发病机制： 原发性高血压的发病机制复杂，迄今尚未完全阐明。目前认为下列因素在 高血压发病机制中具有重要作用。

    1.发病机制

    (1)心输出量改变：早期 高血压患者常有心输出量增加，表明心输出量增加在 原发性高血压的始动机制中起到一定作用，可能与交感兴奋、儿茶酚胺类活性物质分泌增多有关。

    (2)肾脏因素：肾脏是调节水、电解质、血容量和排泄体内代谢产物的主要器官，肾功能异常可导致水、钠潴留和血容量增加，引起 血压升高。肾脏还能分泌加压和降压物质。因此，肾脏在维持机体 血压内平衡中占有重要地位。

    肾近球细胞能合成和排泄肾素，肾素对 血压有明显调节作用，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节 血压；肾脏也能分泌降压物质，如肾髓质间质细胞能产生前列腺素PGA，PGE等，它们具有调节肾血流分布、抑制钠的再吸收和扩张血管降压之作用。任何原因导致肾脏排泌升压物质增多或降压物质减少，以及两者比例失调，均可影响 血压水平。

    (3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)：本系统由一系列激素及相应的酶所组成，RAAS在调节水、电解质平衡以及血容量、血管张力和 血压方面具有重要作用。肾素主要由肾近球细胞合成和排泌，它能促进主要由肝脏合成的血管紧张素原(AN)转变为血管紧张素?(Ang?)。Ang?极少生物活性，必须由血管紧张素转换酶转换成血管紧张素?(Ang?)，才能对血管平滑肌、肾上腺皮质和脑发挥作用。Ang?在氨基肽酶作用下可转变成血管紧张素?(Ang?)，但Ang?收缩血管能力仅为Ang?的30%ｖ50%，其加压作用仅为Ang?的20%。Ang?为强力加压物质，能使小动脉平滑肌直接收缩，也可通过脑和自主 神经系统间接加压，并能促进肾上腺皮质球状带排泌醛固酮，后者具有潴留水钠、增加血容量作用。正常情况下，肾素、血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中，相互反馈和制约。病理情况下，RAAS可成为 高血压发生的重要机制。近年来研究证实，不同组织内(心脏、血管壁、肾、脑等)能自分泌和旁分泌RAAS。上述组织内RAAS排泌异常，在导致血管平滑肌细胞增殖、血管收缩、心肌细胞肥厚和心肌细胞纤维化，使血管壁增厚，血管阻力增高，左心室肥厚和顺应性降低，以及 血压持续升高方面具有更重要的作用。

    (4)细胞膜离子转运异常：通过细胞膜两侧钠与钾离子浓度及梯度的研究，已证实 原发性高血压患者存在着内向的钠、钾协同运转功能低下和钠泵抑制，使细胞内钠离子增多。后者不仅促进动脉管壁对血中某些收缩血管活性物质的敏感性增加，同时增加血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性，使细胞内钙离子增加，加强了血管平滑肌兴奋-收缩耦联，使血管收缩或 痉挛，导致外周血管阻力增加和 血压升高。细胞膜离子转运异常的基本原因是先天性遗传缺陷，而内分泌因素可能加重这一缺陷。

    (5)交感神经活性增加：交感神经广泛分布于 心血管系统中。交感神经兴奋性增高作用于心脏，可导致心率增快，心肌收缩力加强和心输出量增加；作用于血管Ω受体可使小动脉收缩，外周血管阻力增加和 血压升高。作为交感神经递质的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用，表明交感神经功能紊乱和活性增加在 高血压发病机制中具有一定作用。

    (6)血管张力增高、管壁增厚：血液循环自身调节失衡，导致小动脉和小静脉张力增高，是 高血压发生的重要原因。 高血压患者由于血管平滑肌对血管活性物质(尤其是升压物质)敏感性和反应性增高，导致血管张力增高，外周血管阻力增加和 血压升高。 高血压患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是细胞膜特性改变和离子转运异常，尤其是膜对钙离子通透性增加，膜电位和膜稳定性降低，以及膜对钠离子通透性增加有关。

    (7)血管扩张物质：机体内除升 血压物质和系统外，尚有许多内源性减压(扩血管)物质和系统予以拮抗，以保持 血压相对稳定。体内减压物质缺乏或功能降低也可能是导致 血压升高的另一原因。激肽-前列腺素系统功能缺陷，缓激肽释放减少，具有强烈扩血管作用的前列腺素(PG)类物质(如PGl ₂、PGF ₂和PGA ₂等)减少，可增加外周血管阻力，从而使 血压升高。此外，体内尚存在众多扩血管和降压物质，如心房肽(心钠素)、降钙素基因相关肽、尿排钠激素、降压多肽以及肾髓质产生的降压物质减少，均可导致 血压升高。血管内皮排泌的内皮细胞舒张因子(主要是一氧化氮)和前列环素也具有强烈扩血管作用，一旦释放减少，相反由内皮细胞生成的血栓素和内皮素类缩血管物质增多，也是造成 血压升高的原因之一。

    (8)遗传基因：实验性自发性 高血压大鼠株的建立，为 高血压与遗传基因的研究开辟了新途径，目前认为人类 原发性高血压是一种多基因遗传性疾病，基因的表达在很大程度上受环境因素的影响，其基因偏差原因不明。

    (9)神经、精神因素：中枢 神经系统功能紊乱在 高血压发病机制中的作用早已被人们所认识，精神紧张可促进肾上腺素释放，大脑皮层兴奋与抑制失调，引起皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，交感兴奋和外周血管持续性收缩，导致 血压升高。中枢 神经系统内存在不少调节 血压的活性物质，诸如血管紧张肽、血管加压素、内啡肽、P物质(substance P)、脑啡肽，以及神经降压肽和神经肽Y(neuropeptide Y)，等等。这些物质对 心血管系统功能调节和 血压水平调控中起一定作用。

    (10)受体比例异常：据报道， 血压正常大鼠与盐敏感 高血压大鼠的心脏?受体总体数目相同，但 ? ₁与 ? ₂受体的比例相差较大。盐敏感大鼠? ₁受体数目下调，而? ₂受体数目增多，表明这类 高血压鼠在发生 高血压过程中心脏?亚型受体(? ₂和? ₁)发生不同调整。有人对15例中年盐敏感 高血压患者和15例 血压正常者进行心肌纤维母细胞培养，测定Ω ₂、? ₂受体总数，结果受体数目不增加， 高血压组 ? ₂受体数目较正常人减少一半。从上述资料表明， 高血压患者心脏和血管的Ω和?受体数目和比例与正常者存在差异，这些差异也可能是产生 高血压的原因之一。

    (11)高胰岛素血症：近年来研究证实， 高血压患者常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症引起 高血压的机制包括：

