发病机制：原发性 肾病综合征由于其病理类型不同，发病机制也不尽相同。

    1. 肾病综合征常见的几种病理类型

    (1)微小病变(MCNS)：光镜下肾小球基本正常，偶见上皮细胞 肿胀，轻微的系膜细胞增生。免疫荧光无阳性发现，偶可见微量免疫球蛋白和补体C ₃的沉积。电镜下足突广泛融合消失，伴上皮细胞空泡 变性、微绒毛形成，无电子致密物沉积。是小儿 肾病综合征最常见的病理类型。

    (2) 系膜增生性肾炎(MSPGN)：弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变。光镜下肾小球系膜细胞增殖，每个系膜区系膜细胞在3个以上。系膜基质增多，重度病变系膜基质扩张压迫局部毛细血管襻，导致管腔狭窄，小动脉透明 变性，部分可发展为 局灶节段性肾小球硬化，可出现间质炎性细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩，肾血管一般正常。电镜下可见系膜细胞增生及基质增多，重症可见节段性系膜插入。系膜区内皮下可见电子致密物沉积。重度蛋白尿可见脏层上皮细胞 肿胀及轻中不等的足突融合。系膜区可有IgG、IgM和(或)补体C ₃沉积。

    (3) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：特征为局灶损害，影响少数肾小球(局灶)及肾小球的局部(节段)。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区，重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明 变性物质，严重见球囊粘连。另一种为局灶性全肾小球硬化。受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩，周围基质见细胞浸润，纤维化。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合，上皮细胞及其足突与基底膜脱离为本病早期病变，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C ₃呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgM、C ₃沉积，IgA、IgG少见。

    (4)膜增殖性肾炎(MPGN)：也称系膜毛细血管性肾炎。病理改变以系膜细胞增殖、毛细血管襻增厚及基底膜的双轨为主要特点。弥漫性系膜细胞增殖，增殖的系膜基质插入内皮与基膜之间，基膜出现双轨改变。依电子致密物沉积部位将MPGN分为?型。?型内皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查可见IgG、IgM、C ₃、C ₄沿基底膜沉积；?型基底膜内条带状电子致密物，免疫荧光检查以C ₃沉着为主，免疫球蛋白较少见；?型内皮下，上皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查以C ₃沉着为主，伴或不伴有IgG、IgM沉着。常伴有间质 单核细胞浸润、纤维化及肾小管萎缩。

    (5) 膜性肾病(MN)：光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显。晚期病变加重，可发展成硬化及透明样变，近曲小管上皮细胞出现空泡 变性。电镜下可见上皮细胞下有电子致密物沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合。免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征性细颗粒状沉积，以IgG最常见。1/3的病例有C ₃沉积。其分期是?期为早期上皮细胞下沉积期；?期为钉突形成期；?期为基底膜内沉积期；?期为硬化期。

    (6) IgA肾病：系膜区显著IgA沉积。WHO将 IgA肾病组织学表现分5级：?级轻度损害；?级微小病变伴少量节段性增殖；?级局灶节段性肾小球肾炎；?级弥漫性系膜损害伴增殖和硬化；?级弥漫硬化性肾小球肾炎累及80%以上肾小球。肾小管间质病变是进行性肾小球损害的重要标志，肾小管间质病变重者提示预后差。

    病理学研究发现，人类肾活检标本中存在免疫球蛋白、补体蛋白、淋巴造血细胞及与免疫沉积相应的电子致密物。对实验动物模型研究结果的严密分析为对肾小球病变的免疫学发病机制的认识提供了基础。多种类型的人类肾小球肾炎由活化的免疫系统介导。肾小球病变的免疫学发病机制，可分为初级机制和次级机制。初级机制着重于引起肾小球病变的原发因素(尽管原发因素很少单独引起显著的病变)。体液免疫系统依赖于 淋巴细胞的活化抗体产生。体液免疫系统通过两种基本机制引起肾小球病变：
    ①抗体与肾小球原位抗原发生反应(可导致或不导致免疫复合物的形成)；
    ②抗体与循环的可溶性抗原结合导致免疫复合物在肾小球的沉积。次级机制是指在初级机制之后的 炎症介质所介导的病变。这些介质包括：多形核白细胞、 单核细胞、血小板和激活的补体成分。被激活的肾小球内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞参与 炎症反应。参与次级机制的介质包括：细胞因子、生长因子、活性氧、生物活性脂质、蛋白酶、血管活性物质(内皮素和内皮源性松弛因子)。

