发病机制：

    1.发生和发展过程

    (1)遗传因素：Li(1988)报道，美国患有 软组织恶性肿瘤的年青人，而他们的孩子有的即患乳 腺癌，这是乳 腺癌综合征。研究证明了女性乳腺中有部分病人是由遗传基因的传递所致，即发病年龄越小，遗传倾向越大。随着遗传性乳 腺癌发病机制的深入研究，将来可能会有一定的阐述。遗传性乳 腺癌的特点有：
    ①发病年龄轻；
    ②易双侧发病；
    ③在 绝经前患乳 腺癌病人，其亲属亦易在 绝经前发病。

    (2)基因突变：癌基因可有两种协同的阶段但又有区别，即：启动阶段和促发阶段。目前对癌基因及其产物与乳 腺癌发生和发展的关系，已得出结论为：有数种癌基因参与乳 腺癌的形成；正常细胞第1次引入癌基因不一定发生 肿瘤，可能涉及多次才发生癌；癌基因不仅在启动阶段参与细胞突变，而且在乳 腺癌形成后仍起作用；在正常乳腺上皮细胞?增生? 癌变过程中，可能有不同基因参与。

   
    ①放射线照射可引起基因损伤，使染色体突变，导致乳 腺癌发生。

   
    ②内分泌激素对乳腺上皮细胞有刺激增生作用，动物实验表明雌激素主要作用于癌形成的促发阶段，而正常女性内分泌激素处于动态平衡状态，故乳 腺癌的发生与内分泌紊乱有直接关系。

    雌激素、黄体酮、催乳素、雄激素和 甲状腺激素等，与乳 腺癌的发生发展均有关系。乳腺中的雌激素水平比血液中雌激素水平高若干倍。乳腺中的胆固醇及其氧化产物，即胆固醇环氧化物可诱发乳腺上皮细胞增生，且胆固醇环氧化物本身便是一种致突变、致癌、有细胞毒性的化合物。

   
    ③外源性激素，如口服避孕药，治疗用雌激素、雄激素等，都可引起体内上述内分泌激素平衡失调，产生相应的效应。

   
    ④饮食成分和某些代谢产物如脂肪与乳 腺癌的关系：由动、植物油引起的 高脂血症的小鼠乳腺 肿瘤发生率增加。在致癌剂对小鼠的致癌作用的始动阶段，增加脂肪量不起作用，但在促发作用阶段，脂肪喂量增加， 肿瘤增长迅速加快。

    (3)机体免疫功能下降：机体免疫力下降，不能及时清除致癌物质和致癌物诱发的突变细胞，是乳 腺癌发生的宿主方面的重要因素之一，随着年龄的增加，机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能下降，这是大多数 肿瘤包括乳 腺癌易发生于中耉年的原因之一。

    (4)神经功能状况：乳 腺癌病人不少在发病前有过精神创伤，表明高级 神经系统过度紧张，可能为致癌剂的诱发突变提供有利条件。

    2.好发部位  乳 腺癌多发生在40ｖ60岁的妇女( 绝经期前后)，男性乳 腺癌约占1%。左右两侧均可侵犯，两侧同时发病或先后发生乳 腺癌并不少见(有报道占10%)。乳 腺癌发生的部位有一定的规律，外上象限占50%，内上象限为15%，外下象限10%，内下象限5%，中央(乳晕1cm以内)占17%，3%为弥漫性。

    多中心癌在一组904例材料中占13.4%(121例)，其中原位癌占2/3，浸润性占1/3。小叶的多中心癌比导管多。如对全乳腺行X线和光镜检查时可发现更多的多中心癌。

    双侧癌在有家族史和浸润性癌者中发生率高，以小叶原位癌为多，达25 %ｖ50%。故认为，一侧发现有浸润癌时应仔细检查对侧，如有可疑包块则应作 细胞学检查或采取活检。

    3.组织分类  为便于临床确定治疗方案和判断预后，将乳 腺癌进行分类分级非常重要。但目前乳 腺癌分类仍较混乱，其原因是：
    ①乳 腺癌镜下表现多种多样。每一癌肿中单一组织像者较少，多是几种形式同时存在，仅凭一两张切片难以确定。因此组织类型只能指突出的类型而不是纯粹的类型。
    ②分类着重点不同，有的按病理形态及有否浸润等分类，有的则着重于组织发生。理想的分类应当是把 肿瘤的组织学、临床或其他重要性质结合起来。

    (1)WHO国际 肿瘤组织学分类  1981年世界卫生组织(WHO)在 —国际 肿瘤组织学分类―中有关乳腺 肿瘤部分的分类见(表3)。

    (2)全国乳 腺癌专业会议制订的病理分类  1997年6月中华医学会病理学分会、中华病理学杂志主办的—全国乳 腺病理专题学术研讨会―，经专家、学者充分讨论提出有关乳腺增生症及乳 腺癌组织学分类的推荐方案(简称舟山会议推荐方案)，见(表4)。

    4.组织病理学  各型乳 腺癌的组织学特点扼要。

    (1)非浸润性癌：根据生长部位有导管内癌和小叶原位癌两种。

   
    ①导管内癌(intraductal carcinoma)：导管内癌是一组不侵犯周围间质的乳腺导管癌。镜下见位于扩张的乳腺管腔内，基底膜完整，其形态具有5种特征性，可在同一病例中有两种或两种以上的类型混合。

    A.实体型管内癌：扩张的导管内充满无极性的细胞团，癌细胞一般大小相对一致，但癌细胞较小，中央一般无坏死区(图3A)。

    B.粉刺型管内癌：其管内充满细胞团，中央见明显坏死，形成一团颗粒状嗜酸性无结构物质，并夹杂嗜酸性的核碎屑；周边部癌细胞极性消失，异性形较明显，体积较大；胞核圆形，深染；核分裂相常见，有时核呈空泡状，核仁清楚(图3B)。

    C.乳头状管内癌：乳管明显扩张，癌细胞自管壁呈乳头状伸入管腔，乳头中心无纤维间质，癌细胞可大可小，排列紊乱，核染深，胞浆呈伊红色且丰富(图3C)。

    D.管状型管内癌：癌细胞在管内排列成大小相似的圆形、椭圆形小腺叶管状结构，上皮呈单层立方状细胞；胞浆红染，核着色深，分裂相少见；腺管之纤维组织增生或呈玻璃样变。

    E.筛状形管内癌：癌细胞充满扩张的管腔，形成大小不等，形态一致的结构；其间质形成许多大小不一圆形腔隙，状如筛孔；核分裂相及坏死少见(图3D)。

   
    ②小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：是一种累及小叶内末梢导管而没有间质浸润的癌肿。病变可累及1个或几个小叶，小叶增大，腺管增粗，聚集成簇，末梢导管内充满着松散排列的癌细胞，基底膜完好，其外无肌上皮围绕(图4)。依细胞形态的不同可分为：

    A.甲型小叶癌：由大小一致的圆形细胞构成，细胞体积较正常细胞为大，境界清楚，核呈圆形或卵圆形，含中等量染色质，着色，核分裂相少见，胞浆量中等，呈空泡状，似Paget细胞。

    B.乙型小叶癌：由大小，形态较不一的大细胞充满管腔，核大浓染，异形明显，核分裂相易见。

    C.混合型者：为在同一病灶内两型并存。

    (2)浸润性癌：镜下见乳 腺癌细胞穿透基底膜侵入间质内生长，一般发现的 【病因】

流行病学：

    1.女性乳 腺癌的流行病学特点

    (1)乳 腺癌发病率及死亡率时间变化趋势：全球乳 腺癌发病率几乎均以每年2%的速度递增。东欧增长速度普遍比西欧快，但高发病区速度增长较低发病区慢。死亡率和发病率的变化趋势大体一致。美国(1969ｖ1993年)资料显示在白人妇女中乳 腺癌发病率从1973ｖ1987年显著增加，之后基本稳定，死亡率从1973ｖ1989年显著增加，1989ｖ1993年下降了6.8%(图1)；从40ｖ79岁每降低10岁，死亡率即降低25，加拿大，英国，澳大利亚，呈现类似趋势，但下降幅度不如美国明显。

    在我国，乳 腺癌发病率及死亡率均呈上升趋势。上海市区乳 腺癌发病率在1972ｖ1992年上升明显，增加了49%，每年增加约2.7%；北京地区1982ｖ1991年也呈增高趋势，城区乳 腺癌发病率以平均每年4%幅度递增，而死亡率上升幅度不如发病率明显。1973ｖ1975年中国乳 腺癌死亡率为3.77/10万，1990年为4.9/10万，上升了13%。

    (2)地区分布差异：国际抗癌协会1976年收集30个国家，60个地区的 肿瘤登记点的资料表明，不同国家、不同地区乳 腺癌发病率的分布不同。大多数亚洲和非洲国家属低发区，南部欧洲和南美洲属中发区，北美洲和北欧洲属高发区，如美国夏威夷白人女性发病率最高(87.5/10万)，低发区则为日本大阪(12.7/10万)，两者相差竟达6.6倍。同期中国上海发病率17.6/10万。

    中国属乳 腺癌相对低发区，也存在地区差异，总的特点是：沿海城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。北京城区居民1990ｖ1992年乳 腺癌发病率为25.7万/10万，上海城区为27.2/10万，天津发病率为24.94/10万，3个城市相对接近，而武威市仅为6.37/10万,其间相差近4倍。

    从城乡分布来看，城市发病率高于农村，如波兰首都华沙(36.5/10万)比农村(17.7/10万)乳 腺癌的发病率要高出2倍。

    乳 腺癌死亡率的地区分布则与发病率基本一致，死亡率高发区仍为欧洲和北美洲，在我国乳 腺癌的平均死亡率为2.61/10万(1979)，以沿海几个省市的死亡率显著偏高，城市的死亡率比农村高出1.4倍(表1)。城乡的分布差异可能与婚姻、生育、营养状况有关。

    近年乳 腺癌的发病率都有上升的趋势，我国上海统计发病率即说明这一点，各年龄组乳 腺癌的发病率也上升。死亡率基本上无变化，呈稳定状态。

    乳 腺癌的发病率与日照强度呈负相关，从世界各国乳 腺癌发病率的地区来看，其低发区在赤道附近，随着地球纬度的增加，其发病率也增加，在美国北半部乳 腺癌的发病率为南半部发病率的1.5ｖ2.0倍，我国也是北方地区乳 腺癌的发病率高于南方。

    (3)年龄分布差异：年龄与乳 腺癌有密切关系。在发达同家，乳 腺癌高发年龄组在50岁以上。1973ｖ1984年美国有43%的新发病例在65岁以上(Rosemary，1988)，并且随年龄的增加而增加，1997年，美国大约有一半以上的乳 腺癌发生在65岁以上的年龄阶段。多数发达国家，如挪威，加拿大等(Rimmick，1997)，和美国相似(表2)，但日本 绝经后妇女发病率较 绝经前明显下降。

    我国高发年龄组和发达国家相比大约提前了10年。以北京、上海资料为例，1972ｖ1992年所有年龄组乳 腺癌发病率均增加，年轻妇女增加的比例最大，35ｖ45岁年龄组增加了88%，55ｖ64岁增加幅度最小，为20.3%。将北京地区1982ｖ1983年与1990ｖ1991年前后两个时期年龄发病率高峰出现在60ｖ69岁组，并且峰值更高，这证明乳 腺癌对青年及 绝经后妇女健康已造成很大威胁(图2)。

    在美国，35岁以下年轻女性很少死于该病，55岁以前死亡率不到50/10万，而后死亡率随年龄增加迅速增长，我国上海市区死亡年龄高峰组为50ｖ65岁，较发生年龄高峰推迟5ｖ15年。

    (4)种族分布差异：乳 腺癌的发病率在同一国家不同种族之间存在差异。1993年SEER癌症统计结果显示美国白人发病率较黑人高，前者为112/10万，后者为95.8/10万(Miller，1993)，但黑人死亡率却高于白人。地理分布也有差异，白人妇女乳 腺癌高死亡率地区主要集中在东海岸，而黑人妇女乳 腺癌高死亡率地区却分散在中西部区和东部部分州(Pickle，1990)。

    我国各民族之间女性乳 腺癌死亡率水平也有较大差异。汉族发病率比少数民族高；在少数民族中，又以蒙古族、哈萨克族、朝鲜族较高，藏族最低。

    (5)移民关系：Anthony等(1995)综合了七个有关加拿大、澳大利亚、美国的中国移民乳 腺癌发病及死亡的资料报道，第一代移民妇女乳 腺癌发病率或死亡率均明显较当地人低，但较原国籍人群高。Youl等发现第一代移民发病率介于中国上海地区和美国人之间，尤其是 绝经后妇女，并认为这可能和脂肪食物量增加有关，而第二代移民和第一代移民相比，无论发病率或死亡率均没有明显升高，并推测和传统文化沿袭性有重要关系。但环境因素不容忽视，McPherson(l994)报道夏威夷日本移民经过一代或两代之后，乳 腺癌的发病率已接近当地水平，并认为环境因素较遗传因素在乳 腺癌发生的过程中有更重要的作用。

    2.女性乳 腺癌在癌症谱中的变化  20世纪70年代，在欧洲，拉丁美洲大部分国家，北美和澳大利亚，乳 腺癌的发病率位于女性常见12种 恶性肿瘤首位。近20年来，乳 腺癌的发病率总体趋势稳中有升。1996年资料显示在大多数西方国家，乳 腺癌仍是最常见的女性 恶性肿瘤(Wkly-Rep，l996)。

    从1948ｖ1985年，乳 腺癌是美国妇女的第1死亡原因，1985年后至今，仅次于 肺癌，居第2位，在此期间，女性 肺癌上升很快， 卵巢癌和胰 腺癌缓慢上升，子宫体癌、 胃癌、 直肠癌、 结肠癌有大幅度下降，

诊断：常见型乳 腺癌的诊断并不困难，但缺乏典型体征的乳 腺癌和早期乳 腺癌，因缺乏认识，可发生漏诊或误诊。

    1. 病史采集 在乳 腺癌的诊断中病史占有重要地位。

    (1)现病史：何时发现乳腺上生肿物，生长速度如何，有无 疼痛，与月经是否有关，有无 乳头溢液或糜烂，性质如何；肿块是否发生在妊娠期或哺乳期；是否做过体检，病理报告为何；有否治疗过(包括手术、药物的方法和剂量，以及日期)；腋窝有无肿大的 淋巴结，何时被发现；目前身体状况如何，有无不适等情形。

    (2)既往史：
    ① 乳房发育情况：两侧 乳房是否对称，有无异常，是否等大，乳头是否内陷；
    ②乳腺患病史：有否受过外伤，是否有过 炎症和 肿瘤史；
    ③曾否患过子宫或 甲状腺功能性疾病；有否用过激素类药物；是否有过盆腔、卵巢、 甲状腺等手术史，并告知治疗的时间和方式。

    (3)月经史及婚育史：
    ①月经史：月经初潮年龄及月经情况， 闭经年龄及伴随症状；月经周期乳腺有何变化，是否 疼痛。
    ②婚姻情况：有否结婚，结婚年龄，婚姻状况如何(如婚次和结婚持续时间)。
    ③生育史：曾否生育，有无人工或 自然流产史；初产年龄，生产胎次；曾否哺乳，哺乳的最长时间和最短时间，乳汁量多少；双乳授乳时间是否均等；是否用过 回乳措施，时间长短。
    ④避孕药应用情况：包括用药类型，用药时间，和应用时间长短等。

    (4) 肿瘤家族史：直系家庭中有无 恶性肿瘤，尤其是乳 腺癌的病人，是母亲还是其他人。患病年龄、是单侧还是双侧乳 腺癌。姐妹中是否有患 恶性肿瘤尤其是乳 腺癌病者。