    
    ①胰岛素引起肾小管重吸收钠增加，使体内总钠增加，导致细胞外液容量增多，机体为维持钠平衡，通过提高肾小球灌注压促进尿液排泄，从而使 血压升高。

    
    ②胰岛素增强交感神经活性，交感神经活性增强可增加肾小管钠的重吸收，提高心输出量和外周血管阻力，导致 血压升高。

    
    ③胰岛素刺激H -Na 交换活性，该过程与Ca ² 离子交换有关，使细胞内Na 离子、Ca ² 离子增加，由此增强血管平滑肌对血管加压物质(如去甲肾上腺素、血管紧张素?)和血容量扩张的敏感性，促进 血压升高。

    
    ④胰岛素可刺激血管壁增厚，血管腔变窄，使外周血管阻力增加而导致 血压升高。

    综上所述， 高血压的发病机制极为复杂，其发生、发展往往是多种因素综合作用的结果。对具体患者而言，各人情况不一，上述诸因素的作用可各有所侧重，必须作全面考虑和综合分析。

    2.病理  高血压早期可仅表现为心输出量增加和(或)全身小动脉张力增加、收缩或 痉挛。随着 高血压持续存在和病情进展，可引起全身性小动脉和靶器官的病理改变，其病损程度不仅与 血压高低有关，且与 血压波动幅度有关，也与有无其他危险因子(如同时合并 糖尿病、 冠心病、 高脂血症等)有关。 高血压不仅可引起动脉壁肥厚、管腔变窄和硬化，且可促进血小板和脂质沉积于血管壁导致血管闭塞。心脏是 高血压主要受累的靶器官，长期 血压升高可引起左心室肥厚。早期心腔可不扩大，主要引起舒张功能不全，继之可 血压升高。血管内皮排泌的内皮细胞舒张因子(主要是一氧化氮)和前列环素也具有强烈扩血管作用，一旦释放减少，相反由内皮细胞生成的血栓素和内皮素类缩血管物质增多，也是造成 血压升高的原因之一。

    (1)动脉： 高血压早期小动脉主要表现为收缩和张力增高，随着时间的推移， 高血压通过影响血管内皮与平滑肌细胞、内膜通透性而使动脉壁发生改变，表现为内膜表面不光滑、不平整，继之动脉壁通透性增加，循环中红细胞、血小板可进入内膜并黏附于该处，平滑肌细胞由中层游移至内膜沉积与增生，内膜变厚、结缔组织增多，于是管壁增厚、变硬、管腔变窄，甚至闭塞，可导致小动脉硬化。此外， 高血压时血流的涡流增加，可加重血管内膜损伤，有利于血小板和脂质黏附和沉积于血管壁，且可引起血管伸张，刺激平滑肌细胞内溶酶体增多，使动脉壁清除胆固醇、低密度脂蛋白能力降低，易导致 动脉粥样硬化的形成，因此 高血压是 冠心病的重要易患因子。

    (2)心脏：心脏是 高血压主要靶器官之一，本病可导致心脏功能和结构的改变，长期 血压升高使心脏持续处于后负荷过重状态，可引起左心室肥厚，主要表现为左室向心性肥厚，即室壁、室间隔呈对称性肥厚，心室腔不扩大，多见于外周阻力明显增高而心输出量相对低又无心衰的 高血压患者；心输出量相对高或有反复心衰的患者，可表现为离心性肥厚，即心室
     高血压的发病机制， 即 遗传与环境因素通过什么途径和环节升 高血压，至今还没有一个完整统一的认识。其原因如下：
第一， 高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病因和发病机制不尽相同；
第二， 高血压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始动、维持和加速等不同机制参与；
第三，参与 血压正常生理调节的机制不等于 高血压发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其他各种机制代偿；
第四， 高血压的发病机制与 高血压引起的病理生理变化很难截然分开， 血压的波动性和 高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。
从血流动力学角度， 血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力，平均动脉 血压(MBP)=心输出量(CO)×总外周血管阻力(PR)。 高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。从总外周血管阻力增高出发， 目前 高血压的发病机制较集中在以下几个环节。

    (一)交感 神经系统活性亢进
各种病因因素使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统， 导致交感 神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。

    (二)肾性水钠潴留
各种原因引起。肾性水钠潴留，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和 血压升高，压力利尿钠(pressure-natriuresis)机制再将潴留的水钠排泄出去。也可能通过排钠激素分释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水钠同时使外周血管阻力增高。这个学说的理论意义在于将 血压升高作为维持体内水钠平衡的一种代偿方式。
有较多因素可引起肾性水钠潴留， 例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加； 肾小球有微小结构病变； 肾脏排钠激素(前列腺素、激肽酶、肾髓质素)分泌减少，或者。肾外排钠激素(内源性类洋地黄物质、心房肽)分泌异常，或者潴钠激素(18-羟去氧皮质酮、醛固酮)释放增多。

    (三)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活
经典的RAAS包括： 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT)，生成血管紧张素
    Ⅰ(A
    Ⅰ)， 然后经肺循环的转换酶(ACE)生成血管紧张素
    Ⅱ(A
    Ⅱ)。A
    Ⅱ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素
    Ⅱ受体(AT ₁)，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正馈使去甲肾上腺素分泌增加。这些作用均可使 血压升高，参与 高血压发病并维持。近年来发现很多组织， 例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺，也有RAAS各种组成成分。组织RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用， 可能在 高血压发生和维持中有更大影响。

    (四)细胞膜离子转运异常
血管平滑肌细胞有许多特异性的离子通道、载体和酶，组成细胞膜离子转运系统，维持细胞内外钠、钾、钙离子浓度的动态平衡。遗传性或获得性细胞膜离子转运异常， 包括钠泵活性降低，钠-钾离子协同转运缺陷， 细胞膜通透性增强，钙泵活性降低，可导致细胞内钠、钙离子浓度升高， 膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应性增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高。

    (五)胰岛素抵抗
胰岛素抵抗(insulin resistance， 简称IR)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约5O% 原发性高血压患者存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、 高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。近年来认为胰岛素抵抗是2型 糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但是胰岛素抵抗是如何导致 血压升高， 尚未获得肯定解释。多数认为是胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症引起的， 因为胰岛素抵抗主要影响胰岛素对葡萄糖的利用效

应，胰岛素的其他生物学效应仍然保留，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感 神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而 血压升高。在一定意义上，胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以 血压升高和血脂代谢障碍为代价。
然而，上述从总外周血管阻力增高出发的机制尚不能解释单纯收缩期性 高血压和脉压明显增大。通常情况下，大动脉弹性和外周血管的压力 反射波是收缩压与脉压的主要决定因素，所以近年来重视动脉弹性功能在 高血压发病中的作用。现在已知，覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮(NO)、前列环素(PGI ₂)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管收缩因子(EDCF)等，调节心血管功能。随着年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，使氧自由基产生增加，NO灭活增强， 氧化应激(oxidative stress)反应影响动脉弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退， 脉搏波传导速度增快， 反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期， 出现收缩期延迟压力波峰， 可以导致收缩压升高， 舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构(血管数目稀少或壁／腔比值增加)和功能(弹性减退和阻力增大)改变，影响外周压力 反射点的位置或 反射波强度， 也对脉压增大起重要作用。