    2.诱导肾小球病变的体液免疫机制

    抗体介导的肾小球病变主要是由B细胞参与的免疫反应所致。B细胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可与巨噬细胞和树突状细胞呈递的抗原相结合。T辅助细胞通过直接接触或释放可溶性的B细胞生长因子参与上述过程。活化的B细胞进一步增殖与分化，并形成分泌抗体的浆细胞和记忆细胞。T辅助细胞可被T抑制细胞所抑制。抗体的产生和活性可被抗独特型抗体(与初级抗体的高变区结合)所阻断。T辅助细胞识别与MHC?类分子结合的抗原，因此有人推断某些MHC?类基因与免疫介导的肾小球肾炎有关。肾小球基底膜的天然组分如胶原蛋白?、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、硫酸肝素糖蛋白等，可成为自身抗体攻击的靶位，从而导致抗肾小球基底膜肾炎的发生。抗肾小球基底膜肾炎的发病机制可能为：
    ①外来抗原与肾小球基底膜抗原的交叉反应性(分子模拟)；
    ②原先隐蔽的抗原决定簇暴露；
    ③肾小球基底膜产生新抗原或肾小球基底膜生理组分改变刺激产生循环抗体与肾小球基底膜结合。抗体与肾小球基底膜结合直接导致肾小球结构和功能的改变。实验表明在无 炎症介体(如补体蛋白、淋巴造血细胞)的前提下，以抗肾小球基底膜抗体灌注离体肾脏，可导致肾小球毛细血管壁电荷屏障的破坏，从而导致蛋白尿，以及肾小球滤过率的下降。超微结构改变为肾小球基底膜层粘连蛋白重排、足突融合、肾小球基底膜失去阴离子结合位点及细胞损伤。尽管系膜基质与肾小球基底膜有某些共同的成分，但也可能存在一些系膜基质特有的抗原成为免疫攻击的对象。给鼠注入抗系膜基质成分的单克隆抗体可导致电子致密物的沉积，但未发现组织学改变及蛋白尿。文献报道在一位 IgA肾病患者血清及肾脏洗脱物中发现了抗系膜基质抗体。有3种与肾小球固有细胞表面抗原结合抗体相关的实验动物模型。针对上皮细胞的抗体可导致主动或被动性海曼(Heymann)肾炎、针对系膜细胞的抗体可导致抗-Thy-1抗体肾炎、针对内皮细胞的抗体可导致血管紧张素?转换酶肾炎。这几种肾小球病变的发生有的与肾小球原位免疫复合物的形成有关，有的与正常细胞功能紊乱有关而与免疫复合物的形成无关。

    外源性大分子种植于肾小球内也会成为抗体攻击的目标，从而导致原位免疫复合物的形成。这一途径可以解释人类暴露于某些药物、毒素、微生物或发生 肿瘤后发生的多种类型的免疫复合物性肾炎。远离肾脏的内源性抗原可通过相似的机制导致肾脏病变。

    循环免疫复合物也会导致人类肾小球肾炎的发生。假定的抗原有：外源性血清蛋白、毒品、食物抗原、 感染性微生物(细菌、寄生虫、病毒、真菌、支原体)和一些内源性抗原如核酸、 甲状腺抗原、 肿瘤抗原、核非DNA物质、红细胞抗原、肾小管抗原。20世纪50年代人们已认识到可溶性循环免疫复合物在导致肾小球病变方面的作用。多个相互关联的因素共同作用，决定了循环免疫复合物沉积于肾小球并引起肾小球病变。抗原必须有免疫原性，这常由使用抗原的剂量和途径决定；抗原必须在循环中存留足够的时间以便与抗体结合；免疫复合物的大小取决于抗原抗体比率；抗体结合位点的数目决定免疫复合物的大小和其在肾小球中沉积的方式；含有多价抗原的免疫复合物往往沉积于系膜细胞，而含有低价抗原的免疫复合物多沿着肾小球毛细血管壁沉积。抗原的荷电性会影响抗原与肾小球的结合和原位免疫复合物的形成。阳离子抗原的肾毒性比中性抗原或阴性抗原强。在肾小球病变后如持续存在高水平的循环抗原会减轻肾小球病变。可能是抗原改变了与肾小球结合的免疫复合物的晶格结构将其转换成小的可溶性免疫复合物，也可能过量抗原可促进上皮下免疫复合物的清除。抗体的量和亲和性也影响免疫复合物的生理特性。抗原抗体接近等价的大晶格结构的免疫复合物可被单核吞噬系统有效地清除，小的免疫复合物可自由通过肾小球，只有中等大小的免疫复合物才会滞留在肾小球。抗体的亲和性(与抗原结合力)影响免疫复合物的稳定性，并最终影响免疫复合物的大小。以低亲和性的抗体 制备的免疫复合物易解离，在肾小球毛细血管壁上重新结合，高亲和性抗体形成稳定的免疫复合物常出现于系膜细胞。