    2.检查  乳 腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是降低死亡率提高治愈率惟一有效的实用途径，乳腺临床检查是发现早期乳 腺癌的首要环节。

    (1) 视诊：

   
    ①乳腺外形：要注意双乳外形及大小和位置是否对称，发育是否正常。若双乳不正常，则应明确其是否发育有异常、哺乳异常还是 肿瘤所致。一侧 乳房变小、上移、局部隆起或凹陷都是 肿瘤的局部表现。

   
    ②乳腺 皮肤：是否有红肿、静脉扩张、卫星结节和溃疡。桔皮样改变，卫星结节及 皮肤全层受累发红甚至溃疡，是晚期溃疡的临床表现。红肿伴有波动多为 炎症，若红肿范围?1/3 乳房时，体温不高，则应注意是否为炎性乳 腺癌。 肿瘤表面的 静脉曲张常为增长迅速的 肿瘤。

   
    ③乳腺的乳头：要注意两侧 乳房的乳头是否在同一高度，有无糜烂、脱屑或回缩等情况，应查明其原因。乳头回缩若为乳 腺癌时，乳头常被拉向一侧，乳晕下炎性病变常因病变后的瘢痕挛缩以及乳 腺癌等均可造成乳头回缩。乳头表面糜烂和脱屑，应排除乳腺 Paget病。

    (2) 触诊：为确定 乳房内是否有肿块及性质如何，是否有增厚区及范围，区域 淋巴结是否肿大， 视诊异常的部位应为 触诊之重点。

   
    ① 乳房 触诊：一般采取坐位或立位，必要时也可经过仰卧位检查，如肥大而下垂的 乳房，坐位检查难以全面，尤其病变较小而深在时，宜结合仰卧位检查。先要扪查健侧乳腺。要用平均的手指掌面轻柔扪摸，不可用于指抓捏，否则会将抓捏起的腺体组织错误诊为乳腺肿块。要先扪摸整个 乳房，然后按次序扪摸乳膜的4个象限，即内上象限、外上象限及其伸向腋窝的腋尾部、内下象限和外下象限。继之扪查乳晕，并须注意是否有分泌物和 乳头溢液，分泌物应做涂片送 细胞学检查。然后应扪摸腋窝部、锁骨上和锁骨下区域，并应双侧对比。

    扪诊时应注意：A. 肿瘤位置和大小，50%的 肿瘤位于乳腺的外上象限，其余分布在乳腺的其他象限。B. 肿瘤硬度和表面情形，注意 肿瘤是否柔软，增厚情形是否有局限性，呈片状还是有立体感，并注意 肿瘤及增厚部位的外形、边界、数目及活动度。若在月经期、哺乳期或妊娠期 触诊不满意，可在月经期过后再扪摸。C. 肿瘤与 皮肤是否已有粘连，可用两指轻轻夹住 肿瘤两侧 皮肤，轻轻提起以确定其粘连性。由于乳晕部位的 肿瘤，有乳管穿过 肿瘤，即为良性，亦有与乳晕和乳头发生粘连的现象。D. 肿瘤是否与胸筋膜或胸肌、 胸壁有固定情形。先在水平面上，再在垂直方向检查 肿瘤是否有活动性。然后再做叉腰试验，使胸肌放松和收缩时再了解肿物的活动性。若发现异常时应随时记录。

   
    ②腋 淋巴结 触诊：一般检查右腋窝时用右手托起病人的右臂，使胸肌松弛，左手伸入右腋窝；检查左腋窝时用左手托起病人的左臂，右手伸入左腋窝，再嘱病人将上臂放松和内收。检查要从 胸壁外侧向腋窝顶部触摸，动作要轻柔。可清楚地模到腋窝中央以及腋窝外侧胸大肌深面的肿大的 淋巴结。注意腋窝 淋巴结是否质硬，活动情况，数目多少以及与周围组织是否粘连或融合。若 淋巴结肿大、质硬、活动度差或与周围组织发生粘连，都是乳 腺癌转移的征象。自背部用手伸至腋窝，可检查肩胛下群 淋巴结，检查者可自背后摸到背阔肌前内面。

   
    ③锁骨上 淋巴结的检查：用拇指沿锁骨上缘和胸锁乳突肌外侧上、下、左、右进行触摸，若有 淋巴结肿大、质硬、活动度差等情况，即为乳 腺癌的转移。

   
    ④全身 体格检查：一般在乳 腺癌检查之后进行，乳 腺癌晚期可有远方转移，也会出现相应体征，而需要重点检查。如需胸片、B超、胸腰椎及骨片等检查，要全面细致进行。

鉴别诊断：临床上需要与乳 腺癌进行鉴别的疾病主要有：

    1.乳腺增生  乳腺增生又称乳腺结构不良，是妇女最常见的非炎性、非 肿瘤性乳腺疾病。多因妇女内分泌功能紊乱，其中主要是 雌激素分泌过多，引起乳腺增生与复旧不全。临床表现为多种病理改变：
    ①乳痛病；
    ②乳腺增生；
    ③硬化性乳 腺病；
    ④乳腺囊性增生等。发病年龄多为20ｖ40岁，发达国家发病率可达1/3，国内约占50%，半数人均有症状。主要表现为乳腺组织增厚，稍晚则可触到大小不等的结节，与 皮肤和乳腺后方均无粘连。有时能触到具有囊性感的肿块，并有5%的病人有 乳头溢液。好发生在乳腺外上象限，多为双侧。病人多伴有不同程度的 疼痛，并可放射到肩、背部，月经前明显，月经来潮后即可缓解或解除。而乳 腺癌一般无 疼痛，即使 疼痛，也常为胀痛、刺痛，与月经周期无明显关系。

    囊性增生伴 乳头溢液者多为双侧多孔的浆液性溢液，而乳 腺癌多为单孔溢液。 乳腺囊性增生症扪诊常为散在结节或增厚块， 囊肿病时扪及局限硬块，有时边界不清。而乳 腺癌多为边界不清、质地坚硬、活动性差的肿块，并且有时伴有 皮肤及乳头的改变。乳腺囊性增生的X片表现为散在斑片或密度增高影，密度不均，边缘模糊，形似云团或棉花样，B超检查多无实质占位，可有结构不良表现，不均质的光斑回声增多。 囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影，密度均匀，边界清楚。B超检查可见椭圆或圆形病变，边界清楚、完整，后壁有回声增强效应。而乳 腺癌的X片和B超具有与此不同的特殊征象。对高危人群而临床可疑者以及局限性 腺病，仍须作针吸活检或切除活检。

    2.乳腺导管扩张  本病又称 浆细胞性乳腺炎，其实大量的 浆细胞浸润，系 乳腺导管扩张症的病变发展过程某一阶段的继发病理改变，乳腺导管潴留性扩张，才是真正的病理改变。多发生在37ｖ50岁中年妇女。主要表现为 乳房 疼痛， 乳头溢液，乳头可内陷，极似乳 腺癌，极易误诊，术前误诊率高达90%以上。

    以下各点可与乳 腺癌鉴别：
    ①病人年龄较轻，多在40岁左右。
    ② 乳头溢液多为浆液性或脓性，少数也可为血性。
    ③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管。
    ④ 乳房肿块多位于乳晕周围，伴有 疼痛，与大导管关系密切。
    ⑤乳腺有炎性表现或有 炎症病史及哺乳障碍史， 乳房肿块可有缩小或增大的情形。
    ⑥乳管造影可显示导管扩张。
    ⑦ 乳头溢液有大量的炎细胞。
    ⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞。
    ⑨腋窝 淋巴结肿大，质较软并有压痛。

    乳腺X线检查可见乳腺内有一阴影，与乳 腺癌不易区分。但乳管造影可见乳晕下大导管扩张、迂曲，严重者呈 囊肿样。乳头部表现导管狭窄，无充盈缺损。伴有急性 炎症时，造影可见导管渗透性增强，造影剂可渗至导管周围间质中，导管周围可形成晕状阴影。伴有慢性 炎症时，表现导管粗细不匀，其间有小 囊肿。后期呈硬化性改变时，管腔变细。

    3. 乳腺结核  乳腺 结核病是因 结核杆菌血行播散的结果，原发病灶多见于肺和 肠系膜淋巴结结核，由邻近 结核病灶直接蔓延或经淋巴道逆行传播而来。此病在我国比较少见，但实际数目可能会很高，多数在门诊见到，往往表现为乳腺慢性 感染，反复发作，经久不愈，诊断困难。

    病人常为20ｖ40岁的女性，多为已婚，并曾生育。病程进展缓慢。开始时多为一个或数个 结核病灶，呈结节样，触之不痛，与周围组织分界不清，逐渐与 皮肤发生粘连。数月后肿块软化，形成寒性 脓肿。 脓肿破溃后形成溃疡或窦道，排出豆渣样稀薄的脓液。肿块不软化，而发生纤维增生，引起部分 乳房硬化，常使 乳房严重变形或 乳头内陷。

    乳腺结核均以 乳房肿块就诊，常诊断为乳 腺癌，误诊率为56.7%。根据临床观察， 乳腺结核有以下特点：
    ①病人多为中青年妇女。
    ②多数有 结核病史，或有其他部位的结核。
    ③病变都有 炎症史，肿块时大时小，对抗结核药物治疗有效。
    ④肿块局部可有发红、破溃等历史，部分 囊肿有囊性感。
    ⑤肿块针吸可见有干酪样组织，有稀薄的脓液。
    ⑥有 乳头溢液史，可为脓性。
    ⑦少数病人的 乳头溢液或针吸出的脓液，涂片可见有 结核杆菌。
    ⑧乳腺X线检查多数无异常，并有呈淡阴影者。
    ⑨有 乳腺结核与乳 腺癌有并存者，约占5%。

    4.乳腺 脂肪坏死  乳腺 脂肪坏死是显性或非显性乳腺外伤后的一种病理改变。坏死初期伴有 出血、 炎症和 囊肿样改变。坏死晚期发生纤维化，肿块变硬，界限不清， 皮肤有粘连，常被误诊为乳 腺癌。误诊率可达87.5%，其中70.3%误诊为癌。主要鉴别分析如下：
    ①缺乏特征性临床表现，本病肿块一般较硬，形态不规则，酷似乳 腺癌。一般在临床上分2型：腺体外型，表浅，位于乳腺的皮下，形态不规则，有炎性改变，易诊断为 乳腺结核；腺体内型，肿块位于乳腺实质内，缺乏特征，易被误诊为乳 腺癌。
    ②缺乏有效的辅助检查，尤其是中耉年妇女，肿块位于皮下，且肿块不见增长或有缩小情形，并乳腺有外伤史。转移 淋巴结应做切除活检。

    5. 急性乳腺炎  急性乳腺炎常见于分泌性 乳房，特别是初产后3ｖ4周，病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌， 感染途径多因 乳头皲裂处逆行 感染所致。也可因细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶引起 感染。

    开始时乳腺局部表现红、肿、热、痛，以及周围 淋巴结肿大，当形成坏死液化时，可有 脓肿。 乳房肿大，活动性强，变硬有压痛，形成 脓肿时，肿块软化有波动感。同时感全身不适，寒战、高热。X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影， 皮肤增厚，皮下脂肪显示紊乱，有较多的血管和淋巴管阴影，并出现索条状结缔组织模糊影，有时可伴有泥沙样钙化病灶。

    急性乳腺炎与乳 腺癌比较：
    ①乳腺 皮肤无橘皮样改变，无卫星结节。
    ②乳腺肿块很少占据全乳，半数以上有囊性感。
    ③乳腺肿块较少见。
    ④多数体温及白细胞计数增高。
    ⑤消炎治疗有效。
    ⑥针吸多为脓液或有炎细胞，有助于诊断。

    6.慢性乳腺炎及 脓肿  慢性乳腺炎及 脓肿均为 急性乳腺炎治疗不及时或不当所致，少数 脓肿源于 囊肿 感染。慢性乳腺炎常有 脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感。X线所见为局部致密的片状影，边界不清， 皮肤稍增厚。乳腺 脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影，中心部位无结构，周围可因 水肿密度较淡。

    7.乳腺单纯 囊肿  在乳腺中部较为常见，多由于乳腺导管上皮细胞增生、增多，导致导管延长、迂曲、折叠，在折叠处导管由于缺血可发生坏死，形成 囊肿，以后管壁萎缩。X线平片上表现为圆形、椭圆形致密阴影，密度均匀，边缘光滑锐利，由于 囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕。单发 囊肿为原形，多发 囊肿为椭圆形，囊壁光滑整齐。

    8. 积乳囊肿  较少见。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成 囊肿。 囊肿可单发或多发，呈灰白色，内含乳汁或干酪样物质。囊壁厚薄不一，大小不等，可发生在任何部位，以较深的乳腺部位最常见。X线显示圆形或椭圆形的透亮区，体积小，一般为1ｖ1.5cm，偶见有＞3cm者，边缘光滑锐利，密度稍低于脂肪。

    9.乳 腺纤维瘤  乳 腺纤维瘤多发生于20ｖ25岁青年妇女，由腺体和纤维组织所构成，有青春型和巨 纤维腺瘤型两种，但无质的不同。该病的发生与 雌激素有密切关系，有单发和多发2种。单发的乳 腺纤维瘤好发于乳腺外上象限，多为较小的卵圆形肿块，月经
    1．乳腺非瘤性病变
    (1)乳腺 炎症性疾病： 急性乳腺炎常常发生于中青年妊娠或哺乳期妇女，起病急，病程短，伴高热，乳腺局部出现红、肿、热、痛，压迫则 疼痛加剧， 炎症发展可形成乳腺 脓肿、 皮肤坏死、破溃、溢脓，伴有病变同侧腋窝 淋巴结肿大、 疼痛，血常规检查表现为白细胞增高，须与炎性乳癌鉴别。慢性乳腺炎常常由于 急性乳腺炎治疗不及时或治疗不彻底转化而来，在原病变区域形成肿物或硬结、 脓肿，界限不清，可有 皮肤粘连，腋窝 淋巴结肿大，部分病例可伴有乳头乳汁样溢液，临床上很难与乳 腺癌鉴别。常需通过细针穿刺抽取脓汁或针吸 细胞学检查进行确诊，对于细胞学不能确诊者必须进行肿物活检。
    (2) 乳腺结核：为乳腺特殊性 炎症，因 感染结核菌引起，中、青年女性发病率最高，病程长，乳腺肿块增长缓慢，在生长过程中肿物中央组织可出现干酪样坏死，常伴腋窝 淋巴结肿大。针吸细胞学即可明确诊断，典型病例做抗酸染色可找到 结核杆菌，组织学检查则可见典型结核结节。治疗宜以病灶切除同时进行抗结核治疗。
    (3)乳腺 脂肪坏死：多因乳腺受外伤撞击后导致局部脂肪组织坏死、纤维组织增生、局部钙化而形成的小结节。好发于老年妇女，以肥胖的较大乳腺为多见。临床常须手术活检方能明确诊断。
    (4)乳腺单纯 囊肿：多发生于妊娠哺乳期妇女，由于各种原因造成的输乳管的断裂、管腔狭窄、导管阻塞、或哺乳时乳汁未吸尽造成乳汁流出不畅或完全滞积形成 积乳囊肿。临床表现为乳腺肿块，单侧发病、肿块孤立单发，多为椭圆形，表面光滑，界限清楚。细针穿刺可抽吸出乳样液体即可确诊。
    (5)乳腺增生症：乳腺增生症是最常见于妇女的慢性乳腺良性增生性疾病，与内分泌功能紊乱有关。如 雌激素水平正常或过高而 孕酮分泌过少或二者之间不协调，可引起乳腺组织复旧不完全，组织结构发生紊乱，乳腺导管上皮和纤维组织不同程度的增生或末梢腺管或滤泡形成 囊肿。在病理组织形态学上表现为乳腺基质纤维增生、腺体增生、上皮化生、上皮增生和 囊肿形成。临床上表现为单纯乳腺增生症、 乳腺囊性增生症和 乳腺腺病。乳腺增生症亦称乳痛症，多发生在年轻女性，一般月经来潮前一周左右出现逐渐加重的乳腺 疼痛，伴有胀感，常向肩部放散，可为单侧发病，也可双侧同时受累，往往两侧 疼痛程度不完全一样。检查时可见两侧乳腺 肿胀而有弹性，有触痛，皮温略高。乳腺内可及弥漫性增厚的腺体，呈片状或细颗粒结节状，无明确肿块，增厚的腺体与周围组织分界不明显。 超声检查探不到具体实性肿物。乳腺囊性增生时乳腺内可触及多个大小不等的囊性结节，往往好发于40岁左右妇女。 超声检查即可明确乳腺内囊性肿物。细针穿刺可抽吸出淡黄色液体或棕褐色血性液 。 乳腺腺病临床上年轻妇女多见， 触诊可触及乳腺局限性肿块，质地硬韧如橡皮，大多于乳腺外上象限，此时须与乳 腺癌进行鉴别诊断。乳 腺癌质地较硬，一般无压
痛，发病年茜 较增生性 乳腺腺病平均大1O岁。临床不能鉴别时须依靠病理才能明确诊断。乳腺增生性 毫病与乳 腺癌的关系历来争论不一，认为乳腺小叶增生是由于内分泌不平衡所致的生理性没变，囊性乳腺增生症的恶变率为2%～4%乳腺增生症有上皮高度增生或不典型增生时 亏乳 腺癌的发病有关，绝大多数乳腺增生症并不是乳 腺癌前病变。
    2．乳脂 良性肿瘤性病变 乳腺良性肿瘤是中青年妇女的常见 肿瘤之一，多为乳腺无痛性肿块和(重 )伴有 乳头溢液。常见的有 乳腺纤维腺瘤、 乳腺导管内乳头状瘤等。
    3．乳脂其他 恶性肿瘤性病变
    (1) 乳腺叶状囊肉瘤：是乳腺纤维上皮型 恶性肿瘤，认为与 纤维腺瘤有相关的发病因素，亦或由维 腺瘤发展而来。以中年女性多见，病史较长，多单侧发病，一般就诊时体积较大，呈圆 或不规则形或分叶状，质地硬韧有弹性。临床诊断须与巨大 乳腺纤维腺瘤鉴别。治疗宜行单纯乳腺切除术，必要时可加做腋窝 淋巴结清扫。
    (2)乳腺 恶性淋巴瘤：乳 腺淋巴瘤较少见，可为全身 淋巴瘤的一部分。临床上仅表现为迅速增大的乳腺肿块，肿块巨大时可破溃。诊断主要根据手术活检病理学检查进行诊断。治疗亦以淋 瘤系统治疗为主，必要时进行手术治疗。

