而异卯双生子该比率为2％～9％；目前发现与SLE有关的基因位点有50余个，多为HLA
    Ⅱ、
    Ⅲ类基因，如HLA
    Ⅱ类D区的DR ₂、DR ₃、DQA ₁、DQB ₁和HLA
    Ⅲ类基因中C ₄AQ。
    2.性激素本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE尽管动物实验表明雌激素可使NZB／NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情，但性激素与本病发病相关性证据尚显不足。
    3.环境因素与其他紫外线照射可激发或加重LE，可能与其损害角质形成细胞，使DNA发生改变或“隐蔽抗原”释放或新抗原表达致机体产生相应抗体，从而形成免疫复合物引起损伤有关。药物如肼苯达嗪、普鲁卡因胺、甲基多巴、异娴肼、青霉素等均可诱发药物性红斑狼疮。某些感染(如链球菌、EB病毒等)也可诱发或加重本病。
发病机制
    LE的发病机制与患者的免疫异常有关，而其中免疫学改变又极为复杂多样，包括抑制性T细胞功能受损、B细胞功能亢进产生多种自身抗体、细胞囚子分泌及其受体表达异常、单核-吞噬细胞系统清除免疫复合物功能减弱、补体系统缺陷、NK细胞功能失常等。
    LE患者B细胞产生的自身抗体多达20余种，包括抗核抗体(antinuclear antibodv，ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取核抗原(ENA，包括Sm、U ₁，RNP、Ro／SSA、La／SSB等)抗体等。
    这些自身抗体与相应抗原通过
    Ⅱ型超敏反应可致血细胞减少；抗原抗体复合物沉积于。肾小球基底膜、浆膜、关节滑膜、血管基底膜等，激活补体导致炎症，引起肾小球肾炎、浆膜炎、关节炎、血管炎等并出现相应的临床表现；此外内脏和皮肤损伤及病程慢性化可能与
    Ⅳ型超敏反应有关。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.CLE的实验检查
(1)与诊断ACLE和DLE有关的免疫学检查：由于ACLE都伴随于SLE，是SLE的最常见损害。部分DLE也是SLE的症状之一，所以抗体谱都与SLE相同(参见—与诊断SLE有关的免疫学检查―)。
(2)与诊断SCLE有关的免疫学检查：抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的SCLE患者中出现，尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义。免疫荧光抗核抗体也可阳性。
2.SLE的实验检查
(1)与诊断SLE有关的免疫学检查：

    ①LE细胞：虽然活动性SLE血中可出现LE细胞，但由于在检测时受多种因素的影响，实际检出率并不高。但在无条件检测自身抗体时仍可继续此细胞的检测。

    ②抗核抗体(ANA)：ANA是针对自身各种细胞核成分产生相应抗体的总称。根据已在临床上运用的免疫荧光(IF)、对流免疫电泳(CIE)和免疫印迹(IBT)等方法，在SLE中可检出十余种ANA。常规用于临床诊断的有：
IFANA：在荧光下ANA可被分为4型：均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在SLE中出现，其滴度?1∮64时有诊断意义。IFANA在SLE所有的免疫学检查中敏感性最高，阳性率可达90%以上，但特异性较差，其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性，但SLE的滴度特别高，可作为诊断SLE的重要指标。
抗DNA抗体：该抗体分为天然(双链)DNA(ds-DNA)和变性(单链)DNA(ss-DNA)。有学者对51例SLE患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测，结果50/51的SLE有抗ds-DNA抗体，而其他自身免疫病中1/660阳性，显示抗ds-DNA抗体有很高的特异性，是SLE的—标记抗体―，较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断SLE的依据。而ss-DNA抗体缺乏特异性，对诊断无意义。有资料显示抗ds-DNA抗体与肾脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关，而与中枢神经系统、血液系统和肌肉骨骼的受累无关，但也有资料和实验显示并非如此，有抗ds-DNA抗体者肾脏等脏器损害并非很严重。检测ds-DNA抗体的方法有多种，但稳定、能重复的仅有放射免疫分析(RIA)法，又称Farr法。
抗ENA(可提取性核抗原)抗体：ENA抗体中与SLE关系密切的有以下4种：
A.抗Sm抗体：Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B＇(28kD、29kD)和SmD(13.5kD)，其中抗SmD抗体最有特异性，而SmB/B＇在抗原序列上与RNP(核糖核蛋白)相近似，抗Sm抗体时13.5kD总是与28kD、29kD伴随，而28kD、29kD抗体可单独出现。只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定—抗Sm抗体阳性―。抗Sm抗体是SLE的—标记抗体―，仅在SLE患者中能检测到，有很高的特异性，但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独出现Sm抗体肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻。20世纪90年代后期对Sm抗体的研究观察到抗Sm(抗SmB/B＇)、抗ds-DNA抗体与抗Sm抗体与光敏感有关，抗Sm阳性的SLE患者抗Sm抗体滴度特别高，抗体滴度随症状好转而下降。
B.抗核糖核蛋白(RNP)抗体：RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A(32kD)及U1-C(17.5kD)。IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现；如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为—抗Sm抗体―或—抗RNP抗体―，应根据CIE的电泳结果。因此，对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法，而应采用IBT与CIE两种方法。抗RNP抗体出现在30%以上的SLE患者中。该抗体出现一般预示预后较好，肾损害轻。
C.抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗体：约35%的SLE抗Ro抗体阳性，15%抗La抗体阳性。抗Ro/La抗体更多出现于亚急性抗RNP抗体同时出现时则临床症状轻微。