    单核吞噬系统在清除循环免疫复合物方面有重要作用。肾小球肾炎的发生与单核吞噬系统饱和有关。灵长类动物可溶性抗原抗体复合物可结合到红细胞CR ₁受体，红细胞可将免疫复合物携带至肝脏清除。这一过程要依赖补体的激活。

    3.诱导肾小球病变的细胞免疫机制

    与B细胞不同，T 淋巴细胞不能直接结合抗原。抗原呈递细胞加工并向T辅助细胞呈递抗原。T细胞受体识别抗原呈递细胞表面的和抗原分子结合的复合体。T辅助细胞分化、增殖并分泌多种可溶性细胞因子，辅助T、B细胞和
【病因】

    NS可分为原发性及继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小球病所引起(表5-4-1)。

流行病学：本病任何年龄均可发病，2ｖ8岁为发病高峰，儿科约占 泌尿系统住院病人的20%，居第2位。男女发病比例为2∮1。学龄前儿童以微小病变型多见，学龄儿童以非微小病变型多见。成人则主要是局灶节段性肾炎、膜型肾病和微小病变型。

诊断：原发性 肾病综合征的诊断应结合患者年龄、发病情况、病程特征、临床症状和实验室结果综合分析做出诊断。 肾病综合征具备大量蛋白尿、低蛋白血症、 水肿及 高脂血症者，诊断并不难。确诊原发性 肾病综合征，首先要排除继发性 肾病综合征。肾活检的病理改变有助明确诊断。原发性 肾病综合征的诊断标准是：
    ①尿蛋白超过3.5g/d；
    ②血浆白蛋白低于30g/L；
    ③ 水肿；
    ④血脂升高；其中
    ①、
    ②两项为诊断所必须。完整的诊断首先应确诊是否为 肾病综合征，然后确认病因，排除继发性的病因和遗传性病因，才能诊断为原发性 肾病综合征，若无禁忌证者最好做肾活检确定病理诊断，最后须判断有无并发症，尤其是合并 感染、血栓及急性肾衰时，更应及时判断。

鉴别诊断：确诊原发性 肾病综合征，首先必须与继发性 肾病综合征相鉴别。临床常见的、须与本病鉴别的继发性 肾病综合征主要有以下几种：

    1. 紫癜性肾炎  病人具备皮疹、 紫癜、 关节痛、 腹痛及 便血等特征表现，又有 血尿、蛋白尿、 水肿、 高血压等肾炎的特点。若 紫癜特征表现不典型，易误诊为原发性 肾病综合征。本病早期往往伴血清IgA升高。肾活检弥漫系膜增生为常见病理改变， 免疫病理是IgA及C ₃为主要沉积物，故不难鉴别。

    2. 狼疮性肾炎  多见于20ｖ40岁女性，病人多有 发热、皮疹及 关节痛，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗SM抗体阳性，补体C ₃下降，肾活检光镜下除系膜增生外，病变有多样性特征。 免疫病理呈—满堂亮―。

    3. 糖尿病肾病  多发于 糖尿病史10年以上的病人，可表现为 肾病综合征。 眼底检查有微血管改变。肾活检示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生，典型损害为Kimmelstiel-Wilson结节形成。肾活检可明确诊断。