预防：

    1.一级预防  一级预防即病因预防，主要是针对病因和增强机体的抗病能力方面降低乳 腺癌的发生。由于乳 腺癌的病因复杂，发病机制尚未真正明确，因此，乳 腺癌一级预防尚处在探索阶段。但是从流行病学中与乳 腺癌发生有关的因素中可以得到一些有益的帮助。

    在生育因素中，乳 腺癌的发生与初次足月产的年龄有关。20岁以前有足月生产者，其乳 腺癌的发病率仅为第一胎足月生产在30岁以后者的1/3，危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高。初次生产后哺乳总时间与乳 腺癌危险性呈负相关。

    乳腺良性疾病在乳 腺癌发生中的关系尚有争论。一般认为乳腺的良性疾病可增加乳 腺癌的危险性，尤其是乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳 腺癌的发病有关。Warren等认为病理证实的乳腺小叶增生或 纤维腺瘤患者发生乳 腺癌的危险性为正常人群的2倍。

    长期应用雌激素或避孕药与乳 腺癌的关系尚不明了。但是在更年期长期服用雌激素可能增加乳 腺癌的危险性。在卵巢未切除的妇女，如应用雌激素的总量达1500mg以上，其发生乳 腺癌的危险性是未用者的2.5倍。

    乳 腺癌的发生与饮食习惯，尤其是脂肪饮食的食入有明显关系。脂肪饮食可以改变内分泌环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加乳 腺癌的危险性。

    体重的增加与乳 腺癌发病有一定关系。 绝经前妇女体重增加与乳 腺癌的危险性关系不大，而 绝经后妇女体重增加是发生乳 腺癌的重要危险因素。

    放射线也是乳 腺癌的危险因素。经多项调查研究发现接受放射线较多的妇女，其发生乳 腺癌的危险明显增加，尤其是在乳腺的发育期、月经期和妊娠期。

    对导致乳 腺癌发生的危险因素进行预防可能会取得一定的效果，但因乳 腺癌的发生可能并非单一因素所致，怎样才能预防乳 腺癌的发生还需进一步探索。

    2.二级预防  二级预防是指对乳 腺癌的良性病变乳 腺癌的临床前期和原位癌的防治，以及早期发现，早期诊断。乳 腺癌的二级预防主要是在高危人群中进行普查和自我检查。

    1980年美国抗癌协会提出了乳 腺癌的普查原则：
    ①年龄大于20岁的妇女，每月进行 乳房自我检查一次；
    ②年龄20ｖ40岁的妇女，每3年接受医生检查一次；
    ③年龄大于40岁的妇女，每年接受医生检查一次；
    ④年龄30ｖ35岁的妇女，要进行一次乳腺拍片以作为今后检查对照的依据；
    ⑤年龄小于50岁的妇女，应根据个体情况，由医生决定是否需要进行乳腺拍片及乳腺拍片的频度；
    ⑥年龄大于60岁妇女，每年乳腺拍片一次。

    (1) 乳房的自我检查： 乳房的自我检查在乳 腺癌的二级预防中起着重要的作用。 乳房的自我检查应在月经结束后7ｖ10天进行，在月经前期及月经期因 乳房充血、 肿胀，而可能影响 乳房检查的准确性。 乳房的自我检查前最好先由医生指导1ｖ2次。检查的内容主要有：
    ①双侧 乳房的形状是否对称， 乳房 皮肤是否有异常变化。可以通过变换不同的体位和姿势来观察，如坐立时双手叉腰，双臂上举伸直；站立时上身下弯与下肢呈90°，使 乳房自然下垂。观察 乳房 皮肤变化时，应注意有无 乳头内陷， 皮肤回缩，桔皮样变化，局部隆起及 水肿等。
    ②检查双侧 乳房有无肿块、硬结、腋下 淋巴结有无肿大及有无 乳头溢液等。在 乳房自我检查时应区分 乳房正常的周期变化，每月检查的结果应与前一次检查作比较，如果发现任何异常情况应即时请医生咨询及检查。

    (2) 乳房拍片检查： 乳房拍片检查是早期发现乳 腺癌的有效方法之一。以前认为由于X线对人体有害，行X线普查的妇女，在若干年后有诱发乳 腺癌的可能。但由于现代 乳房投照机器的发展，每次检查所接受的剂量已降至0.003Gy以下，增加了 乳房拍片的安全性。因此有作者认为对于乳 腺癌的某些高危因素及 乳房检查不清和有异常变化时应进行 乳房拍片检查，包括：

   
    ①乳腺 触诊发现肿块及乳腺外形有改变者。

   
    ②乳腺有无规律的隐痛者。

   
    ③乳头有溢液或糜烂。

   
    ④母亲亲属有乳 腺癌病史者。

   
    ⑤乳 腺癌术后对侧乳腺或曾有 乳房良性肿块切除者。

   
    ⑥月经初潮小于13岁及 绝经大于50岁者。

   
    ⑦30岁以上生育第一胎或未婚未育者。

   
    ⑧ 乳腺肥大 触诊不满意者。

   
    ⑨从未哺乳或很少哺乳者。

   
    ⑩腋下 淋巴结或锁骨上 淋巴结不明原因肿大者。

    乳房拍片也应避免在月经前及月经期进行。

    (3)乳腺的其他检查：目前乳腺的检查方法较多，除了以上 乳房拍片检查以外，还有乳腺 超声检查，乳腺红外热像图检查，乳腺热像图，近红外检查， 放射性核素检查，乳腺CT检查及磁共振(MRI)检查。各种检查方法均可为乳 腺癌的早期发现提供条件。在应用时应根据各个单位不同的条件、设备和水平来进行选择。

    (4) 细胞学检查：包括肿块穿刺 细胞学检查和 乳头溢液 细胞学检查。由于其敏感性高，诊断迅速，可以定性诊断，在乳 腺癌的早期诊断中具有重要意义。对于 乳房肿块，通过其他检查难以定性时应进行穿刺 细胞学检查。

    3.三级预防  乳 腺癌的三级预防是指对乳 腺癌患者，尤其是中晚期患者进行积极治疗，以延长患者的寿命和提高其生活质量。包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、免疫治疗及中医中药治疗等。由于我国处于发展中国家及受传统因素影响，很多病人在诊断为乳 腺癌时已为中、晚期。因此，如何提高疗效搞好乳 腺癌三级预防水平具有重要意义。

治疗： 乳腺癌是一个全身疾病的局部表现。基于为种观点， 乳腺癌的治疗应以综合治疗为宜。

    1.手术治疗  自Halsted于1894年建立 乳腺癌根治术后，一直作为治疗 乳腺癌的标准术式，延用达半个多世纪。20世纪50年代，有些学者考虑到 乳房内侧或中央部癌肿有不少向胸骨旁 淋巴结转移，因而提出了所谓—扩大根治术―。自60年代以来，人们认为 乳腺癌的手术预后主要决定于癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。癌周 淋巴细胞浸润和局部 淋巴结增生的程度，也是决定 乳腺癌术后生存率的重要因素。70年代以来，又开展了保留胸肌的—改良根治术―。近年来，有些人主张作单纯 乳房切除术甚至部分 乳房切除术加术后 放射治疗。根据大量病例临床实践观察，各种手术方式的10年生存率，对于?、?期 乳腺癌病人没有明显的差异。目前还没有充分依据能够说明某一种手术方式较另一手术方式更优越。但是统计资料显示， 乳腺癌根治切除术后局部复发者较少，故在我国目前大多仍采用传统的 乳腺癌根治切除术。

    (1)治疗目的：一般观点认为，手术治疗是在条件允许的情况下尽量切除全部瘤组织，包括其所属 淋巴结及其有可能已发生转移的周围组织，以达到—根治―的目的。然而，用现代综合治疗的观点分析，手术治疗的目的是最大限度地减低非手术治疗的 肿瘤前负荷(即瘤灶切除，并使其达到非手术治疗体内瘤负荷标准以下)，以求最大限度地发挥术后治疗的作用，同时也有利于机体自身的免疫功能更有效地发挥作用。已有实验资料表明，体内 肿瘤细胞数量在10 ⁹个(相当于瘤肿块1cm ³以下)，即临床上的—早期―或—微小癌―期，就已有40%ｖ60%发生远处转移，甚至有个别报道可高达75%。但转移的瘤细胞何时生长，在何处生长及生长速度如何，是与 肿瘤病理类型、生物学特性及体内外环境等因素有关的。所以，实际上目前手术理论上的—根治―可能性极小。而且经近几十年国内外几组大宗病例统计结果显示，?、?期 乳腺癌的根治、改良根治及扩大根治术后，病人的5年及10年生存率之间并无显著性差异。而 乳腺癌病人的术后生存时间，实际上也只是在很小的范围内与手术的大小呈正相关。但当体内 肿瘤大于10cm或瘤细胞数量和大于10 ¹²个时，就将超出目前一般 化疗负荷及生物治疗的动力作用，此时若再加大治疗剂量，对机体的毒副作用将迅速增加，并且可能是不可逆的。假设我们可以根治性切除早期原位癌组织，但我们却不能改变体内外的致癌因素，它仍可以再发，只是时间问题。当然这种再发完全可以是相同或不同病理类型的。仅凭外科医师的自我感觉或经验认为已行彻底的根治手术，而术后再发的 乳腺癌病人中有相当一部分即属此类。所以，盲目的无限扩大手术范围和过分的姑息手术都是不适宜的。

    (2)治疗原则：目前尽管 乳腺癌治疗的方法很多，但手术治疗仍为现阶段的主要手段。然而，由于 乳腺癌病人的具体情况不同(如性别、年龄、 体质、 肿瘤分期、病理类型及社会工作性质等方面的差异)，且现行手术种类的繁多，这就要求我们对不同类型的病人要区别对待，才能达到更为满意的治疗效果。

   
    ①原发灶在条件允许的情况下，应尽量切除已明确诊断或高度可疑的原发灶，包括多原发灶及浸润灶：一般来讲，无严重浸润生长的原发灶多以全乳切除为原则。早期的微小癌可视情况仅行区段楔形切除。如原发灶已有严重的 皮肤侵犯( 皮肤橘皮样改变、溃疡、结节)或深层固定，则最好在放疗和 化疗几周，局部情况好转后再行手术。

   
    ② 淋巴结转移：由于 淋巴结是机体内免疫防御系统的重要组成部分，同时又是最易受癌细胞侵袭的部位，所以它是目前 乳腺癌手术中争论最多的问题。对转移 淋巴结的处理有两种相反意见：一种认为治疗癌肿应尽可能清除癌组织，包括转移 淋巴结，这样才有可能依靠自身的免疫力杀灭剩余的少量癌细胞。另一种意见认为，区域 淋巴结有阻止癌细胞播散及癌细胞生长的作用，不问其是否已有转移，全部予以清除是有害无益的。事实上有许多大面积放疗或扩大根治术的病人，也未能延长存活期，反而易发生远处转移。一般认为：A.对已有转移的第1站转移 淋巴结，应尽可能清除，以提高疗效。对年轻病例的转移 淋巴结，多主张清扫，耉年者可采用放疗。B.对第2站 淋巴结，如锁骨上 淋巴结，手术清除多无益，一般以放疗为主或加用 化疗。C.对尚无转移的 淋巴结，做清除或放疗是否有益尚无定论。D.对哨兵 淋巴结以切除为宜，切除 淋巴结过少，则影响分期，对治疗不利；切除 淋巴结过多，则又会使上肢造成淋巴 水肿，影响上肢的功能。早期 乳腺癌的淋巴转移率很低，一般可根据 肿瘤的大小来选择。为鉴别哨兵 淋巴结，可在 乳房皮下注射3ｖ5ml活性蓝色染料，则腋下 淋巴结可先有被着色者，即为哨兵 淋巴结。如Handly认为乳内 淋巴结阳性者，宜行 乳腺单纯切除。阴性者可行Patey氏保留胸大肌，切除胸小肌的 乳腺切除加腋窝 淋巴结清除术；Haagensen则主张对乳内 淋巴结和腋窝顶部 淋巴结同时做活检，两者均阴性者宜作Halsted 乳腺切除加腋窝 淋巴结清除的一般根治术，有一处阳性者宜在一般根治术后加做乳内区或锁骨上区放疗；Mc Whirte则主张对腋窝 淋巴结尚无肿大者，仅需行单纯 乳腺切除或癌灶的区段切除加腋窝部放疗。

   
    ③远处转移： 乳腺癌病人已证实有远处转移，一般难于根治，但如处理恰当仍可延长生存期，鉴于即使?期 乳腺癌经根治手术，包括腋窝 淋巴结清除后，仍有10%ｖ20%的病例于5ｖ10年内死于远处转移，故原则上任何 乳腺癌在处理其原发灶和其转移 淋巴结后，均应于近期内非手术综合治疗，其5年生存率比单纯手术可提高15%ｖ20%。对于已发生骨转移、肺转移、脑转移等远处转移的单个或极少数几个较大的病灶原则上也应视具体情况尽量切除，否则影响非手术疗效，但单脏器多发或多脏器转移的病人已不宜手术。