    ③皮肤狼疮带试验(LBT)：系用直接免疫荧光(DIF)在皮肤SLE的阳性率为50%ｖ70%，而DLE为阴性。如DLE的正常皮肤LBT为阳性，则提示可转化为SLE。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材，前者阳性率高，后者阳性率低，但因伸侧与阳光接触，有时会有假阳性。如于臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低，但对SLE最有诊断价值。对那些临床和实验事表现都不特异的病例，非皮损处LBT阳性是一个非常有用的诊断信息。
(2)与判断SLE病情有关的实验检查：以下实验检查仅有助于判断SLE是否活动，了解脏器损害程度，无助于诊断。
血沉：增快，在活动时可＞100mm/h，是判断SLE活动与否的重要指标。如在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与皮肤损害重而肾损害轻。
循环免疫复合物(CIC)：CIC在活动时升高。由于影响CIC检测结果的因素较多，而目前大都采用聚乙二醇(PEG)沉淀法，其结果不稳定，所以对SLE病情判断的意义不大。
类风湿因子(RF)：约1/3以上的SLE患者可阳性，但滴度不高。RF滴度的高低是SLE与类风湿关节炎在实验诊断上的重要区别之一。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：以下是在临床工作中经常会遇到，易发生混淆的疾病和症状，因其处理方法不同甚至截然相反，故需认真鉴别。

1.CLE的鉴别发生于面部的ACLE和DLE需与脂溢性皮炎鉴别，后者除与前者一样有红斑性皮损外，还伴有毛孔粗大、皮肤呈油性，皮损还可发生于鼻尖，而LE性皮损一般不累及鼻尖；播散性DLE需与多中心网状组织细胞增生症鉴别，后者关节症状明显，且可导致畸形，皮损以丘疹、结节为主，组织病理示网状组织细胞肉芽肿；SCLE还需与寻常性银屑病鉴别；CCLE中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。

2.SLE的鉴别

(1)临床症状的鉴别：

① 关节炎：临床上常将SLE特有的指关节半脱位和挛缩(Jaccord综合征)与类风湿关节炎的手畸形混淆，两者在外观上较难区别，但后者的X线显示腕骨相互堆积，骨质脱钙，掌指关节和近端指间关节间隙消失；损害局限于小关节，全身症状轻或无；血清学检查也有助于鉴别。

②浆膜炎：SLE往往表现为多浆膜炎(心包、胸膜)，即使单纯性胸膜炎也以双侧为多；感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎( 心包炎或胸膜炎)；肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多，可伴有疼痛，穿刺检查肿瘤性积液可呈血性，还可找见肿瘤细胞，感染性可从穿刺液中培养出致病菌；低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期，不难鉴别。

