发病机制： 感染 伤寒杆菌后是否发病，与 感染的细菌量、菌株的毒力、机体的免疫状态等有密切关系。一般 感染活菌量越大，发病的机会越大；具有Vi抗原的菌株毒力较大，同样的 感染量，发病率较高；机体的免疫防御功能低下的情况，较容易 感染发病。

    伤寒杆菌从口进入消化道，通常可被胃酸杀灭。但如入侵菌量较多，或者胃酸分泌、肠道正常菌群关系等防御屏障功能受到破坏， 伤寒杆菌就能进入小肠，入侵肠黏膜。

    伤寒杆菌在小肠内增殖，穿过肠黏膜上皮细胞到达肠壁固有层。部分病原菌被巨噬细胞吞噬，并在其胞质内繁殖。部分经淋巴管进入回肠集合 淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜 淋巴结中生长繁殖，然后经胸导管进入血流，引起短暂的菌血症，即原发性菌血症期。在摄入病菌后1ｖ3天，进入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓与 淋巴结中的单核-巨噬细胞系统吞噬。原发性菌血症期持续时间短，患者尚无症状，处于临床上的潜伏期。

    伤寒杆菌被单核-巨噬细胞吞噬后，仍在细胞内繁殖，然后再次进入血液循环，引起第二次严重的菌血症，持续数天至数周，患者陆续出现相应的临床表现。 伤寒杆菌向全身播散，侵入肝、胆、脾、肾、骨髓等器官组织，释放内毒素，临床上出现 发热、全身不适、明显的毒血症状、肝脾肿大、 皮肤玫瑰疹等表现。此时相当于病程第1ｖ2周。血液及骨髓培养常可获阳性结果。 伤寒杆菌在胆道中大量繁殖，随胆汁排到肠道，部分随粪便排出体外，向外界散播病原菌，部分经肠黏膜再次入侵肠壁淋巴组织，使原先已经致敏的肠壁淋巴组织产生严重 炎症反应， 单核细胞浸润。淋巴组织 肿胀、坏死、脱落而形成溃疡。如病变累及血管，则可引致肠 出血，若侵及肌层与浆膜层，则可引起肠 穿孔，均属临床严重并发症。这一病变过程，一般相当于病程的第2ｖ3周。

    伤寒杆菌释出的内毒素，对 伤寒的病理过程起重要作用，但研究认为 伤寒患者的持续 发热、毒血症状等临床现象，并不是由内毒素血症直接所致，实际原因远较单纯的内毒素血症复杂得多。内毒素增强局部病灶的 炎症反应，激活单核-巨噬细胞与 中性粒细胞，使之产生及释放各种细胞因子，加上坏死组织产生的有毒物质，都可能与 伤寒的临床表现有密切关系。此外， 伤寒杆菌内毒素也可诱发DIC或溶血性 尿毒症综合征，后者是局限于肾脏的微血管内凝血所致的临床综合征。

    病程进入第4周以后，人体各种免疫能力逐渐加强，尤其是细胞免疫作用, 伤寒杆菌从血液与脏器中逐渐消失，肠壁溃疡病变逐渐愈合，临床表现逐渐恢复，疾病终于痊愈。少数患者可能因为免疫能力不足，潜伏病灶内未被消灭的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循环引起复发。 伤寒的主要病理特征是全身单核-巨噬细胞系统(包括肝、脾、骨髓、淋巴组织等)，单核-巨噬细胞的增生性反应，形成— 伤寒结节―。病变部位以肠道，尤其回肠末段最为显著。病变过程包括增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合等四个阶段。病程第1ｖ2周，肠道淋巴组织增生 肿胀，呈纽扣样突起，以回肠末段的集合 淋巴结与孤立淋巴滤泡最显著，肠系膜 淋巴结亦显著增生与肿大。其他部位的 淋巴结、脾脏、骨髓、肝窦星形细胞亦有不同程度增生。肠道淋巴组织病变加剧，局部发生营养障碍而坏死，形成黄色结痂。病程第3周，结痂脱落形成溃疡，溃疡呈椭圆形或圆形，沿着肠道的长轴分布。坏死若波及血管可致 出血，侵及肌层与浆膜层可致肠 穿孔，因回肠末段病变最严重， 穿孔亦以这部位为多见。病程第4ｖ5周，溃疡愈合，不留瘢痕，也不引起肠道狭窄。光镜检查下，上述病变的显著特征是以巨噬细胞为主的 炎症细胞浸润，大量见于溃疡的底部及周围，巨噬细胞的吞噬能力强，胞质内含有被吞噬的 淋巴细胞、红细胞、 伤寒杆菌及坏死组织碎屑，故又称为— 伤寒细胞―，是本病较为特征性的表现。此类细胞聚集成团，构成所谓 伤寒肉芽肿或 伤寒结节。肠道病变轻重不一定与临床症状的严重程度成正相关，尤其是婴儿，伴有严重毒血症者，肠道病变可能不明显。反之，毒血症状轻微或缺如的患者，却可突然发生肠 出血或肠 穿孔。

    在肠道外的脏器中，脾脏与肝脏的病变最为显著。脾肿大，脾窦扩张充血，髓质明显增生，巨噬细胞浸润，并可见 伤寒结节。肝脏明显 肿胀，肝细胞浊肿， 变性，灶性坏死，血窦扩张，亦可见 伤寒结节。胆囊呈轻度 炎症。严重毒血症者，心肌与肾可呈混浊。玫瑰疹为 皮肤表层毛细血管充血、扩张、 单核细胞浸润，可发现 伤寒杆菌。呼吸系以支 气管炎较常见，亦可有继发性 支气管肺炎或 大叶性肺炎。偶尔可有肾、脑膜、骨髓、心包、肺、中耳等迁徙性化脓病变。