   
    ④晚期 乳腺癌的姑息治疗及术后再发癌的治疗：如果病人或其家属迫切要求继续治疗延长生命，并且医师计划以 化疗、生物治疗等非手术疗法作为主要手段时，在病人条件允许的情况下，仍应尽量对较大的原发灶及浅表的转移灶行简易的姑息切除，以减轻非手术治疗的 肿瘤负荷，提高非手术治疗疗效。

   
    ⑤参照 乳腺癌的不同病理类型及其生物学特性选择适当的术式：不同病理类型的 乳腺癌其生物学特性往往也存在差异，即 淋巴结转移、血行转移、浸润方式、生长速度及对非手术疗法的敏感性等方面，均存在着差异。对于恶性程度较高，对非手术治疗敏感性低，或较早即出现转移的 乳腺癌应及早酌情扩大手术治疗。对于强烈要求保留体形的年青女性病人，应在保证术后低复发率的前提下，尽量保留除瘤组织外的其他组织，并考虑 乳腺的整形术。

    (3)常用手术评价： 乳腺癌的手术治疗已有几百年的历史，并经历了由小到大再由大到小的过程。随着医学的发展，特别是早期诊断和 肿瘤非手术治疗的发展及对 乳腺癌认识的加深，人们发现单凭扩大手术范围并不能有效地降低术后复发、提高长期生存率。近年来已出现了手术范围缩小，提高精度并配合综合治疗的发展趋势。但由于外科医师的认识、习惯及病人的具体情况等因素的不同，许多传统的手术方式仍在被沿用。

   
    ① 乳腺癌根治切除术：Halsted最早注意到 乳腺癌向腋窝 淋巴结转移的生物学特性及清除该 淋巴结群对防止复发的意义，提出了 乳腺癌根治切除术。这种方法使 乳腺癌术后局部复发率从80%下降到20%。但是，Halsted的 乳腺癌根治术在理论上有一个缺陷，即没有清除 乳腺的另一条淋巴引流途径?乳内淋巴链。Halsted等人后来又把手术范围扩大到同侧乳内 淋巴结，甚至锁骨上 淋巴结。其中Urban和Sugarbker采用的将乳内 淋巴结连同其上覆盖的部分 胸壁与 乳腺，胸大、小肌，腋窝 淋巴结整块切除的所谓超根治术在20世纪五六十年代曾很流行。但是后来进行的一系列前瞻性研究证明， 乳腺癌超根治术后除了胸骨旁局部复发率稍低之外，无论病人的无病生存率或总的生存率都与根治术无本质差别。而手术合并症及致残率则明显高于根治术。

   
    ② 乳腺癌改良根治术： 乳腺癌改良根治术包括2种基本术式，即切除胸小肌的Patey术式及保留胸小肌的Auchincloss-Madden术式。在国外，改良根治术从20世纪60年代末开始迅速取代根治术，并成为 乳腺癌治疗的标准手术方法，可能有以下几个方面的原因：A.根治术和超根治术并不能控制 乳腺癌的转移。B.Halsted最初提出 乳腺癌根治术时绝大多数 乳腺癌均为晚期，局部癌组织大多波及胸肌的情况目前已有很大改变。C.病理组织学研究表明，对?、?期 乳腺癌来说胸肌内的 淋巴结极少受累。D.改良根治术与根治术一样能满足彻底清除腋窝 淋巴结的要求。E.根治术与超根治术是严重毁形的手术。
    ⑥观察分析发现，根治术与改良根治术后5年生存率均为70%，复发率与远处转移率亦无差别。

   
    ③全 乳腺切除术加 放射治疗：早在1936年Grace就指出单纯 乳腺切除术后加 放射治疗可能治愈早期 乳腺癌。到20世纪60年代Mc White根据其几十年的研究明确指出，全 乳腺切除加 放射治疗的疗效不亚于根治术。对?期 乳腺癌(即临床上未触及腋窝 淋巴结转移的 乳腺癌)病人来说无论是根治术、单纯 乳腺切除加腋窝放疗，还是单纯 乳腺切除术5年生存率都一样；腋窝 淋巴结?期清除与出现转移后再加以清除者，其远期生存率没有差别；对腋窝 淋巴结阳性的 乳腺癌病人施行根治术与 乳腺切除加腋窝区放疗的5年生存率也没有差别。虽然在单纯 乳腺癌切除组，术后局部复发率较高，但是出现局部复发时再做放疗也不影响病人的预后。这些观察再次证明， 乳腺癌的预后不受手术范围的影响。

   
    ④区段性 乳腺切除术或 乳腺部分切除加腋窝 淋巴结清除：这是指切除范围小于1/4 乳腺的手术。从20世纪70年代开始旨在保留 乳腺的范围较小的手术又重新引起外科医师的兴趣
    目前认为 乳腺癌在肿块较小时就是全身性疾病，必须采取综合治疗方法，手术治疗是 乳腺癌的主要治疗方法之一，其他还有化学药物、内分泌、放射、免疫及生物学治疗。
1．手术治疗 这是重要的综合治疗手段之一。除非病人不能耐受手术或 肿瘤已经侵犯周围重要血管，都可采用手术方法。手术方式常根据 肿瘤分期制定。
(1)0期和
    Ⅰ期：一般采用保乳手术、 乳腺单纯切除术或改良根治术。病人术后不一定都要做辅助 化疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年，保乳手术者术后须放疗。
(2)
    Ⅱ期和
    ⅢA期：可根据具体情况选择根治术、改良根治术甚至保乳手术，手术后近期做辅助 化疗， 化疗结束后做放疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年。
(3)
    ⅢB期：术前 化疗或放疗，做 乳腺单纯切除和腋 淋巴结清扫术或改良根治术，手术后1个月内做辅助 化疗和放疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年。
(4)IV期：以 化疗和内分泌治疗为主，局部放疗或姑息性手术。
2． 化疗 联合 化疗的疗效优于单药应用。最常用的联合 化疗方案为CMF、CAF、CAP方案。 化疗时间一般采用6个疗程，延长时间不能提高疗效。
(1)CMF方案：CTX ( 环磷酰胺)100mg／m ²。，口服，第l～14天(或600mg／m ²。，静注，第1、8天)；MTX ( 甲氨蝶呤)20～40mg／m ²，静注，第l、8天；5-Fu( 氟尿嘧啶)500mg／m ²。，静注，第1、8天；4周为一个疗程，连续6个疗程。
(2)CAF或CEF方案：ADM ( 阿霉素)50mg／m ²。，静注，第1天l或EPI(表 阿霉素)60mg／m ²静注，第1天；CTX和MTX的剂量与用法同上。
(3)CAP方案：CTX 500mg／m ²静注，第1、8天；ADM 40mg／m ²静注，第1天；DDP ( 顺铂)50mg／m ²。，静注，第3、4天水化利尿；3周为一个疗程，连续6～8个疗程。
术前新辅助 化疗一般应用于
    Ⅲ期以上 乳腺癌，常用方案为CMF、CAF或CEF，2～3个疗程后根据病灶退缩情况决定下一步治疗。
3． 放射治疗
(1)术前放疗指征：
1)原发病灶较大，手术困难。
2)原发病灶生长迅速。
3)有明显的 皮肤 水肿、卫星结节或 肿瘤与胸肌粘连、固定。
4)腋 淋巴结融合、粘连。
5)中期妊娠或哺乳期 乳腺癌，术前放疗3周后手术治疗。
术前放疗一般采用 ⁶⁰Co或γ射线，照射原发病灶及锁骨部、腋部，剂量为40～50Gy 3～4周，采用切线位照射可减轻肺部损伤。
(2)术后放疗指征：
1)单纯 乳腺切除术后照射胸骨旁及淋巴引流区。
2)腋淋巴中上群发生转移，照射锁骨上区及胸骨旁区。
3)根治术后标本阳性腋 淋巴结超过3枚。
4) 肿瘤位于 乳腺内象限或乳晕区而腋 淋巴结阳性，照射 肿瘤淋巴引流区。
5)手术后局部复发或区域转移。
6)保乳手术者。另外，病人全身情况差不能耐受手术、晚期病人以及 肿瘤已有溃烂、 出血或 感染者可采用放疗。
4．内分泌治疗　 雌激素受体(ER)阳性是内分泌治疗的适应证，不受年龄、腋 淋巴结状态等因素的影响。治疗方法有手术治疗和药物治疗两种。
(1)手术治疗：根据病人情况选择手术切除卵巢、 肾上腺或垂体，手术治疗目前基本被药物治疗所替代。
(2)药物治疗：包括抗 雌激素、芳香化酶抑制剂和垂体RH-LH类似物。临床上以抗 雌激素药物中的三苯氧胺(tamoxifen，TAM)应用最为广泛，TAM使用时间目前大多为5年，剂量10mg，每日2次。TAM 疗效不佳或已发生骨转移者可直接采用孕激素治疗，如甲地 孕酮40mg，每日4次，也可采用芳香化酶抑制剂如氟隆等。


    手术治疗是 乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、 放射治疗，以及生物治疗。
对病灶仍局限于局部及区域 淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、
    Ⅰ、
    Ⅱ及部分
    Ⅲ期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。

    (一)手术治疗
自1894年Halsted提出 乳腺癌根治术以来，一直是治疗 乳腺癌的标准术式。该术式的根据是 乳腺癌转移乃按照解剖学模式，即由原发灶转移至区域 淋巴结，以后再发生血运转移。20世纪5O年代进而有扩大根治术问世。但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗 乳腺癌。近2O余年来Fisher对 乳腺癌的生物学行为作了大量研究，提出 乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病。因而力主缩小手术范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式均属治疗性手术，而不是姑息性手术。
1． 乳腺癌根治术(radical mastectomy) 手术应包括整个 乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下 淋巴结的整块切除。
2． 乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy) 即在上述清除腋下、腋中、腋上三组 淋巴结的基础上，同时切除 胸廓内动、静脉及其周围的 淋巴结(即胸骨旁 淋巴结)。
3． 乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy) 有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。前者 淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组 淋巴结。根据大量病例观察，认为
    Ⅰ、
    Ⅱ期 乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。
4．全 乳房切除术(total mastectomy) 手术范围必须切除整个 乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
5．保留 乳房的 乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection) 手术包括完整切除肿块及腋 淋巴结清扫。适合于临床
    Ⅰ期、
    Ⅱ期的 乳腺癌患者，且 乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、 肿瘤切除后切缘阳性，再次切除后切缘仍阳性者禁忌施行该手术。原发灶切除范围应包括 肿瘤、 肿瘤周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无 肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、 化疗等。
前哨 淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。前哨 淋巴结指接受 乳腺癌引流的第一枚 淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨 淋巴结的病理结果预测腋 淋巴结是否有 肿瘤转移，对腋 淋巴结阴性的 乳腺癌病人可不作腋 淋巴结清扫。该项工作是20世纪9O年代 乳腺外科的一个重要进展。前哨 淋巴结活检适用于临床腋 淋巴结阴性的 乳腺癌病人，对临床工期的病例其准确性更高。
关于手术方式的选择目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的 乳腺癌。手术方式的选择还应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的 乳腺癌病人，手术应达到局部及区域 淋巴结能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。对
    Ⅰ、
    Ⅱ期 乳腺癌可采用 乳腺癌改良根治术及保留 乳房的 乳腺癌切除术。

    (二)化学药物治疗(chemotherapy)
根据大量病例观察，业已证明浸润性 乳腺癌术后应用化学药物辅助治疗，可以改善生存率。 乳腺癌是实体瘤中应用 化疗最有效的 肿瘤之一， 化疗在整个治疗中占有重要地位。由于手术尽量去除了 肿瘤负荷，残存的 肿瘤细胞易被化学抗癌药物杀灭。一般认为辅助 化疗应予术后早期应用，联合 化疗的效果优于单药 化疗，辅助 化疗应达到一定剂量，治疗期不宜过长，以6个月左右为宜，能达到杀灭亚临床型转移灶的目的。
浸润性 乳腺癌伴腋 淋巴结转移者是应用辅助 化疗的指征。对腋 淋巴结阴性者是否应用辅助 化疗尚有不同意见。有人认为除原位癌及微小癌(<1cm)外均用辅助 化疗。一般认为腋 淋巴结阴性而有高危复发因素者，诸如原发 肿瘤直径大于2cm，组织学分类差，雌、孕激素受体阴性，癌基因HER2有过度表达者，适宜应用术后辅助 化疗。
常用的有CMF方案( 环磷酰胺、 甲氨蝶呤、 氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早(1周内)开始用药。剂量为 环磷酰胺
    (C)400mg／m ²， 甲氨蝶呤(M)20mg／m ²， 氟尿嘧啶
    (F)400mg／m ²，均为静脉注射，在第1及第8天各用1次，为1疗程，每4周重复，6个疗程结束。因单药应用 阿霉素的效果优于其他抗癌药，所以对 肿瘤分化差、分期晚的病例可应用CAF方案( 环磷酰胺、 阿霉素、 氟尿嘧啶)。 环磷酰胺
    (C)400mg／m ²，静脉注射，第1、8天； 阿霉素
    (A)40mg／m ²，静脉注射，第1天； 氟尿嘧啶
    (F)400mg／m ²，静脉注射第1、8天，每28天重复给药，共8个疗程。 化疗前病人应无明显骨髓抑制，白细胞>4×10 ⁹／L， 血红蛋白>8Og／L，血小板>50×10 ⁹／L。 化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次 化疗前要查白细胞计数，如白细胞<3×10 ⁹／L，应延长用药间隔时间。应用 阿霉素者要注意心脏毒性。
术前 化疗目前多用于
    Ⅲ期病例，可探测 肿瘤对药物的敏感性，并使 肿瘤缩小，减轻与周围组织的粘连。药物可采用CMF或CAF方案，一般用1～2疗程。
表 阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较 阿霉素低，因而其应用更较广泛。其他效果较好的有长春瑞宾、 紫杉醇、 多西紫杉醇等。

    (三)内分泌治疗(endocrinotherapy)
早在1896年就有报道应用卵巢切除治疗晚期及复发性 乳腺癌。2O世纪7O年代发现了 雌激素受体(ER)，癌肿细胞中ER含量高者，称激素依赖性 肿瘤，这些病例对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称激素非依赖性 肿瘤，这些病例对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本作病理检查外，还应测定 雌激素受体和孕激素受体(PgR)。可帮助选择辅助治疗方案，激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗。受体阴性者优先应用 化疗。对判断预后也有一定作用。
近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺(tamoxifen)的应用。三苯氧胺系非甾体激素的抗 雌激素药物，其结构式与 雌激素相似，可在靶器官内与 雌二醇争夺ER，三苯氧胺、ER复合物能影响DNA基因转录，从而抑制 肿瘤细胞生长。 临床应用表明，该药可降低 乳腺癌术后复发及转移，对ER、PgR阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧 乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。服药超过5年，或剂量大于每天2Omg，并未证明更有效。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉 血栓形成、 眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。长期应用后少数病例可能发生 子宫内膜癌，已引起关注，但后者发病率低，预后良好。故 乳腺癌术后辅助应用三苯氧胺是利多弊少。
新近发展的芳香化酶抑制剂如 来曲唑等，有资料证明其效果优于三苯氧胺，这类药物能抑制 肾上腺分泌的雄激素转变为 雌激素过程中的芳香化环节，从而降低 雌二醇，达到治疗 乳腺癌的目的。

    (四) 放射治疗(radiotherapy)
是 乳腺癌局部治疗的手段之一。在保留 乳房的 乳腺
癌手术后， 放射治疗是一重要组成部分，应于肿块局部广泛切除后给予较高剂量 放射治疗。单纯 乳房切除术后可根据病人年龄、疾病分期分类等情况，决定是否应用放疗。根治术后是否应用放疗，多数认为对
    Ⅰ期病例无益，对
    Ⅱ期以后病例可能降低局部复发率。

