老年人上消化道出血--掌上医讯

解释收起

概述：消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。其中，屈氏(Treitz)韧带以上的食道、胃、十二指肠以及胆道、胰管等部位的出血为上消化道出血，屈氏韧带以下的空肠、回肠、结肠、直肠等部位的出血为下消化道出血；胃-空肠吻合术后的空肠出血归在上消化道出血。耉年人消化道出血发病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩盖，又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。临床上常须兼顾止血治疗、并发症治疗、原发病治疗以及心血管病等伴随病变的治疗。

1 临床表现展开

临床表现：
1.血的排出
(1)呕血：
    ①可见于食管出血，胃出血、量多，十二指肠出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，量大，以上部位出血，伴出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色；胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。
(2)出血，排出慢者。
    ②性状：典型者色黑、发亮、黏稠，呈柏油样；若出血量少，与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便；粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于出血；
    ②也可见于出血；
    ②少量鲜红血便，或粪便表面附着少量鲜红血，见于肛门直肠或左半结肠出血；
    ③大量鲜红血便，除见于肛门、直肠、左半结肠出血外，也可见于右半结肠甚至小肠出血，量大、排出快时。
(5)混合血便：
    ①果酱样便，粪便与血混合均匀，多见于右半结肠出血，如出血，如出血，粪便外观可无明显变化，仅隐血试验阳性。
(7)血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留数小时而未排出，此时易误诊。
2.循环系统表现
(1)循环系统代偿：可有出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足，可出现出血引起循环血容量迅速减少，可导致周围出血或长期反复出血；
    ②急性出血后，一般经3～4h以上才出现出血24h内网织细胞即见升高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。
(2)白细胞升高：大量出血后2～5h，白细胞计数可超过10×10⁹/L，血止后2～3天才恢复正常。
4.其他
(1)出血后数小时出血后，多数病人可在24h内出现出血程度等不同，可有出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。
(4)各原发病的表现。

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：

1.有否出血的判断

(1)出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。

(2)耉年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑矇、心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

(3)耉年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

2. 出血量的判断

(1)粗略估计：出血约5ml(2ｖ20ml)以上，粪隐血试验阳性；(上消化道) 出血约50ml以上，出现黑粪；出血约500ml以上，出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低；出血约1500ml以上，周围循环衰竭。此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血，或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血；国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。

(2)计算休克指数：休克指数＝脉率/ 血压。正常为0.5；1.0提示失血量为血容量的20%ｖ30%；1.0ｖ1.5血容量丢失30%ｖ50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

(3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗，甚至昏厥，则提示出血量较大，有紧急输血的指征。

3. 出血部位和病因的判断

(1)根据血的排出方式及性状(见—临床表现―)。

(2)根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史；注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血；注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等；腹部有否压痛、包块，及其部位；肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

(3)抽吸消化液检查：经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血；有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

4. 出血是否停止的判断

(1)周围循环状况：心悸、头昏、乏力等症状减轻，脉率、血压改善，提示出血减缓或停止，否则提示继续出血。

(2)排血状况：原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止；粪隐血试验持续阴性，提示出血停止；注意出血停止后3ｖ7天，粪隐血试验仍可呈阳性，其转阴时间与粪便排出速度有关。

    (3)其他：
    ①肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素，往往提示继续出血；
    ② 血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素，往往提示继续出血；
    ③ 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降，提示继续出血；
    ④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般处理

(1)大量出血：加强护理，禁食，卧床休息，保持呼吸通畅。吸氧，记录尿量及排出血量，严密观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、肤色、静脉充盈等情况，有条件者行心电血压监护，必要时行中心静脉压测定。

(2)中少量出血：根据出血量、年龄、伴随病变等给以相应的护理、观察和监护；呕血及静脉曲张破裂出血须禁食，其余患者一般可适当进食流质或半流质。

2.补充血容量耉年人对缺血耐受力差，补充血容量应更为积极，输血指征应相对放宽。大量或较大量出血后，应尽快建立静脉通路，尽早输入足量全血( 肝硬化者宜鲜血)。最好根据中心静脉压调整输液量，避免因输液过多引起肺水肿。对肝硬化患者要提防因输血过多、增加门静脉压力而引起再出血。

3.止血

(1)食管胃底静脉曲张破裂出血：

① 生长抑素：可用奥曲肽(善得定，生长抑素八肽)，首次100δg静脉注射，以后每小时25δg静脉滴注，持续72h。可减少内脏动脉血流，减低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量，而快速止血。止血率70%ｖ87%。不良反应少。