病因： 伤寒沙门菌( Salmonella typhi)是本病的病原体，1884年在德国由Gaffkey在病人的脾脏分离出来。属于沙门菌属的D群，呈短杆状，革兰染色阴性杆菌，周身鞭毛，有动力，无荚膜，不形成芽孢。长2ｖ3δm，宽0.4ｖ0.6δm。 伤寒杆菌能在普通的培养基中生长，形成中等大小，无色半透明，表面光滑，边缘整齐的菌落；能分解葡萄糖，不分解乳糖、蔗糖及鼠李糖，产酸不产气。在含胆汁培养基中， 伤寒杆菌更易生长。 伤寒杆菌在自然环境中生命力较强，水中可存活2ｖ3周，粪便中可达1ｖ2个月。能耐低温，冰冻环境中可维持数月。对于阳光、干燥、热力与消毒剂的抵抗力则较弱。日光直射数小时即被杀灭；加热达60? 30min，或煮沸立即死亡；3%苯酚中，5min亦被杀灭；消毒余氯在0.2ｖ0.4mg/L的水中可迅速致死。于食物(如牛奶)中可以生存，甚至能够繁殖。 伤寒杆菌只 感染人类，自然条件下不 感染动物。 伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解时，释放内毒素，在本病的发病机制中起着重要的作用。 伤寒杆菌具有菌体(—O―)抗原、鞭毛(—H―)抗原、和表面(—Vi―)抗原等， 感染人类后，可诱生相应的抗体。这几种抗体都不是保护性抗体。—O―与—H―的抗原性较强，可以用 伤寒血清凝集试验(肥达反应)，检测血清标本中的—O―与—H―抗体，对本病的临床诊断有一定的帮助。从 伤寒患者新分离到的 伤寒杆菌具有Vi抗原。Vi抗原能干扰血清中的杀菌效能与阻止吞噬，使细菌的侵袭力增强，是决定 伤寒杆菌毒力的重要因素。由于Vi抗原的抗原性弱，它诱生Vi抗体的凝集效价低，持续时间亦较短，对患者的临床诊断价值不大。病原体从人体中清除后，Vi抗体亦随之消失；因而有助于 伤寒杆菌带菌者的检测。含有Vi抗原的 伤寒杆菌能被特异性的噬菌体裂解，借此可把 伤寒杆菌分为100多个噬菌体型。噬菌体分型有助于流行病学调查与追踪传染源。

流行病学：世界各地均有 伤寒病例发生，尤以热带及亚热带地区、发展中国家较为多见。随着经济发展与社会卫生状况的改善，发病率呈下降的趋势。在过去十多年，世界部分地区的病例有所上升，例如国际旅游引起的病例，在发达国家时有发生；一些发展中的国家由于水源污染等各种因素，仍有地方性流行或暴发流行。过去 伤寒在我国流行不断，占急性肠道传染病的重要位置。中华人民共和国成立以来， 伤寒的防治工作取得重大成绩，发病率与病死率大幅度下降。但散发病例仍有发生，一些局部地区仍有 伤寒流行。

    1.传染源  伤寒杆菌只 感染人类，惟一的传染源是患者或带菌者。病原体主要从粪便排出。尿液亦偶有排菌，但远不如粪便排菌重要。患者从潜伏期直到病愈恢复，疾病全过程都可排菌，具有传染性。潜伏期内，患者从粪便排菌，称潜伏期带菌，一般不易察觉。但在发病后2ｖ4周之间的排菌量最大，传染性最强。恢复期粪便排菌逐渐减少，约2%ｖ5%患者于恢复期后仍继续排菌，一般在3个月内停止，称为暂时带菌者。少数患者则可长期，甚至终生排菌。病后3个月以上仍不停止排菌，则称为慢性带菌者。还有极少数无 伤寒病史的—健康带菌者―，大都为间歇排菌。典型 伤寒患者的传染源作用不容置疑。轻症患者因临床表现不典型，难以及时发现与隔离治疗处理，而且患者随意活动范围较大，向周围播散病原体机会也较多，具有重要的流行病学意义。慢性带菌者一般以胆系带菌为主，原有慢性胆系疾患(如 胆石症、胆囊胆管炎)的 伤寒患者，较易成为慢性带菌者。慢性带菌者是使本病不断传播，甚至引起流行的主要传染源。在本病发病率逐步下降的情况下，慢性带菌者的传染源作用显得更重要。其重要性与慢性带菌者的排菌量、排菌持续时间、日常活动范围、从事的职业以及个人卫生习惯等因素密切相关。在一定程度上，慢性带菌者在流行病学上的意义更为重要。

    2.传播途径   伤寒可通过污染水或食物，日常生活接触，苍蝇或蟑螂等媒介传递病原菌而传播。 伤寒杆菌从 感染者的粪便排出，经口进入易感者而 感染，即粪-口途径传播。

    (1)水源：水源污染是本病传播的最重要途径，并常常是造成暴发流行的主要原因之一。带有 伤寒杆菌的粪便，以各种方式污染饮用水，例如污染井、河、湖、塘、泉水等，或甚至自来水亦偶可受染。在给水系统不完善的农村或城镇中，水源污染较易发生。加强水源 管理是控制本病的重要措施。

    (2)食物： 伤寒杆菌在食品中能短期保存，在乳、蛋、肉类以及豆制品中，甚至能够繁殖；饮食行业中的带菌者或轻症患者，可污染食物；不洁水也可污染食物，引起食物型暴发流行。加强饮食卫生 管理同样是控制本病的重要工作。

    (3)日常生活接触：通过患者或带菌者的手或被污染的生活用具、环境而传播。在散发病例的发生中，这种传播方式起重要作用。

    (4)苍蝇、蟑螂媒介：苍蝇可通过体表携带、粪便排菌等方式污染食物。蟑螂亦可以机械性携带病原菌而传播本病。

    3.人群易感性  人对 伤寒普遍易感。由于暴露机会等因素，发病以青年与少年儿童为多。病后能获得持久的免疫力，很少有第二次发病者。免疫水平与血清中—O―、—H―或—Vi―抗体效价无关。 伤寒与副伤寒之间没有交叉免疫力。