    (五)生物治疗
近年临床上已渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术 制备，对HER2过度表达的 乳腺癌病人有一定效果，资料显示用于辅助治疗可降低 乳腺癌复发率，特别是对其他 化疗药无效的 乳腺癌病人也能有部分的疗效。
乳腺癌的外科治疗历史悠久，手术方式虽有各种变化，但治疗效果并无突破性改善。近1O余年5年生存率开始有所改善，首先归功于早期发现、早期诊断，其次是术后综合辅助治疗的不断完善。医务人员应重视卫生宣教及普查。根据 乳腺癌是全身性疾病的概念，应重视对 乳腺癌生物学行为的研究，并不断完善综合辅助治疗，以进一步改善生存率。

】描述为：">    第一节综合治疗
乳腺癌是好发血行转移的恶性 肿瘤，治疗失败主要由于远处转移未得控制所致，因此，治疗本病除采用局部治疗方法(外科手术或 放射治疗)以清除其原发癌灶(包括区域 淋巴结转移癌)外，还需兼顾全身治疗( 化疗或内分泌治疗)，以控制其体内潜在的转移癌灶，二者相互结合，序列综合运用，才有可能收到更为有效的全面控制疗效。

    一、I、
    Ⅱ期 乳腺癌的综合治疗
目前较多施行的方法主要有：采用改良根治术的综合治疗和采用原发癌局部切除合并 放射治疗的综合治疗，分别介绍如下。

    (一)采用改良根治术的综合治疗
1．手术治疗经病理确诊为浸润性癌后，根据病情，选用保留胸大、小肌或仅保留胸大肌的改良根治术术式。已往最多施行的传统根治术，由于破坏性较大，目前已甚少采用。
本术的切除范围包括患侧全部 乳腺组织、覆盖 肿瘤表面的 皮肤、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织并腋动、静脉向腋下的分支整块切除，胸长神经和胸背神经在不影响手术清除的情况下，可予保留。
皮肤切口一般采用纵或横形切口，纵切口的上端始自患侧锁骨下缘外中1/3交界处(不宜将切口延向上臂)，下端至锁骨中线肋弓部；横切口外侧端始自腋中线(不宜延向腋窝)，内侧达胸骨缘。
皮肤切口应各距 肿瘤边缘约3cm以上，如 肿瘤与 皮肤有粘连，或 皮肤有 水肿， 皮肤切除范围应更广。
皮下分离要达到 肿瘤周围4--5cm范围，分离皮瓣宜在 皮肤与浅筋膜之间进行，仅保留薄层脂肪。
如选用保留胸大、小肌的术式，在分离皮瓣后，先行全乳切除，将全乳解剖到腋侧后，用钩拉起胸大肌和胸小肌，进行包括腋尖区在内的腋 淋巴结清除，胸前神经应予保留，最后，将全乳和全部腋淋巴组织整块切除。
如选用仅保留胸大肌的术式，将 乳腺解剖至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点，将胸大肌翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，注意保留胸前神经及其伴行血管，最后将全乳、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。
缝合 皮肤时，如 皮肤缺损较多，应予植皮，不宜过紧缝合。为防止术后创口内积液，行 皮肤与创面多处缝合固定，并负压引流。
2．术后全身治疗
(1)病例选择：术后全身治疗的目的在于控制体内潜在的转移病灶，这些病灶大多在术前难以查出，目前多根据一些指标来推断其存在的可能性，用以决定是否进行术后全身治疗。所用指标较多，最常用的是根据腋 淋巴结有无转移并结合激素受体状态而作出是否进行全身治疗的选择。
1)腋 淋巴结阳性：此类患者因较多存在潜在血行转移癌灶，故一般多主张术后进行全身治疗。
绝经前患者：不论其激素受体状态如何，术后均宜进行辅助 化疗。
绝经后患者：不论其激素受体状态如何，术后均宜进行辅助 化疗合并内分泌治疗。
2)腋 淋巴结阴性：此类患者体内存在潜在转移癌灶的可能性虽较腋 淋巴结阳性患者为小，但仍大约1／4～1／3患者终将因远处转移未得控制而致治疗失败，因此，近年对此类患者术后是否需要全身治疗的问题也被提到治疗规范日程，对此，目前尚缺乏统一意见。一些有关的临床治疗随机研究正在进行，其结果有待观察。本节仅根据一些常用指标，提出以下有关术后全身治疗病例选择的初步建议，供参考：

    ①非浸润性癌及浸润性特殊型癌： 肿瘤大小不论，一般不进行术后全身治疗。

    ②浸润性非特殊型癌：≤1．0cm，ER(+)，病理组织学分级I级，一般不进行术后全身治疗。

    ③浸润性非特殊型癌：≤2．0cm，ER(+)，病理组织学分级I～
    Ⅱ级，年龄不论，考虑内分泌治疗。

    ④浸润性非特殊型癌：>2．0cm，ER
    (一)，病理组织学分级
    Ⅱ～
    Ⅲ级，根据月经状态及年龄，考虑选用全身治疗。绝经前患者考虑术后辅助 化疗；绝经后患者考虑术后辅助 化疗，并用内分泌治疗。
(2)药物选择
1)化疔方案：原则上应选用无交叉耐药性药物，进行多药联合用药。用药剂量应参照个体差异，适当调整。目前所用方案有多种，所采用的药物也较多，意见不尽相同。其中，以CMF及CAF方案为国内外较多采用，其疗效世较好。

    ①CMF方案：
环磷酰胺
    (C) 400mg／m ² 静注1次／周
甲氨蝶呤(M) 20mg／m ² 静注1次／周
氟尿嘧啶
    (F) 400mg／m ² 静注1次／周
以上3种药物联合应用，一般术后尽早(1周内)开始用药，连用6--8周后，根据病情，休息数周，重复用药，用药期一般为1年，根据具体情况也可作较短期的适当调整。

    ②CAF方案：
环磷酰胺
    (C) 400mg／m ² 静注1次／周
阿霉素
    (A) 30mg／m ²
静注1次／周
氟尿嘧啶
    (F) 400mg／m ² 静注1次／周
以上3种药物联合应用，每3周重复，每用两次休息1月，用药期同前，根据具体病情，可适当调整用量及用药期。
2)内分泌药物：目前国内外采用最多而且疗效较稳定的内分泌药物为三苯氧胺，一般用量为10mg，2次／d，连服2年以上。
3．术后 放射治疗详见 放射治疗章。

    (二)采用原发癌局部切除合并 放射治疗的综合治疗
本疗法近年来已被国内外广泛采用，主要由于：
    ①近代基础研究及临床实践资料已经提示，外科手术无论其切除范围大小，无非是局部治疗手段， 乳腺癌远期疗效的优劣并不完全取决于手术术式；
    ② 临床实践已经证实，用本法治疗I、
    Ⅱ期 乳腺癌，依然可以收到不亚于根治术综合治疗的远期疗效；
    ③本术术后无论从外观、功能以及对患者心理上所产生的影响，均较根治术为佳。
1．适应证
(1)一般适用于临床工、
    Ⅱ期病例，但以较小病变更为适用。
(2)以 乳房周边部位的病变更为适用，因为切除病变并加修复后，变形较轻，外观更为令人满意。
2．不宜施术的病例
(1)病变位于 乳房中心区，尤其接近乳头部位者，切除病变并修复后，外观效果多不满意。
(2)原发癌灶多发，尤其位于不同象限者。
(3) 乳腺X线显示广泛砂粒样钙化者。
(4)病理检查显示广泛管内癌病变。
(5)小 乳房、大 肿瘤、术后外形难以完善，不宜用此术式。
(6)妊娠期患者，在妊娠前半期，放疗禁忌，如有必要，可在妊娠后期先行癌灶切除，待分娩后再行放疗。
(7) 乳房区曾作过 放射治疗者，不宜用此法，以避免局部过多照射。
(8)曾患 胶原血管疾病者，对放疗耐受性差，不宜用此法。
3．原发癌切除原发癌切除范围，原则上应做到原发癌灶全部切除，主要有以下两种切除方法：
(1)原发癌局部切除术；
(2)原发癌局部广泛切除术，至少切除癌变周围2cm以上的 乳腺组织，或作 乳腺象限切除；腋 淋巴结切除范围，意见尚不完全统一，一般多主张尽可能进行全腋下淋巴切除术，术后不再对腋下进行 放射治疗。
4．术后 放射治疗详见 放射治疗章。
5．术后全身辅助治疗原则上同根治术后全身辅助治疗。

    二、
    Ⅲ期 乳腺癌的综合治疗

    Ⅲ期 乳腺癌综合治疗的具体做法甚不一致，由于此类病变较多发生血行转移，预后一般较差，目前多主张在明确诊断后，先行诱导 化疗，其后，根据具体条件或情况，再行原发癌手术切除或 放射治疗，然后再行适当时期的辅助 化疗或内分泌治疗。
应用诱导 化疗的目的主要有
    二：
    ① 由于
    Ⅲ期癌较多伴有潜在的血行转移，应将全身治疗作为重点，首先进行全身 化疗；
    ② 化疗也可控制原发癌和腋 淋巴结转移癌，可使瘤体缩小，有利于提高手术切除或 放射治疗的局部疗效。 化疗药物多采用与蒽环类药物配伍的多药联合。用药期根据病情及具体情况而定，一般多主张至少以3～4个疗程为宜。
通过诱导 化疗后，多数原发癌可见不同程度的缩小。一般多采用根治术将原发癌及腋 淋巴结转移癌彻底切除，也有采用保乳手术或 放射治疗者，这要根据具体情况和条件而定。
根据切除标本病理检查及激素受体测定结果，对腋 淋巴结转移4个以上者和切除不满意者，可补加 胸壁和锁骨上区放疗，以减少局部复发。对原发病变位于 乳房内侧或N3患者，应补加内乳区放疗。
为巩固疗效，在完成上述治疗后，仍宜继续 化疗或内分泌治疗，其持续时日，根据具体病情而定。第第二节 放射治疗
放射治疗是 乳腺癌治疗中常用的局部治疗方法之一，根据不同的具体病情，可单独应用，也可作为综合治疗手段，协同外科、 化疗或内分泌治疗联合应用。

    一、保乳手术后的 放射治疗
乳腺原发癌局部切除合并腋 淋巴结清除术后，需行 乳房区切线照射；病理组织学证实腋 淋巴结阳性时，需补加内乳及锁骨上下区照射。 乳房照射剂量45～50Gy，瘤床再用适宜电子束补加15Gy。内乳区照射应用加速器深、浅两种混合线各25Gy，总 肿瘤量50Gy。锁骨上下野照射可根据情况采用不同比例混合线(高能X线、电子束和深部X线)，总量也宜为50Gy。

    二、根治性手术后的 放射治疗
乳腺癌根治或改良根治术后是否施行放疗，各家意见不一。根据大量临床实践资料，术后放疗可以收到控制局部复发的疗效。
1．术后病理检查腋 淋巴结阴性时，不行术后放疗。
2．术后病理检查腋 淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区，射野及剂量同前述。
3．腋阳性 淋巴结≥4个时，除区域放疗外，补加 胸壁切线照射(方法同 乳房区切线照射)或用电子束垂直照射，每次1．8--2Gy，每周5次，总量40--50Gy／4～5周。
现代应用先进设备，采用立体定位和调强适形放疗技术，可在保证足够照射剂量前提下，尽量减少放射损伤。

    三、复发和转移癌的 放射治疗

    (一) 胸壁复发癌
胸壁复发无论是单个或多个复发灶，均应给予同侧全 胸壁照射，采用适宜能量电子束垂直照射40Gy／4周，或 ⁶⁰Coν线切线照射40--50Gy／4---5周 然后缩野对残余灶或切检瘢痕区，再追加剂量15----25Gy。如复发区以前曾接受过足量放疗，则应采用小射野，给予30--4OGy，同时合并局部加温治疗。

    (二)区域 淋巴结复发
给予常规照射， 肿瘤量50Gy／5周，对残留灶缩野后追加：15--20Gy／1．5～2．5周。如该区以前接受过放疗，应给小射野，给予 肿瘤量30--40Gy／3--4周，并可局部同时合并加温治疗。

    (三)骨转移
放射治疗对骨转移有很好的疗效，可使80%～90%的患者 疼痛减轻或消失。常见的转移部位是脊柱、盆骨、肩胛骨、 肋骨等，并且经常是多发转移灶同时存在。照射野可根据骨扫描、CT、MRI在模拟机下设定。常采用 ⁶⁰Coν线或高能X线。
1．常规照射每日一次，每次2Gy，每周5次， 肿瘤总吸收量40～50Gy／4～5周。
2．短时高量照射多用于病人 疼痛难忍或神经受压、行动不便者，每次给 肿瘤吸收量3Gy，总量15Gy／1周，或30Gy／10次／2周，20Gy／4～5次／1～2周，也有单为止痛只照射一次，给予8--10Gy。

    (四)脑转移
无论是单发或多发脑转移灶，均作全脑对穿照射，采用 ⁶⁰Coν线或高能X线，给予 肿瘤吸收量30～40Gy／3～4周。如系单发灶，缩野在 肿瘤区加量15～20Gy／1．5～2周，也可用X-D补量；如系多灶，全脑照射总吸收量限在45～50Gy／5周。放疗中注意给予激素、利尿剂及降颅压药物治疗。

    (五)肺转移
放疗主要对单发肺转移灶，给予 肿瘤吸收量40～60Gy／4～6周，同时配合适宜 化疗和内分泌治疗。

    四、放疗并发症的预防

    (一) 皮肤损伤和皮下纤维化
采用超高压射线治疗以来， 皮肤损伤已甚少见。在不影响 肿瘤剂量的情况下，一个照射区应采用“深”、“浅”不同的两种射线，如深部X线、电子束，浅部和表面剂量高，有利于消灭 皮肤和浅层瘤灶；而 ⁶⁰Coν 线和直线加速器的高能X线，深部剂量高，表面剂量低，有利于保护 皮肤和 皮下组织。所以两种射线应用时，靶区可得到足够剂量，也减少了 皮肤反应。只有复发病人多次大剂量照射后，才出现局部纤维化，甚至产生放射性溃疡。预防办法主要是照射不要过量，对再次放疗区合并加温治疗，可减低放射量。加强体育锻炼和上肢运动也有预防作用。

    (二)肺和患侧 纵隔旁纤维化
锁骨上下野、内乳区照射野、 乳房和 胸壁切线照射野放疗时，都包括部分肺组织。肺受到照射后，早期可发生无症状放射性 肺炎，后期可出现肺尖及 纵隔旁纤维化、肺门上提，但一般不影响病人生活。肺容易受放射线损伤，接受20Gy就可发生永久性肺纤维化。预防办法是区域照射尽量采用“深”、“浅”两种混合线束或适宜能量的电子束， 乳房和 胸壁切线照射时，尽量减少切肺深度。

    (三) 乳房纤维化
全乳照射不宜超过50Gy／5周，对残留病灶或手术瘢痕区用缩野办法追加剂量，为减低局部照射剂量，应尽量将 乳房 肿瘤切除。全乳照射50Gy／5周是 乳房纤维化的极限量，因个体反应差异不同，一般全乳切线给予 肿瘤吸收量以45Gy／4--5周为宜。
第三节晚期 乳腺癌的治疗
晚期或手术后复发、转移的 乳腺癌，常用的方法是全身性的药物治疗，包括化学药物，内分泌药物以及生物治疗等。

    一、化学药物治疗

    (一)适应证
对病情进展迅速，手术到复发问期较短，内脏转移以及激素受体呈阴性的病例适用化学药物治疗。

    (二)化学药物治疗患者应具备的条件
1．全身晴况尚好，Karnofsky评分60分以上，无心、肝、‘肾等功能及重要脏器功能损害者；
2．无明显骨髓抑制， 血红蛋白在110g／L以上，白细胞总数在4．0×10 ⁹／L以上，血小板在100×10 ⁹／L以上。