【病因】

     原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。 高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上， 遗传因素约占4O%， 环境因素约占6O%。

    (一)遗传因素
高血压具有明显的家族聚集性。父母均有 高血压，子女的发病概率高达46%。约6O% 高血压患者可询问到有 高血压家族史。 高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅 血压升高发生率体现遗传性，而且在 血压高度、并发症发生以及其他有关因素方面， 如肥胖，也有遗传性。
近年来有关 高血压的基因研究报道很多，但是尚无突破性进展。关于 高血压的基因定位，在全世界进行的20多个 高血压全基因组扫描研究中，共有30多个可能有关的染色体区段，分布在除13和2O号染色体以外的所有染色体上。 高血压的候选基因筛查结果也不一致，还没有一个基因被肯定为 原发性高血压的相关基因。

    (二)环境因素
1．饮食 不同地区人群 血压水平和 高血压患病率与钠盐平均摄入量显著有关，摄盐越多， 血压水平和患病率越高，但是同一地区人群中个体间 血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致 血压升高主要见于对盐敏感的人中。钾摄入量与 血压呈负相关。饮食中钙摄入对 血压的影响尚有争议，多数认为饮食低钙与 高血压发生有关。高蛋白质摄入属于升压因素，动物和植物蛋白质均能升压。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸／多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与 血压水平线性相关，尤其与收缩压， 每天饮酒量超过50g乙醇者 高血压发病率明显增高。
2．精神应激 城市脑力劳动者 高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生 高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患 高血压也较多。 高血压患者经休息后往往症状和 血压可获得一定改善。

    (三)其他因素
1．体重 超重或肥胖是 血压升高的重要危险因素。体重常是衡量肥胖程度的指标，一般采用体重指数(BMI)， 即体重(kg)／身高(m ²) (20～24为正常范围)。腰围反映向心性肥胖程度。 高血压患者约1／3有不同程度肥胖。 血压与BMI呈显著正相关。肥胖的类型与 高血压发生关系密切，腹型肥胖者容易发生 高血压。
2．避孕药 服避孕药妇女 血压升高发生率及程度与服用时问长短有关。35岁以上妇女容易出现 血压升高。口服避孕药引起的 高血压一般为轻度，并且可逆转，在终止避孕药后3～6个月 血压常恢复正常。
3． 睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS) SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分，后者主要是上呼吸道特别是鼻咽部有狭窄的病理基础，如腺样和扁桃体组织增生、软腭松弛、腭垂过长、舌根部脂肪浸润后垂以及下腭畸形等。SAHS患者5O%有 高血压， 血压高度与SAHS病程有关。


【组织病理】
     高血压早期无明显病理改变。心脏和血管是 高血压病理生理作用的主要靶器官。长期 高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。长期 高血压引起的全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期 高血压及伴随的危险因素可促进 动脉粥样硬化的形成及发展， 该病变主要累及体循环大、中动脉。 高血压时还出现微循环毛细血管稀疏、扭曲变形， 静脉顺应性减退。现在认为血管内皮功能障碍是 高血压最早期和最重要的血管损害。

    (一)心脏
长期压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素
    Ⅱ等生长因子都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化。 高血压主要引起左心室肥厚和扩张，根据左心室肥厚和扩张的程度，可以分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚和扩张性肥厚。长期 高血压发生心脏肥厚或扩大时，称为 高血压 心脏病。 高血压 心脏病常合并冠状 动脉粥样硬化和微血管病变，最终可导致 心力衰竭或严重 心律失常，甚至猝死

    (二)脑
长期 高血压对脑组织的影响， 无论是脑卒中或慢性脑缺血， 都是脑血管病变的后果。长期 高血压使脑血管发生缺血与 变性，形成微 动脉瘤，从而发生 脑出血。 高血压促使脑 动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发 脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变， 引起针尖样小范围梗死病灶，称为 腔隙性脑梗死。 高血压的脑血管病变部位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉。这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长而且垂直穿透， 容易形成微 动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位。

    (三)肾脏
肾单位数目随年龄增长而减少。长期持续 高血压使肾小球内囊压力升高， 肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，进一步导致肾实质缺血和肾单位不断减少。 慢性肾衰竭是长期 高血压的严重后果之一，尤其在合并 糖尿病时。 恶性高血压时， 入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭。

    (四) 视网膜
视网膜小动脉早期发生 痉挛， 随着病程进展出现硬化改变。 血压急骤升高可引起 视网膜渗出和 出血。

流行病学：据估计，目前全世界罹患 高血压患者高达6亿。世界各地 高血压患病率差异较大。一般来说，工业化国家患病率较发展中国家高。根据世界卫生组织(WHO)MONICA(multi-national monitoring of trend and determinants in cardiovascular diseases)方案最近提供的资料，欧美国家成人(35ｖ64岁) 高血压患病率在20%以上。在中国， 高血压病患病率呈现逐年升高的趋势。2000ｖ2001年—中国心血管健康多中心合作研究―的抽查结果显示，35ｖ74岁成人中， 高血压患病率达27.2%。在现有的患者中， 高血压病知晓率不足45%，治疗率不足30%，控制率不足10%。

诊断： 高血压的诊断至少应包括以下的内容：

    1.确定有无 高血压。

    2. 高血压为原发性还是继发性  诊断 原发性高血压时首先要除外继发性 高血压。

    3.对 高血压进行分期、分级及危险分层

    (1) 高血压的分级：指在未服用药物情况下，收缩压(SBP)?18.7kPa(140mmHg)和(或)舒张压(DBP)?12.0kPa(90mmHg)。目前采用1999年WHO建议的18岁以上成人 血压水平分级标准(表2)。

    (2) 高血压病进行危险性分层标准(表5)。

    根据上述评估的结果和 血压水平，可将病人分为以下4组：

   
    ①低危组：指男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁的1级 高血压患者，无其他危险因素存在。

   
    ②中危组：包括许多不同 血压水平和危险因素的患者。一些患者 血压水平不高，但有多种危险因素；而另一些患者 血压水平高，但没有或少有危险因素。这组病人必须诊断严格，治疗谨慎。

   
    ③高危组：该组包括危险因素3个、有 糖尿病或靶器官损害的1级或2级 高血压患者，以及不伴其他危险因素的3级 高血压患者。

   
    ④极高危组：3级(重度) 高血压患者，有1种或1种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者，应迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗。

    4.要充分了解 高血压的预后  影响 高血压预后的因素(表6)。

鉴别诊断：在诊断 高血压病进行鉴别诊断时一定要牢记两个多数：一是 高血压人群中多数为 原发性高血压；二是继发性 高血压患者中，多数病因与肾脏有关，包括肾实质( 肾实质性高血压、 肾素瘤等)、肾动脉( 肾血管性高血压)，以及与肾上腺皮质有关的 原发性醛固酮增多症、与肾上腺髓质有关的 嗜铬细胞瘤。对 高血压患者作鉴别诊断时，不可能也没有必要实施每一种继发性 高血压的每项鉴别诊断措施。因此，应该有一定的思路和程序，也就是对具有不同临床特点的 高血压患者，想到不同的引起 高血压的病因，再采用某些特殊的检查方法加以排除或证实，从而使 高血压的病因得以明确，同时减少病人不必要的痛苦和经济负担。