③ 急腹症：狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎，与外科急腹症较难区别，会误行剖腹探查术。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜炎或狼疮性肠系膜血管炎。

④全血细胞减少：组织细胞增生症中的— 噬血细胞综合征―和— 组织细胞吞噬性脂膜炎―都可有类似于SLE的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向和全血细胞减少，但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低，骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。

(2)免疫学检查的鉴别：IFANA是诊断SLE的重要免疫学依据之一。但ANA并非仅出现在SLE等结缔组织病中，在耉年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA。如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外还可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与口腔溃疡、蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液，完全符合SLE的诊断要求，但ANA滴度很少会＞1∮64；近来有报道细小病毒19 感染会出现典型的SLE表现(高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性)，按SLE治疗后较快恢复。器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4。

8 预防展开

预防：

1.去除可能的诱因对可诱发SLE的药物要慎用及合理应用；避免曝晒日光，必要时可用防光剂如3% 奎宁软膏、5%二氧化钛霜等。

2.保持乐观情绪正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，注意劳逸结合，加强营养，预防感染。

3.患者应节育活动期需避免妊娠，若有肾功能损害或多系统损害者，宜争取早做治疗性流产。

4.早期诊断参照—诊断要点―。

5.早期治疗

(1) 盘状红斑狼疮：可服用抗疟药如氯喹(0.25ｖ0.5g/d)、中药六味地黄丸、大补阴丸、昆明山海棠、雷公藤制剂等，可外用适当的皮质类固醇激素制剂。

(2) 亚急性皮肤型红斑狼疮：可参见轻型系统性红斑狼疮的治疗。

(3) 系统性红斑狼疮：

①轻型：可用非甾体类抗炎药如水杨酸类、吲哚美辛(消炎痛)等。如皮疹明显可用氯喹，也可用小剂量皮质激素如泼尼松15ｖ20mg/d和六味地黄丸、昆明山海棠或雷公藤制剂等。

②重型：

A.皮质激素：是目前治疗严重型自身免疫性疾病的首选药物。剂量大致为相当于泼尼松每天每公斤体重1mg。在治疗过程中要注意用量足、疗程够、减量慢。

B.免疫抑制剂：具有抗炎和免疫抑制作用，与皮质激素有协同作用，可减少皮质激素用量及减轻其副作用。常用的有环磷酰胺、硫唑嘌呤，剂量为每天每公斤体重1ｖ4mg。

C.免疫增强剂：通过提高抑制性T 淋巴细胞功能，减轻B 淋巴细胞功能的亢进，从而减少抗体形成。可在病情缓解期使用。常用的有左旋咪唑、转移因子、胸腺素等。

D. 血浆置换法：对进行性多器官受损，活动性肾炎及中枢神经受累等严重患者可用此法，以清除血浆中的自身抗体及免疫复合物等有害成分，使病情暂时缓解。

E.中医疗法：主要根据中医辨证进行施治，也可选用雷公藤、昆明山海棠等药。

9 治疗方案及原则展开

治疗：LE的治疗原则：个体化。迄今为止，LE的治疗尚无固定的模式，治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对SLE应以尽可能少的糖皮质激素(以下简称激素)等免疫抑制剂达到控制病情的目的。

1.CLE 原则上CLE不系统应用激素，系统治疗以抗疟药为首选。

(1)CCLE：局限性DLE可外用激素霜剂或软膏，封包疗法效果更好；氯喹(Chloroquine，CQ)0.25g/d或羟氯喹(HCQ)0.2ｖ0.4g/d口服，为减少氯喹/ 羟氯喹(CQ/HCQ)在视网膜的积聚可每周服5天，停2天；如疗效不佳，还可采用局部激素注射。播散性DLE除外用药物外需口服氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)，经氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)治疗无效可改用沙利度胺( 沙利度胺)，75mg/d，最高可150mg/d。LEP的治疗可局部注射激素并联合以上1种药物。

(2)SCLE与DLE不同的是SCLE必须系统用药。首选氯喹(CQ)或羟氯喹(HCQ)，如氯喹(CQ) 0.5g/d，一周后改为0.25g/d；羟氯喹(HCQ) 0.4g/d。虽然SCLE的发病较DLE急，但经抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素。