    4.乙肝病毒相关肾炎  可表现为 肾病综合征，病毒血清检查证实有病毒血症，肾脏免病理检查发现乙肝病毒抗原成分。

    5.Wegner肉芽肿  鼻及鼻窦坏死性 炎症、 肺炎、坏死性肾小球为本病的三大特征。肾损害的临床特征为 急进性肾小球肾炎或 肾病综合征。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。

    6.淀粉样肾病  早期可仅有蛋白尿，一般经3ｖ5年出现 肾病综合征，血清γ球蛋白增高，心脏、肝、 脾大， 皮肤有血清γ球蛋白苔癣样黏液样 水肿，确诊依靠肾活检。

    7. 恶性肿瘤所致的 肾病综合征  各种 恶性肿瘤均可通过免疫机制引起 肾病综合征，甚至以 肾病综合征为早期临床表现。因此对 肾病综合征病人应做全面检查，排除 恶性肿瘤。

    8. 肾移植术后移植肾复发  肾移植后 肾病综合征的复发率约为10%，通常术后1周至25个月，出现蛋白尿，受者往往出现严重的 肾病综合征，并在6个月至10年间丧失移植肾。

    9.药物所致 肾病综合征  有机金、汞、D-青霉胺、卡托普利（巯甲丙脯酸）、非类固醇类消炎药有引起 肾病综合征(如 膜性肾病)的报道。应注意用药史，及时停药可能使病情缓解。

    10. 人类免疫缺陷病毒相关性肾病  人类 免疫缺陷病毒相关肾病(HIV-AN)是AIDS患者肾脏合并症，多见于HIV 感染的早期，其他严重 感染之前。依据患者有无HIV易感因素(如静脉毒品滥用、同性恋、HIV高发地区及人群)，早期HIV检测及抗HIV抗体的检测，并结合HIV的其他临床表现(如无症状性 感染、持续性 淋巴结肿大、 继发性肿瘤)可有助于HIV-AN的诊断。结合 肾病综合征患者及 肾病综合征范围的蛋白尿患者，尤其是对短期内肾功能进行性恶化的 局灶节段性肾小球硬化患者应想到本病的可能性。HIV-AN的肾病理学特征是：全球性或节段性肾小球毛细血管壁收缩与塌陷，伴有明显的足突细胞增生；光镜中只要任何一个肾小球呈全球性塌陷或20%以上的肾小球呈节段性塌陷就应考虑本病；电镜下HIV-AN的肾小球内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包涵物(存在于80%ｖ90%的HIV-AN患者)，有助于确立诊断。

    11. 混合性结缔组织病肾损害  患者同时具有 系统性硬化症、 系统性红斑狼疮和 多发性肌炎或 皮肌炎三种疾病的混合表现，但不能确诊其中一疾病，血清多可检出高滴度的 抗RNP抗体，抗SM抗体阴性，血清补体几乎都正常。肾损害仅约5%，主要表现为蛋白尿及 血尿，也可发生 肾病综合征，肾功能基本正常，肾活检病理改变多为 系膜增生性肾小球肾炎或 膜性肾病。对糖皮质激素反应好，预后较好。

    12. 类风湿性关节炎肾损害  类 风湿性关节炎好发于20ｖ50岁女性，肾损害的发生率较低，其肾损害的原因可能有以下几种情况：类 风湿性关节炎镇痛药肾病、类 风湿性关节炎并发肾 淀粉样变、类 风湿性关节炎并发肾小球肾炎。类 风湿性关节炎并发 肾病综合征十分罕见，其 类风湿因子阳性，肾活检最常见为系 膜性肾小球肾炎，应用皮质激素治疗后可改善。

    13. 冷球蛋白血症肾损害  临床上遇到 紫癜、 关节痛、雷诺现象、肝 脾肿大、 淋巴结肿大、视力障碍、血管性 晕厥及 脑血栓形成等，同时并发肾小球肾炎，应考虑本病，进一步证实血中冷球蛋白增高，即可确定诊断。 冷球蛋白血症都可引起肾损害。在临床上1/3患者发生慢性 肾小球疾病，主要表现为蛋白尿及镜下 血尿，常可发生 肾病综合征及 高血压，预后较差。少数患者表现为 急性肾炎综合征，部分可呈 急进性肾炎综合征，直接发展至终末期衰竭。