    诊断继发性 高血压的主要线索：

    1.20岁前或60岁后出现的 高血压。

    2. 血压水平＞180/110mmHg(24.0/14.7kPa)。

    3.动态 血压  继发性 高血压患者无明显昼夜节律变化，而夜间SBP/日间SBP或夜间DBP/日间DBP＞90%，对继发性 高血压得诊断敏感性更高。

    4.提示有继发性 高血压的特征性表现，如无诱因的低钾、腹部杂音、心动过速、出汗、震颤等。

    5.常规降压治疗效果不佳。

    根据以上的线索，通过综合分析，按继发性 高血压有关原发病的临床特点加以组合，联想到继发性 高血压的各种相关疾病，初步确定某种继发性 高血压的可疑对象，再通过进一步的生化检验和特殊检查完成对某种继发性 高血压疾病的排除和确诊。

预防： 高血压病的预防不仅要降低 高血压病患病率，更重要的是减少或延缓心、脑血管并发症的出现。 高血压病预防分为三级：一级预防即针对 高血压病高危人群，也针对普通人群，是在存在危险因素而尚未发生 高血压时采取预防措施。二级预防是针对已诊断 高血压病患者进行系统地有计划地全面治疗，以防止病情加重或发生并发症，实质上就是动脉硬化、脑卒中、 冠心病等的一级预防。三级预防是指 高血压病危重患者的抢救，防止并发症的发生，减少死亡，同时也包括抢救成功后的康复治疗。显然， 高血压病预防重点在一级预防和二级预防。

    1. 高血压的一级预防措施

    (1)减轻体重：超重和肥胖是 高血压的主要危险因子，按中国最近制定的标准，体重指数＞23时称为超重。减重的主要措施是限制过量进食、增加运动量。

    (2)合理膳食：包括减少钠摄入，适当增加钾、钙、镁摄入，减少膳食中的脂肪。

    (3)限制饮酒：有研究认为，饮酒与 血压呈u型曲线关系，并存在阈值反应(40g 酒精为阈值)，为预防 高血压，最好不饮酒；有饮酒习惯者，应戒酒或尽量少饮酒(＜50m1/d＝。

    (4)增加体力活动：体力活动少者发生 高血压的危险是体力活动多者的1.52倍，因此，提倡坚持经常性的体力活动，尤其是有氧运动。

    (5)心理平衡：个人因素及环境因素造成的心理压力常使患者采取不良生活方式，后者与 高血压及心血管病的危险性升高有关，因此应正确对待及设法缓解各种心理压力。

    2. 高血压的二级预防措施  高血压的合理治疗包括：

    (1)应用简便、有效、安全、价廉的抗 高血压药物使 血压降至正常。

    (2)保护靶器官。

    (3)兼顾其他危险因素的治疗。

    (4)提高生活质量。

    总之，应采取综合性措施，因人而异的个体化治疗，以达最佳疗效。

    3.开展 高血压社区综合防治是根本途径

    (1)医院健康教育：各级各类医疗保健机构及其工作人员，在临床实践中施行医疗保健的同时，实施健康教育，通过健康教育实现三级预防。

    (2)社区综合防治：建立防治网络，并进行人员培训。进行流行病学调查，包括基线调查及前瞻性心、脑血管病调查。人群分组和实施干预措施，对参加防治的对象进行随机分组，对干预组实施三级预防措施。

    4.心血管多种危险因素的联合干预  几项人群研究表明，虽然随机临床试验已证实降 低血压的益处，但是，经过治疗的 高血压患者其 冠心病、脑卒中发生率及总病死率仍明显高于非 高血压患者。观察表明，经过治疗的 高血压患者与非 高血压病患者相比，前者动脉硬化程度更严重，LVN更明显。因此提出，在产生 高血压病并发症过程中，有多种危险因素参与，在预防及治疗 高血压的同时，应进行心血管多种危险因素的联合干预。

    (1)戒烟：戒烟能降低多种疾病包括卒中的危险性，对中青年尤为明显，35岁之前戒烟者与不吸烟者预期寿命无差异。

    (2)降低胆固醇： 冠心病危险性下降幅度与胆固醇下降幅度成比例，采用HMG辅酶A还原酶抑制剂使胆固醇下降1ｖ1.5mmol/L(40ｖ60mg/d)时，可使主要 冠心病危险性下降l/5ｖ1/3。此外，降低胆固醇也使脑卒中的危险性降低。

    (3)治疗 糖尿病：UKPDS试验随访10年的结果表明，胰岛素和磺酰脲类降糖药可使 糖尿病微血管病事件发生率下降l/4。虽然 冠心病有明显下降之趋势，但对大血管事件的影响尚不清楚。

    (4)抗血小板治疗：对 冠心病患者，应用阿司匹林等抗血小板药物能降低脑卒中病死率，对无心血管病史者，抗血小板治疗能降低 冠心病危险性，但是否降低卒中或总心血管病死亡危险尚不清楚。HOT研究证实，每天服用阿司匹林75mg， 冠心病事件下降1/3，但 缺血性脑卒中或心血管病病死率均无明显下降。

    (5)其他危险因素的干预：有证据显示，减轻体重、运动、降低纤维蛋白原可改善心血管病危险性，但尚未被大型临床试验所证实。补充抗氧化类维生素如维生素C、维生素E和降低半胱氨酸的维生素如叶酸、维生素B ₁₂，降低尿酸水平可能有好处，但尚需大型临床试验证实。

治疗：

    1.基本原则  治疗 高血压的目的不仅在于降低 血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。 高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此， 高血压的治疗还应包括影响 高血压患者的其他危险因素的治疗。虽然严重 高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度 高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。鉴于 高血压是多因素疾病，因此，在临床治疗中应根据病人的具体情况、临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作出最佳选择。一旦确立 高血压的诊断，在作出治疗决定之前，必须掌握以下基本原则：

    (1) 高血压的治疗必须采取综合措施：不同程度 高血压应分别对待。中、重度 高血压应尽早开始治疗；而轻度 高血压，即舒张压持续在90ｖ99mmHg患者可先用非药物措施，无效后才应用降压药。

    (2)非药物治疗措施：如减肥、控制体重、低盐饮食、戒烟酒、适当体育运动以及做气功、打太极拳等等，适用于各种程度 高血压。轻度 高血压经半年左右非药物治疗无效，应采用降压药。对于已并有 糖尿病、左室肥厚、 冠心病的患者，即使 血压轻度升高也应尽早用药治疗，以降低和减轻心脏并发症。

    (3)轻、中度 高血压：一般采用一种降压药即可奏效，应根据患者的全身情况，选用不良反应小，服用方便的药物；对于重度 高血压或有严重并发症的 高血压，应采用联合用药方法，尽快控制 血压，一般采用2ｖ3种降压药即可。降压药最好应用长效制剂，即降压效果能维持在24h以上，24h 血压谷峰比值应＞50%，以免造成 血压一天内大幅度波动。