    (三)常用的 化疗方案
目前 临床应用的 化疗方案甚多，可根据不同病情进行选择，以下为常用的 化疗方案，供参考应用：

停用 化疗后常可自愈，必要时可予以对症治疗。
3．肝功能障碍对原有肝功能障碍患者，应慎用 化疗药物，在 化疗过程中出现肝功能损害者应暂停用药，并予以保肝治疗。
4．心肌损害应用蒽环类及紫杉类药物后引起心肌损害，每次 化疗前应作心电图检查，心肌损害常包括心律紊乱，ST段及T波的改变，但大都有自限性，不影响继续用药。少量病人可出现肢体导联，QRS波的电压降低，若总电压下降1／3或中心血量减少>20%者，应停止使用 阿霉素或紫杉类药物。 阿霉素总
量在450--550mg／m ²时心脏并发症发生率1%～2%，超过此剂量时，心脏损害发生率明显增加，超过600mg／m ²时心肌损害发生率可>30%。
5．肾功能损害 抗癌药物大多经 肾脏排泄， 肾功能障碍时会让药物积蓄体内，造成毒性增强，导致尿毒症或并发症，应用 化疗时应常检查肝肾功能，如肌酐有增高时应停用 化疗药物。

    二、内分泌治疗

    (一)适应证
适用于晚期，复发性 乳腺癌，激素受体测定阳性者，尤其是绝经后患者，手术到复发问期较长， 皮肤、软组织及骨转移者。内分泌治疗的不良反应比 化疗少，且其疗效较持久。

    (二)绝经前患者的治疗
1．去势治疗包括手术去势和放射去势。手术去势用于全身情况较好的患者，放射去势用于全身情况不宜手术者，手术去势后短期内即可使 雌激素的水平明显下降， 放射治疗的作用出现时间较缓慢。去势治疗为 皮肤、软组织、骨转移且 雌激素受体测定为阳性者的首选治疗方法。
2．内分泌药物治疗促性腺激素释放素的类似物(LHRHa)如zoladex，每月一次，每次3．6mg im，可很快抑制体内 雌激素的水平，达到药物性卵巢切除作用。
(1)丙酸 睾酮：lOOmg im，隔日一次，视症状缓解情况和全身反应再调整剂量，用药6～8周无效，不应再用。
(2)氟羟甲 睾酮：与丙酸 睾酮相似，但雄激素作用相对较少，用法3次／d，每次5～lOmg。
(3)三苯氧胺：口服，2次／d，每次lO--20mg，用药后可引起部分病人 闭经。

    (三)绝经后患者的治疗
1．三苯氧胺2次／d，每次lOmg口服，对绝经后软组织、 淋巴结转移者有较好的疗效，也是首选的治疗方法，对 雌激素及孕激素受体阳性者的有效率为70%，而二者均阴性者则<10%。
2．芳香化酶抑制剂用以抑制芳香化酶的作用从而控制绝经后妇女体内 雌激素的合成，有甾体与非甾体二类。常用的第一代芳香化酶抑制剂为氨苯呱酮(氨基导眠能)，用法2次／d，每次250mg口服，同时服用氢化考的松40mg(上午10mg，中午10mg，睡前20mg)；用药2周无不良反应，可改为氨基导眠能250mg口服，4次／d，氢化考的松2次／d，每次250mg。目前常用的第三代芳香化酶抑制剂，有 来曲唑(1etrozole)1片／d，每片2．5mg； 阿那曲唑(anastrozole)，1片／d，每片lmg；乙烯美坦(exemestane)1片／d，每片2．5mg。第三代芳香化酶抑制剂的疗效较好，有效率约30%～40%。
3． 孕酮类
(1)甲地 孕酮：1～2次／d，每次160mg口服，常作为绝经后患者第二或第三线内分泌治疗药物。
(2)安宫 黄体酮。
4．皮质酮类药物适用于脑转移有 颅内压增高， 胸部癌性淋巴管炎，肝转移合并 黄疸等，可选用 氢化可的松100mg加入5 葡萄糖液500ml中静滴，1次／d；或强的松100mg，1次／d口服；或氟美松10mg静滴，有助于缓解症状。

    (四)骨转移的治疗
1．病变局限者首先采用局部 放射治疗。
2．病变广泛者 除 化疗外，绝经前病员可采用 丙酸睾丸酮或去势治疗。可以合用双磷酸盐类药物如阿可达、骨磷等。阿可达可以60～90mg加生理盐水500ml静滴，每月1次，骨磷300mg+生理盐水500ml静滴，1次／d，连续5d为一疗程。
3．合并高钙血症者应控制食物中钙的摄入量，大量补液，同时予以利尿，严重时考虑透析治疗。

    (五)癌性 胸腔积液
应予以抽净胸水，必要时最好作胸腔闭式引流，引净胸水后，可选用下列药物注入胸腔：顺氯胺铂100mg／m ² 或足叶乙甙100～300mg／m ² ，也可应用 榄香烯乳注射液40mg，胸腔内注入，使胸膜粘连。

    (六)中枢 神经系统转移
根据有无脑 水肿及病变范围而定，无脑 水肿者可经CT定位后，给予 放射治疗；有脑 水肿者可先用 甘露醇及皮质激素控制脑 水肿。如为单一病灶，可选用了刀或X刀局部治疗，但局部治疗后常可能影响今后的全颅照射，如为多发病灶可选用全颅放射。可同时选用易透过血脑屏障的脂溶性 化疗药物如亚硝脲类CCNU 100mg口服，每3周一次；BCNU 125mg静注，1次／d，连续3d，每3周重复一次，其他药物如 阿霉素、VM-26等亦可透过血脑屏障，也有一定的疗效。

    三、骨转移的 放射性核素治疗
将亲骨而不被骨髓细胞明显摄取的 放射性药物引入体内，较多地浓集在 乳腺癌的骨转移灶。利用其发射的β射线对病灶产生内照射作用，达到减轻 疼痛，抑制病灶增长，杀伤癌细胞等姑息性治疗效果，而不明显抑制骨髓功能。常用药物有 ¹⁵³Sm-EDTMP， ⁸⁹Sr等等。
1． ¹⁵³Sm-EDTMP
(1)原理：EDTMP(乙二胺四甲撑膦酸)是一种有机膦酸盐，具有很强的骨亲和力而不被骨髓细胞明显摄取，进入体内能较多地聚集在恶性 肿瘤骨转移灶，其携带的 ¹⁵³Sm( ¹⁵³钐)的物理半衰期为46．3h，β射线平均能量为0．725MEV，在组织中的射程为3mm，可对病灶产生内放射作用，收到减轻 疼痛、抑制病灶生长及杀伤癌细胞等治疗效果，一般不明显抑制骨髓功能。此外， ¹⁵³Sm还发射ν射线(103keV，29．8%)，可用以同时进行骨显像，观察转移灶摄取药物的量。
(2)适应证： 乳腺癌骨转移尤其核素骨扫描显影阳性被诊断为多发骨转移的患者。
白细胞>4×1O ⁹ ／L，血小板>80×10 ⁹／L。
(3)方法：静脉注射1～1．5mCi／kg。
静脉注射3h内，约5O%--70%被骨的羟基磷灰石晶体吸附。游离部分经尿排除体外。
病变骨的辐射吸收剂量为40Gy(1mCi／kg)，正常骨仅为0．25Gy。
一次治疗后症状减轻，末梢血象符合上述要求者，一般在1个月后，可重复治疗，全疗程根据病情而定。
(4)疗效：镇痛有效率为90%，包括 疼痛减轻或消失，一般状况好转，睡眠时间延长，躯体活动量增加。经多次治疗后，约10%的患者可见骨转移灶数减少，偶有完全消失的病例。
镇痛显效时间不定，最早可出现在注射后1h，显著疗效多见于注射后1～2周。镇痛持续时间可维持1～9个月。
(5)副作用：对骨髓可有一过性抑制，经6～12周均能恢复到治疗前水平。
闪烁反应：约10%的病人在用药后l～3d骨痛加重，持续3--7d后好转，一般认为闪烁反应的出现是治疗有效的标志。
2． ⁸⁹Sr
另外一个较常用的用于治疗 乳腺癌骨转移的 放射性药物为 ⁸⁹Sr，其诸多特性均与 ¹⁵³Sm-EDTMP类似。由于其物理半衰期长达50．2d，注射1次，疗效长达3--6个月，故常被作为长效治疗药物使用。
    乳腺癌的治疗手段主要包括手术治疗、 放射治疗、 化学治疗、内分泌治疗、新的生物治疗和全身支持治疗。现代 乳腺癌治疗理念是科学和人文结合，治疗趋势包括微创手术、立体放疗和靶向药物治疗。现代医学需要脱离经验医学的传统模式而更多地遵照 循证医学证据，基于国际上大规模的临床研究结果荟萃分析结果，在 乳腺癌治疗领域国际上常用的有St．Gallen共识，美国NCCN治疗指南。临床指南能提供治疗的基本原则而且结合新的研究发现指导临床实践，指南是定期更新的动态文献资料，指南的发展可以减少治疗不足、治疗过度和错误治疗，已证明遵守指南进行治疗能够使病人获得更好的治疗效果。2006年，在孙燕院士倡导和直接指导下，本着保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国具体国情的修订原则，专家组充分讨论后颁布了中国“ 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2006版”和“2006年中国版cNCCN 乳腺癌治疗指南”。本文结合参与讨论修订，学习实践专家共识和治疗指南的体会，介绍目前 乳腺癌治疗的基本原则，并讨论未来发展方向。
   
    (一)外科手术
    手术切除是 乳腺癌主要的治疗手段，目前治疗模式已发生改变，手术范围逐渐缩小。因为早期乳癌患者保留 乳房的区段切除术疗效肯定，患者形体良好，因此，现在更多的患者适合保乳手术，保乳手术的绝对禁忌证仅仅是那些原发病灶位于两个以上不同象限和切缘持续阳性的患者，而达不到预期的美容效果的患者则只是相对禁忌，即使那些腋窝 淋巴结转移阳性、病变位于乳晕区、有高危转移因素的患者，医生也不应该拒绝患者保乳的要求。家组普遍认为早期乳癌病人保乳手术和根治术疗效相当，但患者本人和家人的生活质量大不一样，治疗指南并不强调一定要保乳，但专家组建议医生应该提供患者和家人选择保留 乳房的机会。浸润性 乳腺癌保乳治疗的适宜人群：
    (1)一般适合临床I期、
    Ⅱ期的 乳腺癌患者。
    Ⅲ期患者经术前 化疗降期后也可以慎重考虑。
    (2) 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。
     保乳治疗的绝对禁忌证：
    (1)既往接受过患~JNL腺或 胸壁放疗。
    (2)活动性 结缔组织病，尤其注意 硬皮病和 系统性红斑狼疮的风险。
    (3)妊娠、哺乳期患者(但哺乳期在终止哺乳后可考虑)。
    (4)分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。
    (5) 肿瘤留经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。
    保乳治 宁的相对禁忌证：
    (1)肿 富位于 乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Paget病。
    (2)直径>3cm(部分大 乳房患者， 肿瘤≤5cm仍有机会接受保乳治疗；对肿块直径>5cm者，术肓 化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑)。
    (3) 乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。经大量 临床试验证实，早期 乳腺癌患者接受保留 乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处 跨移的机会相当。术后治疗基本上与 乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗．还需要配合 必要的全身治疗，如 化疗或内分泌治疗。保留 乳房治疗后出现患侧 乳房复发的机会较低，5 年复发率：根治性手术为3%～5% ，保乳治疗为5%～7% (包括了第二原发癌)。出现 l侧 乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。以往乳 噱癌手术，一般同时进行腋窝 淋巴结清扫。研究表明，如果前哨 淋巴结没有移，就可以 虑不行腋窝 淋巴结清扫术，所以前哨 淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术 的又一次革命。前哨 淋巴结活检预测腋窝 淋巴结性的准确率可达90%～98% ，而假丹 j性率可以控制在5%～l0% ，由于手术创伤小，术后上肢 水肿发生率小于1% ．在美国已逐 靳成为常规处理。但专家组认为在中国目前应该是有条件提倡开展此技术。
   
    (二) 全乳放疗适应证 为除了70岁以上，且激素受体阳性、腋窝 淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性．可以单纯使 用辅助内分泌治疗的患者以外，所有 乳房保留手术的患者都要行全乳放疗。切缘阴性患者 浦助 化疗完成后2～4周内开始术后放疗，应在24周内开始。含蒽环类和紫杉
类的 化疗方 案不建议与放疗同期使用。没有辅助 化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内 分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧雇者同期使用 Herceptin需严密监测左心射血分数。 乳房照 射靶区包括完整术后 乳腺组织和 胸壁淋巴引流组织。腋窝 淋巴结转移数目≥4%枚或比 列≥2O% 者需照射锁骨上±内乳淋巴引流区。一般采用4～6MV的X线体格过于宽 大，切线野人射两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用8～10MV的X线基本技术 双侧切线野，内界为 乳房组织内缘，外界为 乳房组织外侧缘1cm。上界距 乳房组织撮 上缘约l～2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接)，下界为 乳房皱褶下1～2cm，后界隹 I括1～2cm肺组织，前界开放，留出1．5～2cm空隙以防止照射过中因 乳房肿胀而使 射野显得局限。核实手术瘢痕在放射野覆盖范围内。全乳切线野和淋巴引流区剂量 为50Gy，分次剂量1．8～2Oy，每周照射5次。切缘阴性者 肿瘤床追加至60Oy，切缘 ；日性者需追加至6SOy以上。瘤床加)新辅助 化疗
    新辅助 化疗的意义：
    (1)新辅助 化疗是局部晚期 乳腺癌或炎性 乳腺癌的规范疗法，可以使 肿瘤降期以利手术，或变不可手术为可手术。
    (2)是可靠的体内药敏试验，为术后辅助 化疗提供指导。
    (3)若能达到病理完全缓解，可能提高远期生存率。
    乳腺癌新辅助 化疗一般适合于临床
    ⅡB、
    Ⅲ期的患者，工、
    ⅡA期患者行术前 化疗的意 义尚不肯定。另外，对隐匿性 乳腺癌(一类以腋窝 淋巴结转移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶所引起的腋窝 淋巴结转移，但临床体检和现有的 影像学检查均不能发现 乳腺内病灶的特殊类型 乳腺癌)行新辅助 化疗是可行的。而未经组织病理学确诊的浸润性 乳腺癌；妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的 乳腺癌必须终止妊娠者及年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等预期无法耐受 化疗者为新辅助 化疗的禁忌证。新辅助 化疗前须进行基线体检、基线影像学评估、常规生化及心电图、胸片检查。局部晚期 乳腺癌或炎性 乳腺癌患者还需加作全身骨扫描、 胸部CT。心脏病者行必要的心 功能检查。明确组织学诊断及免疫组化检查，区域 淋巴结转移可以采用细胞学诊断。育龄妇女应 妊娠试验阴性或嘱避孕。 化疗方案宜选择含蒽环类的联合 化疗方案(详见下一节 乳腺癌常用辅助 化疗方案)。
    在 化疗第2个周期的最后一天，亦即计划第3个周期之前开始首次评估疗效。从体检和影像学两个方面全面评价 乳腺原发灶和腋窝 淋巴结转移灶对 化疗的疗效，评价结果按照RECIST标准或WHO标准分为CR、PR、SD和PD。无效的患者建议暂停该方案的 化疗，改用手术、放疗或者其他全身治疗措施。对CR或者PR的患者的处理有争议，一般可以根据个体情况而有以下选择：    
     