    14. 结节病肾损害  结节病是少见的病因未明的多系统肉芽肿性疾病，肾脏受累较少见，临床肾损害者约占1%，肾活检及尸检时发现肾病变者达20%，多发于30ｖ50岁，男女均可发病。确诊主要依靠实验室检查及胸部照片， 淋巴结、 皮肤、肝、肾活检，血清血管紧张素转换酶活性升高等有助于诊断。 结节病的肾损害可分为：肉芽肿直接侵犯肾脏、钙代谢异常所致肾损害和肾小球肾炎。

    15.纤维素性肾小球病  40ｖ60岁发病多见，男性偏多，大多数患者有镜下 血尿，几乎所有患者均有蛋白尿，60%ｖ70%患者为 肾病综合征范畴蛋白尿，50%以上患者有 高血压，绝大多数无系统性疾病，有少数病例合并 恶性肿瘤。电镜下示存在类似淀粉样纤维丝样物质或呈中空的微管样结构的纤维样物质，但对刚果红染色、硫磺素T等染色阴性。目前，倾向于把两者视为同一疾病。

    16.胶原?肾小球病  成人及儿童均可发病，男性多见。常染色体隐性遗传，常以蛋白尿和 肾病综合征为特点，长时期内肾功能正常，以后逐渐进展为慢性肾功能衰竭，肾活检病理检查是诊断本病的惟一手段，免疫荧光可见增宽的系膜区及整个毛细血管均见强阳性胶原?。

    17. 纤维连接蛋白肾小球病  发病在14ｖ59岁，多见于30岁以下年轻人，男女均可受累，本病为常染色体显性遗传。蛋白尿是本病常见的临床表现，50%患者有 高血压。肾活检病理检查光学显微镜下可见系膜区及内皮下均质的透明样物质(PAS阳性)，刚果红染色阴性，电子 显微镜检查可见毛细血管襻腔内充满纤细的颗粒状电子致密物，基底膜厚度正常，这些刚果红染色阴性的纤维直径较免疫管状疾病的纤维小，其分布与光学显微镜下所见的PAS阳性的物质相一致； 免疫病理检查系 纤维连接蛋白染色肾小球强阳性，且弥漫分布于系膜区和内皮下，有助于确诊。

    18. 脂蛋白肾小球病  多见于男性，多数呈散发性，少数为家族性发病。全部患者存在蛋白尿，有的逐渐进展为肾病范围的蛋白尿，脂蛋白不在肾外形成栓塞。其病理特征为高度膨胀的肾小球毛细血管襻腔中存在层状改变的—脂蛋白栓子―，组织化学染色脂蛋白阳性，电子显微镜下证实—脂蛋白栓塞―，并存在血脂质代谢异常，诊断不难确立。本病无确切有效的治疗方法。

预防：本病发病和预后与多种因素有关，预防要从自身健康着手，注意合理饮食，增强 体质，提高免疫力，避免接触有毒物质、有害药物及化学物品，以减少其对肌体的损害，并应积极预防 感染和各种疾病发生。影响肾综病人疗效和长期预后的重要因素是 肾病综合征的并发症，应积极预防和治疗。

治疗： 肾病综合征是肾内科的常见疾患，常用以 肾上腺皮质激素为主的综合治疗。原则为控制 水肿，维持水电解质平衡，预防和控制 感染及并发症。合理使用 肾上腺皮质激素，对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用免疫抑制药，治疗不仅以消除尿蛋白为目的，同时还应重视保护肾功能。

    1.一般对症处理

    (1)休息与活动： 肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转后。 水肿基本消退后可适度床上及床边活动，以防肢体血管 血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，缓解病情半年无复发者可考虑增加室内轻工作，尽量避免各种 感染。

    (2)饮食：宜进清淡、易消化食物，每天摄取食盐1ｖ2g，禁用腌制食品，少用味精及食碱。发病的早期、极期，应给予较高的优质蛋白摄入，每天1ｖ1.5g/kg有助于缓解低蛋白血症及所致的并发症。对于慢性非极期 肾病综合征，应适当限制蛋白摄入量，每天0.8ｖ1.0g/kg。能量供给每天以30ｖ35kcal/kg体重为宜。严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入量，采用少油低胆固醇饮食。同时注意补充铜、铁、锌等 微量元素，在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。

    2.利尿消肿治疗

    (1)噻嗪类利尿药：主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用 氢氯噻嗪25mg，3次/d口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