    (4)个体化原则：由于每例 高血压患者情况不一，其发病机制不尽相同，对降压药的反应也不同，因此在临床用药过程中必须分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

    (5)除非发生 高血压危象、 高血压脑病等 高血压急症，一般情况下 血压宜经数天或1ｖ2周内逐渐下降为好，避免短期内 血压急剧下降，以免发生心、脑、肾缺血症状，尤其是耉年病人。

    (6)降压治疗一般要求 血压控制在140/90mmHg以下，对重度 高血压、耉年 高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，若经联合治疗 血压仍不能?140/90mmHg或症状反而加重者，则将 血压控制在140ｖ150/90ｖ95mmHg即可， 血压降低太多反而会造成心、脑、肾缺血，加剧病情和并发症。

    (7)轻度 高血压治疗1ｖ3个月后，中度 高血压治疗2ｖ4周后，如 血压未能控制在140/90mmHg以下，则可加大药物剂量或加用另一降压药，必要时改用降压药。

    (8)必须熟悉各种降压药的药理、毒性反应及配伍禁忌，药物治疗过程中不骤停或突然撤掉某一药物，除非有毒性反应。

    (9)原发性 高血压目前尚无根治办法，必须让病人做好长期治疗的思想准备，只有持之以恒才能减少 高血压的并发症。

    (10)轻度 高血压经治疗 血压正常达半年以上，可予停药观察，但应坚持非药物治疗，定期随访；中、重度 高血压经治疗后舒张压维持在90mmHg左右达半年之久，可停用一种药物，或减少一种药物的剂量。对停药或减量的患者，应定期随访，坚持非药物治疗，如发现 血压再度升高，应重新开始治疗，根据 血压程度和治疗反应及时调整药物和剂量，以获得最佳疗效。

    临床上遇到 高血压患者，一般情况下可按图1所示方式制订治疗方案。

    2.非药物治疗

    (1)减肥、控制体重：据统计，肥胖者 高血压的患病率是正常体重者的2ｖ6倍，因此超重是 高血压独立的危险因素。减肥和控制体重不仅能降低 冠心病、 糖尿病的患病率，也能降低 血压和减少降压药的剂量，该项工作应从儿童和青少年抓起，因为肥胖的儿童和青少年即使当时无 高血压，进入成年后其 高血压的患病率比体重正常者显著增高。

    减肥、控制体重最有效措施：一是节制饮食，减少每天摄入热量，肥胖 高血压的男性每天摄入热量宜控制在4620ｖ5880kJ(1100ｖ1400kcal)，女性4200ｖ5040kJ(1000ｖ1200kcal)为宜；二是增加运动，消耗体内过多脂肪。在具体实施时应因人而异，以达到减肥和保持适当体重，一般可采用慢跑、散步、游泳、体操等。

    (2)低盐饮食：早在20世纪初，限盐已用于治疗 高血压，但未引起重视，直至20世纪40年代Kempner采用低钠(10mmol/d)的米食治疗严重 高血压取得显著疗效后，才引起人们关注。排钠利尿剂的降压作用，更令人信服钠在 高血压发生中的重要作用。根据1979年全国 高血压普查结果，我国南、北方 高血压患病率有明显差别，其重要因素是与南、北地区饮食习惯有关，北方 高血压患病率较高地区，其饮食中食盐含量较高；相反南方饮食较清淡地区如广东、广西、福建等地 高血压患病率较低，充分说明低盐饮食对 高血压的防治具有重大意义。高钠饮食不仅可导致体内钠增加，引起水钠潴留，增加血容量，使 血压升高，且可引起细胞膜离子转运异常，钠-钾泵和钙泵功能障碍，细胞内钠、钙离子增加，引起外周血管阻力增加和 血压升高。由此可见，在全国范围内提倡限盐饮食，对降低我国 高血压病的患病率，控制 高血压和减少 高血压的器官损害具有重大现实意义。对于 高血压患者一般应采用中度限盐饮食，即每天钠摄入控制在70ｖ120mmol左右，折合食盐为1.5ｖ3.0g。我们平时饮食中食物天然含盐已达2ｖ3g，因此中度限盐饮食中仅能放入少于1.0g食盐。对于中、重度 高血压若能把钠限制在每天50ｖ70mmol左右，则可明显提高降压效果，减少降压药的剂量，推迟和减少各种并发症。

    低盐饮食对钠敏感 高血压患者疗效更好，对钠抵抗(salt-resistant)患者降压效果差一些。钠敏感(salt-sensitive)多见于耉人，耉人发生钠敏感的因素是多方面的，包括 肾脏排钠能力降低， 前列腺素E ₂与 多巴胺分泌量减少，Na -K -ATP酶活性降低等。虽然尚无可供采用的令人信服的盐敏感指标，Luft提出的方法可作为区别钠敏感与钠抵抗两类 高血压的参考，其具体方法是第1ｖ2天施行—扩容―，即第1ｖ2天饮食内 氯化钠含量为150mmol，第2天在4h内静脉滴注生理盐水2L；第3天施行—缩容―，即饮食内 氯化钠含量减至10mmol/d，同时服用 呋塞米(速尿)40mg，3次/d。如—扩容―结束时平均动脉压与—缩容―结束时相差＞10mmHg为钠敏感；＜5mmHg为钠抵抗。据统计约半数 高血压患者属钠敏感，这类 高血压病人限盐饮食降压效果更佳。

    (3)限制饮酒和戒烟：长期饮酒，尤其是大量饮烈性酒，不仅可引起慢性 酒精中毒、肝损害和心肌损害，也是导致 高血压的原因之一，早在1915年Lian已发现每天饮葡萄酒超过2.5L时， 高血压的患病率明显增加。饮酒引起 高血压的可能机制包括：
    ① 酒精可刺激 肾上腺皮质激素分泌，提高血浆 儿茶酚胺水平。
    ②饮酒期间 肾上腺素释放增加。
    ③长期饮酒可影响细胞膜离子转运功能，引起钠-钾泵活性异常，导致慢性钠潴留，细胞内钠离子浓度增高， 尿镁排出增加，使Na -K -ATP酶不可缺少的镁离子缺乏；而细胞内钙离子增加，致血管平滑肌兴奋-收缩耦联增强，使血管收缩，外周血管阻力增加。
    ④ 酒精可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的功能。但有人认为少量饮酒对 血压影响不大。每天饮酒量超过40g 酒精者，不仅 高血压患病率增加，而且 高血压的最重要并发症??脑卒中的发生率也大大提高，据统计，重度饮酒者脑卒中死亡人数比不经常饮酒者多3倍。由此可见，限制饮酒，提倡不饮酒和少饮酒，对 高血压病的防治是有所裨益的。吸烟不仅可造成血管内皮损伤、 血压升高，且可增加血浆 纤维蛋白原，有百害无一利，因此在全国范围内宣教戒烟或少吸烟具有重要意义。