    1)直接手术。
    (2)相同方案继续2～4个周期(总计4～6个周期) 化疗后评估 化疗的效果及手术。
    (3)相同方案继续2个周期，然后更换方案(如AC～T)继续4个周期 化疗后评估 化疗的效果及手术。量技术采用电子线或缩小切线野，范围参照术中金属标记。
    化疗
    乳腺癌 化疗药物，从20世纪70年代的 环磷酰胺、 甲氨蝶呤、 氟尿嘧啶，发展到20世纪8O年代的含蒽环类药物如多柔比星、 表柔比星的联合 化疗，20世纪90年代， 紫杉醇、 多西紫杉醇的问世成为 乳腺癌 化疗的一个重大突破。蒽环类作为 乳腺癌 化疗中最常用的药物，无论在 乳腺癌术前新辅助、复发转移解救治疗和早期 乳腺癌术后辅助治疗中都占有非常重要位置。
    1．早期 乳腺癌术后辅助 化疗妊娠妇女及年老体衰且伴有严重内脏器质性病变患者为禁忌证。 化疗前准备同新辅助 化疗前准备。早期 乳腺癌术后辅助 化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础_kJJn紫杉类药物可进一步提高早期 乳腺癌术后辅助 化疗的疗效。2005年，St．Gallen共识关于早期 乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑 肿瘤对内分泌治疗的反应性，为内分泌治疗有反应(endocrine responsive)、内分泌治疗无反应(endocrine nonresponsive)、 1分泌治疗反应不确定(uncertain endocrine responsiveness)，再按照其他因素月经况和风险细 分为低度危险、中度危险和高度危险(表15—
    1)。
   
    乳腺癌术后全身辅助治疗方案的选择见表5—2
  
    低度危I 佥 化疗方案可以选择CMF6或AC／ECA。CMF方案： 环磷酰胺500 mg／m ²，静脉注身，d1、d8；氨甲蝶呤，50 mg／m ²，静脉注射，d1、d8；5一Fu，500 mg／m ² ，静脉注射．1、d8；28 ：为1个周期，共6个周期。AC方案：多柔比星，60 mg／m ²。，静脉注射，dl； 环磷酰胺，600 m ²／m ²，静脉注射，dl；21天为1个周期，共4个周期。CE方案： 表柔比星，100 mg／m ²，静脉注 ，dl； 环磷酰胺，600 mg／m ² ，静脉注射，dl；21天为1个周期，共4～6个周期。
    中度危f 佥 化疗方案可以选择：FAC／FEC6。CAF方案： 环磷酰胺，500 mg／m ²，静脑注射，dl；5一f u，500 mg／m ²，静脉注射，d1、d8；多柔比星，50 mg／m ²，静脉注射，dl；28天为]个周期，共6 个周期。FEC方案： 环磷酰胺，500 mg／m ²，dl； 表柔比星，100 mg／m ²。，dl；5·Fu，500 mg／ m ²。，dl、d8；21天为1个周期，共6个周期。
    高度危险 化疗方案可以选择：AC—T(AC序贯 紫杉醇)、FEC3一T3(FEC序贯多匹 紫杉醇)、T kC( 多西紫杉醇／多柔比星／ 环磷酰胺)、A—T—C。也可以在G-CSF支捣下采用每两习一次的剂量密集 化疗，dd AC4一dd T4；或ddA—ddT—ddC(多柔比星序贯 紫杉醇序j罨 环磷酰胺)。
    老年、 风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者适用不含蒽环类的联合 化疗方案，常用有CMF方案。若无特殊情况，一般不建议减少 化疗的周期数。根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应情况，可以适当调整 化疗药物的剂量强度，但一般不得低于推荐剂量的85 %。辅助 化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。 化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。 化疗时应注意 化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。
    2．复发转移 乳腺癌的解救 化疗 蒽环类联合紫杉类仍是目前既往未用过蒽环和紫杉类的复发转移 乳腺癌患者最有活性的联合方案之一。卡倍他滨是 肿瘤选择性靶向 化疗药物的代表，可以用于 紫杉醇、葸环类耐药的晚期 乳腺癌患者治疗。在卡倍他滨／ 多西紫杉醇
    Ⅲ期临床试验结果显示卡倍他滨联合组疗效优于单药组，卡倍他滨联合 多西紫杉醇的安全性良好。 吉西他滨在 乳腺癌治疗中显示毒性低的优势，在晚期 乳腺癌，吉西他宾单药缓解率达25%～46% ，而紫杉类与 吉西他滨合用也成为蒽环类耐药 乳腺癌的又一选择。复发转移 乳腺癌 化疗药物选择原则：
    (1)辅助治疗仅用内分泌治疗而未用 化疗的患者可以选择CMF或CAF方案。
    (2)辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类 化疗的患者首选AT方案(蒽环类联合紫杉类)，如CMF辅助治疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和(或)紫杉类 化疗，但临床未判定
    耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。
    (3)蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有XT( 卡培他滨联合 多西紫杉醇)、GT( 吉西他滨联合 紫杉醇)。
    (4)紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐， 乳腺癌常用术后辅助 化疗方案见表15—3。
  


    (五) 内分泌治疗
    乳腺癌内分泌治疗是 肿瘤内分泌治疗中研究得最成熟和最有成效的，历史也最久。 他莫昔芬( TAM)是 乳腺癌内分泌临床上研究最多、应用最广的药物，可以用于复发转移性 乳腺癌的解救治疗术后预防复发转移的辅助治疗，以及高危健康女l生预防 乳腺癌。辅助内分泌治疗的适应证一般为激素受体EER和(或)PgR阳性的 乳腺癌患者。它与 化疗同时应用可能会降低疗效，故一般在 化疗之后应用，但可以和 放射治疗以及Herceptin治疗同时应用。
    2O世 纪90年代上市的第三代芳香化酶抑制剂，如 来曲唑、 阿那曲唑、 依西美坦，具有选择性更高 作用更强、不良反应轻的优点，在临床疗效方面第三代芳香化酶抑制剂较第一代 氨鲁米特著提高。在复发转移 乳腺癌的二线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂比甲地 孕酮更有效在一线治疗中，第三代芳香化酶抑制剂明显优于TAM。可以考虑的药物有 卡培他滨、长着 瑞滨、 吉西他滨和铂类，采取单药或联合 化疗。
    新一代的芳香化酶抑制剂在 乳腺癌术后辅助治疗领域也取得显著的成效。国际多中心随机对 暇研究，ATAC证明5年的阿纳曲唑比5年的 他莫昔芬疗效更好，BIG 1—98证明年的来曲坐比5年的 他莫昔芬疗效更好，MA-17证明5年的 他莫昔芬后再用5年的 来曲唑的疗效进一步提高。而IES-031研究证明在2～3年的 他莫昔芬治疗后，序贯使用 依西美坦比继续使用 他莫昔芬能显著提高疗效，改善患者预后，表明绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段开始使用新一代的芳香化酶抑制剂，都能取得较好疗效，这些研究都对5年的 他莫昔芬治疗地位 是出挑战。
    欧美! 乳腺癌内分泌治疗的I临床研究偏重于绝经后患者，但我国 乳腺癌患者发病年龄较轻，绝经前较多。卵巢去势术治疗绝经前晚期 乳腺癌早有成功经验。卵巢去势术可以采用 卵巢切除术、放射去势术和药物去势术。若采用药物性卵巢去势(GnRHa)，目前推荐的治疗时间是2～3年。以诺雷德(Zoladex)为代表的药物性卵巢去势，克服了手术和放疗去势的缺点，提倡生活质量的今天，更能为众多年轻患者所接受。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者（图15-3)：
    (1) 度风险组且 化疗后未导致 闭经的患者，同时应与 他莫昔芬联合应用。卵巢去势后也可以第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前分证据显示其优于卵巢去势与 他莫昔芬联合。
    (2) 愿意接受辅助 化疗的中度风险组患者，同时与 他莫昔芬联合应用。
    (3) 他莫昔芬有禁忌者。
     综上所述，绝经前激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择： 。
    (1)先用 他莫昔芬2～3年，如进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂。
    (2)如果 他莫昔芬2～3年后依然未绝经，可以继续使用 他莫昔芬至5年，如5年后进入绝经后，再用5年 来曲唑作为后续强化治疗。
    (3)对部分不适合用 他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。
    绝经前患者内分泌治疗流程见图15—3。
    目前为止， 他莫昔芬仍然是 乳腺癌辅助内分泌治疗的基本药物，绝经后患者不同阶段加用第三代芳香化酶抑制剂，疗效优于单用 他莫昔芬5年(图15—
    4)。对于绝经后激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可以选择：
    (1)术后5年的 阿那曲唑或 来曲唑。
    (2) 他莫昔芬2～3年后，再序贯使用2～3年的 依西美坦或 阿那曲唑。
    (3) 他莫昔芬5年后续强化使用 来曲唑5年。
    (4)各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用 他莫昔芬5年。
 

    绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述 乳腺癌治疗过程中 雌激素持续减少
    (1) 侧 卵巢切除术后。
    (2)年龄大于等于60岁。
    (3)年龄小于60岁，停经大于等于12个月，没接受 化疗，内分泌和抑制卵巢功能治疗，且FSH和 雌二醇水平在绝经后范围内。
    (4)年龄小于60岁，在服用内分泌制剂且FSH和 雌二醇水平在绝经后范围内。
    (5)正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗者无法判定。
    (6) 在接受辅助 化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。2006 年NCCN指南关于晚期复发转移 乳腺癌的内分泌治疗。
    (1) 对于ER／PR阳性的仅有骨／软组织转移或无症状内脏转移的 乳腺癌患者，处理原则如下：
    1)对于一年内接受过抗 雌激素辅助治疗的患者，可选择芳香化酶抑制剂或孕激素类或其他内分泌药物治疗，直到 肿瘤进展或出现无法耐受的毒性。若 肿瘤进一步进展，并且接受了3个内分泌解救治疗方案，不再临床获益或出现伴有症状的内脏转移，一方面可以考虑切换到全 陛 化疗，另一方面也可考虑接受新的内分泌治疗临床试验。
    2)对于先前未接受过抗 雌激素治疗，或者抗 雌激素治疗已超过一年的患者，若为绝经后患者，可 考虑芳香化酶抑制剂或抗 雌激素药物治疗；若患者未绝经，应首先进行双侧卵巢切除或卵巢功能抑制后，再按绝经后原则，选择AIs或抗 雌激素治疗。若 肿瘤进一步进展，并且接受了3个内分泌解救治疗方案，不再临床获益或出现伴有症状的内脏转移，一方面司以考虑切毛 到全身性 化疗，另一方面也可考虑接受新的内分泌治疗临床试验。需特别强诟的是对于民 E往接受过抗 雌激素治疗且已经超过一年的患者，虽然指南认为仍可再用抗雌澎素治疗，但弗隆P025试验证明，用过辅助TAM，停药一年以上失败的患者，再用TAM 有效率仅8%。因此，我们认为对于该组患者应尽量回避TAM 的选择，改用芳香化酶抑制剂。
    (2) 于ER／PR阴性或伴有症状的内脏转移或内分泌治疗耐受的患者，如果HER一过度表达，针对HER一2的单抗赫赛汀单药或联合 化疗是目前推荐的治疗选择；对于HER-~阴性的患；全身 化疗为首选。上述两种情况若患者接受三种治疗方案无效，或者ECOC 体质情况分≥3，考虑不再选择进一步细胞毒 化疗。
    分子靶向治疗
    人类因组计划的研究成果给 肿瘤分子诊断和分子靶向治疗带来了巨大的影响，人类可以在分子水平上去研究 乳腺癌等恶性 肿瘤的发生发展，还可以在分子水平设计针对不靶点的新型药物。赫赛汀(herceptin)是针对HER-2的单克隆抗体，因其在 乳腺癌治疗垠得的卓越疗效，成为 肿瘤分子靶向治疗的代表。随着 分子生物学技术的进步，对 肿瘤发生、侵袭的机致从分子水平的认识越来越深入，开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子靶点的治疗近几年针对人 表皮生长因子受体(HER)家族、血管生成通路等方面的研究也颇有成果。
    1．HE R受体家族为靶点的药物HER家族是一组跨膜的受体，由胞外配体结合域、跨膜结构域细胞胞内 酪氨酸激酶结构域组成。该家族包括4个成员，即HER-1、HER一2、HER一和HER一4 当配体与受体的胞外域结合后，HER家族形成同型二聚体或异型二聚体，导胞内域酪室酸激酶磷酸化，从而激活细胞内信号通路，导致细胞增殖、血管形成、凋亡及 其他细胞内效应。临床前研究认为，HER一2过表达是 肿瘤形成的早期事件，通过细胞周期在 肿瘤生长过程中扮演重要角色。HER-1过表达是 肿瘤发展过程中的较晚期事件。同时表达HER-1和HER-2的 乳腺癌，多对内分泌治疗耐药。因此，针对HER家族为靶点的药物是研发的热点。细胞增殖通路、细胞周期调节、凋亡通路等为靶点的治疗已取得可喜的进步。
    (1)HER一2抑制剂：曲妥珠单抗(赫赛汀)是重组的人源化单克隆抗体，是 乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向药物。赫赛汀单药治疗的有效率为15%～30% ，与 化疗联合可以提高疗效。herceptin的一项469例HER-2阳性复发转移 乳腺癌患者的
    Ⅲ期临床研究证实，herceptin联合 紫杉醇组较单药 紫杉醇治疗，有效率明显提高，并且能够延长生存期。基于该研究结果，美国于1998年、欧盟于2000年批准herceptin联合 紫杉醇用于治疗HER-2过表达晚期 乳腺癌。在中国孙燕教授组织的国内临床研究，治疗31例HER-2过表达晚期 乳腺癌的I临床研究，有效率为25．8 %，且证实其可提高 肿瘤对 化疗的敏感性，我们自己的研究也显示了相似的疗效。赫赛汀于2002年在我国上市，在晚期 乳腺癌领域和早期 乳腺癌术后辅助治疗领域同样取得很好疗效 有中国学者参加的国际多中心临床研究NASBP-31研究、NCCTG N9831、BCIRG006研究和HERA研究相继公布了初步研究结果，证实了赫赛汀在 乳腺癌辅助治疗中的积极作用。四项研究总计入组13000名早期 乳腺癌患者，全部为HER-2免疫组化检测3+或FISH检测阳性，研究证实赫赛汀能使早期 乳腺癌患者在常规放 化疗基础上复发风险下降39% ～52% ，因此，赫赛汀为HER一2阳性早期 乳腺癌患者提供
了一个重要的治疗手段，具有里程碑的意义。美国和中国2006年NCCN治疗指南都将赫赛汀列入HER-2阳性 乳腺癌辅助治疗的推荐。
    乳腺癌辅助herceptin治疗的适应证：Her一2／neu基因过表达的各期可手术 乳腺癌。L注：Her-2／neu基因过表达是指：免疫组化法(IHC)3+，或荧光原位杂交法(FISH)阳性，或者色素原位杂3~ (CISH)阳性。Her2 IHC 2+的患者值得进一步FISH或CISH明确。
    禁忌证：
   