    (2)潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于有低钾血症的病人。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用 氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗药 螺内酯20mg，3次/d。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。

    (3)襻利尿药：主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用 呋塞米(速尿)20ｖ120mg/d，或 布美他尼(丁尿胺)1ｖ5mg/d(同等剂量时作用较 呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

    (4)渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的 右旋糖酐40(低分子 右旋糖酐)或 羟乙基淀粉(706代血浆，分子量均为2.5万ｖ4.5万Da)，250ｖ500ml静脉滴注，隔天1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量＜400ml/d)病人应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发—渗透性肾病―，导致 急性肾衰竭。

    (5)提高血浆胶体渗透压：血浆或 人血白蛋白等静脉滴注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如接着立即静脉滴注 呋塞米60ｖ120mg（加于 葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注1h），能获得良好的利尿效果。当病人低蛋白血症及营养不良严重时亦可考虑应用 人血白蛋白。但由于输入的血浆和其制品均将于24ｖ48h内由尿中排出，故血浆制品不可输注过多过频，否则因肾小球高滤过及肾小管高代谢可能造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。对伴有心脏病的病人应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发 心力衰竭。

    (6)其他：对严重顽固性 水肿病人，上述治疗无效者可试用短期血液超滤治疗，实施本疗法能迅速脱水，严重腹水病人还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。

    对 肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

    3.抑制免疫与 炎症反应治疗

    (1)糖皮质激素(简称激素)：激素治疗可能是通过抑制 炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和 抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则是：
    ①起始足量；
    ②缓慢减药；
    ③长期维持。常用方案一般为 泼尼松1mg/(kg·d)，口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1ｖ2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至1年或更长。激素的用法可采取全天量1次顿服，或在维持用药期间两天量隔天一次性顿服，以减轻激素的不良反应。 水肿严重、有肝功能损害或 泼尼松疗效不佳时，可更换为 泼尼松龙(等剂量)口服或静脉滴注。

    临床上根据病人对糖皮质激素的治疗反应，将其分为—激素敏感型―(用药8周内 肾病综合征缓解)、—激素依赖型―(激素减药到一定程度即复发)和—激素抵抗型―(激素治疗无效)三类，各自的进一步治疗措施有所区别。运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也均较常规剂量更为明显。因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性 肾病综合征，可使部分病人得以缓解。

    长期应用激素的病人易出现 感染、药物性糖尿、 骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。

    (2)细胞毒药物：这类药物可用于—激素依赖型―或—激素抵抗型―的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

   
    ① 环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每天每千克体重2mg，分1ｖ2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔天静脉注射。累积量达6ｖ8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、 胃肠道反应及 出血性 膀胱炎。近来也有报道 环磷酰胺(CTX)0.5ｖ0.75g/(m ²·次)静脉疗法治疗容易复发的 肾病综合征，与口服作用相似，但副作用相对较小。

   
    ② 氮芥：为最早用于治疗 肾病综合征的药物，治疗效果较佳。但因较强的局部组织刺激作用，严重的 胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。在 其他细胞毒药物无效时，仍应推荐使用。此药多在睡前从静脉滴注的三通头中推注，给药前可先用镇静止吐药，如 异丙嗪；注毕续滴5% 葡萄糖液100ｖ200ml冲洗血管以防静脉炎。一般常由1mg开始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累积量达每千克体重1.5ｖ2.0mg(80ｖ100mg)后停药。
    
    (一)一般治疗
凡有严重 水肿、低蛋白血症者需卧床休息。 水肿消失、一般情况好转后， 可起床活动。
给予正常量0．8～1．0g／(kg·d)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126～147kJ(30～35kcal)。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加 肾小球高滤过， 可加重蛋白尿并促进。 肾脏病变进展，故目前一般不再主张应用。
水肿时应低盐(<3g／d)饮食。为减轻高脂血症， 应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂) 的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食。