    4.流行特征

    (1)季节性：本病终年可见，夏秋季为多。我国本病的发病率稳步下降，发病高峰也较为平坦。

    (2)年龄：一般以青少年及儿童为多见，40岁以上的成人病例相对较少见。

    (3)流行地区：由于城市供水系统日趋完善，目前我国城市中的 伤寒病例一般为散发，呈小灶性分布，偶或有小规模暴发流行。本病的发病率农村明显高于城市，但分布也不均匀。在世界范围来说，西欧、北美、日本等国家发病率稳定在低水平。发展中国家的发病率仍较高。

    (4)流行形式：可表现为：
    ①散发性发病：通常以日常生活接触 感染为多，是本病在卫生与经济条件较好的地区，病例发生的主要形式。
    ②流行：水源污染可造成水型流行。水型暴发的患者发病日期较集中，有饮用同一污染水源史。各种原因所致的食物污染，可造成食物型流行。患者有进食同一污染食物史。

诊断：主要根据临床特征与实验室检查材料，流行病学资料亦有参考价值。

    1.流行病学资料  注意流行地区、季节，当地是否有 伤寒正在流行，患者的既往病史， 伤寒 预防接种史，个人的卫生习惯以及是否曾与患者有接触史等。

    2.临床特征  综合考虑下列各项特征，可建立临床诊断。

    (1)持续高热：缓起，呈阶梯形上升的 发热，持续1周以上而原因未明者，应考虑有 伤寒的可能。近年来稽留热型已趋少见。

    (2)特殊 中毒状态：表情淡漠、呆滞、听力下降、重听，甚至 谵妄等严重毒血症状，尤其在病程第2周后为明显。

    (3)显著的消化道症状：食欲减退， 便秘或 腹泻， 腹胀，右下腹深按痛等。

    (4)相对缓脉：成年患者较常见。偶可见重脉。近年来许多地区报告相对缓脉已趋少见。

    (5)脾脏肿大与肝脏肿大：病程第1周可在肋缘下触及肿大的脾脏，轻压痛，质软，恢复期逐渐回缩。 肝大近年也相当常见。

    (6)玫瑰疹：对本病的临床诊断有重要价值，但近年来一些地区的报告玫瑰疹的检出率有下降趋势。此外，由于出现时间短，数量不多，在检查环境光线不足，或患者肤色较深时易被忽略。此外，当患者出现严重并发症，如肠 出血或肠 穿孔、 中毒性肠麻痹等对 伤寒的诊断有较大的提示。

    3.第1ｖ2周阳性率一般可达70%ｖ90%，第2周后逐渐下降，第3周末的阳性率降达30%ｖ50%，第4周常不易检出 伤寒杆菌。但在一些 发热迁延不退，病程较长的患者，血培养仍有机会获阳性结果。患者血液中的 伤寒杆菌一般含量不多，采集血培养的标本时，血量要足够，通常最好为10ml，以提高阳性机会。此外，尽可能在应用抗菌药物前采血。在体温上升阶段时采集标本，有助于提高阳性率。已应用特效抗菌药物治疗的患者，可取血凝块作培养，可避免血清中所含抗菌药物及其他杀菌因子的影响。标本血量与肉汤培养基的量要有合适的比例。虽然 伤寒杆菌能在普通培养基中生长，但于含有胆汁的培养基中，能生长更好。骨髓培养：骨髓中单核巨噬细胞系统细胞丰富，其中有较多病原菌，存在时间较长，较少受血液中抗菌药物的影响，阳性率较血培养为高，可达90%。骨髓培养阳性出现时间与血培养相仿，但骨髓培养阳性持续时间较长，第4周仍可获较高阳性率。对曾经接受过特效抗菌药物治疗者，即使血培养结果为阴性，骨髓培养也可能呈阳性。因此，骨髓培养是阳性率较高，更有诊断价值的措施。然而，骨髓培养毕竟不如血培养简单易行，方便安全，不宜列为常规诊断应用。只在血培养为阴性的疑似 伤寒的患者适用。粪便培养：患者从潜伏期开始就可以向外排菌，在任何疾病阶段进行粪便培养都有可能检出 伤寒杆菌。阳性率不如血培养高。通常在病程第2周阳性率上升，第3ｖ5周达高峰，阳性率可高达80%。为提高检出率，应采集新鲜粪便标本，并先作增菌培养处理。应注意的是，粪便培养阳性只说明粪便排菌，有传染性，不能确定现症 伤寒的诊断，须除外 伤寒带菌者合并其他 发热性疾病的可能。尿培养： 伤寒杆菌在小便中排出不稳定。早期小便培养多为阴性，病程第3ｖ4周的阳性率亦仅30%左右。采集尿液标本培养时，必须注意防止受粪便污染。玫瑰疹刮出物培养阳性率不高，不列为常规。十二指肠引流胆汁培养操作不便，患者不适，一般不用于现症患者的诊断。但可用作带菌者的诊断与治疗效果评估。亦不作为常规。