    (4)体育运动：适当体育锻炼和体力劳动，不仅能锻炼身体，增强 体质，且能达到减肥、保持体态匀称和维持正常体重之目的。对于长期从事脑力劳动者而言。参加体育锻炼和体力劳动能解除精神过度紧张，调节生活，对防治 高血压均有积极意义。不过体力活动的强度和时间应因人而异，量力而行，一般可采用慢跑、步行、骑自行车、游泳、做体操、原地踏步等各种形式的体力活动，并应遵守循序渐进逐渐增加运动量的原则，做好运动前各项准备工作，避免一下子运动量过大。对于高龄和已并心脑肾损害的 高血压患者更应控制运动量，过度剧烈的体力活动并不合适，有时反而适得其反，因不适当运动诱发心衰、心绞痛、 心肌梗死、猝死和脑卒中
    
    (一)目的与原则
原发性 高血压目前尚无根治方法， 但大规模临床试验证明， 收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～ 6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与 冠心病事件分别减少38%、2O%与l6%， 心力衰竭减少50%以上。降压治疗在高危患者能获得更大益处， 例如老年单纯收缩期性 高血压、 糖尿病和脑卒中史患者。虽然降压治疗不是治本的，但也不是仅仅对症的，降压治疗的最终目的是减少 高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。
高血压患者发生心、脑血管并发症往往与 血压高度有密切关系，因此降压治疗应该确立 血压控制目标值。另一方面， 高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如肥胖、高胆固醇血症、 糖尿病等，协同加重心血管危险，决定了治疗措施应该是综合性的。
高血压治疗原则如下：
1．改善生活行为 适用于所有 高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
    ① 减轻体重：尽量将体重指数(BMI)控制在<25。体重降低对改善 胰岛素抵抗、 糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。
    ② 减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐， 每人每日食盐量以不超过6g为宜。
    ③ 补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g， 喝牛奶50Oml， 可以补充钾1000mg和钙400mg。
    ④ 减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。
    ⑤ 戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g 乙醇的量。
    ⑥ 增加运动：运动有利于减轻体重和改善 胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定 血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。
2．降压药治疗对象
    ① 高血压2级或以上患者(≥160／100mmHg)；
    ② 高血压合并 糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；
    ③ 凡 血压持续升高，改善生活行为后 血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。
3． 血压控制目标值 原则上应将 血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张 血压控制目标值至少< 140／90mmHg。 糖尿病或慢性 肾脏病合并 高血压患者， 血压控制目标值<130／80mmHg。根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性 高血压的降压目标水平，收缩压(SBP)14O～150mmHg，舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
4．多重心血管危险因素协同控制 各种心血管危险因素相互之间有关联，80%～9O% 高血压患者有 血压升高以外的危险因素。降压治疗后尽管 血压控制在正常范围， 血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。在 血压升高以外的诸多因素中， 性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、 糖尿病和 冠心病对心血管危险的影响最明显。因此，必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗 高血压治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制 血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。

    (二)降压药物治疗
1．降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类， 即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和 血管紧张素
    Ⅱ受体阻滞剂(ARB)，详见表3-6-3。

2．降压药物作用特点
(1)利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多， 常用的有 氢氯噻嗪和 氯噻酮。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度 高血压，在盐敏感性 高血压、合并肥胖或 糖尿病、更年期女性和老年人 高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、 血尿酸代谢，往往发生在大剂量时， 因此现在推荐使用小剂量， 以 氢氯噻嗪为例， 每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用， 肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
(2)β受体阻滞剂：有选择性(β ₁)、非选择性(β ₁与β ₂)和兼有α受体阻滞三类。常用的有 美托洛尔、 阿替洛尔、 比索洛尔、卡维洛尔、 拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度 高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人 高血压疗效相对较差。各种β阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗 高血压宜使用选择性β ₁阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。β阻滞剂不仅降低静息 血压，而且能抑制体力应激和运动状态下 血压急剧升高。β阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量β阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然 糖尿病不是使用β阻滞剂的禁忌证，但它增加 胰岛素抵抗， 还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的 低血糖症，使用时应加以注意， 如果必须使用，应使用高度选择性β ₁受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性 心力衰竭、 支气管哮喘、 病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。
(3)钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以 硝苯地平为代表， 后者有 维拉帕米和 地尔硫草。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物， 例如 氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如 拉西地平和 乐卡地平；缓释或控释制剂，例如 非洛地平缓释片、 硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应性。钙通道阻滞剂还能减轻 血管紧张素
    Ⅱ(A
    Ⅱ)和α1 肾上腺素能受体的缩血管效应， 减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速， 降压疗效和降压幅度相对较强，短期治疗一般能降低 血压1O%～15%， 剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异性较小， 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除 心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响， 长期控制 血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物， 钙拮抗剂还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄人不影响降压疗效；非甾体类抗 炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用； 可用于合并 糖尿病、 冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有 反射性交感活性增强， 引起心率增快、面部潮红、 头痛、下肢 水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在 心力衰竭、窦房结功能低下或 心脏传导阻滞患者中应用。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂： 根据化学结构分为巯基、羧基和磷酸基三类。常用的有 卡托普利、 依那普利、 贝那普利、 赖诺普利、 西拉普利、 培哚普利、 雷米普利和 福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE， 使 血管紧张素
    Ⅱ生成减少， 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用， 限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善 胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、 糖尿病和心脏、 肾脏靶器官受损的 高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有 心力衰竭、 心肌梗死后、糖耐量减退或 糖尿病。 病的 高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性 水肿。干咳发生率约10%～2O%，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧 肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。
(5) 血管紧张素
    Ⅱ受体阻滞剂：常用的有氯沙坦、 缬沙坦、 厄贝沙坦、 替米沙坦、 坎地沙坦和奥美沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的 血管紧张素
    Ⅱ受体亚型AT ₁， 更充分有效地阻断 血管紧张素
    Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。近年来， 注意到阻滞AT ₁负反馈引起的 血管紧张素
    Ⅱ增加，可激活另一受体亚型AT ₂， 能进一步拮抗AT ₁的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用， 作用持续时间能达到24小时以上。各种不同 血管紧张素
    Ⅱ受体阻滞剂之间在降压强度上存在差异。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强， 治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。虽然在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同， 但ARB具有自身治疗特点，在 高血压治疗领域内，与ACEI并列作为目前推荐的常用的五大类降压药中的一类。
除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如 利血平(reserpine)、 可乐定(clonidine)； 直接血管扩张剂，例如 肼屈嗪(hydrazine)；α1受体阻滞剂，例如 哌唑嗪(prazosin)、 特拉唑嗪(terazosin)、 多沙唑嗪(doxazosin)， 曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多， 目前不主张单独使用，但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。
3．降压治疗方案　大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。现在认为，2级 高血压(≥160／100)患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，处方联合或者固定剂量联合，联合治疗有利于 血压在相对较短时期内达到目标值，也有利于减少不良反应。
联合治疗应采用不同降压机理的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是：利尿剂与β阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与β阻滞剂；钙拮抗剂与利尿剂或ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从，一般可使患者在治疗后3～6个月内达到 血压控制目标值。对于有并发症或合并症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。
因为降压治疗的益处主要是通过长期控制 血压达到的，所以 高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得 血压控制后，仍应继续治疗，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的 高血压水平，这是治疗是否有成效的关键!在 血压平稳控制1～2年后， 可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。由于 高血压治疗的长期性，患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗依从性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划；鼓励患者家中自测 血压。