②神经垂体素：也可减低门静脉压力而止血，以往为本病主要治疗药物。但不良反应多，可诱发心绞痛、心律失常等，于耉年人不宜。仅在受经济等条件限制，不得已时，谨慎使用。有心脏病、高血压者禁用。与硝酸甘油联用可使不良反应明显下降，并可减少出血复发率。

③三腔气囊管压迫止血：为以往治疗本病的主要方法，短暂疗效约80%，但短期内再度出血发生率高，且病人较痛苦。应用中须慎防黏膜受压坏死、气囊滑出堵塞咽喉、吸入性肺炎等并发症。现多在奥曲肽(善得定)未能满意止血时配合使用。

④内镜治疗：内镜圈套结扎术，方法简便，疗效较好，并发症少；内镜下向曲张静脉注射硬化剂，止血总有效率为85.4%，但可发生食管溃疡、胸腔积液、纵隔炎等并发症，仅适用于其他方法无效而又不宜手术的高危病人。

⑤手术治疗：适于内科方法效果差而又允许手术者。

⑥其他：止血剂巴曲酶(立止血)、抗分泌药奥美拉唑(洛赛克)对加快止血和防止再出血当有帮助。

(2)其他上消化道出血：

①抗分泌药：抑制胃酸分泌，抑制胃酸和胃蛋白酶对黏膜组织的自我消化；降低局部pH值，有利于血小板的聚集和出血部位凝血块的形成，是大部分上消化道出血最基本的治疗手段，相当部分病人经抗酸治疗即可止血。可用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)，40mg静脉注射，1ｖ2次/d，或40mg静脉滴注，出血控制后改为口服。抑酸效强，不良反应少，对消化性溃疡止血率达90%以上。也可用H ₂受体拮抗药，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，先静滴，病情好转后改为口服。

②血管收缩剂：去甲肾上腺素6ｖ8mg，加生理盐水30ｖ100ml口服，1次/6ｖ8h，生效快。吸收少，代谢快，故不影响心率、血压。但要慎防消化道黏膜的缺血性损害。冰盐水灌胃、孟氏液口服或内镜下喷洒等方法作用相似。

③ 生长抑素：可用奥曲肽(善得定)100µg皮下注射，1次/8h。必要时亦可静注、静滴。有抑制胃酸、促胃液素和胃蛋白酶、减少内脏血流、保护胃黏膜等多重作用，对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率87%ｖ100%。考虑价格因素，可在出血量大而其他内科方法无效时使用。

④止血剂：局部可用凝血酶、云南白药、白芨制剂、紫珠草制剂等。全身(静注、肌注)可用巴曲酶(立止血)。冻干凝血酶原复合物用于有凝血机制障碍者。其他止血药如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定。

⑤内镜下止血：有喷洒止血液、局部注射药物、高频电凝止血、激光止血、微波止血等方法。耉年人上消化道出血，可因伴有血管硬化而持续或反复不止，此时可考虑用高频电凝或激光，但应严格掌握指征，慎防动脉出血、穿孔等并发症。

⑥外科手术治疗：在伴有穿孔、幽门梗阻、恶性肿瘤，或内科方法不能止血时，可考虑手术。因内科方法发展快，选择余地大，而手术后有发生残胃癌等病变的危险性，故决定手术应慎重。

(3)下消化道出血：

① 出血量少者，可直接针对病因治疗，如抗炎、抗阿米巴、息肉摘除等。

②必要时局部或全身应用止血药物，如凝血酶、云南白药、白芨制剂(以上为局部应用)、巴曲酶(立止血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲环酸(止血环酸)等。局部可用灌肠，适用于靠近肛门端的大肠出血。

③血管收缩剂：去甲肾上腺素4ｖ8mg加冷开水100ｖ150ml作保留灌肠。注意事项如前述。

④ 加压素(神经垂体素)：用于大出血，但不良反应大，耉年人应慎用，有心脏病、高血压者禁用。

⑤ 奥曲肽(善得定)：通过减少内脏血流而止血。可用于大出血，特别是小肠肿瘤或血管畸形出血，内镜难以到达，其他内科方法难以奏效时。用法如前述。

⑥内镜下止血：如局部喷洒或注射止血药物、切除息肉等，为治疗大肠出血的有效手段。

⑦选择性动脉栓塞法止血：适用于有外科手术禁忌证，一般内科方法止血失败的病例。

⑧外科手术：一般应先查明出血部位和原因，再考虑是否需要手术治疗。恶性肿瘤等出血宜行手术治疗。

(4)全身性和全消化道疾病引起的出血：

①针对原发病治疗，排除引起出血的因素(如抗凝药物、某些抗生素等)。

②针对不同疾病引起出血的机制治疗，例如补充血小板、维生素C、维生素K，应用冻干凝血酶原复合物等。

③根据出

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