    (1) 伤寒血清凝集试验：利用 伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛
    (H)抗原，副 伤寒甲、乙、丙鞭毛(A，B，C)抗原等五种不同的抗原成分，通过 伤寒凝集试验，测定患者血清中相应的凝集抗体效价，协助本病的诊断。这种检测方法自1896年提出至今已有近百年历史，对其诊断价值意见不一。目前一般认为它仍然有一定的辅助诊断价值。本试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可高达70%ｖ90%，病情恢复后仍可持续阳性达数月之久。但亦有10%ｖ30%患者在整个病程中，反应效价很低或阴性；反之，亦有一些非 伤寒的 发热性疾病，出现效价相当高的阳性结果。 伤寒凝集试验的结果，一般不作为确诊的直接证据。 伤寒凝集试验应进行动态观察，评价检测结果应注意下列几点：
    ① 伤寒流行区的健康人血清中，可能有低效价凝集抗体存在，一般—O―抗体效价在1∮80( )以上，—H―抗体在1∮160( )以上才有诊断意义。在病程中每5ｖ7天复检1次，抗体效价上升，尤其有4倍以上增长，诊断意义则较大。
    ②—O―抗体属于：IgM型抗体，在病程早期，往往只有—O―抗体效价上升，—H―抗体属于IgG型抗体，出现时间较迟于—O―抗体，早期—H―抗体效价不高。如血清中只发现—H―抗体上升，而—O―抗体效价不高的情况，可能反映过去曾患过 伤寒，或曾接受过 伤寒菌苗 预防接种，是一种—回忆反应―的表现。—O―抗体出现早，但消失也快，一般在半年左右后不可检出；—H―抗体出现较迟，但持续时间可达数年之久。
    ③ 伤寒杆菌与副 伤寒甲、乙杆菌等沙门菌具有部分共同的—O―抗原组分，与—O―凝集抗体可出现交叉凝集反应。—O―抗体效价上升，只提示沙门菌属 感染，但不能准确区分 伤寒或副 伤寒。但是 伤寒杆菌，副 伤寒杆菌甲、乙、丙的四种鞭毛抗原各不相同，相应的凝集抗体亦各异，分别为—H―—A―—B―—C―等。借鞭毛抗体的检出，有助于鉴别不同类型的沙门菌属 感染。在过去没有 伤寒、副 伤寒病史，亦未接受过有关菌苗 预防接种者，在—O―抗体上升时，伴有—H―或—A―—B―—C―抗体中的一种抗体效价明显上升，则提示为该病原菌的 感染。
    ④—O―—H―等凝集抗体并不代表对 伤寒的免疫保护力，它们不是保护性抗体。 伤寒病情轻重、复发、预后与再 感染等，均与这些抗体的效价消长变化无关。
    ⑤—Vi―抗体效价一般不高，不列作本病的常规检查项目。带菌者常有可能出现效价较高、持久存在的—Vi―抗体，可用于慢性带菌者的粗筛。如—Vi―抗体效价平稳下降，提示带菌状态消除。亦有一些带菌者—Vi―抗体阴性。相反，偶尔健康人在接种菌苗后却出现阳性反应。因此,—Vi―抗体的检测亦只供辅助诊断参考。
    ⑥D群沙门菌( 伤寒杆菌是其中一种)与A群、B群沙门菌有部分共同的抗原，后者 感染人体，亦有可能产生交叉反应，而致 伤寒血清凝集试验抗体效价上升。
    ⑦某些疾病如急性 血吸虫病、 败血症、 结核病、 风湿病、 溃疡性结肠炎，以及其他一些传染病的急性期，也偶可出现高效价的肥达反应阳性。这些假阳性结果应认真分析，以免引起误诊。
    ⑧一些已经由血培养阳性证实的 伤寒患者， 伤寒血清凝集试验抗体效价不高，或完全阴性的现象并不罕见，可高达10%ｖ30%。 伤寒血清凝集试验阴性不足以排除本病。

    伤寒血清凝集试验假阴性的原因可能为：
    ① 感染轻，抗体产生不足；
    ②早期应用抗菌药物，病原菌清除早，抗体应答低；
    ③患者免疫应答能力低下。

    (2)酶联免疫吸附试验(ELISA)：可检测 伤寒杆菌的各种抗原，又能检测IgM与IgG型抗体。在 伤寒的免疫学诊断中，本法可能是一种辅助的诊断方法。

    (3)被动血凝试验(PHA)：以 伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，加入血清标本后，按照红细胞的凝集状态判断血清是否有 伤寒特异性抗体而诊断。

    (4)对流免疫电泳(CIE)：亦可用于 伤寒的早期诊断，简便易行，但敏感性较低。此外，还有协同凝集反应(COA)、免疫荧光试验(IFT)等技术。由于近期 分子生物学技术的发展，利用DNA探针，PCR等技术检测 伤寒杆菌的方法也有所报道。这些技术灵敏度高，但对临床常规应用还有许多问题待解决。

鉴别诊断： 伤寒病早期(第1周以内)，特征性表现尚未显露，应与下列疾病相鉴别：

    1. 病毒感染  上呼吸道 病毒感染亦可有持续 发热、 头痛、 白细胞数减少，与早期 伤寒相似。但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、 脾大或玫瑰疹， 伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1周内自愈。

    2. 疟疾  各型 疟疾尤其恶性 疟疾易与 伤寒相混淆，但 疟疾每天体温波动较大， 发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬， 贫血较明显，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。

    3. 钩端螺旋体病  本病的流感 伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒 发热， 发热呈持续型或弛张型，与 伤寒相似。患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌 疼痛与压痛为著，腹股沟 淋巴结肿大等；外周血 白细胞数增高，血沉加快。进行有关病原、血清学检查即可确诊。

    4. 急性病毒性肝炎  急性 黄疸型 肝炎的 黄疸前期有 发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常，不易与 伤寒相区别。但此病患者每于病程第5ｖ7天出现 黄疸，体温亦随之回复正常， 肝大压痛，肝功能明显异常，可通过 病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外， 伤寒并发 中毒性 肝炎亦每易与 病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有 黄疸者在 黄疸出现后仍 发热不退，并有 伤寒的其他特征性表现，血培养 伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转， 肝大及肝功能较快恢复正常。 伤寒病的极期(第2周)以后，须与下列疾病相鉴别。

    5. 败血症  部分革兰阴性杆菌 败血症须与 伤寒相鉴别。此症可有胆系、尿路、肠道等原发 感染灶， 发热常伴有寒战、多汗，有 出血倾向，不少患者早期可发生 休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。

    6.粟粒型 肺结核  发热较不规则，常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、 发绀等，有 结核病史或有与 结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。

    7.布鲁菌病  有与病畜接触或饮用未经消毒的牛、羊乳或乳制品史。长期不规则 发热，发作时呈波浪热型，有 关节、 肌肉 疼痛及多汗。血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。

    8. 地方性斑疹伤寒  起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹。皮疹出现较早(第3ｖ5天)，数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周。 白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应(外-斐反应)阳性；血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。

    9. 结核性脑膜炎  部分 伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈 头痛、 谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与 结核性脑膜炎相混淆。但 结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续 发热但无玫瑰疹与 脾肿大， 头痛与颈抵抗更显著，可伴有 眼球震颤、 脑神经 瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。 脑脊液检查符合 结核性脑膜炎改变；脑脊液涂片、培养、动物接种可发现 结核杆菌。