    (三)有并发症和合并症的降压治疗
1．脑血管病在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。 高血压合并脑血管病患者不能耐受 血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低 血压， 因此降压过程应该缓慢、平稳， 最好不减少脑血流量。可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗，
2． 冠心病 高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择β阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过 心肌梗死患者应选择ACEI和β阻滞剂， 预防心室重构。尽可能选用长效制剂， 减少 血压波动，控制24小时 血压，尤其清晨 血压高峰。
3． 心力衰竭　 高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β阻滞剂，注意从小剂量开始；在有 心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂联合治疗。
4． 慢性肾衰竭　 终末期肾脏病时常有 高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略， 通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期(肌酐清除率<30ml／min或血肌酐超过265／μmol／L，即3．0mg／d1)有可能反而使肾功能恶化。 血液透析患者仍需降压治疗。
5． 糖尿病　 糖尿病与 高血压常常合并存在，并发。 肾脏损害时 高血压患病率达7O%～8O%。1型 糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常 血压正常， 高血压是肾病的一种表现；2型 糖尿病往往较早就与 高血压并存。 高血压患者约10%有 糖尿病和糖耐量异常。多数 糖尿病合并 高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害， 属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应该实施积极降压治疗策略， 为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓 糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。

    (四)顽固性 高血压治疗
约1O% 高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗， 血压仍未能达到目标水平，称为顽固性 高血压或难治性 高血压。对顽固性 高血压的处理， 首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因。
1． 血压测量错误 袖带大小不合适， 上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服(毛线衣)外面；放气速度过快； 听诊器置于袖带内；在 听诊器上向下用力较大。有些是间接测量 血压方法引起的假性顽固。假性 高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉 血压时需要比硬化的动脉腔内更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性 高血压： 血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多 血压下降时产生明显的头晕、乏力等低 血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉 血压高于下肢动脉 血压；重度单纯性收缩期 高血压。
2．降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应； 采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗；在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。
3．药物干扰降压作用 同时服用干扰降压作用的药物是 血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非类固醇性抗炎药(NSAIDs)引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动α 肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药， 长期使用可升 高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取 利血平、 可乐定等降压药。用于器官移植抗自身免疫的药物环胞素(cyclosporine)刺激 内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。治疗晚期 肾脏疾病贫血的重组人 红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。
4．容量超负荷 饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、 糖尿病、 肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制 血压的患者中， 常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。
5． 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是肥胖和 糖尿病患者发生顽固性 高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用 胰岛素增敏剂，可以明显改善 血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低 血压或减少所使用的降压药数量。
6．继发性 高血压 见继发性 高血压， 其中 肾动脉狭窄和 原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约1／3 原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性 高血压， 而且有些患者无低血钾症。在老年 高血压患者中隐性 甲状腺功能减退不少见。另外，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性 高血压的原因。
顽固性 高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上， 大多数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制 血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测 血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破 血压升高的恶性循环。

并发症： 高血压的并发症按受损的靶器官分为心脏、脑血管、肾脏、眼底、大动脉及周围动脉闭塞等。

    1.左心室肥厚  既往认为， 高血压病并发的左心室肥厚是心脏的一种生理性、良性、适应性的代偿过程，然而近年研究发现，左心室肥厚是心血管病发病率及病死率的独立的、重要的预测因素，它已成为 高血压病治疗与预防的新靶点。

     高血压患者中左心室肥厚的确切发生率不明。Framingham心脏研究调查美国Framingham地区1950ｖ1989年 高血压及左心室肥厚的流行趋势时发现，随着抗 高血压药物的广泛应用，心电图检出左心室肥厚者明显减少，普通人群中男性自4.5%减至2.5%；女性自3.6%减至1.1%。轻、中度 高血压病患者左心室肥厚发生率20%ｖ50%，重度 高血压病患者左心室肥厚发生率高达90%。据推测，男性 高血压病患者左心室肥厚发生率25%，女性 高血压患者左心室肥厚发生率26%。

    2. 冠心病  除 2型糖尿病及吸烟之外， 高血压是 冠心病的最强危险因素。 高血压病并发 冠心病患者约为 血压正常者的2倍。50%男性 冠心病及75%女性 冠心病有 高血压。在西方国家， 高血压导致 冠心病的危险是脑血管病的2ｖ3倍，多数 高血压病患者死于 冠心病。比较而言，收缩压对 冠心病的易患影响比舒张压更大。例如，男性收缩压19.7ｖ21.3kPa(148ｖ160mmHg)与收缩压＜19.7kPa(148mmHg)者相比，前者 冠心病危险是后者的2倍。

    3. 心力衰竭  在Framingham心脏研究中， 冠心病及 高血压是 充血性心力衰竭的最常见原因，约占90%。对普通人群的多变量分析表明，在男性， 高血压占 心力衰竭原因的39%，在女性， 高血压占 心力衰竭原因的59%。 高血压病患者发生 心力衰竭的危险是无 高血压病患者2ｖ3倍。对 高血压病的长期(36年)研究表明，35ｖ64岁男性 高血压， 心力衰竭的相对危险4.0，65ｖ94岁男性 高血压， 心力衰竭的相对危险1.9；35ｖ64岁女性 高血压， 心力衰竭的相对危险3.0，65ｖ94岁女性 高血压， 心力衰竭的相对危险1.9。由于降压药物的广泛应用，使 高血压并发 心力衰竭的比例大幅下降，目前占 心力衰竭原因的10%ｖ20%。

    4. 心律失常  高血压病可并发各种 心律失常，包括房性 心律失常、室性 心律失常、 房室传导阻滞及 室内传导阻滞等。文献报道的 心律失常发生率20%ｖ90%，差异较大的原因是记录 心律失常的方法不同。早期应用普通心电图，而近年多采用Hoher监测，在评价Hoher结果时，采用的诊断标准也不尽一致。

    5.心脏性猝死  猝死(Sudden death)指自然发生、出乎意料的突然死亡。心脏性猝死指因心脏原因引起的猝死。心脏性猝死约占心血管病死亡原因的50%，主要由急性冠状动脉事件诱发的恶性室性 心律失常所致，约占心脏性猝死原因的80%。 高血压并发心脏性猝死并非少见，有人统计，至少1/3 高血压患者的死亡是心脏性猝死。

    6. 短暂性脑缺血发作  短暂性脑缺血发作(trasient ischemic attack，TIA)指局灶性脑缺血或 视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍。发病突然，持续时间多在数分钟或数小时，24h内完全恢复，不留任何后遗症，但可反复发作。据估计，美国每年发生TIA者20万ｖ50万人，约500万美国人曾被诊断为TIA。因为许多TIA并未引起医学关注，TIA发生率常常被低估。在TIA诸多危险因素中， 高血压名列第一。据统计，40%的TIA伴 高血压。