    (二)对症治疗
1．利尿消肿
(1) 噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段， 通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用 氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。
(2)潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。常用 氨苯蝶啶50mg，每日 3次，或醛固酮拮抗剂 螺内酯20mg， 每日3次。长期服用需防止高钾血症， 对肾功能不全患者应慎用。
(3)袢利尿剂： 主要作用于髓袢升支， 对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用 呋塞米(速尿)2O～120mg／d，或 布美他尼(丁尿胺)1～5mg／d (同等剂量时作用较 呋塞米强4O倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。
(4)渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过， 造成肾小管内液的高渗状态， 减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的 右旋糖酐40 (低分子 右旋糖酐)或 淀粉代血浆(706代血浆) (分子量均为2．5万～4．5万)，25O～500ml静脉点滴， 隔日1次。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量<400ml／d)患者应慎用此类药物， 因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型， 阻塞肾小管， 并由于其高渗作用导致。肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致 急性肾衰竭。
(5) 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用 呋塞米6O～120rag加于 葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，有时能获得良好的利尿效果。但由于输入的蛋白均将于24～48小时内由尿中排出， 可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效， 延迟疾病缓解， 重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度 水肿而又少尿(尿量<400ml／d) 的NS患者， 在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。 心力衰竭患者应慎用。
对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛， 以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。
2．减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重。肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (如 贝那普利) 或 血管紧张素
    Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(如氯沙坦)，除可有效控制 高血压外， 均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身 血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量3v，才能获得良好疗效。

    (三)主要治疗—抑制免疫与 炎症反应
1．糖皮质激素(简称激素) 可能是通过抑制 炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和 抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：
    ① 起始足量：常用药物为 泼尼松1mg／(kg·d)， 口服8周，必要时可延长至12周；
    ② 缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的1O%， 当减至20mg／d左右时症状易反复， 应更加缓慢减量；
    ③ 长期维持： 最后以最小有效剂量(10mg／d)再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服， 以减轻激素的副作用。 水肿严重、有肝功能损害或 泼尼松疗效不佳时， 可更换为 甲泼尼龙(等剂量)口服或静脉滴注。因 地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。
根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8～12周内NS缓解)、“激素依赖型” (激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。
长期应用激素的患者可出现 感染、药物性 糖尿病、 骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。
2．细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型” 或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
(1) 环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为每日每千克体重2mg， 分1～2次口服；或200mg， 隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、 胃肠道反应及 出血性 膀胱炎。
(2) 盐酸 氮芥：为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。因可引起注射部位血管炎或局部组织坏死，及严重的 胃肠道反应和甚强的骨髓抑制作用， 目前临床上较少应用。
(3)其他： 苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，毒性较 氮芥小，疗效较差。此外， 硫唑嘌呤亦有使用报道，但疗效也较弱。
3． 环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞， 已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为每El每千克体重3～5mg，分两次空服口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为1O0～200ng／ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、 高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。价格较昂贵及上述副作用及停药后易复发，使其广泛应用受到限制。
4．麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂， 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B 淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1．5～2g／d，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。已广泛用于 肾移植后排异反应， 副作用相对小。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。因其价格较高， 目前仍作为二线用药。已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者应用后出现严重 感染的个案报道，应引起足够重视。
应用激素及细胞毒药物治疗NS可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及应否使用细胞毒药物等应结合患者肾小球病的病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待， 制定个体化治疗方案。
近年来根据 循证医学(evidence-based medicine，EBM) 的研究结果，针对不同的病理类型，提出的相应治疗方案为；
1． 微小病变型肾病 常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗。因 感染、劳累而短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物， 力争达到完全缓解并减少复发。
2． 膜性肾病 对于本病的治疗目前有较大的争议， 根据 循证医学已有以下共识：
    ① 单用激素无效，必须激素联合烷化剂(常用 环磷酰胺、瘤可宁)。效果不佳的患者可试用小剂量 环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。
    ② 早期 膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化， 血肌酐>354 μmol／L或肾活检示严重间质纤维化则不应给予上述治疗。
    ③ 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有病变进展高危因素的患者，如严重、持续性NS， 肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制 血压和用ACEI或(和)ARB降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外， 膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。
3．局灶节段性肾小球硬化 既往认为本病治疗效果不好， 循证医学表明部分患者(30%～50%)激素有效，但显效较慢，建议足量激素治疗[1mg／(kg·d)] 应延长至3～4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才能称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用 环孢素。
4．系膜毛细血管性肾小球肾炎 本病疗效差， 长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。对于成年患者， 目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据。临床研究仅发现口服6～12个月的 阿司匹林(325mg／d)和(或) 双嘧达莫(50～100mg，每日3次)可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。
5． IgA肾病 参见“ IgA肾病”。
尽管上述EBM的研究结果绝大部分来自西方国家，但值得从中借鉴并结合我们自己的经验进一步实践，再加以科学地总结分析。