    10. 恶性组织细胞增生症  本病的病理特点是单核-巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变，有时主要表现为 发热，肝、 脾肿大和白细胞减少，加之 伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆。但本病病情进展较快，有明显的 贫血、 出血症状；血片和(或)骨髓片有特异性恶性组织细胞和(或)多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红、白细胞及血小板；外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。

预防：本病的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。

    1.控制传染源  及早隔离、治疗患者。隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止。亦可进行粪便培养检查，1次/5ｖ7天，连续2次均为阴性者可解除隔离。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。慢性带菌者的 管理应严格执行。饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者。慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督 管理。密切接触者要进行医学观察23天。有 发热的可疑 伤寒患者，应及早隔离治疗。

    2.切断传播途径  为预防本病的关键性措施。做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生 管理，消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制 伤寒流行的最重要环节。 伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。

    3.保护易感者  伤寒 预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。 伤寒，副 伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。

治疗：

    1.一般治疗与对症治疗  伤寒虽有特效抗菌药物治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视。

    (1)隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5ｖ7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。 发热期患者必须卧床休息，退热后2ｖ3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。

    (2)护理：保持 皮肤清洁，定期改换体位，以防褥疮及肺部 感染。每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔 感染及化脓性 腮腺炎，注意观察体温、 脉搏、 血压、腹部表现、大便性状等变化。

    (3)饮食：应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。供给必要的维生素，以补充 发热期的消耗，促进恢复。 发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭、软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠 出血和肠穿孔。一般退热后2周左右才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分，摄入液量约2000ｖ3000ml/d(包括饮食在内)，如因病重不能进食者可由静脉输液补充。

    (4)激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。口服 泼尼松5mg，3次/d或4次/d，或用 地塞米松2ｖ4mg，1次/d，静脉缓慢滴注；疗程以不超过3天为宜。对显著鼓肠或 腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠 出血及肠穿孔。

    (5)高热：适当应用物理降温，如 酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。

    (6)兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如 地西泮等。

    (7) 便秘：用 开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

    (8) 腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。

    (9)腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用 溴新斯的明类药。

    2.病原治疗  许多药物对伤寒病原治疗有效。自从1948年 氯霉素应用于伤寒的病原治疗后，患者的预后大为改观，病死率明显下降。多年来， 氯霉素的疗效确切，见效迅速，使用方便，价格适宜，曾被视为首选药物普遍使用。另一方面， 氯霉素治疗伤寒也陆续出现诸如复发率上升、骨髓抑制、退热时间延长，以及伤寒杆菌对 氯霉素产生耐药性等问题，使人们对伤寒病原治疗的首选药物重新进行认真的评估。早在20世纪50年代，已有报道伤寒杆菌对 氯霉素产生耐药性。1972年墨西哥首次出现耐 氯霉素伤寒的暴发流行，随后逐渐波及亚洲地区。我国自80年代中期以来，主要在南方的一些省市，陆续出现耐 氯霉素伤寒的局部流行，发展速度相当快。许多地方流行的伤寒杆菌株呈多重耐药，不但对 氯霉素耐药，而且对 磺胺药物、 卡那霉素、 氨苄西林等多种抗菌药物耐药。耐药株伤寒的临床特点是病情较重、热程较长、并发症多、复发或再燃率较高，病死率也较高。目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。

    (1)喹诺酮类：合成的抗菌药物，如 环丙沙星、 氧氟沙星(ofloxacin)、 诺氟沙星等，对伤寒杆菌(包括耐 氯霉素株)有强大抗菌作用。胆汁中其浓度也较高，能口服或注射。临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少。尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物。儿童慎用，孕妇不宜。 氧氟沙星的用法，成人剂量为200mg/次，3次/d，口服，体温正常后继续服用10天至2周。不能口服者，可用静脉给药，200ｖ400mg/d，好转后改为口服。亦可用 环丙沙星，静脉给药250ｖ500mg/d，或250mg，3次/d，口服。成人 诺氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服。体温正常后继续服用10天至2周。一般用药5天左右热退至正常。前者疗效稍优于后者。不良反应轻，可有胃肠不适、失眠等，一般不影响治疗。

    (2)头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用，尤其是 头孢曲松、 头孢哌酮、 头孢他啶等，抗菌活性强，体内分布广，组织与体液以及胆汁中的药物浓度高，不良反应少，临床疗效良好，可以作为一种治疗药物选择。一般剂量为2ｖ4g/d，分2次或3次静脉注射，疗程大约2周。通常用药5ｖ7天左右退热。由于需要静脉给药，价格高，不作首选药物。

    (3) 氯霉素：敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制，2ｖ3天内自觉症状改善，5天左右体温可回复正常。成人1.5ｖ2g/d，分3次或4次口服，退热后减半，再连用10ｖ14天，总疗程为2ｖ3周。必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服。停药过早易致复发，复发时 氯霉素治疗仍然可能有效。不良反应 最为常见 白细胞数及 中性粒细胞百分率减少，若 白细胞数减少至2×10 ⁹/L，应暂停药。偶尔可发生 红细胞系统抑制，甚至 再生障碍性贫血、血小板减少或全血细胞减少等，应立即停药。伴有G-6-PD缺陷的患者，有可能发生急性血管内溶血。用药期间应密切观察血象变化，一般每3ｖ5天复查1次为宜。

    (4) 磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶（ 复方磺胺甲噁唑）：成人剂量为3片/次，2次/d，退热后改为2片/次，续用7ｖ10天，总疗程2周左右。对非耐药菌株 感染有一定疗效，本药价廉，可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择。 磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等均不宜应用。副作用以恶心、呕吐及皮疹为较常见。