    7. 缺血性脑卒中  在西方国家， 高血压病的死亡原因中， 心力衰竭占首位，卒中占第2位；在我国，卒中占第1位， 心力衰竭占第2位。卒中发生率随增龄而上升，男性稍多见。在西方，由于对吸烟及其他危险因素的有效控制，以及降压药物的广泛使用，卒中发生率呈逐年下降趋势。但由于人口耉化，卒中的绝对数仍在上升，预计于2015年达顶峰。目前，美国每年约70万人卒中。据统计，我国卒中病死率为男性228/10万，女性156/10万。80%ｖ85%的卒中为缺血性卒中，15%左右为 出血性卒中。

    8. 出血性脑卒中  原发性 出血性脑卒中包括原发性 脑出血与原发性 蛛网膜下腔出血。据统计，在 脑出血患者中，94%有 高血压病史， 高血压是 脑出血最重要的危险因素。全世界每10万普通人群中，发生 脑出血者10ｖ20人。发病率随增龄而上升。男性较女性多见。在我国， 脑出血占 高血压患者死因的首位。

    9. 高血压性脑病  指 血压急剧、持续升高导致的急性脑循环障碍综合征。虽然 高血压患者中 高血压脑病的确切发病率不清，但包括 高血压脑病在内的 高血压危重症发病率在1%以下。

    10. 高血压性肾脏病  肾脏与 高血压的关系密切。肾脏是调节 血压的重要器官，同时又是 高血压病损害的主要靶器官之一。二者相互影响，甚至构成恶性循环。据报道，未经治疗的 高血压患者尿蛋 白发生率42%，约18% 高血压病最终出现肾功能不全，10%ｖ18%死于肾功能衰竭。而终末期肾病(ESRD)归因于 高血压者占49%。因 高血压性肾硬化行 肾移植者，占全部 肾移植患者的25%。 高血压性肾损害多见于65岁以上的耉年人，男性更易发生。

    11. 高血压性 视网膜病  眼底是全身惟一能在直观下看到的小血管及其有关变化的部位，并在一定程度反映体内其他重要器官的情况。 高血压病早期，眼底往往正常，并可维持相当长时间，当 血压持续升高时，可引起全身小动脉硬化，发生于 视网膜者，称为 高血压 视网膜动脉硬化，或 高血压 视网膜病。据估计，约70% 高血压病患者并发 高血压 视网膜病。年龄越大， 高血压病程越长，发病率越高。

    12. 主动脉瘤  动脉瘤指动脉壁异常扩张，其扩张后管腔直径是正常直径的1.5倍以上。常累及主动脉、髂动脉，其次是腘动脉、股动脉及颈动脉。其中， 主动脉瘤可发生于腹主动脉、胸主动脉(降主动脉)、升主动脉及主动脉弓。 主动脉瘤的存在常是主动脉弥漫性病变的标志：25%ｖ28% 胸主动脉瘤患者同时罹患 腹主动脉瘤，13% 主动脉瘤患者存在多发性 动脉瘤。 主动脉瘤中，以 腹主动脉瘤最多见，占 主动脉瘤3/4左右，最常发生于肾动脉之下的腹主动脉。 腹主动脉瘤以男性多见，男女之比约4∮1。在西方，65岁男性 腹主动脉瘤(直径?3cm)发生率约6%，以后每增长10岁，发生率上升6%，55岁以下的女性罕见。

    13. 主动脉夹层  主动脉夹层指主动脉腔内的血液渗入主动脉壁中层。本病为少见致命性疾病，但发生率往往被低估。据估计，美国每年10万男性中死于 主动脉夹层者约2人，10万女性中约0.8人。在大系列的尸解中， 主动脉夹层检出率在0.2%ｖ0.8%，而生前明确诊断者占40.4%ｖ84%。男性较女性多见，男女之比约2∮1ｖ5∮1。75%发生于40ｖ70岁，大多集中于50ｖ65岁。

    14. 闭塞性周围动脉粥样硬化  闭塞
    1． 高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、 嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈 痉挛， 血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在 高血压早期与晚期均可发生。危象发生时， 出现 头痛、烦躁、 眩晕、恶心、 呕吐、 心悸、气急及视力模糊等严重症状， 以及伴有动脉 痉挛(椎基动脉、颈内动脉、 视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。
2． 高血压脑病 发生在重症 高血压患者， 由于过高的 血压突破了脑血流自动调节范围， 脑组织血流灌注过多引起 脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重 头痛、 呕吐、 意识障碍、精神错乱， 甚至 昏迷、局灶性或全身 抽搐。
3．脑血管病 包括 脑出血、 脑血栓形成、 腔隙性脑梗死、 短暂性脑缺血发作，参阅神经科教材。
4． 心力衰竭 参阅 心力衰竭。
5． 慢性肾衰竭 参阅 慢性肾衰竭。
6． 主动脉夹层 参阅 主动脉夹层。

预后： 高血压病是遗传易感性与环境因素相互作用的异质性疾病，不同个体的风险因子及致病因子强度不一，不同个体一生中何时发病因人而异。同时， 高血压病早期缺少临床症状，因此，很难确定一个 高血压病患者病程—起点―。另一方面， 高血压病自然病程或预后受其他多种危险因素的影响，因此，准确描述 高血压病程较困难。一般来说， 高血压病患者平均寿命较正常人缩短15ｖ20年，但不同个体情况各异。

    临界 高血压是一种不稳定的 血压状态，长期随访发现，1/3将转为确诊 高血压，1/3继续保持临界状态，1/3转为正常 血压。临界 高血压转为确诊 高血压的预测指标是： 高血压家族史，初始 血压水平，体重，心率，种族等。

    缓进型(良性) 高血压症状隐匿，进展缓慢，病程可常达20ｖ30年。轻度 高血压为脆性 高血压阶段，在劳累、精神紧张、情绪波动时 血压升高，祛除上述因素后 血压可降至正常。轻度 高血压预后取决于 血压之外的其他危险因子，不存在其他危险因子者病程较长，预后较好。随着病情发展，患者 血压逐步升高，并呈持续性。如果有心血管疾病家族史， 血压升高时年龄较轻，出现心、脑、肾等并发症，可致劳动力减退或丧失，预后较差。死亡原因：在西方国家， 心力衰竭占首位，其次是脑血管意外及 尿毒症。有报道， 高血压不经治疗，约50%死于 冠心病或 心力衰竭，33%死于脑血管意外，10%ｖ15%肾功能衰竭。中国则以脑血管意外最多见，其次为 心力衰竭及 尿毒症。陶恒乐分析1947ｖ1954年 高血压主要死因，代表未广泛采用降压治疗时代的自然病史，结果表明，77.3%死于脑血管意外，21.2%死于 心力衰竭及 心肌梗死，1.5%死于肾功能衰竭。