    ①治疗前左心射血分数(LVEF)50%；
   
    ②同期正在进行蒽环类药物 化疗。herceptin：每3周6mg／kg(首剂8mg／kg)方案，或每周2mg／kg(首剂4mg／kg)方案，目前暂推荐的治疗时间为1年，首次治疗后观察4～8个小时。较严重的毒副作用是当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心率衰竭的机会，故与蒽环类 化疗同期应慎重，但可以序贯应用。与非蒽环类 化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。每4～6个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50% 以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化，或出现心衰症状，则应当终止herceptin治疗。
    (2)HER-1抑制剂：以HER-1为靶点的有小分子 酪氨酸激酶抑制剂艾罗替尼(tarceva)和 吉非替尼(易瑞沙，iressa)，还有大分子的单克隆抗体 西妥昔单抗(cetuximab，C-225)。 吉非替尼治疗 乳腺癌的临床前研究较多，但临床研究多数显示单药 吉非替尼治疗复发转移 乳腺癌疗效较差，fountzilas G等进行的 吉非替尼与泰素、 卡铂的联合治疗研究，取得了57．3%的有效率，但与既往泰素与 卡铂联合治疗报道的结果相似，即联合 吉非替尼后疗效未见增加。这些研究失败的原因可能是并没有找对 吉非替尼有效的靶人群。在 肺癌研究中显示 吉非替尼与EGFR的基因突变、拷贝数相关，因此，其治疗可能需要多项分子指标以预测疗效，指导个体化治疗。艾罗替尼在非小细胞 肺癌和 胰腺癌治疗中取得了较好疗效，但在 乳腺癌治疗中还没有更多阳性结果的报告。单克隆抗体 西妥昔单抗临床上证实对 结肠癌和头颈部Ileal, f有效，在 乳腺癌治疗领域有其与 化疗药物联合的研究正在进行中。
    (3)F ER受体多靶点的抑制剂：lapatinib是HER-1和HER一2两个受体的小分子抑制剂。临床研究显示，通过降低两种受体同型二聚体或异二聚体的 酪氨酸激酶域磷酸化，阻断信号传导，从而抑制HER-1或HER-2表达的 乳腺癌细胞系生长，并诱导凋亡。Burris等进行了一 ·项工期临床研究，总计入组66例，其中30例为复发转移患眷，有效患者4例(13%)，而 塞4例患者全部是赫赛汀治疗失败的，1O例经5个月中位随访病情维稳定。一项单药 ~patinib治疗赫赛汀失败的晚期 乳腺癌
    Ⅱ期研究中，人组4l例患者，有效率为10% ，在1( 周时有25%的患者病情稳定。2006年，ASCO会议上报告了一项lapatinib联合希罗达 单药希罗达比较的
    Ⅲ期临床研究结果。该研究入组HER一2阳性，既往曾接受过蒽环、紫 和赫赛汀治疗的复发转移 乳腺癌患者。联合组160例，单药组161例，两组患者的基线牛 征相似。联合组接受的治疗是lapatinib 1250mg／d，希罗达2000mg／m ，dl～d14。单药 丑希罗达剂量是2500mg／m。，dl～dl4，3周一个周期。结果显示，联合组的中位疾病进展日时间间是36．9周，单药组是19．7周(危险比0．51，P一0．00016)。联合组和单药组的无进展生存分别是36．9周和17．9周(危险比0．48，P一0．000045)。两组的总有效率差异无显著意义(P一0．113)。但值得注意的是中枢 神经系统的转移联合治疗组少于单药组(分别为4 列和11例)。该项研究为难治性 乳腺癌提供了又一新希望。
    2006 F，ASCO会议报告lapatinib在HER一2过表达晚期 乳腺癌脑转移患者中的疗效更令人振 。正在进行的研究，现人组39例，全部是在赫赛汀治疗过程中出现脑转移的，其中38例为 畋疗后进展。接受lapatinib治疗(750mg口服，2／d)。研究结果显示，2例患者PR，并维 治疗分别为158天和347天，证明lapatinib可以穿透血一脑屏障。
    在难治的炎性乳癌治疗中，lapatinib也显示了良好疗效。EGF103009研究报告了初步结果。34 1 列炎性乳癌，17例进行了分子指标测定，11例HER一2过表达(A组)，6例HER-1阳性而Ht ：R-2阴性(B组)，结果显示A组有效率为72% ，B组无一例有效。
    目前有关lapatinib有一系列
    Ⅲ期研究正在进行，包括lapatinib联合 紫杉醇、联合希罗达、联合来 描唑同时联合赫赛汀和 紫杉醇以及单药治疗脑转移等。相信随着更多临床研究结果的报 ，在赫赛汀之后，将为HER-2过表达 乳腺癌患者治疗再次带来新的惊喜。
    2．血管生成抑制剂新生血管是 肿瘤发生、增殖、侵袭的必要条件，血管内皮生长因子(VEGF) 影响新生血管形成的最重要因素。 贝伐单抗(avastin)是一种重组的人源化单克隆抗体， 通过与内源化的VEGF竞争性结合VEGF受体，使内源的VEGF生物活性失效，从而抑 制内皮细胞的有丝分裂，增加血管通透性，减少新生血管形成，最终达到抑制肘瘤生长的作用。2004年，美国FDA批准用于转移性大肠癌的一线治疗。
    E2100 研究是一项比较 贝伐单抗联合 紫杉醇与单药泰素，一线治疗晚期 乳腺癌的
    Ⅲ期I临床研究。面究中 紫杉醇治疗采用了每周治疗(90mg／m，dl、d8、dlS)， 贝伐单抗10mg／kg，每2周1次，4 习为1个周期。总计入组715例患者，联合治疗提高了有效率(28．2% 比14．2% ，P< 0．0001延长了无进展生存时间(10．97个月比6．11个月，P< 0．001)。目前，美匡NCCN治疗指南已经将该治疗方案列入其中。
    除贝f 单抗外，还有其他的抗血管形成的药物正在研究中，如SU1 1248是一种多靶点的小分子 }氨酸激酶抑制剂，通过靶向作用于血小板衍生生长因子受体(PDGFR)、血管内皮生长因{ 受体(VEGFR)、KIT蛋白和FLT3蛋白，而发挥抗 肿瘤和抗血管生成作用。其中，PDGFI 、VEGFR和KIT蛋白在 乳腺癌发生发展中起重要作用，SU11248作为抑制剂可以发挥治疗 乳腺癌作用。一项
    Ⅱ期研究结果看到l7 的有效率，进一步的研究正在进
行中。
    3．其他分子靶点 在 乳腺癌治疗领域，还有其他一些靶点的药物正在研究中。如针对RAS家族、法尼基转移酶抑制剂、泛素一蛋白酶通路等。这些相关药物还在I、
    Ⅱ期临床研究阶段。随着人类对 肿瘤发生发展分子机制认识的逐渐深入，必将有更多针对不同分子靶点的药物问世。加上药物基因组学研究结果的丰富，将使 肿瘤治疗最终达到“真正的个体化治疗”，即按照每个患者的遗传学状况用药，使患者受益最大，而面临最小的不良反应。
   
    (七) 乳腺癌骨转移的治疗
    乳腺癌骨转移发生率为65%～75% ，在 乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者占27% ～50% 。骨痛、骨损伤、骨相关事件(SRE)及生活质量降低是 乳腺癌骨转移的常见并发症。骨相关事件包括病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)、骨手术及高钙血症。最新的 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识认为，骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛诊断方法，用于出现骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血等可疑骨转移的 乳腺癌常规初筛诊断检查以及 乳腺癌分期T3N1M0患者的常规分期检查。 磁共振成像(MRI)扫描、CT扫描或x线拍片是骨转移的影像学确诊检查方法。
    乳腺癌骨转移治疗的主要目标有缓解 疼痛、恢复功能、改善生活质量，预防和治疗骨相关事件，控制 肿瘤进展，延长生存期。可以选择的治疗手段有 化疗、内分泌治疗、生物治疗(分子靶向治疗等)，双膦酸盐治疗，手术治疗， 放射治疗，镇痛和其他支持治疗。应根据患者具体病情制定个体化综合治疗方案。基于 乳腺癌骨转移本身一般不直接构成生命威胁，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免不必要的强烈 化疗。但如果ER和PR阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者可考虑 化疗。推荐用于转移性 乳腺癌 化疗的药物包括蒽环类、紫杉类、 卡培他滨、 长春瑞滨、 吉西他滨。可以选择的 化疗方案有CMF、CAF／AC、AT、XT、GT方案。而一线内分泌治疗的首选药物为第三代芳香化酶抑制剂，包括 阿那曲唑、 来曲唑、 依西美坦等。这里主要介绍双膦酸盐在 乳腺癌骨转移治疗中的应用。双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用。双膦酸盐可抑制破骨细胞成熟，抑制成熟破骨细胞的功能，抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，抑制 肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。 乳腺癌骨转移中使用双膦酸盐的主要目的是降低骨相关事件的发生率。大量临床研究证实，使用双膦酸盐还可以避免或减少患者接受姑息性放疗；有预防骨转移的作用，并可能有潜在预防内脏转移的作用；可治疗癌症患者的骨丢失和预防 骨质疏松。第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，还有羟乙双膦酸盐和替鲁膦酸盐，这些药物在3O年前进入临床使用。第二代是含氮的双膦酸盐，包括 帕米膦酸二钠、 阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的作用强于第一代药物。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，以 唑来膦酸为代表，在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高。常用双膦酸盐的用量和用法：第一代为氯屈膦酸盐口服起始剂量为1600 mg／d，如临床需要剂量可增加，但不宜超过3200 mg／d 第二代为 帕米膦酸盐90 mg静脉注射>2h，每3～4周重复；第三代为 唑来膦酸盐4 mg注射> 15分钟，每3～4周重复。研究证明， 唑来膦酸用于 乳腺癌患者出现骨相关事件的 扣位时间为6～18个月，所以，对于 乳腺癌患者， 唑来膦酸用于预防和治疗 乳腺癌骨相关事件用药时间至少6个月。双膦酸盐可与放疗、 化疗、内分泌治疗、止痛药联合使用，长期使该应注意补钙和维生素D。当出现下列情况时应该停药：使用中监测到明确与双膦酸盐类药物相关的严重不良反应；治疗过程中出现 肿瘤明显恶化和重要脏器转移并危及生命；临床生认为需要停药时。
   
    (八) 支持治疗
    支持治宁是综合治疗中的重要组成部分。辅助手段包括充分的止痛治疗、对贫血和白细胞下降的治疗、 胸腔积液的治疗、病变相关 呼吸困难的治疗及给予患者家属情感支持、帮助应对临终 司题等。

并发症：目前没有相关内容描述。

预后：乳 腺癌的预后相对较好，乳 腺癌病人的5年总生存率约79%。血行播散是乳 腺癌失败的主要原因。因此，乳 腺癌即使是早期病人也应作为全身疾病来看待。乳 腺癌的治疗包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、免疫治疗及中医中药治疗等。法国巴黎IGR(Institute of Gustave-Roussy)提示，对预后良好的病人应避免过重的治疗；对预后较差或有远处转移者应给予充分的治疗。因此在治疗前和治疗初期能够根据病人的具体情况，对病人的预后进行判断，对制定治疗方案是很有必要的。影响病人预后的因素很多，各预后因素之间的关系密切，非常复杂。乳 腺癌病人的预后因素包括：临床因素、病理因素、激素受体、胸腺嘧啶标记指数(TIL)、DNA倍数等。其中腋下 淋巴结转移及其受累数目，雌、孕激素受体水平、年龄等3项因素是临床评估乳 腺癌预后最重要的指标。癌细胞Her2、Ki67、?期细胞、P53水平等，是评估乳 腺癌预后的新指标。

    1.临床因素

    (1)年龄：一般认为，年轻患者 肿瘤发展迅速， 淋巴结转移率高、预后差；耉年患者 肿瘤生长缓慢，出现 淋巴结转移较晚、预后较好。

    (2)妊娠及哺乳期：妊娠期或哺乳期乳 腺癌的预后较差。

    (3) 肿瘤情况：
    ① 肿瘤大小： 肿瘤的大小对预后有直接影响。 肿瘤体积越大，预后越差。相反， 肿瘤体积越小，预后越好。在无腋下 淋巴结转移时， 肿瘤直径小于2cm的病人预后明显优于 肿瘤在2ｖ5cm和5cm以上的病人。
    ② 肿瘤部位： 肿瘤的部位不是预后的独立指标。一般认为腋下 淋巴结阴性时位于乳腺外侧及中央区乳 腺癌比位于内侧者预后好。如已出现腋下 淋巴结转移，无论位于什么部位，均对预后无影响。
    ③ 肿瘤与周围组织的关系： 肿瘤侵及 皮肤及深部组织者预后较差。

    (4)区域 淋巴结：乳 腺癌的区域 淋巴结情况是影响预后的重要因素之一。乳 腺癌的 淋巴结转移常累及腋下、内乳区、锁骨下、锁骨上等。其中腋下 淋巴结和内乳 淋巴结是首站 淋巴结。无 淋巴结转移的病人，10年治愈率可达75%左右，而有 淋巴结转移的病例，10年治愈率仅在30%左右。受累 淋巴结的绝对数及累及程度与患者的生存时间也有密切关系。多数认为术后至少应检查10个以上的 淋巴结。Rosen报道原发病灶小于2cm 淋巴结阴性的病例，18年时死亡率为19%，1ｖ3个 淋巴结阴性的为28%，4个或4个以上的为51%。NSABP BO-4研究也有类似结果。

    2.病理因素  乳 腺癌的病理类型、分化程度是影响预后的重要因素。在组织学分型中，以管内癌、粘液癌预后较佳，而广泛小叶及浸润癌预后较差， 髓样癌及管状癌介于两者之间。分化好的 肿瘤比分化差的预后好，非浸润型 肿瘤比浸润型 肿瘤预后好。原位癌的5年生存率可达100%。按照Scarff-Bloom-Richardson(SBR)分级方法，将脉管形成、细胞核大小、形状及染色质不规则程度和染色质增多及核分裂象3个指标进行评分。3ｖ5分者为低度恶性(?级)；6ｖ7分者为中度恶性(?级)；8ｖ9分者为高度恶性(?级)。Bloom等对38例乳 腺癌分化程度进行分析，?、?、?级乳 腺癌腋 淋巴结转移率分别为41%、55%及69%(P＜0.05)，表明 肿瘤的分化程度与其转移能力和生存率明显相关。

    3.甾体激素受体  雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的测定不仅可以作为激素治疗的参考，也可作为估计预后的一个指标，受体阳性的病人预后较阴性者好。病人的ER和PR的综合状况对乳 腺癌预后的影响中，ER和PR均为阳性的病人预后最好，而ER和PR均为阴性的病人预后最差，有一项受体阳性的病人介于两者之间。ER阳性PR阴性病人的预后优于ER阴性PR阳性的病人。在激素受体对乳 腺癌预后的影响中，对 绝经前病人的判断价值优于 绝经后病人，对中、晚期病人的判断价值大于早期病人。

    4. 肿瘤细胞的增殖状态和DNA倍体  肿瘤细胞的增殖状态是反映细胞有丝分裂的能力。 肿瘤细胞增殖快时细胞有丝分裂能力高，预后差；而 肿瘤细胞增殖慢时，有丝分裂能力低，则预后就好。在了解 肿瘤细胞增殖状态的指标中，胸腺嘧啶标记指数(TLI)和Ki-67抗原的检测应用较多。TLI为较早用于临床的细胞动力学指标，Meyer等研究表明，TLI低与高组的4年无瘤生存率分别为85%和50%，且TLI影响复发不依赖于 肿瘤分期、腋 淋巴结情况、雌激素受体或 绝经情况等。Ki-67抗原现已证明是目前较好的细胞增殖标记，除了可以了解S期以外，还可对晚G ₁期、G ₂期、M期进行分析。因此，Ki-67阳性部分，基本可囊括大部分处于增殖状态的细胞。Versonese等用免疫组织化学方法检测了129例乳 腺癌的Ki-67表达，结果发现，Ki-67阳性低者4年总生存率和无瘤生存率均优于阳性高者。在 恶性肿瘤DNA非整倍体高于DNA二倍体数， 恶性肿瘤中50%ｖ60%为非整倍体含量。非整倍体乳 腺癌病人5年生存率较二倍体者低。在非整倍体乳 腺癌病人中，激素受体测定大都为阴性。

    5.其他  随着分子生物学的发展，在 肿瘤癌基因及其蛋白产物的研究中，发现一些 肿瘤基因和某些受体对乳 腺癌的预后有影响(表12)。