    (5) 阿莫西林(amoxicillin)：成人2ｖ4g/d，分次口服，疗程为2ｖ3周，对非耐药菌株 感染有一定疗效。

    3.并发症的治疗

    (1)肠 出血：严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质饮食。严密观察 血压、 脉搏、神志变化与 便血情况。适当输液，如5% 葡萄糖生理盐水注射液等，注意维持水电解质平衡。烦躁病人可适当使用 抗焦虑药物。可使用一般止血药物，并应视 出血量之多少、贫血严重程度，适量输血。大量 出血在积极的内科处理无效时，可考虑手术治疗。

    (2)肠穿孔：应早期诊断，及早处理。病人应予禁食、经鼻胃肠减压，减少肠蠕动。积极加强全身支持治疗，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。注意抗 休克。选用有效抗菌药物，加强抗菌治疗措施，控制腹膜炎及原发病。视患者的具体情况决定手术治疗问题。

    (3)中毒性 心肌炎：卧床休息，在足量有效抗菌药物治疗的同时，可应用 肾上腺皮质激素。应用改善心肌营养状态的药物。如出现 心功能不全，可在严密观察下应用小剂量 洋地黄制剂。

    (4)溶血性尿毒症综合征：积极加强抗菌治疗，控制好伤寒杆菌 感染的原发病。应予输液、输血，并可应用 肾上腺皮质激素、小剂量 肝素静脉滴注，也可用 右旋糖酐40静脉滴注。必要时可作 腹膜透析或血透

   
    (一)治疗原则
    1．用抗菌药前先取血作细菌培养，依当地药敏情况先作抗菌经验治疗，获细菌药敏结果后，选择敏感的抗菌药物。
    2．对肠穿孔或必要作外科治疗的肠 出血病人，应不失时机进行手术治疗。
    3．伤寒带菌者的治疗 以抗菌药物为主作全疗程治疗，治疗后大便培养随访至少1年，以彻底消除传染源。
   
    (二)治疗方案
    1．一般治疗
    (1)高热时用物理降温，必要时用药物酌情退热，持续高热伴有明显中毒症状者，在使用有效抗伤寒药物的原则下，可静滴小剂量 氢化可的松50～100mg，静脉滴注，每日1次。治疗2～3天后，中毒症状减轻即可停药。
    (2)饮食治疗：以高热量、易消化饮食、少食多餐为原则，第2病周以后，忌食难消化、易胀气食物，防止诱发肠穿孔和肠 出血。
    2．抗菌治疗
    (1)成人治疗：
    1)氟喹诺酮： 环丙沙星或 氧氟沙星0．2g，每日2次，静滴。能口服者， 氧氟沙星0．4g，每日2次，疗程7～10日。
    2) 氨苄西林2g，或 阿莫西林1g，每日3～4次，静滴或口服，疗程14日。
    3) 氯霉素0．5g，每日3次，口服，体温正常后0．5g，每日2次，总疗程14日，每3日做一次血常规，粒细胞低于1．5×10 ⁹／L时停药或换药。
    (2)儿童治疗：首选三代头孢菌素，亦可酌用 氨苄西林或 氯霉素。氟喹诺酮类药在儿童治疗时易引起骨骺生长障碍，宜慎用。
    (3)孕妇治疗：首选三代头孢菌素， 头孢哌酮或 头孢他啶，均2g，每日2次，疗程10～14日。
    3．并发症处理
    (1)肠 出血：先内科治疗，严密观察。
    1)禁食、镇静。
    2)止血、促凝血药：止血敏，凝血质静滴。
    3) 出血量较多者，应输入新鲜血200~400ml，必要时重复输血。内科治疗后 出血仍未能控制者，可外科手术止血。
    (2)肠穿孔：明确诊断后，应立即手术治疗，愈早愈好。
    4．伤寒带菌者治疗 伤寒带菌者均应彻底治疗，清除伤寒菌。
    (1)药物治疗： 氧氟沙星0．4g，每日2次，疗程10～14日，或 氨苄西林2g，每日4次，疗程14日，必要时可重复一疗程。
    (2)个别慢性胆道 感染及胆结石患者，内科抗菌治疗难于清除伤寒菌，可外科切除胆囊，以彻底治愈病人，消除伤寒传染源。
    目前对 氯霉素敏感的伤寒菌株或者耐 氯霉素的菌株都有特效抗菌药物，在伤寒和副伤寒病原治疗中起到决定性的作用。
   
    (一)一般治疗
    1．消毒和隔离  患者人院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，每隔5～7天送粪便进行伤寒杆菌培养，连续2次阴性才可解除隔离。
    2．休息  发热期患者应卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周才由轻度活动逐渐过渡至正常活动量。
    3．护理  观察体温、 脉搏、 血压和大便性状等变化。注意口腔和 皮肤清洁，定期更换体位，预防褥疮和肺部 感染。
    4．饮食 发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软质饮食逐渐过渡，退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素，以补充 发热期的消耗，促进恢复。过早进食多渣、坚硬或容易产气的食物有诱发肠 出血和肠穿孔的危险。
   
    (二)对症治疗
    1．降温措施  高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和(或)25％～30％ 乙醇四肢擦浴。发汗退热药，如 阿司匹林有时可引起低 血压，以慎用为宜。
    2． 便秘  可使用生理盐水300～500ml低压灌肠。无效时可改用50％ 甘油60ml或 液状石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。
    3．腹胀 饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用 新斯的明等促进肠蠕动的药物。
    4． 腹泻 应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予 小檗碱(黄连素)0.3g，口服，每日3次，一般不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱，产生腹中积气。
    5． 肾上腺皮质激素 仅使用于出现谵妄、 昏迷或 休克等严重毒血症状的高危患者，应在有效足量的抗菌药物配合下使用，可降低死亡率。可选择 地塞米松(dexamethasone)，2～4mg静脉滴注，每日1次。或者 氢化可的松(hydrocortisone)，50～100mg静脉滴注，每日1次。疗程一般3天。使用 肾上腺皮质激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。
   