    (四)中医药治疗
单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。
1．辨证施治 NS患者多被辨证为脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂(如真武汤)治疗。
2．拮抗激素及细胞毒药物副作用 久用大剂量激素常出现阴虚内热或湿热，给予滋阴降火或清热祛湿的方剂，可减轻激素副作用；激素减量过程中辅以中药温补脾肾方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合补益脾肾及调理脾胃的中药，可减轻骨髓抑制及胃肠反应的副作用。
3．雷公藤总苷10～20mg，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等， 及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起 急性肾衰竭，用时要小心监护。

    (五)并发症防治
NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。
1． 感染 通常在激素治疗时无需应用抗生素预防 感染， 否则不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重 感染。免疫增强剂(如 胸腺肽、 转移因子及 左旋咪唑等) 能否预防 感染尚不完全肯定。一旦发现 感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗， 有明确 感染灶者应尽快去除。严重 感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视患者具体情况决定。
2．血栓及栓塞并发症 一般认为， 当血浆白蛋白低于20g／L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予 肝素钠1875～3750U皮下注射， 每6小时1次(或可选用 低分子肝素)，维持试管法 凝血时间于正常一倍； 也可服用 华法林，雏持 凝血酶原时间国际标准化比值(INR)于1．5～2．5。抗凝同时可辅以抗血小板药，如 双嘧达莫300～400mg／d，分3～4次服，或 阿司匹林40～300mg／d口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效) 给予 尿激酶或 链激酶全身或局部溶栓， 同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致 出血。
3． 急性肾衰竭 NS并发 急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施：
    ① 袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量， 以冲刷阻塞的肾小管管型；
    ②血液液透析：利尿无效，并已达到透析指征者，应给 血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水， 以减轻肾间质 水肿i
    ③ 原发病治疗。因其病理类型多为 微小病变型肾病，应予以积极治疗；
    ④ 碱化尿液：可口服 碳酸氢钠碱化尿液， 以减少管型形成。
4．蛋白质及脂肪代谢紊乱 在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构(如前所述)， 力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：ACEI及 血管紧张素
    Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白；有研究提示， 中药黄芪(30～60g／d煎服)可促进 肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，如 洛伐他汀(lovastatin)等他汀类药物； 或降 甘油三酯为主的 氯贝丁酯类，如 非诺贝特(fenofibrate)等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药
物治疗。

并发症：

    1. 感染  与蛋白质丢失、 营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见 感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、 皮肤。 感染是 肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其 感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底， 感染仍是导致 肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因，甚至导致病人死亡，应予以高度重视。

    2.血栓、栓塞并发症  由于血液浓缩(有效血容量减少)及 高脂血症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。另由于 肾病综合征时血小板功能亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均可能加重高凝。因此， 肾病综合征时容易发生血栓、栓塞并发症，其中以 肾静脉血栓最为常见(发生率10%ｖ40%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响 肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。

    3. 急性肾衰竭  肾病综合征病人可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现 急性肾衰竭，也是原发性 肾病综合征最严重的并发症。其机制可能是因肾间质高度 水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上病人(尤以 微小病变型肾病者居多)，发生多无明显诱因，表现为少尿或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度 水肿，肾小管可为正常或有少数细胞 变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。

    4.蛋白质及脂肪代谢紊乱  长期低蛋白血症可导致 营养不良、小儿 生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致 感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低T ₃综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药动学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。 高脂血症中血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加 心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

预后： 肾病综合征预后个体差异很大。决定预后的主要因素包括：

    1.病理类型  一般说来， 微小病变型肾病和轻度 系膜增生性肾小球肾炎的预后较好。 微小病变型肾病部分病人可自发缓解，治疗缓解率高，但缓解后易复发；早期 膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情进展缓慢，发生肾衰竭较晚；系膜毛细血管性肾小球肾炎、 局灶性节段性肾小球硬化及重度 系膜增生性肾小球肾炎预后差，疗效不佳，病情进展较快易短时间内进入 慢性肾衰竭。

    2.临床因素  如大量蛋白尿、 高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。

    3.存在反复 感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。