(3)ACLE：ACLE多为SLE的皮肤表现，其治疗参见—2.SLE―。

2.SLE 对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的SLE患者可不用激素，仅用抗疟药和非类固醇类解热镇痛药(NSAIDs)治疗(表4)，但对全身症状重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和(或)其他药物。

(1)皮质类固醇激素：激素仍是SLE治疗首选药物，适用于急性活动性病例。除严重的血液系统损害和中枢神经LE需要大剂量激素(?60mg/d的泼尼松)外，一般采用泼尼松0.5ｖ1.0mg/(kg d)或相当此剂量的其他激素，以能否有效控制发热作为制定激素剂量的标准。当急性活动性SLE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后(约2ｖ4周)即应考虑减药。开始时可快些，当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量，至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高。多数患者经6ｖ12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5ｖ10mg/d维持。在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数，至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的SLE如有严重的中枢神经LE、血液系统损害时可采用甲泼尼龙(MP)静脉— 冲击疗法―，以MP0.5ｖ1.0g/d静滴，连续2ｖ3天或隔天1次连续2ｖ3次为一疗程。但本疗法的副作用多，尤其是感染严重而难治，因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般SLE患者切不能选择—MP 冲击疗法―。

(2)细胞毒药物：常用的细胞毒药物见表5，其中环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效，而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是中枢神经LE的治疗有效。其方法为：按0.6ｖ1.0g/m ²体表面积的CTX加入5% 葡萄糖生理盐水(250ｖ500ml)中滴注，每月1次，连续3次后如有效改为每2ｖ3个月1次，连续3ｖ6次。如有粒细胞减少、感染、出血性膀胱炎和严重脱发时停用；伴有严重心肌病变和传导障碍时应慎用。苯丁酸氮芥(瘤可宁，CB1348)在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻，但疗效相对亦差。环孢素(CsA)对骨髓无明显抑制作用，但肾功能不全、高血压的发生率高，当血清肌酐较用药前增加30%或血压升高应停用或减量。CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1ｖ2个月每天按1kg体重减少0.5ｖ1.0mg以求得最低有效剂量维持。如治疗1ｖ2个月后无效可每月增加0.5ｖ1mg/(kg d)，至每天?5mg/kg时如仍无效应停用，因环孢素(CsA)的副作用与剂量相关。长春新碱(VCR)对SLE严重的血小板减少有效，其用法为长春新碱(VCR)2mg/m ²体表面积，每周1次，连续4次为1疗程。硫唑嘌呤(AZA)对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物，50ｖ100mg/d。

总之，细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者(如合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、无菌性骨坏死等)具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗效果，降低激素用量，减少激素副作用的发生。越来越多的资料显示—CTX 冲击疗法―无论是对狼疮性肾炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢神经系统损害(均需排除抗磷脂抗体综合征引起的梗死)的疗效均优于—MP 冲击疗法―，疗效提高，副作用减少。

(3) 其他疗法：

①免疫吸附疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性SLE。

②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d)，连续3ｖ5天]对SLE有辅助治疗作用。主要用于顽固、难治的血小板减少和并发感染的治疗与预防。

③雷公藤：雷公藤总甙30ｖ60mg/d，对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于SLE患者多为青年，雷公藤会导致停经甚至闭经和男子性功能障碍，影响生活质量，应尽量避免使用。

    (4)SLE合并妊娠的治疗：当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素(＜15mg/d)维持的情况下可允许患者受孕。如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑，不应一味强调人流，因人流本身也会诱发狼疮活动。SLE妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起流产、早产、死胎及小样儿，但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-?-脱氢酶，该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响，因此对孕妇应选用泼尼松。为防止妊娠期和产后病情变化，妊娠时仍应继续服泼尼松。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量，妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。分娩及产后有以下2方案供选择：
    ①分娩前泼尼松剂量加倍，至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量；
    ②分娩前MP 60mg(或氢化可的松200mg)静滴，产后第5天MP 40mg(或氢化可的松160mg)静滴，第3天恢复产前剂量，至少泼尼松10mg/d维持6周。总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少，分娩时加大激素量是必要的。因

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