    (三)病原治疗
    自1948年以来， 氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐 氯霉素的伤寒菌株；有些伤寒菌株则呈现多重耐药性。尽管、如此，至今世界许多地区 氯霉素的应用仍然相当有效。伤寒杆菌耐 氯霉素的基因多数位于质粒，少数位于染色体，或者两者兼有。多重耐药伤寒杆菌株的形成机制尚需作进一步研究才能阐明。
    第三代喹诺酮类药物具有口服吸收良好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对 氯霉素敏感的伤寒菌株、 氯霉素耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，90年代后，国内外许多报道推荐第三代喹诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。但随着第三代喹诺酮类药物的广泛应用，已报道伤寒菌株对第三代喹诺酮类药物出现耐药，耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，在一些地区由于近年减少对 氨苄西林、 庆大霉素和复方 磺胺甲嗯唑等抗菌药物的应用。伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。
    第三代头孢菌素的抗菌活性强，对伤寒杆菌的最小抑菌浓度多≤0.25／μg／ml，而且胆汁浓度高，不良反应少。尽管有报道称第三代头孢菌素治疗伤寒的退热时间比第三代喹诺酮类药物稍长，但是，在治疗 氯霉素敏感的伤寒菌株、 氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，治愈率达90％以上，复发率低于5％。
    所以，目前，在没有伤寒药物敏感性试验的结果之前，伤寒经验治疗的首选药物推荐使用第三代喹诺酮类药物，儿童和孕妇伤寒患者宜首先应用第三代头孢菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验韵结果，以便决定是否需要进行治疗方案的调整。
    1．第三代喹诺酮类药物
    (1) 诺氟沙星(norfloxacin)：每次0.2～0.4g，口服3～4次；疗程14天。
    (2)左旋 氧氟沙星(levofloxacin)：每次0.2～0.4g，口服2～3次；疗程14天。 
    (3) 氧氟沙星(ofloxacin)：每次0.2g，口服3次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每日2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
    (4) 环丙沙星(ciprofl0xacin)：每次0.5g，口服2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每日2次，症状控制后改为口服，疗程14天。
    其他第三代喹诺酮类药物有 培氟沙星(pefloxacin)、 洛美沙星(lomefloxaein) 和 司氟沙星(sparfloxacin)等均有令人满意的临床疗效。
    2．第三代头孢菌素
    (1) 头孢噻肟(cefotaxime)：每次2g，静脉滴注，每日2次；儿童，每次50mg／kg，静脉滴注，每日2次，疗程14天。
    (2) 头孢哌酮(cefoperazone)：每次2g，静脉滴注， 每日2次；儿童，每次50mg／kg，静脉滴注，每日2次，疗程1 4天。
    (3) 头孢他啶(ceftazidime，头孢噻甲羧肟)：每次2g，静脉滴注，每日2次；儿童，每次50mg／kg，静脉滴注，每日2次，疗程1 4天。
    (4) 头孢曲松(ceftriaxone)：每次1～2g，静脉滴注，每日2次；儿童，每次50mg／kg，静脉滴注，每日2次，疗程1 4天。
    3． 氯霉素(chloramphenicol)：用于 氯霉素敏感株。每次0.5g口服，每日4次；重型患者，每次0.75～1g，静脉滴注，每日2次；体温正常后，剂量减半，疗程10～14天。新生儿、孕妇和肝功能明显异常的患者忌用；注意骨髓抑制的不良反应，外周白细胞少于0.25 X 10 ⁹／L时停药，更换其他抗菌药物。
    4． 氨苄西林(ampicillin)：用于敏感菌株的治疗。每次4～6g，静脉滴注，每日1次，疗程14天。使用之前需要做 皮肤过敏试验。如果出现皮疹应及时停药，更换其他抗菌药物。
    5．复方 磺胺甲嚼唑(sulfamethoxazole-trimethoprim，SMZ-TMP)：用于敏感菌株的治疗。2片／次， 口服，每日2次，疗程14天。
   
    (四)带菌者的治疗
    氯霉素在胆汁的浓度较低，一般仅是血浓度的25％～50％，大部分经 肝脏与 葡萄糖醛酸结合为无抗菌活性的代谢产物，不适宜用于伤寒杆菌慢性带菌者的治疗。可选择下列治疗措施：
    1． 氧氟沙星或 环丙沙星  氧氟沙星，每次0.2g，口服，每日2次；或者 环丙沙星，每次0.5 g，口服，每日2次，疗程4～6天。
    2． 氨苄西林或 阿莫西林(amoxycillin)  氨苄西林每次4～6 g，静脉滴注，每日1次，使用前必须做 皮肤过敏试验；或者 阿莫西林，每次0.5g，口服，每日4次；可联合 丙磺舒(probenecid)，每次0.5g，口服，每日4次，疗程4～6天。
    3．合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者  病原治疗无效时，需作胆囊切除，以根治带菌状态。
   
    (五)复发治疗
    病原治疗的抗菌药物与伤寒初治相同。
   
    (六)并发症的治疗
    1．肠 出血
   
    ①绝对卧床休息，密切监测 血压和大便 出血量；
   
    ②暂时禁食；
   
    ③如果患者烦躁不安，应给 地西泮(diazepam，安定)， 每次10mg，肌内注射，必要时6～8小时可重复1次；或者 苯巴比妥(phenobarbitalum)，每次0.1g，肌内注射，必要时4～6小时可重复1次；
   
    ④补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；
   
    ⑤止血药，维生素K ₁(vitaminK ₁)每次10mg，静脉滴注，每日2次。 卡巴克络(adrenosem，安络血)，每次10mg，肌内注射，每日2次。 酚磺乙胺(dicynone，止血敏)，0.5g／次，静脉滴注，每日2次；
   
    ⑥按照 出血情况，必要时给予输血；
   
    ⑦内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。
    2．肠穿孔
   
    ①局限性穿孔者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，应加强控制腹膜 炎症，如联合氨基糖苷类、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。警惕 感染性 休克的发生；
   
    ②肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。
    3．中毒性 心肌炎 
   
    ①严格卧床休息；
   
    ②保护心肌药物：高渗 葡萄糖、维生素B 、 腺苷三磷酸和1，6-二磷酸 果糖等；
   
    ③必要时加用 肾上腺皮质激素；
   
    ④如果出现 心力衰竭，应给予 洋地黄和利尿剂维持至症状消失。
    4．溶血性尿毒综合征 
   
    ①足量有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发 感染；
   
    ② 肾上腺皮质激素，如 地塞米松或 泼尼松龙；
   
    ③输血，碱化尿液；
   
    ④小剂量 肝素或(和)低分子 右旋糖酐进行抗凝；
   
    ⑤必要时进行 血液透析，促进肾功能的恢复。
    5． 肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC采取相应的内科治疗措施进行治疗。

并发症： 伤寒的并发症复杂多样，发生率不一。同一患者可同时或先后出现多种并发症。

    1.肠 出血  为常见的严重并发症，发生率约2.4%ｖ15%，多见于病程第2ｖ3周，从大便隐血至大量血便。少量 出血可无症状或仅有轻度头晕，脉快；大量 出血时热度骤降， 脉搏细速，体温与 脉搏曲线呈交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、冷汗、 血压下降等 休克表现。有 腹泻者并发肠 出血机会较多。病程中活动过多，饮食成分不当，过于粗糙，过量饮食，排便时用力过度以及不适当的治疗性灌肠等均可成为肠 出血诱因。

    2.肠 穿孔  为最严重的并发症，发生率约1.4%ｖ4%，多见于病程第2ｖ3周。肠 穿孔常发生于回肠末段，但亦可见于结肠或其他肠段； 穿孔数目大多为一个，少数为1ｖ2个，也有报告多达13个者。肠 穿孔的表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、 呕吐、冷汗、脉细速、呼吸促、体温与 血压下降( 休克期)，经1ｖ2h后 腹痛及其他症状暂缓解(平静期)。不久体温又迅速上升并出现 腹膜炎征象，表现为 腹胀，持续性 腹痛，腹壁紧张，广泛压痛及反跳痛，肠鸣音减弱至消失，腹腔内有游离液体。X线检查膈下有游离气体，白细胞数较原先增高伴核左移( 腹膜炎期)。肠 穿孔的诱因大致与肠 出血相同，有的病例并发肠 出血的同时发生肠 穿孔。

    3. 中毒性 心肌炎  发生率3.5%ｖ5%，常见于病程第2ｖ3周伴有严重毒血症者。临床特征为心率加快，第一心音减弱，心律不齐， 期前收缩，舒张期奔马律， 血压偏低，心电图显示P-R间期延长、T波改变、S-T段偏移等。这些症状、体征及心电图改变一般随着病情好转而恢复正常。

    4． 中毒性 肝炎  发生率约10%ｖ68.5%(多数在40%ｖ50%)，常见于病程第1ｖ3周。主要特征为 肝大，可伴有压痛，转氨酶活性轻度升高，甚至出现轻度 黄疸。临床上容易与 病毒性肝炎相混淆。随着病情好转， 肝大及肝功能可较快恢复正常。仅偶尔可出现肝衰竭危及生命。

    5.支 气管炎及 肺炎  支 气管炎多见于发病初期； 肺炎( 支气管肺炎或 大叶性肺炎)则常发生于极期及病程后期，多为继发 感染，极少由 伤寒杆菌引起。毒血症严重者可有呼吸急促、脉速及 发绀， 咳嗽却不明显，体检可发现肺部啰音和(或)肺实变征。

    6.急型胆囊炎  约占0.6%ｖ3%。其特征为 发热，右上 腹痛及压痛，常有 呕吐，可出现 黄疸，白细胞数较原先增高。 伤寒并发胆囊炎后有助于胆石形成，易导致带菌状态。亦有认为原有 慢性胆囊炎、 胆石症的患者易于产生 伤寒带菌状态。

    7.溶血性 尿毒症综合征  国外报道的发病数有高达12.5%ｖ13.9%，国内亦有本征报道。一般见于病程第1ｖ3周，约半数发生于第1周。主要表现为 溶血性贫血和肾衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加、血小板减少及红细胞碎裂现象。此征可能由于 伤寒杆菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血所致。

    8. 溶血性贫血  伤寒可并发急性血管内溶血，表现为急进性 贫血、 网织红细胞增多、白细胞数增高伴核左移，部分病例有血红蛋白尿，少数出现 黄疸，也可发生 尿毒症。患者大都伴有红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺陷，少数则合并血红蛋白病，溶血的发生常与 伤寒 感染本身和(或)氯霉素应用有关。

    9.DIC  国外报道一些 伤寒患者在病程中可出现血小板减少、凝血酶原减少及低纤维蛋白原血症，符合DIC的实验室所见。随着病情好转，这些凝血障碍常可完全恢复正常。 伤寒并发DIC偶可表现为严重全身广泛 出血，若不及时治疗可危及生命。

    10.精神 神经系统疾病  大多见于 发热期，也可出现于 发热前或热退后。有的患者表现为 感染性精神病，有不同程度的 意识障碍，伴有错觉、幻觉以及情绪、行为失常。有的则表现为 中毒性脑病，除精神、 意识障碍外，还伴有强直性 痉挛、偏瘫、 脑神经麻痹、病理 反射阳性及帕金森综合征。个别可发生急性多发性神经根炎、 球后视神经炎等。 伤寒并发虚性脑膜炎约占 伤寒病例的5%ｖ8%，但 伤寒杆菌脑膜炎则极少见(0.1%ｖ0.2%)。 伤寒并发精神神经疾病一般随着 伤寒病情好转，常在短期内恢复。有报道 伤寒可并发 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis)。发病原理可能与其他原因所致 感染后脑炎相似。

预后： 伤寒的预后与病情、年龄、有无并发症、治疗早晚、治疗方法、过去曾否接受预防注射以及病原菌的因素等有关。有效抗菌药物应用前病死率约为20%，自应用氯霉素以后病死率明显降低，约在1%ｖ5%。但耐药株所致病例，病死率又有上升。耉年人、婴幼儿预后较差；明显 贫血、 营养不良者预后也较差。并发肠 穿孔、肠 出血、 心肌炎、严重毒血症等病死率较高。曾接受 预防接种者病情较轻，预后较好。